내구성 의료 장비: Medi-cal, Medicare, 및 이중 자격자

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내구성 의료 장비: Medi-cal, Medicare, 및 이중 자격자

Medicaid(또는 "Medi-Cal")와 Medicare는 모두 의료 장비와 용품, 즉 내구성 의료 장비(DME)를 보장합니다. 그러나 Medi-Cal과 Medicare는 보장, 지불 및 항소 권리에 대한 규칙이 다릅니다.

면책조항: 이 간행물은 법적 정보일 뿐 개인 상황에 대한 법적 조언이 아닙니다. 게시된 날짜를 기준으로 합니다. 우리는 정기적으로 자료를 업데이트하려고 노력합니다. 그러나 법률은 정기적으로 변경됩니다. 법이 변경되지 않았는지 확인하려면 DRC 또는 다른 법률 사무소에 문의하십시오.

I. 개요

Medicaid(또는 "Medi-Cal")와 Medicare는 모두 내구성 의료 장비(DME)라고 불리는 의료 장비 및 소모품을 보장합니다. 그러나 Medi-Cal과 Medicare는 보장 범위, 지불 및 이의 제기 권리에 관한 규정이 다릅니다. 이 안내서는 Medi-Cal, Medicare 또는 둘 모두에 가입한 경우 필요한 DME를 받는 방법을 이해하는 데 도움을 주기 위해 작성되었습니다.

a. 내구성 의료 장비(DME)란 무엇입니까?

Medi-Cal과 Medicare는 다른 유형의 DME를 보장합니다.1 내구성 의료 장비에는 보행기, 휠체어, 지팡이, 스쿠터, 산소 장비, 음성 재생 장치, 치료용 매트리스 및 침대 장비, 환자 리프트, 혈당 테스트 스트립등과 같은 의료 장비 및 소모품이 포함됩니다.

또한 Medi-Cal과 Medicare는 DME에 대해 서로 다른 정의를 내리고 있습니다:

Medi-Cal2 Medicare3

DME는 다음과 같은 장비입니다:

  • 내구성(반복 사용과 오래 지속됨)
  • 의학적 사유로 사용
  • 아프지 않거나, 다치지 않았거나 장애가 없는 사람에게는 유용하지 않음
  • 커뮤니티를 포함하여 가정 안팎에서 사용하기 위한 장비
  • 일반적으로 예상 수명은 최대 5년임

DME는 다음과 같은 장비입니다:

  • 내구성(반복 사용과 오래 지속됨)
  • 의학적 사유로 사용
  • 아프지 않거나, 다치지 않았거나 장애가 없는 사람에게는 유용하지 않음
  • 가정에서만 사용하도록 만들어짐
  • 일반적으로 최소 3년의 예상 수명을 가짐

b. Medi-Cal이란 무엇입니까?

캘리포니아에서 “Medi-Cal”로 알려진 Medicaid는 주와 연방 정부에서 자금을 지원하는 프로그램입니다. Medi-Cal은 의학적으로 필요한 치료 및 서비스, 의약품, DME 및 의료 소모품에 대한 비용을 지불합니다. Medi-Cal은 생활 보조금(SSI)을 받는 분들에게는 자동으로 제공됩니다. 그 외 다른 사람들의Medi-Cal 자격은 카운티 소셜 서비스부가 결정합니다. 캘리포니아 보건복지부(DHCS) 웹사이트에서Medi-Cal에 대한 자세한 정보 및 신청 방법을 확인할 수 있습니다: https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/ApplyforMedi-Cal.aspx.

대부분의 Medi-Cal 가입자는 관리 케어 플랜에 가입되어 있지만, 일부 Medi-Cal 가입자는 보건복지부를 통해 서비스별 요금제를 이용하고 있습니다.

c. Medicare란 무엇입니까?

Medicare는 65세 이상의 노인과 65세 미만의 특정 장애인을 위한 건강 보험입니다. Medicare는 두 가지 유형이 있습니다:

  1. Original Medicare(서비스별 요금) 및
  2. Medicare Advantage(관리 케어) 또는 파트 C.
    • 여기에는 통합 Medicare Medi-Cal Plans(MMP) 및 Dual Special Needs Plans(D-SNPS)이포함됩니다. 통합 플랜은 Medicare 및 Medi-Cal에서 의료 서비스 비용을 결제할 수 있습니다.

