1. المقدمة

يغطي كل من برنامجي Medicaid (أو "Medi-Cal") وMedicare المعدات والمستلزمات الطبية، والمعروفة أيضًا باسم المعدات الطبية المعمرة (DME). ومع ذلك، لدى Medi-Cal و Medicare قواعد مختلفة فيما يتعلق بحقوق التغطية، والدفع، والطعن. يهدف هذا المنشور إلى مساعدتك على فهم كيفية الحصول على معدات DME التي تحتاج إليها عندما تكون تحت مظلة برنامج Medi-Cal أو Medicare أو كليهما.

a. ما هي المعدات الطبية المعمرة (DME)؟

يغطي برنامجي Medi-Cal و Medicare أنواعًا مختلفة من معداتDME .1 تشمل المعدات الطبية المعمرة المعدات والمستلزمات الطبية مثل المشايات، والكراسي المتحركة، والعصي، والسكوترز، ومعدات الأكسجين، وأجهزة توليد الكلام، والمراتب العلاجية، ومعدات الأسرة، ومصاعد المرضى، وشرائط اختبار السكر في الدم والمزيد.

لدى Medi-Cal و Medicare أيضًا تعريفات مختلفة لمعدات DME:

Medi-Cal2	Medicare3
المعدات الطبية المعمرة (DME) هي المعدات التي: تكون معمرة (تدوم طويلًا مع الاستخدام المتكرر) تُستخدم لسبب طبي غير مفيدة لشخص ليس مريضًا، أو ليس مصابًا، أو يعاني من إعاقة مخصصة للاستخدام داخل أو خارج المنزل، بما في ذلك داخل المجتمع بشكل عام، عمرها الافتراضي المتوقع يصل إلى 5 سنوات	المعدات الطبية المعمرة (DME) هي المعدات التي: تكون معمرة (تدوم طويلًا مع الاستخدام المتكرر) تُستخدم لسبب طبي غير مفيدة لشخص ليس مريضًا، أو ليس مصابًا، أو يعاني من إعاقة مخصصة للاستخدام المنزلي فقط بشكل عام، تتمتع بعمر افتراضي متوقع لا يقل عن 3 سنوات

b. ما هو برنامج Medi-Cal؟

Medicaid، المعروف باسم "Medi-Cal" في كاليفورنيا، هو برنامج ممول من الولاية والحكومة الفيدرالية. وهو يدفع تكاليف العلاج والخدمات الطبية اللازمة، والأدوية، والمعدات الطبية المعمرة، والمستلزمات الطبية. برنامج Medi-Cal هو برنامج تلقائي للأشخاص الذين يتلقون دخل الضمان التكميلي (SSI). بالنسبة لجميع الأشخاص الآخرين، يتم تحديد الأهلية لبرنامج Medi-Cal من قِبَل إدارة الخدمات الاجتماعية بالمقاطعة. يمكنك زيارة الموقع الإلكتروني لإدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا (DHCS) لمزيد من المعلومات حول برنامج Medi-Cal وكيفية التقديم على: https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/ApplyforMedi-Cal.aspx.

معظم أعضاء برنامج Medi-Cal مشتركون في خطط الرعاية المدارة، ولكن بعض الأشخاص لديهم رسوم مقابل الخدمة لبرنامج Medi-Calمن خلال إدارة خدمات الرعاية الصحية.

c. ما هو برنامج Medicare؟

يُعَد Medicare بمثابة تأمين صحي للأشخاص الذين تتخطى أعمارهم 65 عامًا وبعض الأشخاص من ذوي الإعاقة الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا. هناك نوعان من برنامج Medicare:

1. برنامج Medicare الأصلي (الدفع مقابل الخدمة)، و
2. ميزة Medicare (الرعاية المدارة) أو Part C.
   • ويشمل ذلك خطط Medicare Medi-Cal المتكاملة (MMPs) وخطط ذوي الاحتياجات الخاصة المزدوجة (D-SNPS). تقبل الخطط المتكاملة الدفع من برنامجي Medicare و Medi-Cal مقابل رعايتك الصحية.

