Thiết Bị Y Tế Lâu Bền: Người Đủ Điều Kiện Nhận Medi-cal, Medicare Và Đủ Điều Kiện Kép

Publications
8108.05

Thiết Bị Y Tế Lâu Bền: Người Đủ Điều Kiện Nhận Medi-cal, Medicare Và Đủ Điều Kiện Kép

Cả Medicaid (hoặc “Medi-Cal”) và Medicare đều chi trả cho các thiết bị và vật tư y tế, còn được gọi là thiết bị y tế lâu bền (DME). Tuy nhiên, Medi-Cal và Medicare có các quy định khác nhau về bảo hiểm, thanh toán và quyền kháng cáo.

Tuyên bố từ chối trách nhiệm: Ấn phẩm này chỉ là thông tin pháp lý và không phải là lời khuyên pháp lý về tình hình cá nhân của bạn. Nó là hiện tại kể từ ngày được đăng. Chúng tôi cố gắng cập nhật tài liệu của chúng tôi thường xuyên. Tuy nhiên, luật thường xuyên thay đổi. Nếu bạn muốn chắc chắn rằng luật không thay đổi, hãy liên hệ với DRC hoặc một văn phòng pháp lý khác.

I. Giới Thiệu

Cả Medicaid (hay “Medi-Cal”) và Medicare đều đài thọ các thiết bị và vật tư y tế, hay còn gọi là thiết bị y tế lâu bền (durable medical equipment, DME). Tuy nhiên, Medi-Cal và Medicare có những quy định khác nhau về phạm vi bảo hiểm, thanh toán và quyền kháng cáo. Ấn bản này nhằm mục đích giúp quý vị hiểu cách nhận DME mình cần khi quý vị tham gia chương trình bảo hiểm Medi-Cal, Medicare hoặc cả hai.

a. Thiết Bị Y Tế Lâu Bền (DME) là gì?

Medi-Cal và Medicare đài thọ các loại DME khác nhau.1 Thiết bị y tế lâu bền bao gồm thiết bị và vật tư y tế như khung tập đi, xe lăn, gậy, xe điện, thiết bị cung cấp oxy, thiết bị tạo giọng nói, nệm trị liệu và phụ kiện cho giường, thiết bị nâng bệnh nhân, que thử đường huyết và hơn thế nữa.

Ngoài ra, Medi-Cal và Medicare còn có các định nghĩa khác về DME:

Medi-Cal2 Medicare3

DME là thiết bị có đặc điểm sau:

  • Lâu bền (có tuổi thọ lâu dài và sử dụng được nhiều lần)
  • Phục vụ cho y tế
  • Không hữu ích cho người không bị bệnh, không bị thương tích hay không bị khuyết tật
  • Được thiết kế để dùng trong hoặc ngoài nhà, bao gồm trong cộng đồng
  • Thường có tuổi thọ dự kiến lên đến 5 năm

DME là thiết bị có đặc điểm sau:

  • Lâu bền (có tuổi thọ lâu dài và sử dụng được nhiều lần)
  • Phục vụ cho y tế
  • Không hữu ích cho người không bị bệnh, không bị thương tích hay không bị khuyết tật
  • Chỉ có thể sử dụng trong nhà
  • Thường có tuổi thọ dự kiến ít nhất 3 năm

b. Medi-Cal là gì?

Medicaid, hay còn gọi là “Medi-Cal” ở California, là một chương trình được tiểu bang và liên bang tài trợ. Chương trình này chi trả các dịch vụ và phương pháp điều trị cần thiết về mặt y tế, dược phẩm, DME và vật tư y tế. Medi-Cal là chương trình tự động áp dụng cho người nhận Thu Nhập An Sinh Bổ Sung (Supplemental Security Income, SSI). Đối với những người khác, tình trạng hội đủ điều kiện tham gia Medi-Cal sẽ do sở dịch vụ xã hội của hạt xác định. Quý vị có thể truy cập trang mạng của Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe California (California Department of Health Care Services, DHCS) để biết thêm thông tin về Medi-Cal và cách thức đăng ký tại: https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/ApplyforMedi-Cal.aspx.

Hầu hết hội viên chương trình Medi-Cal tham gia vào các chương trình chăm sóc có quản lý, còn một số người tham gia chương trình Medi-Cal trả tiền theo dịch vụ thông qua Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe.

c. Medicare là gì?

