Equipo médico duradero: Medi-Cal, Medicare y personas con doble elegibilidad
Equipo médico duradero: Medi-Cal, Medicare y personas con doble elegibilidad
Tanto Medicaid (o “Medi-Cal”) como Medicare cubren equipos y suministros médicos, también conocidos como equipo médico duradero (DME). Sin embargo, Medi-Cal y Medicare tienen diferentes reglas en cuanto a cobertura, pago y derechos de apelación.
Descargo de responsabilidad: Esta publicación es solo información legal y no es un consejo legal sobre su situación individual. Está vigente a la fecha de publicación. Tratamos de actualizar nuestros materiales regularmente. Sin embargo, las leyes cambian regularmente. Si desea asegurarse de que la ley no haya cambiado, comuníquese con DRC u otra oficina legal.
I. Introducción
Tanto Medicaid (o “Medi-Cal”) como Medicare cubren equipos y suministros médicos, también conocidos como equipos médicos duraderos (Durable Medical Equipment, DME). Sin embargo, Medi-Cal y Medicare tienen reglas diferentes con respecto a la cobertura, el pago y los derechos de apelación. El objetivo de esta publicación es ayudarlo a entender cómo obtener el DME que necesita cuando tiene Medi-Cal, Medicare o ambos.
a. ¿Qué es el equipo médico duradero (DME)?
Medi-Cal y Medicare cubren diferentes tipos de DME1. El equipo médico duradero incluye equipos y suministros médicos tales como andadores, sillas de ruedas, bastones, scooters, equipos de oxígeno, dispositivos generadores de voz, colchones terapéuticos y equipo de cama, elevadores de pacientes, tiras de prueba de glucosa en sangre y más.
Medi-Cal y Medicare también tienen diferentes definiciones para el DME:
Medi-Cal2 | Medicare3 |
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El DME es un equipo con las siguientes características:
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El DME es un equipo con las siguientes características:
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b. ¿Qué es Medi-Cal?
Medicaid, conocido como “Medi-Cal” en California, es un programa financiado por el Gobierno estatal y federal. Paga por el tratamiento y los servicios necesarios por razones médicas, medicamentos, DME y suministros médicos. Medi-Cal es automático para las personas que reciben los beneficios de la Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental Security Income, SSI). Para todos los demás, la elegibilidad de Medi-Cal es determinada por el departamento de servicios sociales del condado. Puede visitar el sitio web del Departamento de Servicios de Salud de California (California Department of Health Care Services, DHCS) para obtener más información sobre Medi-Cal y cómo solicitarlo en https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/ApplyforMedi-Cal.aspx.
La mayoría de los miembros de Medi-Cal tienen planes de atención administrada, pero algunas personas tienen Medi-Cal con pago por servicio prestado a través del Departamento de Servicios de Salud.
c. ¿Qué es Medicare?
Medicare es un seguro médico para personas mayores de 65 años y para ciertas personas con discapacidades menores de 65 años. Existen dos tipos de Medicare:
- Medicare Original (tarifa por servicio).
- Medicare Advantage (atención administrada) o Parte C.
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Esto incluye planes integrados de Medicare y Medi-Cal (Medicare Medi-Cal Plans, MMP) y planes de necesidades especiales con doble elegibilidad (Dual Special Needs Plans, D-SNP). Los planes integrados aceptan pagos de Medicare y Medi-Cal por su atención médica.
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Nota: Las personas inscritas en el Programa de Cuidado Integral para Personas Mayores (Program for All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) también reciben beneficios integrados de Medicare y Medi-Cal a través de dicho programa.4
Puede averiguar si hay un plan integrado de Medicare y Medi-Cal, o HMO D-SNP, en su área en línea:https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/Medicare-Medi-Cal-Plan-List.aspx. Para obtener ayuda para inscribirse en un plan Medi-Medi, puede comunicarse con Medicare al 1-800-MEDICARE. Para obtener más información sobre la atención integrada para los beneficios de doble elegibilidad, puede visitar el sitio web del Departamento de Servicios de Salud de California (California Department of Health Care Services, DHCS):https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Integrated-Care-for-Dual-Eligible-Beneficiaries.aspx.
Medicare incluye lo siguiente:
- Parte A (cobertura hospitalaria): Estadías hospitalarias, atención en centros de enfermería especializada, cuidado de hospicio y atención médica domiciliaria limitada.
- Parte B (cobertura ambulatoria/médica): Atención que incluye consultas al médico, suministros médicos, equipo médico duradero y servicios preventivos.