ملاحظة: يحصل الأفراد المسجلون في برنامج الرعاية الشاملة لكبار السن (PACE) أيضًا على مزايا Medicare Medi-Cal المتكاملة من خلال PACE.4

You can find out if there is an integrated Medicare Medi-Cal plan, or HMO D-SNP, in your area online at: https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/Medicare-Medi-Cal-Plan-List.aspx. For help enrolling in a Medi-Medi plan, you can contact Medicare at: 1-800-MEDICARE. For more information about Integrated Care for Dual Eligible Benefits you can visit California Department of Health Care Services (DHCS) online at: https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Integrated-Care-for-Dual-Eligible-Beneficiaries.aspx.

يشمل برنامج Medicare ما يلي:

Part A (تغطية المرضى الداخليين/المستشفيات): الإقامة في المستشفى، والرعاية في مرافق التمريض المتخصصة، ورعاية المسنين، والرعاية الصحية المنزلية المحدودة.

Part B (تغطية المرضى الخارجيين/التغطية الطبية): الرعاية مثل زيارات الطبيب، والمستلزمات الطبية، والمعدات الطبية المعمرة، والخدمات الوقائية.

Part C (المعروف أيضًا باسم Medicare Advantage Plans): يشمل ما يتم تغطيته في القسمين A و B. وتشمل العديد من هذه الخطط أيضًا تغطية الأدوية المقررة بوصفة طبية وغيرها من المزايا التي لا يوفرها القسمان A و B مثل خدمات البصر، والأجهزة المساعدة للسمع، والعناية بالأسنان.

يغطي Part D الأدوية المقررة بوصفة طبية. إذا تلقيت برنامج Medicare الأصلي (الجزآن A و B)، فسيتعين عليك اختيار خطة أدوية خاصة قائمة بذاتها من برنامج Medicare والتسجيل فيها.

d. معدات DME للأهلية المزدوجة

إذا كنت مشتركًا في كل من برنامجي Medi-Cal و Medicare، فسيتم اعتبارك عضوًا "مزدوج الأهلية" أو "Medi-Medi". في إطار مبادرة CalAIM في كاليفورنيا، تحاول الولاية تسهيل وصول مزدوجي الأهلية إلى معدات DME.5 ستختلف عملية الحصول على معداتك الطبية المعمرة بحسب ما إذا كنت مسجلاً في خطة Medicare Medi-Cal المتكاملة (MMPs، أو Medi-Medi Plans، أو D-SNPs) أو إذا تلقيت Medicare بشكل منفصل عن Medi-Cal. إذا كنت مشتركًا في خطة MMP، أو Medi-Medi، أو D-SNP، فيجب أن تنسق خطتك طلب معدات DME من خلال كل من Medi-Cal و Medicare. 6

i. خطط ذوي الاحتياجات الخاصة مزدوجي الأهلية (D-SNPs)

خطط ذوي الاحتياجات الخاصة مزدوجي الأهلية، أو "D-SNPs"، هي نوع من خطط Medicare Advantage التي توفر رعاية متخصصة ومتكاملة للأشخاص مزدوجي الأهلية. هناك أنواع مختلفة من D-SNPs في كاليفورنيا، وتختلف بحسب المقاطعة. إذا لم تكن متأكدًا مما إذا كنت مسجلاً حاليًا في D-SNP، أو مؤهلاً لإحدى الخطط، فيجب عليك الاتصال بخطة Medi-Cal الخاصة بك أو برنامج المفوضية لـ Medicare و Medi-Cal (MMOP) على: 3077-501-855-1

يُطلب من D-SNPs بموجب القانون الفيدرالي تنسيق مزايا وخدمات Medi-Cal مع خطة Medicare الخاصة بك، بما في ذلك الرعاية المدارة أو الدفع مقابل مزايا الخدمة. 7 كما يُطلب من D-SNPs المساعدة في التظلمات والطعون، وفحص السكن، والغذاء، واحتياجات التنقل، وأشكال المساعدة الأخرى.

