I. Введение

Покрытие программ Medicaid (или «Medi-Cal») и Medicare включает медицинское оборудование и снабжение, также известное как медицинское оборудование длительного пользования (DME). Однако программы Medi-Cal и Medicare имеют разные правила относительно покрытия, оплаты и права на апелляцию. Цель данной публикации — помочь вам понять, как получить необходимое вам медицинское оборудование длительного пользования, если у вас есть Medi-Cal, Medicare или обе программы страхования.

a. Что такое медицинское оборудование длительного пользования (DME)?

Программы Medi-Cal и Medicare покрывают различные виды DME.1 К медицинскому оборудованию длительного пользования относится медицинское оборудование и принадлежности, такие как ходунки, инвалидные коляски, трости, скутеры, кислородное оборудование, устройства для генерации речи, терапевтические матрасы и оборудование для кроватей, подъемные конструкции для пациентов, тест-полоски для измерения уровня сахара в крови и многое другое.  

Программы Medi-Cal и Medicare также имеют разные определения DME:

Medi-Cal2	Medicare3
DME — это оборудование, которое: подходит для длительного пользования (долго служит при многократном использовании); используется по медицинским показаниям; бесполезно для тех, кто не болен, не травмирован и не имеет инвалидности;  предназначено для использования дома или вне дома, в том числе в общественных местах; как правило, ожидаемый срок службы составляет до 5 лет.	DME — это оборудование, которое: подходит для длительного пользования (долго служит при многократном использовании); используется по медицинским показаниям; бесполезно для тех, кто не болен, не травмирован и не имеет инвалидности;  предназначено для использования только дома; как правило, ожидаемый срок службы составляет не менее 3 лет.

b. Что такое Medi-Cal? 

Программа Medicaid, известная в Калифорнии как «Medi-Cal», является программой, финансируемой из бюджета штата и федерального бюджета. Она покрывает необходимые с медицинской точки зрения лечение и услуги, лекарства, медицинское оборудование длительного пользования и медицинские принадлежности. Программа Medi-Cal автоматически предоставляется лицам, получающим дополнительный доход по социальному обеспечению (Supplemental Security Income, SSI). Для всех остальных право на участие в программе Medi-Cal определяется окружным отделом социальной службы. Дополнительную информацию о программе Medi-Cal и порядке подачи заявки можно получить на веб-сайте Департамента здравоохранения Калифорнии (California Department of Health Care Services, DHCS): https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/ApplyforMedi-Cal.aspx.

Большинство участников программы Medi-Cal пользуется планами управляемого медицинского обслуживания, но некоторые имеют право на платную медицинскую помощь Medi-Cal через Департамент здравоохранения.

c. Что такое Medicare? 

Программа Medicare — это программа медицинского страхования для людей старше 65 лет и некоторых категорий лиц с ограниченными возможностями в возрасте до 65 лет. Существует 2 типа программы Medicare:

1. Original Medicare (плата за услуги) и 
2. Medicare Advantage (регулируемое медицинское обслуживание) или Часть C.
   • Сюда входят комплексные планы Medicare Medi-Cal (Medicare Medi-Cal Plan, MMP) и планы для лиц с особенностями психофизического развития, имеющих право на обслуживание по двум программам (Dual Special Needs Plan, D-SNP). При комплексных планах у вас принимают оплату за ваше медицинское обслуживание по программам Medicare и Medi-Cal.

Примечание. Лица, зачисленные в программу комплексного ухода для пожилых (Program for All-Inclusive Care for the Elderly, PACE), также получают льготы в рамках комплексных планов Medicare Medi-Cal по программе PACE.4

Узнать, есть ли в вашем регионе комплексный план Medicare Medi-Cal или HMO D-SNP, можно на веб-сайте: https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/Medicare-Medi-Cal-Plan-List.aspx. Если вам требуется помощь с регистрацией в плане Medi-Medi, вы можете обратиться в Medicare по номеру 1-800-MEDICARE. Чтобы получить дополнительную информацию о комплексном уходе для лиц, имеющих право на обслуживание по двум программам, посетите веб-сайт Департамента здравоохранения Калифорнии (DHCS): https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Integrated-Care-for-Dual-Eligible-Beneficiaries.aspx.