Medicare là bảo hiểm sức khỏe dành cho người trên 65 tuổi và một số người khuyết tật dưới 65 tuổi. Có 2 loại Medicare:

  1. Original Medicare (trả phí theo dịch vụ) và
  2. Medicare Advantage (chương trình chăm sóc có quản lý) hoặc Phần C.
    • Loại Medicare này bao gồm chương trình bảo hiểm Medicare Medi-Cal Plan (MMP) và Dual Special Needs Plan (D-SNP). Các chương trình bảo hiểm tích hợp chấp nhận thanh toán của Medicare và Medi-Cal cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe của quý vị.

Lưu ý: Những người ghi danh vào Chương Trình Chăm Sóc Toàn Diện Cho Người Cao Tuổi (Programs of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) còn nhận các phúc lợi Medicare Medi-Cal tích hợp thông qua PACE.4

Quý vị có thể tìm hiểu xem khu vực của quý vị có chương trình bảo hiểm Medicare Medi-Cal tích hợp hoặc HMO D-SNP hay không, trực tuyến tại: https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/Medicare-Medi-Cal-Plan-List.aspx. Để được trợ giúp ghi danh chương trình bảo hiểm Medi-Medi, quý vị có thể liên hệ với Medicare theo số: 1-800-MEDICARE. Để biết thêm thông tin về Các Phúc Lợi Chăm Sóc Tích Hợp cho Người Đủ Điều Kiện Kép, quý vị có thể truy cập trang mạng của Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe California (California Department of Health Care Services, DHCS), trực tuyến tại: https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Integrated-Care-for-Dual-Eligible-Beneficiaries.aspx.

Medicare bao gồm:

  • Phần A (bảo hiểm bệnh viện/nội trú): nằm viện, chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng chuyên môn, chăm sóc cuối đời và chăm sóc sức khỏe tại gia có giới hạn.
  • Phần B (bảo hiểm y tế/ngoại trú): chăm sóc chẳng hạn như thăm khám bác sĩ, vật tư y tế, thiết bị y tế lâu bền và dịch vụ phòng ngừa.
  • Phần C (hay còn gọi là Các Chương Trình Medicare Advantage): bao gồm các dịch vụ được đài thọ trong phần A và B. Nhiều chương trình bảo hiểm trong số này cũng bao gồm bảo hiểm thuốc theo toa và các phúc lợi khác không được đài thọ trong phần A và B, chẳng hạn như chăm sóc nha khoa, nhãn khoa và máy trợ thính.
  • Phần D đài thọ thuốc theo toa. Nếu quý vị nhận Original Medicare (phần A và B), thì quý vị sẽ cần chọn và ghi danh vào chương trình bảo hiểm thuốc tư nhân Medicare riêng biệt.

d. DME cho Người Đủ Điều Kiện Kép

Nếu quý vị có cả Medi-Cal lẫn Medicare, quý vị được xem là hội viên “đủ điều kiện kép” hoặc “Medi-Medi.” Theo sáng kiến CalAIM của California, tiểu bang sẽ tạo điều kiện để người đủ điều kiện kép tiếp cận DME dễ dàng hơn.5 Quy trình nhận thiết bị y tế lâu bền sẽ khác nhau tùy vào việc quý vị ghi danh vào chương trình bảo hiểm Medicare Medi-Cal tích hợp (MMP, Chương Trình Medi-Medi hay D-SNP) hay quý vị nhận Medicare riêng biệt với Medi-Cal. Nếu quý vị ghi danh vào chương trình bảo hiểm Medi-Medi, MMP hoặc D-SNP, chương trình của quý vị phải điều phối yêu cầu nhận DME thông qua cả bảo hiểm Medi-Cal lẫn Medicare.6

i. Chương Trình Cho Người Đủ Điều Kiện Kép Có Nhu Cầu Đặc Biệt (Dual Eligible Special Needs Plan, D-SNP)

Chương Trình Cho Người Đủ Điều Kiện Kép Có Nhu Cầu Đặc Biệt hay “D-SNP” là loại chương trình bảo hiểm Medicare Advantage cung cấp dịch vụ chăm sóc tích hợp và chuyên biệt cho những người đủ điều kiện kép. Có những loại D-SNP khác nhau ở California và các loại này khác nhau tùy theo hạt. Nếu không chắc liệu quý vị hiện đang ghi danh vào D-SNP hay hội đủ điều kiện tham gia một chương trình bảo hiểm, quý vị nên gọi cho chương trình bảo hiểm Medi-Cal hoặc Chương Trình Thanh Tra Medicare và Medi-Cal (Medi-Cal Ombudsperson Program, MMOP) theo số: 1-855-501-3077.