ii. متطلبات Charpentier

برنامج Medicare هو القائم الأساسي بعمليات الدفع للأفراد مزدوجي الأهلية، ويدفع دائمًا بشكل عام قبل برنامج Medi-Cal.8 ومع ذلك، هناك قواعد خاصة للأشخاص مزدوجي الأهلية الذين يسعون للحصول على معدات DME بسبب قضية محكمة تُدعى Charpentier v. Belshe.9 إذا كنت مسجلًا في برنامج Medi-Cal و Medicare وتحتاج إلى معدات DME، فيجب على خطة Medi-Cal الخاصة بك معالجة طلب التصريح بنفس طريقة مريض Medi-Cal فقط، بغض النظر عما إذا كان برنامج Medicare (أو أي تغطية صحية أخرى) قد أعطى الإذن بالمعدات أو قام بفوترتها. بمعنى آخر، يجب ألا تطلب منك خطة Medi-Cal الخاصة بك أولاً طلب التغطية من خلال برنامجMedicare أو تأخير تفويض معدات DME حتى يقوم برنامج Medicare بمنح الإذن بالمعدات أو رفضه.10

2. كيفية تحصل على معدات DME: التصريح المسبق والضرورة الطبية

a. تصريح مسبق من برنامج Medi-Cal

لتحصل على معدات DME في Medi-Cal، يتعين على طبيب الرعاية الأولية الخاص بك إحالتك لإجراء تقييم من مزود معدات DME. بمجرد حصولك على تقييم، يتعين على مزود معدات DME تقديم طلب إلى خطتك الصحية. إذا لم تكن مشتركًا في خطة رعاية مُدارة، فيجب على مزود معدات DME تقديم طلب تصريح العلاج، أو "TAR"، إلى إدارة خدمات الرعاية الصحية.

قد تختلف إجراءات "التصريح المسبق" لخطة الرعاية الصحية المُدارة من Medi-Cal. يمكنك طلب نسخة من إجراءات "التصريح المسبق" الخاصة بخطة MCP مباشرة من خطتك الصحية. لتحصل على موافقة "التصريح المسبق"، يجب أن يُكمِل مقدم خدمات الرعاية الصحية الخاص بك طلب تصريح العلاج (TAR) ويقدمه إلى خطة MCP الخاصة بك (أو مباشرة إلى Medi-Cal إذا لم تكن مسجلاً في إحدى خطط MCP) إلى جانب الوثائق الطبية بما في ذلك خطاب من مقدمي خدمات الرعاية الصحية يشرح فيه سبب "ضرورة وجود معدات طبية" لك.

b. "الضرورة الطبية" لبرنامج Medi-Cal

لن يدفع برنامج Medi-Cal مقابل معدات DME إلا إذا كان ذلك "ضروريًا من الناحية الطبية". يجب أن تكون معدات DME "الضرورية طبيًا"، "معقولة وضرورية لحماية الحياة، أو للوقاية من مرض خطير أو إعاقة كبيرة، أو لتسكين الألم الشديد".11 ويشمل ذلك تغطية الحالات التي "تسبب المعاناة، أو تُعرِّض الحياة للخطر، أو تؤدي إلى المرض أو العجز، أو تتداخل مع القدرة على القيام بالأنشطة الطبيعية بما في ذلك التوظيف، أو للظروف التي قد تتطور إلى بعض الإعاقات الجسيمة".12

يقتصر التصريح الخاص بمعدات DME أيضًا على العنصر الأقل تكلفة الذي يلبي احتياجاتك.13