Программа Medicare включает следующее:

• Часть A (стационар/больница): пребывание в больнице, уход в центрах квалифицированного сестринского ухода, услуги хосписа и ограниченный уход на дому.
• Часть B (амбулатория/медицинское страхование): уход, к примеру, посещения врача, медицинские принадлежности, медицинское оборудование длительного пользования и профилактическое обслуживание.
• Часть C (также — планы Medicare Advantage Plans): включает все, что покрывается Частями A и B. Многие из этих планов также включают рецептурные лекарственные средства и другие льготы, не предусмотренные Частями A и B, такие как помощь по зрению, слуховые аппараты и стоматологическая помощь.
• Часть D включает рецептурные лекарственные средства. Если вы получаете Original Medicare (Части A и B), вам необходимо выбрать и зарегистрироваться в отдельном частном плане для покрытия лекарственных препаратов Medicare.

d. DME для лиц, имеющих право на обслуживание по двум программам        

Если у вас есть и Medi-Cal, и Medicare, вы считаетесь участником, «имеющим право на обслуживание по двум программам», или «Medi-Medi». В рамках инициативы CalAIM в Калифорнии штат пытается упростить доступ к DME для лиц, имеющих право на обслуживание по двум программам.5 Процесс получения вами длительного медицинского оборудования будет отличаться в зависимости от того, зарегистрированы ли вы в комплексном плане Medicare Medi-Cal (MMP, Medi-Medi Plans или D-SNP) или получаете Medicare отдельно от Medi-Cal. Если вы участвуете в плане MMP, Medi-Medi или D-SNP, ваш план должен координировать запрос на DME как через Medi-Cal, так и через Medicare.6

i. Планы для лиц с особенностями психофизического развития, имеющих право на обслуживание по двум программам (D-SNP)

Планы для лиц с особенностями психофизического развития, имеющих право на обслуживание по двум программам («D-SNP»), являются планом Medicare Advantage, по которому предоставляют специализированную комплексную помощь лицам, имеющим право на обслуживание по двум программам. В Калифорнии существуют различные виды D-SNP, и они различаются в зависимости от округа. Если вы не уверены, зарегистрированы ли вы в настоящее время в плане D-SNP или имеете ли вы право на него, вам следует позвонить представителям по вашему плану Medi-Cal или программе омбудсмена Medicare и Medi-Cal (Medi-Cal Ombudsperson Program, MMOP) по номеру 1-855-501-3077.

Планы D-SNP требуются в соответствии с федеральным законом для координации льгот и услуг по Medi-Cal с вашим планом Medicare, включая регулируемое медицинское обслуживание или плату за услуги.7 Планы D-SNP также направлены на помощь с жалобами и апелляциями, проверки потребности в жилье, питании, транспорте и другие формы помощи. 

ii. Требования Шарпантье

Medicare является основным плательщиком для лиц, имеющих право на обслуживание по двум программам, и, как правило, всегда производит выплаты раньше Medi-Cal.8 Однако существуют особые правила для лиц, имеющих право на обслуживание по двум программам, претендующих на DME, из-за судебного дела под названием «Шарпантье против Бельше».9 Если у вас есть Medi-Cal и Medicare и вам необходимо медицинское оборудование длительного пользования, ваш план Medi-Cal должен обработать запрос на разрешение таким же образом, как и для пациента, у которого есть только Medi-Cal, независимо от того, дано ли разрешение по программе Medicare (или любой другой программе по страхованию здоровья) на оборудование или был ли выставлен счет. Другими словами, ваш план Medi-Cal не должен требовать от вас предварительного запроса на покрытие через Medicare или откладывать разрешение на медицинского оборудования длительного пользования до тех пор, пока Medicare не разрешит или не откажет в использовании оборудования.10

II. Как получить DME: предварительное разрешение и медицинская необходимость

a. Предварительное разрешение Medi-Cal

Чтобы получить DME в рамках программы Medi-Cal, ваш врач общей практики должен направить вас на обследование к поставщику медицинского оборудования длительного пользования. После прохождения обследования поставщик DME должен направить запрос поставщикам вашего плана медицинского страхования. Если вы не являетесь участником плана регулируемого медицинского обслуживания, поставщик DME должен отправить запрос на разрешение лечения (Treatment Authorization Request, TAR) в Департамент здравоохранения.  

Процедуры «предварительного разрешения» в рамках планов управляемой медицинской помощи Medi-Cal могут различаться. Вы можете запросить копию процедур «предварительного разрешения» вашего MCP непосредственно из вашего плана медицинского страхования. Чтобы получить «предварительное разрешение», ваш поставщик заполняет запрос на разрешение лечения (TAR) и отправляет его вашему MCP (или напрямую в Medi-Cal, если вы включены в MCP) вместе с медицинской документацией, включая письмо от поставщиков медицинских услуг, в котором объясняется, почему DME «необходимо по медицинским показаниям».

b. «Медицинская необходимость» Medi-Cal

Medi-Cal оплатит DME только в том случае, если это «необходимо по медицинским показаниям». «Необходимое по медицинским показаниям» DME должно быть «услугой, обоснованной и необходимой для защиты жизни, для предотвращения серьезного заболевания или значительной инвалидности либо для облегчения сильной боли».11 Сюда входит покрытие лечения состояний, которые «вызывают страдания, ставят под угрозу жизнь, приводят к болезни или немощи, мешают нормальной деятельности, включая трудоустройство, или состояний, которые могут привести к серьезным увечьям».12

Разрешение на DME также ограничивается товаром с наименьшей стоимостью, соответствующим вашим потребностям.13

