耐用医疗设备:Medi-cal、Medicare 和双重资格人员

耐用医疗设备:Medi-cal、Medicare 和双重资格人员
Medicaid(或“Medi-Cal”)和 Medicare 均承保医疗设备和用品,也称为耐用医疗设备 (DME)。但是,Medi-Cal 和 Medicare 在承保范围、付款和上诉权利方面有不同的规定。
免责声明: 本出版物仅为法律信息,并非关于您个人情况的法律建议。 它是截至发布日期的最新版本。 我们尝试定期更新我们的材料。 但是,法律经常发生变化。 如果您想确保法律没有改变,请联系 DRC 或其他法律办公室。
I. 简介
Medicaid(或“Medi-Cal”)和 Medicare 均承保医疗设备和用品,也称为耐用医疗设备 (DME)。然而,Medi-Cal 和 Medicare 在承保范围、付款和上诉权利方面有不同的规定。本出版物旨在帮助您了解当您拥有 Medi-Cal、Medicare 或两者皆有时如何获取所需的 DME。
a. 什么是耐用医疗设备 (DME)?
Medi-Cal 和 Medicare 承保不同类型的 DME。1 耐用医疗设备包括医疗设备和用品,例如助行器、轮椅、手杖、踏板车、氧气设备、发声设备、治疗床垫和床上设备、病人升降机、血糖试纸等。
Medi-Cal 和 Medicare 对 DME 也有不同的定义:
Medi-Cal2 | Medicare3 |
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DME 是一种具有以下特征的设备:
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DME 是一种具有以下特征的设备:
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b. 什么是 Medi-Cal?
Medicaid 在加州被称为“Medi-Cal”,是一项由州和联邦政府资助的计划。它支付具医疗必要性的治疗和服务、药品、DME 和医疗用品之费用。对于领取补充保障收入 (SSI) 的人来说,其自动符合 Medi-Cal 资格。对于所有其他人,Medi-Cal 资格由县社会服务部决定。您可以访问加州卫生局 (DHCS) 网站了解有关 Medi-Cal 以及如何申请的更多信息:https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/ApplyforMedi-Cal.aspx。
大多数 Medi-Cal 会员都参加了托管护理计划,但有些人通过加州卫生局参与按服务收费 Medi-Cal。
c. 什么是 Medicare?
Medicare 是针对 65 岁以上人士和 65 岁以下某些残疾人士提供的健康保险。Medicare 有两种类型:
- Original Medicare(按服务收费),以及
- Medicare Advantage(托管护理)或 C 部分。
- 这包括 Medicare Medi-Cal 综合计划 (MMP) 和双重特殊需求计划 (D-SNP)。综合计划接受Medicare 和 Medi-Cal 为您支付医疗保健费用。
注:参加老年人全包式照护计划 (PACE) 的个人还可以通过 PACE 获得 Medicare Medi-Cal 综合福利。4
您可以在线查看自己所在地区是否有 Medicare Medi-Cal 综合计划或 HMO D-SNP:https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/Medicare-Medi-Cal-Plan-List.aspx。如需帮助注册 Medi-Medi 计划,您可以致电以下号码联系 Medicare:1-800-MEDICARE。有关双重资格综合护理福利的更多信息,您可以在线访问加州卫生局 (DHCS) 的网站:https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Integrated-Care-for-Dual-Eligible-Beneficiaries.aspx。
Medicare 包括:
A 部分(住院/医院保险):留院住院、专业护理机构护理、临终关怀和有限的家庭医疗保健。
B 部分(门诊/医疗保险):医生就诊、医疗用品、耐用医疗设备和预防服务等护理。
C 部分(也称为 Medicare Advantage 计划):包括 A 部分和 B 部分所涵盖的内容。其中许多计划还包括处方药承保以及 A 部分和 B 部分不提供的其他福利,例如视力、助听器和牙科保健。
D 部分承保处方药。如果您获得 original Medicare(A 部分和 B 部分),则您将需要选择并加入独立的 Medicare 私人药物计划。