بالإضافة إلى هذا المعيار العام، لدى Medi-Cal معايير ضرورة طبية خاصة للأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا. بموجب برنامج الفحص والتشخيص والعلاج المبكر والدوري (EPSDT)، يحق للأفراد الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا تلقي الرعاية الصحية اللازمة إذا كانت ستتسبب في تصحيح أو تحسين العيوب والأمراض الجسدية والنفسية والحالات التي تم اكتشافها خلال الفحص.14 لمزيد من المعلومات حول EPSDT، تَفضَّل بزيارة: 15https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/early-and-periodic-screening-diagnostic-and-treatment/index.html

c. تصريح مسبق من برنامج Medicare

للحصول على معدات DME في برنامج Medicare، فإن الخطوة الأولى هي التحدث مع طبيبك من أجل طلب وصفة طبية للمعدات الطبية المعمرة التي تحتاجها. إذا كنت مسجلاً في خطة Medicare Advantage، فسيقوم طبيبك أو خطتك بتزويدك بإحالة إلى مُورِّد يمكنك الاستفادة منه لتحصل على وصفة طبية مجهزة لمعدات DME.

إذا كنت مسجلاً في Original Medicare، فستحتاج إلى الاستعانة بمُورِّدين معتمدين من Medicare. يمكنك العثور على مُورِّد معتمد من برنامج Medicare عبر الإنترنت، على: https://www.medicare.gov/medical-equipment-suppliers/?redirect=true.

d. الضرورة الطبية لبرنامج Medicare

سيدفع برنامج Medicare فقط مقابل المعدات الطبية المعمرة "الضرورية طبيًا".16 يُعرِّف برنامج Medicare مصطلح "الضرورية طبيًا" على أنه خدمات أو مستلزمات رعاية صحية معقولة وضرورية لتشخيص أو علاج مرض، أو إصابة، أو حالة، أو مرض، أو أعراضه والتي تفي بالمعايير الطبية المقبولة.17 وهذا يعني أن برنامج Medicare سيدفع عادةً مقابل المعدات الطبية المعمرة التي:

• تم وصفها من قِبَل طبيبك،
• يمكن استخدامها داخل منزلك،
• متينة (يمكنها تحمل الاستخدام المتكرر)،
• تُستخدم لسبب طبي، و
• من المتوقع أن تستمر 3 سنوات.18

e. تصريح مسبق لمزدوجي الأهلية (Charpentier)

إذا كنت من مزدوجي الأهلية، فإن عملية الحصول على معدات DME تشبه العملية الموضحة أعلاه لبرنامج Medi-Cal. يقدم مُورِّد DMEطلب تصريح العلاج (TAR) إلى إدارة DHCS أو طلب تصريح مسبق إلى خطة MCP. تُراجع إدارة DHCS أو خطة MCP طلب TARللضرورة الطبية وتؤكد الأهلية لبرنامج Medi-Cal وتعيد استجابة الحكم (AR) إلى مُورِّد معدات DME. ينبغي على إدارة DHCS أو خطة MCP معالجة طلب التصريح المسبق بغض النظر عما إذا كان برنامج Medicare قد أذن بالمعدات أو قام بفوترتها. إذا تمت الموافقة على طلب TAR أو التصريح المسبق، يطلب مُورِّد DME المعدات ويسلمها. يقوم مُورِّد DME أولاً بفوترة برنامج Medicare، ثم يقوم برنامج Medi-Cal بتغطية أي تكاليف لا يغطيها برنامج Medicare.19

3. الرفض والطعون

a. الطعون والتظلمات من برنامج Medi-Cal

للحصول على معلومات حول الطعون والتظلمات في برنامج Medi-Cal، يُرجى الاطلاع على منشور مركز حقوق الإعاقة (DRC): "الرعاية المُدارة من برنامج Medi-Cal: الطعون والتظلمات"، على: https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.

b. الطعون والتظلمات في برنامج Medicare

تختلف عملية الطعن في Medicare استنادًا إلى ما إذا كنت مشتركًا في خطة Medicare الأصلية أو خطة Medicare Advantage.