참고: 노인 종합 케어 프로그램(PACE)에 가입한 개인은 PACE를 통해 통합 메디케어 메디칼 혜택도 받을 수 있습니다.4

거주 지역에 통합 Medicare Medi-Cal 플랜 또는 HMO D-SNP가 있는지 온라인에서 확인할 수 있습니다: https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/Medicare-Medi-Cal-Plan-List.aspx. Medi-Medi 플랜에가입하는 데 도움이 필요하면 Medicare에 문의하세요: 1-800-MEDICARE. 이중 자격 혜택을 위한 통합케어에 대한 자세한 정보는 온라인 캘리포니아 보건복지부(DHCS)에 방문하세요: https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Integrated-Care-for-Dual-Eligible-Beneficiaries.aspx.

Medicare에는 다음이 포함됩니다:

  • 파트 A (입원 환자/병원 보장): 입원, 전문 간호 시설에서의 케어, 호스피스 케어 및 제한된 재택 의료 서비스.

  • 파트 B (외래 환자/의료 보장): 의사 방문, 의료 소모품, 내구성 의료 장비, 예방 서비스 등의 케어.

  • 파트 C (Medicare Advantage 플랜이라고도 함): 파트 A 및 B에서 보장하는 내용을 포함합니다. 이러한 플랜에는 대부분 처방약 보장 및 시력, 보청기, 치과 치료 등 파트 A 및 B에서 제공하지 않는기타 혜택도 포함.

  • 파트 D 처방약 보장. Original Medicare(파트 A 및 B)를 받는 경우 독립형 Medicare 민간 의약품 플랜을 선택하여 가입해야 합니다.

d. 이중 자격자를 위한 DME

Medi-Cal과 Medicare에 모두 가입되어 있는 경우 “이중 자격” 가입자 또는 “Medi-Medi”로 간주됩니다. 캘리포니아주의 CalAIM 계획에 따라 주정부는 이중 자격자가 DME를 더 쉽게 이용할 수 있도록 노력하고 있습니다.5 내구성 의료 장비를 받는 절차는 가입자가 통합 Medicare Medi-Cal 플랜(MMP, Medi-Medi 플랜 또는 D-SNP)에 가입했는지 또는 Medi-Cal과 별도로 Medicare를 받는지에 따라 달라집니다. MMP, Medi-Medi 플랜 또는 D-SNP에 가입되어 있는 경우, 해당 플랜은 Medi-Cal과 Medicare를 통해DME 요청을 조정해야 합니다.6

i. 이중 자격자 특별 요구 플랜(D-SNP)

이중 자격자 특별 요구 플랜 또는 "D-SNP"는 이중 자격자에게 전문적이고 통합적인 치료를 제공하는Medicare Advantage 플랜의 한 유형입니다. 캘리포니아에는 여러 종류의 D-SNP가 있으며, 카운티마다 다릅니다. 현재 D-SNP에 가입되어 있는지 또는 가입 자격이 있는지 확실하지 않은 경우 해당 Medi-Cal 플랜 또는 Medicare 및 Medi-Cal 옴부즈퍼슨 프로그램(MMOP)에 전화로 문의하시기 바랍니다: 1-855-501-3077.

D-SNP는 연방법에 따라 Medicare 플랜과 함께 Medi-Cal 혜택 및 서비스(관리 케어 또는 유료 서비스혜택 포함)를 조정해야 합니다.7 또한 D-SNP는 고충 및 이의 제기를 지원하고, 주택, 식량, 교통수단 및기타 형태의 지원이 필요한지 검토해야 합니다.

ii. 샤르팡티에 요건

Medicare는 이중 자격자의 주 지불자이며, 일반적으로 항상 Medi-Cal보다 먼저 지불합니다.8 그러나Charpentier v. Belshe라는 판례로 인해 DME를 신청하는 이중 자격자에 대한 특별 규정이 있습니다.9 Medi-Cal과 Medicare에 가입되어 있고 DME가 필요한 경우, Medi-Cal 플랜은 Medicare(또는 기타건강 보험)에서 장비를 승인했는지 또는 청구되었는지 여부에 관계없이 Medi-Cal 전용 환자와 동일한방식으로 승인 요청을 처리해야 합니다. 즉, Medi-Cal 플랜에서 먼저 Medicare를 통해 보험 적용을 받도록 요구하거나 Medicare에서 장비를 승인하거나 거부할 때까지 DME 승인을 지연해서는 안 됩니다.10

II. DME를 받는 방법: 사전 승인 및 의학적 필요성

a. Medi-Cal 사전 승인

Medi-Cal에서 DME를 받으려면 주치의가 DME 제공자에게 평가를 의뢰해야 합니다. 평가가 완료되면DME 제공자는 건강 플랜에 요청서를 제출해야 합니다. 관리 케어 플랜에 가입되어 있지 않은 경우, DME 제공자는 치료 승인 요청서 또는 “TAR”을 보건복지부에 제출해야 합니다.