- Parte C (también conocida como planes Medicare Advantage): Incluye lo que está cubierto en las Partes A y B. Muchos de estos planes también incluyen cobertura de medicamentos recetados y otros beneficios no proporcionados por las Partes A y B, como la atención oftalmológica y odontológica y los audífonos.
- Parte D Cubre los medicamentos recetados. Si recibe Medicare Original (Partes A y B), tendrá que elegir e inscribirse en un plan privado de medicamentos independiente de Medicare.
d. DME para personas con doble elegibilidad
Si tiene Medi-Cal y Medicare, se lo considera un miembro “con doble elegibilidad” o “Medi-Medi”. Mediante la iniciativa CalAIM de California, el estado está tratando de facilitar que las personas con doble elegibilidad accedan al DME5. El proceso para obtener su equipo médico duradero será diferente dependiendo de si está inscrito en un plan integrado de Medicare y Medi-Cal (MMP, planes Medi-Medi o D-SNP) o si recibe Medicare por separado de Medi-Cal. Si tiene un plan MMP, Medi-Medi o D-SNP, su plan debe coordinar la solicitud de DME a través de su Medi-Cal y Medicare6.
i. Planes de necesidades especiales con doble elegibilidad (D-SNP)
Los planes de necesidades especiales con doble elegibilidad, o “D-SNP”, son un tipo de plan Medicare Advantage que proporciona atención especializada e integrada para personas con doble elegibilidad. Hay diferentes tipos de D-SNP en California y varían según el condado. Si no está seguro de si actualmente está inscrito en un D-SNP, o si es elegible para uno, debe llamar a su plan Medi-Cal o al Programa de Defensoría de Medicare y Medi-Cal (Medicare and Medi-Cal Ombudsperson Program, MMOP) al 1-855-501-3077.
La ley federal requiere que los D-SNP coordinen los beneficios y servicios de Medi-Cal junto con su plan de Medicare, incluida la atención administrada o la tarifa por los beneficios de servicios7. También requiere que los D-SNP brinden ayuda en relación con quejas y apelaciones, la búsqueda de vivienda, alimentos, necesidades de transporte y otras formas de asistencia.
ii. Requisitos de Charpentier
Medicare es el pagador principal para las personas con doble elegibilidad y en general siempre paga antes que Medi-Cal8. Sin embargo, hay reglas especiales para las personas con doble elegibilidad que buscan DME debido a un caso judicial llamado Charpentier v. Belshe9. Si tiene Medi-Cal y Medicare y necesita DME, su plan de Medi-Cal debe procesar una solicitud de autorización de la misma manera que para un paciente que solo tiene Medi-Cal, independientemente de si Medicare (o cualquier otra cobertura de salud) ha autorizado el equipo o este se le ha facturado. En otras palabras, su plan de Medi-Cal no debería requerirle que busque primero cobertura a través de Medicare o que retrase la autorización del DME hasta que Medicare autorice o deniegue el equipo10.
II. Cómo obtener el DME: Autorización previa y necesidad médica
a. Autorización previa de Medi-Cal
Para obtener el DME en Medi-Cal, su médico de atención primaria debe derivarlo para una evaluación de un proveedor de DME. Una vez que usted tenga una evaluación, el proveedor de DME debe presentar una solicitud a su plan de salud. Si usted no tiene un plan de atención administrada, el proveedor de DME debe presentar una solicitud de autorización de tratamiento (Treatment Authorization Request, TAR) al Departamento de Servicios de Salud.
Los procedimientos de “autorización previa” del plan de atención administrada (Managed Care Plan, MCP) de Medi-Cal pueden variar. Puede solicitar una copia de los procedimientos de “autorización previa” de su MCP directamente a su plan de salud. Para obtener la aprobación de la “autorización previa”, su proveedor completa una TAR y la envía a su MCP (o directamente a Medi-Cal si usted no está inscrito en un MCP) junto con la documentación médica, incluida una carta de los proveedores de atención médica donde se explique por qué el DME es “médicamente necesario” para usted.
b. "Necesidad médica" según Medi-Cal
Medi-Cal pagará el DME solo si es “médicamente necesario”. El DME “médicamente necesario” debe ser “razonable y necesario para proteger la vida, para prevenir enfermedades o discapacidades graves, o para aliviar el dolor severo”11. Esto incluye cobertura para afecciones que “causan sufrimiento, ponen en peligro la vida, tienen como resultado enfermedades o dolencias, interfieren con la capacidad para realizar actividades normales, incluido el empleo, o para afecciones que pueden convertirse en una discapacidad significativa”12.
La autorización del DME también se limita al artículo de menor costo que satisfaga sus necesidades13.