إذا كان لديك برنامج Medicare الأصلي، فسيتم تقديم طعنك إلى المقاول الإداري لبرنامج Medicare. لمزيد من المعلومات، يُرجى زيارة: https://www.cms.gov/medicare/appeals-grievances/fee-for-service/first-level-appeal-redetermination-medicare-contractor أو الاتصال على 1-800-MEDICARE.

إذا كانت لديك خطة Medicare Advantage، فسيبدأ طعنك باعتباره "قرارًا مؤسسيًا". لمزيد من المعلومات، يُرجى زيارة: https://www.cms.gov/medicare/appeals-grievances/managed-care/organization-determinations أو الاتصال على 1-800-MEDICARE.

لمزيد من المعلومات حول شكاوى وطعون برنامج Medicare، يمكنك زيارة الموقع الإلكتروني لـ Medicareعلى: https://www.medicare.gov/claims-appeals/file-a-complaint-grievance/complaints-about-durable-medical-equipment-dme.  

يمكنك أيضًا التواصل مع برنامج الإرشاد والدعم الخاص بالتأمين الصحي (HICAP) على: https://cahealthadvocates.org/hicap/ أو 1-800-434-0222.

c. الطعون والتظلمات في خطة D-SNP

إذا كنت مسجلاً في خطة ذوي الاحتياجات الخاصة مزدوجي الأهلية، أو "D-SNP"، وهي "خطة متكاملة قابلة للتطبيق" أو "AIP"، يحق لك إجراء عملية طعن موحدة على مستوى الخطة. وهذا يعني أنه يجب على خطة D-SNP الخاصة بك مراجعة طلبك باستخدام كل من معايير Medi-Cal و Medicare وإرسال إخطار واحد يشرح أسباب أي رفض. تُشرف خطة D-SNP على القرار الأولي والمستوى الأول من الطعن؛ أي طعون من مستوى أعلى غير مضمنة، ويجب عليك اتباع الخطوات المذكورة أعلاه.

إذا لم تكن متأكدًا مما إذا كانت خطة D-SNP الخاصة بك هي AIP، فيمكنك الرجوع إلى هذه القائمة20 و/أو الاتصال ببرنامج المفوضية لـ Medicare و Medi-Cal (MMOP) على: 3077-501-855-1.

4. إصلاحات واستبدالات معدات DME

إذا كانت معدات DME بحاجة إلى إصلاح أو استبدال، فينبغي عليك التواصل مع المُورِّد الذي قام بتوريد المعدات. إذا لم يستجب المُورِّد أو تأخر في العملية، فلديك حقوق معينة.

إذا تم توريد معدات DME من قِبَل Medi-Cal، فيمكنك الاتصال بخطة MCP الخاصة بك وتقديم تظلم. كما يمكنك أيضًا الاتصال ببرنامج المفوضية للرعاية المدارة من برنامج Medi-Cal من خلال الاتصال على الرقم 8609-452-888-1 أو مركز مساعدة إدارة الرعاية الصحية المدارة على الرقم 2219-466-888-1.

إذا تم توريد معدات DME الخاصة بك من قِبَل برنامج Medicare، فيمكنك الاتصال على MEDICARE-800-1. بالنسبة إلى برنامج Original Medicare، إذا كان المُورِّد مقاولًا ذي عطاءات تنافسية، فيمكنك تقديم شكواك إلى برنامج المفوضية للاستحواذ التنافسي (CAO).21 إذا كان لديك خطة Medicare Advantage، فاتصل بالخطة، واطلب تقديم تظلم.