Medi-Cal 관리 케어 건강 플랜의 “사전 승인” 절차는 경우에 따라 달라질 수 있습니다. 건강 플랜에 직접MCP의 “사전 승인” 절차 사본을 요청할 수 있습니다. “사전 승인” 허가를 받으려면 의료 서비스 제공자가 치료 승인 요청서(TAR)를 작성하여 의료 서비스 제공자에게 DME가 “의학적으로 필요한” 이유를 설명하는 의료 서비스 제공자의 서신을 포함한 의료 문서와 함께 MCP(또는 MCP에 가입하지 않은 경우Medi-Cal에 직접 제출)에 제출합니다.

b. Medi-Cal “의학적 필요성”

Medi-Cal은 “의학적으로 필요한” 경우에만 DME를 지불합니다. “의학적으로 필요한” DME는 “생명을 보호하고, 심각한 질병이나 심각한 장애를 예방하거나, 심각한 통증을 완화하기 위해 합리적으로 필요한것”이어야 합니다.11 여기에는 “고통을 유발하거나, 생명을 위협하거나, 질병이나 병약함을 초래하거나, 고용을 포함한 정상적인 활동 능력을 저해하거나, 중대한 장애로 발전할 수 있는 상태”에 대한 보장이포함됩니다.12

또한 DME에 대한 승인은 귀하의 요구 사항을 충족하는 가장 저렴한 품목으로 제한됩니다.13

이러한 일반적인 기준 외에도 Medi-Cal에는 21세 미만을 위한 특별한 의학적 필요성 기준이 있습니다. 조기 및 정기 검진, 진단 및 치료(EPSDT) 프로그램에 따라 21세 미만의 개인은 검진을 통해 발견된 결함 및 신체적, 정신적 질병과 상태를 교정하거나 개선하는 경우 필요한 건강 관리를 받을 수 있습니다.14 EPSDT에 대한 더 자세한 정보는 다음을 방문하세요: https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/early-and-periodic-screening-diagnostic-and-treatment/index.html.15

c. Medicare 사전 승인

Medicare에서 DME를 받으려면 먼저 주치의와 상담하여 필요한 내구성 의료 장비에 대한 처방전을 요청해야 합니다. Medicare Advantage 플랜에 가입되어 있는 경우 주치의 또는 플랜에서 DME 처방전 발급을 위해 사용할 수 있는 제공업체를 소개해 드립니다.

Original Medicare에 가입되어 있는 경우 Medicare 승인 의료 서비스 제공업체를 이용해야 합니다. 온라인에서 Medicare 승인 제공업체를 찾을 수 있습니다: https://www.medicare.gov/medical-equipment-suppliers/?redirect=true.

d. Medicare 의학적 필요성

Medicare는 “의학적으로 필요한” 내구성 의료 장비에 대해서만 지불합니다.16 Medicare에서는 “의학적필요성”을 의학적으로 인정되는 기준을 충족하며 질병, 부상, 상태, 질환 또는 증상을 진단하거나 치료하는 데 합당하고 필요한 의료 서비스 또는 용품으로 정의합니다.17 즉, Medicare는 일반적으로 다음과같은 경우 내구성 의료 장비에 대해 비용을 지불합니다:

  • 의사가 처방,
  • 가정에서 사용할 수 있음,
  • 내구성(반복 사용에도 오래 지속됨),
  • 의학적 사유로 사용, 및
  • 최소 3의 예상 수명.18

e. 이중 자격 사전 승인(샤르팡티에)

이중 자격이 있는 경우 DME를 받는 절차는 위에서 설명한 Medi-Cal의 절차와 동일합니다. DME 제공업체는 DHCS에 TAR을 제출하거나 MCP에 사전 승인 요청을 제출합니다. DHCS 또는 MCP는 의학적필요성에 대해 TAR을 검토하고 Medi-Cal 자격을 확인한 후 DME 제공업체에 결정 응답(AR)을 돌려보냅니다. DHCS 또는 MCP는 Medicare가 장비를 승인했는지 또는 청구했는지 여부와 관계없이 사전 승인 요청을 처리해야 합니다. TAR 또는 사전 승인이 허가되면 DME 제공업체가 장비를 주문하고 배송합니다. DME 제공업체는 먼저 Medicare에 청구한 후 Medicare가 보장하지 않는 비용에 대해 Medi-Cal에청구합니다.19