Theo luật pháp liên bang, các chương trình D-SNP phải điều phối các phúc lợi và dịch vụ Medi-Cal cùng với chương trình Medicare, bao gồm các phúc lợi chăm sóc có quản lý hoặc phúc lợi trả phí theo dịch vụ.7 D-SNP cũng phải hỗ trợ giải quyết khiếu nại và kháng cáo, xem xét các nhu cầu gia cư, thực phẩm, phương tiện đi lại cùng những hình thức hỗ trợ khác.

ii. Các Yêu Cầu Charpentier

Medicare là chương trình thanh toán chính của những người đủ điều kiện kép và thông thường thì chương trình này luôn thanh toán trước Medi-Cal.8 Tuy nhiên, có những quy định đặc biệt đối với người đủ điều kiện kép muốn nhận DME do vụ kiện có tên gọi Charpentier v. Belshe.9 Nếu quý vị tham gia bảo hiểm Medi-Cal và Medi-Cal và cần DME, chương trình bảo hiểm Medi-Cal của quý vị phải xử lý yêu cầu ủy quyền theo cách tương tự như bệnh nhân chỉ tham gia bảo hiểm Medi-Cal, cho dù Medicare (hay bất kỳ bảo hiểm sức khỏe nào khác) đã ủy quyền thiết bị đó hay đã được tính phí. Nói cách khác, chương trình bảo hiểm Medi-Cal không được yêu cầu quý vị tìm kiếm bảo hiểm thông qua Medicare trước tiên hoặc trì hoãn việc ủy quyền DME cho đến khi Medicare ủy quyền hoặc từ chối thiết bị đó.10

II. Cách nhận DME: Chấp Thuận Trước và Mức Độ Cần Thiết Về Mặt Y Tế

a. Ủy Quyền Trước Medi-Cal

Để nhận DME trong chương trình bảo hiểm Medi-Cal, bác sĩ chăm sóc chính của quý vị phải giới thiệu quý vị làm đánh giá với nhà cung cấp DME. Sau khi quý vị làm đánh giá, nhà cung cấp DME phải gửi yêu cầu cho chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị. Nếu quý vị không tham gia chương trình chăm sóc có quản lý, nhà cung cấp DME phải gửi Yêu Cầu Ủy Quyền Điều Trị (Treatment Authorization Request, TAR) cho Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe.

Các thủ tục “ủy quyền trước” của chương trình bảo hiểm sức khỏe Chăm Sóc Có Quản Lý Medi-Cal có thể khác nhau. Quý vị có thể yêu cầu bản sao thủ tục “ủy quyền trước” của MCP trực tiếp từ chương trình bảo hiểm sức khỏe của mình. Để “ủy quyền trước” được chấp thuận, nhà cung cấp của quý vị phải hoàn thành Yêu Cầu Ủy Quyền Điều Trị (Treatment Authorization Request, TAR) rồi gửi cho MCP (hoặc gửi trực tiếp đến Medi-Cal nếu quý vị không ghi danh vào MCP) cùng với tài liệu y tế bao gồm thư từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong đó giải thích tại sao quý vị cần DME đó để đáp ứng nhu cầu y tế của mình.

b. “Mức Độ Cần Thiết về Mặt Y Tế” Của Medi-Cal

Medi-Cal chỉ đài thọ cho DME nếu thiết bị đó “cần thiết về mặt tế”. DME “cần thiết về mặt y tế” phải là thiết bị “hợp lý và cần thiết để bảo vệ tính mạng, ngăn ngừa bệnh tật hoặc tình trạng khuyết tật nghiêm trọng hoặc làm giảm cơn đau dữ dội.”11 Phạm vi đài thọ này bao gồm các tình trạng “gây đau đớn, đe dọa tính mạng, gây bệnh tật hoặc đau ốm về thể chất hoặc tinh thần, gây trở ngại cho sinh hoạt thông thường bao gồm công việc hoặc cho các tình trạng có thể diễn tiến thành khuyết tật nghiêm trọng.”12

Ủy quyền cho DME cũng hạn chế vật dụng có chi phí thấp nhất để đáp ứng các nhu cầu của quý vị.13