Además de este estándar general, Medi-Cal tiene estándares especiales respecto de la necesidad médica para personas menores de 21 años. Según el programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT), las personas menores de 21 años tienen derecho a la atención médica necesaria si corrige o mejora defectos y enfermedades físicas y mentales y afecciones descubiertas a través de la detección14. Para obtener más información sobre el EPSDT, visitehttps://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/early-and-periodic-screening-diagnostic-and-treatment/index.html15.
c. Autorización previa de Medicare
Para obtener el DME en Medicare, el primer paso es hablar con su médico para solicitar una receta para el equipo médico duradero que necesita. Si está inscrito en un plan Medicare Advantage, su médico o su plan lo derivarán a un proveedor que puede usar para surtir su receta para el DME.
Si está inscrito en Medicare Original, necesitará usar proveedores aprobados por Medicare. Puede encontrar un proveedor aprobado por Medicare en línea: https://www.medicare.gov/medical-equipment-suppliers/?redirect=true.
d. Necesidad médica según Medicare
Medicare solo pagará por equipos médicos duraderos que sean “médicamente necesarios”16. Medicare define como “médicamente necesarios” los servicios o suministros de atención médica razonables y necesarios para diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección, enfermedad o sus síntomas y que cumplen con los estándares de la medicina aceptados17. Esto significa que, normalmente, Medicare pagará por el equipo médico duradero si cumple los siguientes requisitos:
- Es recetado por su médico.
- Puede ser utilizado en su hogar.
- Es duradero (puede soportar el uso repetido).
- Es utilizado por una razón médica.
- Se espera que dure 3 años18.
e. Autorización previa para personas con doble elegibilidad (Charpentier)
Si tiene doble elegibilidad, el proceso para obtener el DME es el descrito anteriormente para Medi-Cal. Un proveedor de DME presenta una TAR al DHCS o una solicitud de autorización previa al MCP. El DHCS o el MCP revisa la TAR para determinar la necesidad médica y confirma la elegibilidad de Medi-Cal y devuelve una respuesta de adjudicación (Adjudication Response, AR) al proveedor de DME. El DHCS o el MCP deben procesar la solicitud de autorización previa, independientemente de si Medicare ha autorizado el equipo o este se le ha facturado. Si se aprueba la TAR o la autorización previa, el proveedor de DME ordena y entrega el equipo. El proveedor de DME primero factura a Medicare y luego a Medi-Cal por cualquier costo que Medicare no cubra19.
III. Denegaciones y apelaciones
a. Proceso de apelaciones y quejas de Medi-Cal
Para obtener información sobre el procedimiento de apelaciones y quejas de Medi-Cal, consulte la publicación de DRC: “Atención administrada de Medi-Cal: Apelaciones y quejas”, en https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.
b. Proceso de apelaciones y quejas de Medicare
El proceso de apelaciones de Medicare es diferente dependiendo de si usted tiene Medicare Original o un plan Medicare Advantage.
Si tiene Medicare Original, su apelación va al contratista administrativo de Medicare. Para obtener más información, visite https://www.cms.gov/medicare/appeals-grievances/fee-for-service/first-level-appeal-redetermination-medicare-contractor o llame al 1-800-MEDICARE.
Si tiene un plan Medicare Advantage, su apelación comenzará como una “determinación organizacional”. Para obtener más información, visite https://www.cms.gov/medicare/appeals-grievances/managed-care/organization-determinations o llame al 1-800-MEDICARE.
Para obtener más información sobre el proceso de quejas y apelaciones de Medicare, puede visitar el sitio web https://www.medicare.gov/claims-appeals/file-a-complaint-grievance/complaints-about-durable-medical-equipment-dme.
También puede comunicarse con el Programa de Asesoramiento y Defensa de Seguros Médicos (Health Insurance Counseling and Advocacy, HICAP) en https://cahealthadvocates.org/hicap/ o al 1-800-434-0222.
c. Proceso de apelaciones y quejas del D-SNP
Si está inscrito en un plan de necesidades especiales con doble elegibilidad, o “D-SNP”, que es un “plan integrado aplicable” (Applicable Integrated Plan, AIP), tiene derecho a un proceso de apelación unificado a través del plan. Esto significa que su plan D-SNP debe revisar su solicitud utilizando los criterios de Medi-Cal y de Medicare, y enviarle un solo aviso donde explique las razones de cualquier denegación. El D-SNP supervisa la decisión inicial y el primer nivel de apelación; toda apelación de nivel superior no está integrada, y usted debe seguir los pasos enumerados anteriormente.
Si no está seguro de si su plan D-SNP es un AIP, puede consultar esta lista20 o llamar al Programa de Defensoría de Medicare y Medi-Cal (Medicare and Medi-Cal Ombudsperson Program, MMOP) al 1-855-501-3077.