III. 거부 및 이의 제기

a. Medi-Cal 항소 및 고충

Medi-Cal 항소 및 고충에 대한 자세한 내용은 DRC의 안내서를 참조하세요: “Medi-Cal 관리 케어: 항소및 고충”: https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.

b. Medicare 항소 및 고충

Medicare 항소 절차는 original Medicare 또는 Medicare Advantage 플랜 가입 여부에 따라 다릅니다.

original Medicare에 가입되어 있는 경우 항소는 Medicare 관리 계약자에게 전달됩니다. 자세한 내용은다음을 방문하세요: https://www.cms.gov/medicare/appeals-grievances/fee-for-service/first-level-appeal-redetermination-medicare-contractor 또는 1-800-MEDICARE로 전화하세요.

Medicare Advantage 플랜에 가입한 경우 항소는 “기관 결정”으로 시작됩니다. 자세한 내용은 다음을 방문하세요: https://www.cms.gov/medicare/appeals-grievances/managed-care/organization-determinations 또는 1-800-MEDICARE로 전화하세요.

Medicare 불만 및 항소에 대한 자세한 내용은 다음 Medicare 웹사이트를 방문하십시오: https://www.medicare.gov/claims-appeals/file-a-complaint-grievance/complaints-about-durable-medical-equipment-dme.  

또한 다음에서 건강 보험 상담 및 옹호 프로그램(HICAP)에 연락할 수 있습니다: https://cahealthadvocates.org/hicap/ 또는 1-800-434-0222.

c. D-SNP 항소 및 고충

이중 적격자 특별 요구 플랜 또는 “해당 통합 플랜” 또는 “AIP”인 “D-SNP”에 가입되어 있는 경우 플랜 수준에서 통합 항소 절차를 이용할 수 있습니다. 즉, D-SNP 플랜은 Medi-Cal 및 Medicare 기준을 모두 사용하여 요청을 검토하고 거부 사유를 설명하는 하나의 통지서를 보내야 합니다. D-SNP는 초기 결정과첫 번째 수준의 항소를 감독합니다. 상위 수준의 항소는 통합되지 않으며 위에 나열된 단계를 따라야 합니다.

만일 D-SNP 플랜이 AIP인지 확실하지 않은 경우, 이 리스트를 참조합니다20 또는 Medicare 및 Medi-Cal 옴부즈퍼슨 프로그램(MMOP)으로 전화할 수 있습니다: 1-855-501-3077.

IV. DME 수리 및 교환

DME를 수리하거나 교체해야 하는 경우 장비를 제공한 제공업체에 문의해야 합니다. 제공업체가 응답하지 않거나 절차를 지연하는 경우에 대한 권리가 있습니다.

Medi-Cal에서 DME를 제공한 경우 MCP에 연락하여 고충을 제기할 수 있습니다. 또한 1-888-452-8609번으로 전화하여 Medi-Cal 관리 의료 옴부즈맨에 문의하거나 1-888-466-2219번으로 관리 건강 케어 지원 센터에 문의할 수도 있습니다.

Medicare에서 DME를 제공받은 경우 1-800-MEDICARE에 문의할 수 있습니다. Original Medicare는 제공업체가 경쟁 입찰 계약자인 경우 경쟁 인수 옴부즈맨(Competitive Acquisition Ombudsman, CAO)에고충을 제기할 수 있습니다.21 Medicare Advantage 플랜에 가입한 경우 플랜에 연락하여 고충 처리를요청하세요.

V. 자원

법적 권리에 대한 질문이나 우려 사항이 있는 경우:

  • DRC 접수처: 1-800-776-5746

이중 적격자 개인에 대한 질문이나 우려 사항이 있는 경우:

  • Medicare 및 Medi-Cal 옴부즈퍼슨 프로그램(MMOP): 1-855-501-3077

Medi-Cal 관리 케어 플랜에 대한 질문이나 우려 사항:

  • Medi-Cal 관리 케어 옴부즈맨 프로그램: 1-888-452-8609

Medicare 혜택에 대한 질문이나 우려 사항:

  • 건강 보험 상담 및 옹호 프로그램(HICAP): 1-800-434-0222