Ngoài tiêu chuẩn chung này, Medi-Cal còn có các tiêu chuẩn cần thiết về mặt y tế đặc biệt cho người dưới 21 tuổi. Theo chương trình Kiểm Tra, Chẩn Đoán và Điều Trị Sớm và Định Kỳ (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT), những cá nhân dưới 21 tuổi có quyền nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết nếu dịch vụ này khắc phục hoặc cải thiện khiếm khuyết cũng như bệnh và tình trạng về thể chất và tinh thần được phát hiện thông qua khám sàng lọc.14 Để biết thêm thông tin về EPSDT, hãy truy cập: https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/early-and-periodic-screening-diagnostic-and-treatment/index.html.15

c. Ủy Quyền Trước Medicare

Để nhận DME trong chương trình bảo hiểm Medicare, trước tiên quý vị cần trao đổi với bác sĩ để yêu cầu kê đơn thiết bị y tế lâu bền mà mình cần. Nếu quý vị ghi danh vào chương trình bảo hiểm Medicare Advantage, bác sĩ hoặc chương trình bảo hiểm của quý vị sẽ cung cấp cho quý vị giấy giới thiệu đến nhà cung cấp mà quý vị có thể dùng để nhận DME đã kê đơn.

Nếu ghi danh vào chương trình bảo hiểm Original Medicare, quý vị sẽ cần sử dụng nhà cung cấp được Medicare chấp thuận. Quý vị có thể tìm nhà cung cấp được Medicare chấp thuận trực tuyến tại: https://www.medicare.gov/medical-equipment-suppliers/?redirect=true.

d. Mức Độ Cần Thiết Về Mặt Y Tế Của Medicare

Medicare sẽ chỉ thanh toán cho thiết bị y tế lâu bền mà “cần thiết về mặt y tế.”16 Medicare định nghĩa “cần thiết về mặt y tế” là dịch vụ hoặc vật tư chăm sóc sức khỏe cần thiết và hợp lý cần có để chuẩn đoán hoặc điều trị bệnh tật, chấn thương, tình trạng, bệnh lý hoặc các triệu chứng và đáp ứng các tiêu chuẩn dược phẩm được chấp thuận.17. Điều này có nghĩa là thông thường, Medicare sẽ đài thọ cho thiết bị y tế lâu bền với đặc điểm sau:

  • Được bác sĩ kê đơn
  • Có thể dùng tại nhà
  • Lâu bền (có thể sử dụng nhiều lần)
  • Phục vụ cho y tế và
  • Có tuổi thọ dự kiến là 3 năm.18

e. Ủy Quyền Trước Cho Người Đủ Điều Kiện Kép (Charpentier)

Nếu quý vị đủ điều kiện kép, quy trình nhận DME sẽ giống với quy trình nêu trên đối với bảo hiểm Medi-Cal. Nhà cung cấp DME gửi TAR cho DHCS hoặc yêu cầu ủy quyền trước cho MCP. DHCS hoặc MCP duyệt xét TAR để xem mức độ cần thiết về mặt y tế và xác nhận tình trạng hội đủ điều kiện tham gia bảo hiểm Medi-Cal và gửi Phản Hồi Phân Xử (Adjudication Response, AR) lại cho nhà cung cấp DME. DHCS hoặc MCP phải xử lý yêu cầu ủy quyền trước cho dù Medicare đã ủy quyền thiết bị hay đã được tính phí. Nếu TAR hoặc ủy quyền trước được chấp thuận, nhà cung cấp DME sẽ đặt hàng và giao thiết bị đó. Trước tiên, nhà cung cấp DME sẽ tính cho Medicare rồi đến Medi-Cal mọi chi phí mà Medicare không đài thọ.19

III. Từ Chối và Kháng Cáo

a. Kháng Cáo và Khiếu Nại Medi-Cal

Để biết thông tin về Kháng Cáo và Khiếu Nại Medi-Cal, vui lòng xem Ấn Bản của DRC: “Kháng Cáo và Khiếu Nại Chương Trình Chăm Sóc Có Quản Lý Của Medi-Cal”, tại: https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.

b. Kháng Cáo và Khiếu Nại Medicare

Quy trình kháng cáo Medicare khác nhau tùy thuộc vào việc quý vị đang tham gia chương trình bảo hiểm Original Medicare hay Medicare Advantage.

Nếu quý vị tham gia chương trình Original Medicare, kháng cáo của quý vị sẽ được chuyển đến Nhà Thầu Quản Lý Chương Trình Medicare (Medicare Administrative Contractor). Để biết thêm thông tin, hãy truy cập: https://www.cms.gov/medicare/appeals-grievances/fee-for-service/first-level-appeal-redetermination-medicare-contractor hoặc gọi số 1-800-MEDICARE.