IV. Reparaciones y reemplazos del DME
Si el DME necesita reparación o reemplazo, debe comunicarse con el proveedor que proporcionó el equipo. Si el proveedor no responde o retrasa el proceso, usted tiene ciertos derechos.
Si el DME fue suministrado por Medi-Cal, puede ponerse en contacto con su MCP y presentar una queja. También puede comunicarse con el defensor de atención administrada de Medi-Cal por teléfono al 1-888-452-8609 o con el Centro de Ayuda del Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care, DMHC) al 1-888-466-2219.
Si su DME fue suministrado por Medicare, puede llamar al 1-800-MEDICARE. En el caso de Medicare Original, si el proveedor es un contratista por licitación competitiva, puede presentar su queja ante el defensor de adquisiciones competitivas (Competitive Acquisition Ombudsman, CAO21. Si tiene un plan Medicare Advantage, comuníquese con el plan y pida presentar una queja.
V. Recursos
Si tiene preguntas o inquietudes sobre sus derechos legales:
- Llame a la línea de atención telefónica de DRC al 1-800-776-5746
Si tiene preguntas o inquietudes acerca de ser una persona con doble elegibilidad:
- Llame al Programa de Defensoría de Medicare y Medi-Cal (Medicare and Medi-Cal Ombudsperson Program, MMOP) al 1-855-501-3077
Si tiene preguntas o inquietudes sobre su plan de atención administrada de Medi-Cal:
- Llame al Programa de Defensoría de Atención Administrada de Medi-Cal al 1-888-452-8609
Si tiene preguntas o inquietudes acerca de sus beneficios de Medicare:
- Llame al Programa de Asesoramiento y Defensa de Seguros Médicos (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) al 1-800-434-0222
- 1. Para obtener una lista completa de los artículos cubiertos por Medicare, visite https://www.medicare.gov/coverage/durable-medical-equipment-dme-coverage. Para obtener una lista completa de los artículos cubiertos por Medi-Cal, visite https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/publications/manual?community=durable-medical-equipment-and-medical-supplies.
- 2. 22 C.C.R § 51160.
- 3. 42 C.F.R § 410.38.
- 4. Para obtener más información sobre PACE, visite https://calpace.org/what-is-pace/where-is-pace/; también puede consultar la publicación de DRC: https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-programs-to-help-you-stay-in-your-own-home-or-leave-a-nursing-home.
- 5. https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/Cal-MediConnect-to-D-SNP-Transition.aspx.
- 6. 42 C.F.R. § 422.562(a)(5).
- 7. Íd.
- 8. 42 U.S.C.A § 1396a(a)(25).
- 9. Charpentier v. Belshe, 1994 WL 792591 (Dist. Ct., E.D. Cal., 1994).
- 10. • Manual del proveedor de Medi-Cal del Departamento de Servicios de Salud, Manual de suministros médicos y equipo médico duradero, Equipo médico duradero (DME): Descripción general (dura), página 16. https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/publications/manual?community=durable-medical-equipment-and-medical-supplies.
- 11. Welf. & Inst. Code, § 14059.5.
- 12. Welf. & Inst. Code, § 14059.
- 13. 22 C.C.R. § 51321(g).
- 14. Título XIX de la Ley del Seguro Social, § 1905(r)(5); Welf. & Inst. Code, § 14059.5(b)(1).
- 15. Véase también el Manual del proveedor de Medi-Cal del Departamento de Servicios de Salud, EPSDT, https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/assets/032769EA-D044-4B1D-A973-C617165FE3BE/epsdt.pdf?access_token=6UyVkRRfByXTZEWIh8j8QaYylPyP5ULO.
- 16. Título XVIII de la Ley de Seguridad Social, § 1862(a)(1)(a).
- 17. C.F.R. § 410.38.
- 18. https://www.medicare.gov/coverage/durable-medical-equipment-dme-coverage.
- 19. Manual del proveedor de Medi-Cal del Departamento de Servicios de Salud, Manual de suministros médicos y equipo médico duradero, Equipo médico duradero (DME): Descripción general (dura), páginas 16-17, https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/publications/manual?community=durable-medical-equipment-and-medical-supplies.
- 20. https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/Medicare-Medi-Cal-Plan-List.aspx.
- 21. Para presentar una queja ante el CAO, llame al 1-800-MEDICARE y pídale al representante que envíe su queja o consulta al CAO. https://www.cms.gov/medicare/payment/fee-schedules/dmepos-competitive-bidding/aquisition-ombudsman-cao.