d. 针对双重资格人员提供的 DME
如果您同时拥有 Medi-Cal 和 Medicare,则您将被视为“双重资格”会员或“Medi-Medi”。根据加州的CalAIM 计划,本州正努力让双重资格人员更容易获得 DME。5获取耐用医疗设备的程序将有所不同,具体取决于您是否参加了 Medicare Medi-Cal 综合计划(MMP、Medi-Medi 计划或 D-SNP)或您是否独立于 Medi-Cal 获得 Medicare。如果您参加了 MMP、Medi-Medi 计划或 D-SNP,您的计划应通过您的Medi-Cal 和 Medicare 协调 DME 请求。6
i. 双重资格特殊需求计划 (D-SNP)
双重资格特殊需求计划,或“D-SNP”,是一种 Medicare Advantage 计划,其为双重资格人员提供专门的综合护理。加州有不同类型的 D-SNP,并且因县而异。如果您不确定自己目前是否已加入 D-SNP,或者是否有资格加入,您应该致电以下号码联系您的 Medi-Cal 计划或 Medicare 和 Medi-Cal 监察员计划 (MMOP):1-855-501-3077。
联邦法律要求 D-SNP 协调 Medi-Cal 福利和服务以及您的 Medicare 计划,包括托管护理或按服务收费福利。7 D-SNP 还需要协助处理申诉和上诉、住房筛选、食品、交通需求并提供其他形式的协助。
ii. Charpentier 要求
对于双重资格人员,Medicare 是主要付款方,并且通常总是在 Medi-Cal 之前付款。8 但是,由于名为“Charpentier 诉 Belshe”的法庭案件,对于寻求 DME 的双重资格者有特殊规定。9 如果您拥有 Medi-Cal 和 Medicare 并且需要 DME,则您的 Medi-Cal 计划必须使用与仅拥有 Medi-Cal 之患者相同的方式处理授权请求,无论 Medicare(或任何其他健康保险)是否已授权提供设备或是否已开具账单。换句话说,您的 Medi-Cal 计划不应要求您首先通过 Medicare 寻求承保,或在 Medicare 授权或拒绝提供DME 之前延迟授权。10
II.如何获取 DME:事先授权和医疗必要性
a. Medi-Cal 事先授权
要想通过 Medi-Cal 获得 DME,您的初级保健医师必须为您进行 DME 提供者评估转介。一旦您完成评估,DME 提供者必须向您的健康计划提交请求。如果您没有参加托管护理计划,DME 提供者必须向加州卫生局提交治疗授权申请(或“TAR”)。
Medi-Cal 托管护理健康计划的“事先授权”程序可能有所不同。您可以直接向您的健康计划索取 MCP“事先授权”程序的副本。为了获得“事先授权”批准,您的提供者需要填写治疗授权申请 (TAR) 并将其提交给您的 MCP(或者,如果您未加入 MCP 则直接提交给 Medi-Cal),同时提交医疗文件,包括能够解释为什么 DME 对您来说“具医疗必要性”之医疗保健提供者信函。
b. Medi-Cal“医疗必要性”
Medi-Cal 仅在 DME“具医疗必要性”的情况下才会为其支付费用。“具医疗必要性” DME 必须是“为保护生命、预防严重疾病或严重残疾,或缓解剧烈疼痛所合理且有必要的。”11 这包括对“造成痛苦、危及生命、导致疾病或虚弱、干扰正常活动能力(包括就业)或可能发展为某些重要障碍之病症”的承保。12
DME 的授权也仅限于满足您需求的最低成本项目。13
除了该一般标准外,Medi-Cal 还针对 21 岁以下人群制定了特殊医疗必要性标准。根据早期和定期筛查、诊断和治疗 (EPSDT) 计划, 21 岁以下之人有权享受能够纠正或改善通过筛查发现的缺陷和身心疾病和状况之必要医疗保健。14 有关EPSDT 的更多信息,请访问:https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/early-and-periodic-screening-diagnostic-and-treatment/index.html。15
c. Medicare 事先授权
要通过 Medicare 获得 DME,第一步是与您的医生交谈,申请获得您所需耐用医疗设备的处方。如果您参加了 Medicare Advantage 计划,您的医生或计划会将您转介给供应商,您可以通过该供应商领取DME 处方。
如果您参加了 Original Medicare,则您将需要使用 Medicare 批准的供应商。您可以在线查找 Medicare 批准的供应商,网址为:https://www.medicare.gov/medical-equipment-suppliers/?redirect=true。
d.Medicare 医疗必要性