5. الموارد

إذا كانت لديك أسئلة أو مخاوف بشأن حقوقك القانونية:

• اتصل بخط استقبال مكالمات منظمة حقوق ذوي الإعاقة بكاليفورنيا (DRC) على: 1-800-776-5746

إذا كانت لديك أسئلة أو مخاوف بخصوص كونك فردًا من مزدوجي الأهلية:

• اتصل ببرنامج المفوضية لـ Medicare و Medi-Cal (MMOP) على: 3077-501-855-1

إذا كانت لديك أسئلة أو مخاوف بشأن خطة الرعاية المدارة من برنامج Medi-Cal:

• اتصل ببرنامج المفوضية لـ Medicare و Medi-Cal (MMOP) على: 8609-452-888-1

إذا كانت لديك أسئلة أو استفسارات بخصوص مزايا Medicare الخاصة بك:

• اتصل ببرنامج الإرشاد والدعم الخاص بالتأمين الصحي (HICAP) على: 0222-434-800-1

• 1. .للحصول على قائمة كاملة بالعناصر المغطاة تحت مظلة برنامج Medicare، تَفضَّل بزيارة: https://www.medicare.gov/coverage/durable-medical-equipment-dme-coverage. للحصول على قائمة كاملة بالعناصر المغطاة تحت مظلة برنامج Medi-Cal، تَفضَّل بزيارة: https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/publications/manual?community=durable-medical-equipment-and-medical-supplies.
• 2. .42 C.F.R القسم 410.38.
• 3. .22 C.C.R § 51160.
• 4. .لمزيد من المعلومات حول PACE، يُرجى زيارة: https://calpace.org/what-is-pace/where-is-pace/؛ انظر أيضًا منشور DRC: https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-programs-to-help-you-stay-in-your-own-home-or-leave-a-nursing-home.
• 5. https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/Cal-MediConnect-to-D-SNP-Transition.aspx.
• 6. 42 C.F.R القسم 422.562(a)(5).
• 7. المُعرِّف.
• 8. 42 U.S.C.A القسم 1396a(a)(25).
• 9. .Charpentier v. Belshe, 1994 WL 792591 (Dist. Ct., E.D. Cal., 1994).
• 10. إدارة خدمات الرعاية الصحية، دليل مقدم خدمات Medi-Cal، دليل المعدات الطبية المعمرة والمستلزمات الطبية، المعدات الطبية المعمرة (DME): لمحة عامة (مراجعة عامة)، في الصفحة 16. https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/publications/manual?community=durable-medical-equipment-and-medical-supplies.
• 11. مدونة الرفاهية. والمؤسسات في كاليفورنيا. القسم 14059.5.
• 12. مدونة الرفاهية. والمؤسسات في كاليفورنيا. القسم 14059.
• 13. 22. C.C.R. القسم 51321(g).
• 14. الباب التاسع عشر من قانون الضمان الاجتماعي، القسم 1905(r)(5)؛ مدونة الرفاهية والمؤسسات في كاليفورنيا. القسم 14059.5(b)(1).
• 15. انظر أيضًا، إدارة خدمات الرعاية الصحية، دليل مقدم خدمات Medi-Cal، والذي يُدعى EPSDT، https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/assets/032769EA-D044-4B1D-A973-C617165FE3BE/epsdt.pdf?access_token=6UyVkRRfByXTZEWIh8j8QaYylPyP5ULO.
• 16. الباب الثامن عشر من قانون الضمان الاجتماعي، القسم 1862(a)(1)(A).
• 17. 42 C.F.R. القسم 410.38.
• 18. .https://www.medicare.gov/coverage/durable-medical-equipment-dme-coverage.
• 19. إدارة خدمات الرعاية الصحية، دليل مقدم خدمات Medi-Cal، دليل المعدات الطبية المعمرة والمستلزمات الطبية، المعدات الطبية المعمرة (DME): لمحة عامة (مراجعة عامة)، في الصفحات 16-17، https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/publications/manual?community=durable-medical-equipment-and-medical-supplies.
• 20. https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/Medicare-Medi-Cal-Plan-List.aspx.
• 21. لتقديم شكوى إلى CAO، اطلب من ممثل MEDICARE-800-1 تقديم شكواك أو استفسارك إلى برنامج CAO. https://www.cms.gov/medicare/payment/fee-schedules/dmepos-competitive-bidding/aquisition-ombudsman-cao.