Nếu quý vị tham gia chương trình Medicare Advantage, kháng cáo của quý vị sẽ bắt đầu dưới hình thức “Quyết Định Cấp Tổ Chức”. Để biết thêm thông tin, hãy truy cập: https://www.cms.gov/medicare/appeals-grievances/managed-care/organization-determinations hoặc gọi số 1-800-MEDICARE.

Để biết thêm thông tin về kháng cáo và khiếu nại Medicare, quý vị có thể truy cập trang mạng của Medicare tại: https://www.medicare.gov/claims-appeals/file-a-complaint-grievance/complaints-about-durable-medical-equipment-dme.  

Quý vị cũng có thể liên hệ với Chương Trình Tư Vấn và Hỗ Trợ Bảo Hiểm Sức Khỏe (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) tại: https://cahealthadvocates.org/hicap/ hoặc gọi số 1-800-434-0222.

c. Kháng Cáo và Khiếu Nại D-SNP

Nếu quý vị ghi danh vào Chương Trình Cho Người Đủ Điều Kiện Kép Có Nhu Cầu Đặc Biệt hay “D-SNP”, đó là một “Chương Trình Tích Hợp Hiện Hành” (Applicable Integrated Plan, AIP), quý vị có quyền tiến hành quy trình kháng cáo hợp nhất theo cấp độ của chương trình bảo hiểm. Điều đó có nghĩa là chương trình bảo hiểm D-SNP của quý vị phải xem xét yêu cầu của quý vị theo tiêu chí của cả Medi-Cal lẫn Medicare, đồng thời gửi cho quý vị một thông báo đơn lẻ trong đó giải thích lý do từ chối. D-SNP giám sát quyết định ban đầu và cấp kháng cáo đầu tiên; mọi kháng cáo cấp cao hơn sẽ không được tích hợp và quý vị phải thực hiện theo các bước nêu trên.

Nếu quý vị không chắc liệu chương trình bảo hiểm D-SNP của mình có phải là AIP hay không, hãy tham khảo danh sách này 20 và/hoặc gọi cho Chương Trình Thanh Tra Medi-Cal và Medicare (Medicare and Medi-Cal Ombudsperson Program, MMOP) theo số: 1-855-501-3077.

IV. Sửa Chữa và Thay Mới DME

Nếu cần sửa chữa hoặc thay mới DME, quý vị cần liên hệ với nhà cung cấp đã cung cấp thiết bị đó. Nếu nhà cung cấp không phản hồi hoặc trì hoãn quy trình này, quý vị có một số quyền nhất định.

Nếu DME do Medi-Cal cung cấp, quý vị có thể liên hệ với MCP và nộp đơn khiếu nại. Quý vị cũng có thể liên hệ với Văn Phòng Thanh Tra Chương Trình Chăm Sóc Có Quản Lý Của Medi-Cal theo số 1-888-452-8609 hoặc Trung Tâm Trợ Giúp của Sở Phụ Trách Bảo Hiểm Y Tế Có Quản Lý theo số 1-888-466-2219.

Nếu DME do Medicare cung cấp, quý vị có thể gọi số 1-800-MEDICARE. Đối với chương trình Original Medicare, nếu nhà cung cấp là nhà thầu đấu thầu cạnh tranh, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại với Văn Phòng Thanh Tra Đấu Thầu Cạnh Tranh (Competitive Acquisition Ombudsman, CAO).21 Nếu quý vị tham gia chương trình bảo hiểm Medicare Advantage, hãy liên hệ với chương trình này và yêu cầu nộp đơn khiếu nại.

V. Nguồn Lực

Nếu quý vị có thắc mắc hoặc lo ngại về các quyền hợp pháp của mình:

  • Hãy gọi đến đường dây tiếp nhận thông tin của DRC theo số: 1-800-776-5746

Nếu quý vị có thắc mắc hoặc lo ngại về việc trở thành người đủ điều kiện kép.

  • Hãy gọi cho Chương Trình Thanh Tra Medi-Cal và Medicare (Medicare and Medi-Cal Ombudsperson Program, MMOP) theo số: 1-855-501-3077

Nếu quý vị có thắc mắc hoặc lo ngại về chương trình chăm sóc có quản lý của Medi-Cal:

  • Hãy gọi cho Chương Trình Thanh Tra Dịch Vụ Chăm Sóc Có Quản Lý Của Medi-Cal theo số: 1-888-452-8609

Nếu quý vị có thắc mắc hoặc lo ngại về các phúc lợi Medicare của mình:

  • Hãy gọi cho Chương Trình Tư Vấn và Hỗ Trợ Bảo Hiểm Sức Khỏe (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) theo số: 1-800-434-0222