Medicare 只会支付“具医疗必要性”的耐用医疗设备。16 Medicare 将“具医疗必要性”定义为诊断或治疗疾病、伤害、病症、病害或其症状所需的并且符合公认医学标准之合理且必要的医疗保健服务或用品。17 这意味着,Medicare 通常将支付符合以下条件的耐用医疗设备:
由医生开具处方,
可在家中使用,
耐用(可经受重复使用),
用于医疗原因,以及
预期使用寿命达 3 年。18
e. 双重资格事先授权 (Charpentier)
如果您符合双重资格,则获取 DME 的程序与上述适用于 Medi-Cal 的程序类似。DME 供应商向 DHCS 提交 TAR 或向 MCP 提交事先授权请求。DHCS 或 MCP 审查 TAR 是否具医疗必要性,确认 Medi-Cal 资格并向 DME 供应商返回裁决回应 (AR)。无论 Medicare 是否已授权提供设备或是否已开具账单,DHCS 或 MCP 都应处理事先授权请求。如果 TAR 或事先授权获批,DME 供应商将下单并交付设备。DME 供应商首先向 Medicare 收费,然后向 Medi-Cal 收取 Medicare 不承保的任何费用。19
III.驳回和上诉
a. Medi-Cal 上诉和申诉
有关 Medi-Cal 上诉和申诉的信息,请参见 DRC 的出版物:“Medi-Cal 托管护理:上诉和申诉”,网址为:https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.
b. Medicare 上诉和申诉
Medicare 上诉程序有所不同,具体取决于您参加的是 original Medicare 还是 Medicare Advantage 计划。
如果您拥有 original Medicare,您的上诉将转至 Medicare 管理承包商。如需了解更多信息,请访问:https://www.cms.gov/medicare/appeals-grievances/fee-for-service/first-level-appeal-redetermination-medicare-contractor 或致电 1-800-MEDICARE。
如果您有 Medicare Advantage 计划,您的上诉将以“组织决定”开始。如需了解更多信息,请访问:https://www.cms.gov/medicare/appeals-grievances/managed-care/organization-determinations 或致电1-800-MEDICARE。
有关 Medicare 投诉和上诉的更多信息,您可以访问 Medicare 网站:https://www.medicare.gov/claims-appeals/file-a-complaint-grievance/complaints-about-durable-medical-equipment-dme。
您还可以联系健康保险咨询与倡导 (HICAP) 计划:https://cahealthadvocates.org/hicap/ 或致电1-800-434-0222。
c. D-SNP 上诉和申诉
如果您参加了双重资格特殊需求计划或“D-SNP”,即“适用综合计划”或“AIP”,您有权在计划级别进行统一的上诉程序。这意味着您的 D-SNP 计划应该使用 Medi-Cal 和 Medicare 标准审查您的请求,并向您发送一份说明任何驳回之原因的通知。D-SNP 负责监督初步决定和第一级上诉;任何更高级别的上诉均不予整合,您应该遵循上面所列的步骤。
如果您不确定您的 D-SNP 计划是否为 AIP,您可以参考此列表20和/或致电 Medicare 和 Medi-Cal 监察员计划 (MMOP):1-855-501-3077。
IV.DME 维修和更换
如果 DME 需要维修或更换,您应该联系提供该设备的供应商。如果供应商没有回应或者延迟处理,您享有一定的权利。
如果 DME 由 Medi-Cal 提供,您可以联系您的 MCP 并提出申诉。您还可以致电 1-888-452-8609 联系Medi-Cal 托管护理监察员,或致电托管健康护理部帮助中心 1-888-466-2219。
如果您的 DME 由 Medicare 提供,您可以联系 1-800-MEDICARE。对于 Original Medicare,如果供应商是竞争性投标承包商,您可以向竞争性收购监察员 (CAO) 提出投诉。21如果您有 Medicare Advantage 计划,请联系该计划,并要求提出申诉。
V. 资源
如果您对自己的合法权益有任何疑问或担忧:
- 请致电 DRC 受理热线:1-800-776-5746
如果您有关于身为双重资格人员的任何疑问或担忧:
- 请致电 Medicare 和 Medi-Cal 监察员计划 (MMOP):1-855-501-3077
如果您对 Medi-Cal 托管护理计划有任何疑问或担忧:
- 请致电 Medi-Cal 托管护理监察员计划:1-888-452-8609
如果您对 Medicare 福利有任何疑问或担忧:
- 请致电健康保险咨询与倡导计划 (HICAP):1-800-434-0222
- 1. 如需查看 Medicare 承保项目的完整列表,请访问:https://www.medicare.gov/coverage/durable-medical-equipment-dme-coverage。如需查看 Medi-Cal 承保项目的完整列表,请访问:https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/publications/manual?community=durable-medical-equipment-and-medical-supplies.
- 2. 《加州法规》第 22 篇第 51160 条。
- 3. 《联邦法规规范》第 42 篇第 410.38 条。
- 4. 有关 PACE 的更多信息,请访问:https://calpace.org/what-is-pace/where-is-pace/; ;另请参见 DRC 的出版物:https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-programs-to-help-you-stay-in-your-own-home-or-leave-a-nursing-home.
- 5. https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/Cal-MediConnect-to-D-SNP-Transition.aspx
- 6. 《联邦法规规范》第 42 篇第 422.562(a)(5) 条。
- 7. 同上。
- 8. 《美国法典注释》第 42 篇第 1396a(a)(25) 条。
- 9. Charpentier 诉 Belshe,1994 WL 792591(加州东区地方法院,1994 年)。
- 10. 《加州卫生局 Medi-Cal 提供者手册》、《耐用医疗设备和医疗用品手册》、《耐用医疗设备 (DME):概述(耐用)》第 16 页。https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/publications/manual?community=durable-medical-equipment-and-medical-supplies.
- 11. 《福利与机构法案》第 14059.5 条。
- 12. 《福利与机构法案》第 14059 条。
- 13. 《加州法规》第 22 篇第 51321(g) 条。
- 14. 《社会保障法》第十九篇第 1905(r)(5) 节;《福利与机构法案》第 14059.5(b)(1) 条。
- 15. 另请参见《加州卫生局 Medi-Cal 提供者手册》,EPSDT,https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/assets/032769EA-D044-4B1D-A973-C617165FE3BE/epsdt.pdf?access_token=6UyVkRRfByXTZEWIh8j8QaYylPyP5ULO.
- 16. 《社会保障法》第十八篇第 1862(a)(1)(A) 节。
- 17. 《联邦法规规范》第 42 篇第 410.38 条。
- 18. https://www.medicare.gov/coverage/durable-medical-equipment-dme-coverage。
- 19. 《加州卫生局 Medi-Cal 提供者手册》、《耐用医疗设备和医疗用品手册》、《耐用医疗设备 (DME):概述(耐用)》,第 16-17 页,https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/publications/manual?community=durable-medical-equipment-and-medical-supplies。
- 20. https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/Medicare-Medi-Cal-Plan-List.aspx。
- 21. 要向 CAO 提出投诉,请要求 1-800-MEDICARE 代表向 CAO 提交您的投诉或质询。https://www.cms.gov/medicare/payment/fee-schedules/dmepos-competitive-bidding/aquisition-ombudsman-cao。