Помимо этого общего стандарта, в программе Medi-Cal предусмотрены особые стандарты медицинской необходимости для лиц моложе 21 года. В рамках программы раннего обследования, диагностики и лечения (Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment, EPSDT) дети в возрасте до 21 года имеют право на необходимую медицинскую помощь, если она исправляет или облегчает дефекты, а также физические и психические заболевания и состояния, обнаруженные в ходе скрининга.14 Чтобы получить больше информации о EPSDT, посетите веб-сайт: https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/early-and-periodic-screening-diagnostic-and-treatment/index.html.15

c. Предварительное разрешение Medicare

Чтобы получить DME в рамках программы Medicare, первым шагом будет обращение к врачу с просьбой выписать рецепт на необходимое вам медицинское оборудование длительного пользования. Если вы являетесь участником плана Medicare Advantage, через вашего врача или ваш план вам выдается направление к поставщику, к которому вы можете обратиться для получения рецепта на DME.

Если вы зарегистрированы в программе Original Medicare, вам необходимо будет пользоваться услугами поставщиков, одобренных программой Medicare. Вы можете найти поставщика, одобренного Medicare, на веб-сайте: https://www.medicare.gov/medical-equipment-suppliers/?redirect=true.

d. Медицинская необходимость согласно стандартам Medicare

Medicare будет оплачивать только то медицинское оборудование длительного пользования, которое «необходимо по медицинским показаниям».16 Medicare определяет «необходимость по медицинским показаниям» как разумные и необходимые медицинские услуги или принадлежности, необходимые для диагностики или лечения заболевания, травмы, состояния, болезни или их симптомов и соответствующие принятым стандартам медицины.17 Это означает, что обычно Medicare оплачивает медицинское оборудование длительного пользования, которое:

• назначено вашим врачом,
• может быть использовано у вас дома,
• подходит для длительного пользования (выдерживает многократное использование),
• используется по медицинским показаниям и
• ожидаемый срок службы составляет не менее 3 лет.18

e. Предварительное разрешение для лиц, имеющих право на обслуживание по двум программам (Шарпантье) 

Если вы являетесь лицом, имеющим право на обслуживание по двум программам, процесс получения DME аналогичен процессу, описанному выше для Medi-Cal. Поставщик DME отправляет TAR в DHCS или запрос на предварительное разрешение MCP. DHCS или MCP проверяют TAR на предмет медицинской необходимости, подтверждают право на участие в программе Medi-Cal и возвращают ответ с уведомлением (Adjudication Response, AR) поставщику DME. DHCS или MCP должны обработать запрос на предварительное разрешение независимо от того, разрешено ли по программе Medicare использовать оборудование или был ли выставлен счет. Если TAR или предварительное разрешение одобрены, поставщик DME заказывает и поставляет оборудование. Поставщик DME сначала выставляет счет Medicare, а затем Medi-Cal на любые расходы, не покрываемые Medicare.19

III. Отказы и апелляции

a. Апелляции и жалобы по Medi-Cal

Информацию об апелляциях и жалобах по программе Medi-Cal можно найти в публикации DRC: «Страховой план регулируемого медицинского обслуживания Medi-Cal (Medi-Cal Managed Care): апелляции и жалобы»: https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.

b. Апелляции и жалобы по Medicare

Процесс подачи апелляции по программе Medicare отличается в зависимости от того, являетесь ли вы участником первоначального плана Medicare или плана Medicare Advantage. 

Если у вас есть Original Medicare, ваша апелляция будет направлена​административному подрядчику Medicare. Для получения более подробной информации посетите веб-сайт: https://www.cms.gov/medicare/appeals-grievances/fee-for-service/first-level-appeal-redetermination-medicare-contractor или позвоните по номеру 1-800-MEDICARE.

Если у вас есть план Medicare Advantage, ваша апелляция будет начинаться с «Организационного решения». Для получения более подробной информации посетите веб-сайт: https://www.cms.gov/medicare/appeals-grievances/managed-care/organization-determinations или позвоните по номеру 1-800-MEDICARE.

Дополнительную информацию о жалобах и апелляциях Medicare можно получить на веб-сайте Medicare: https://www.medicare.gov/claims-appeals/file-a-complaint-grievance/complaints-about-durable-medical-equipment-dme.  

Вы также можете связаться с представителями программы консультирования и защиты прав по вопросам медицинского страхования (Health Insurance Counseling and Advocacy, HICAP) по адресу: https://cahealthadvocates.org/hicap/ или по телефону 1-800-434-0222.

c. Апелляции и жалобы по D-SNP 

Если вы зачислены в план для лиц с особенностями психофизического развития, имеющих право на обслуживание по двум программам, или «D-SNP», являющийся «применимым комплексным планом» или «AIP», вы имеете право на единую процедуру апелляции на уровне плана. Это означает, что ваш план D-SNP должен рассмотреть ваш запрос с использованием критериев Medi-Cal и Medicare и отправить вам единое уведомление с объяснением причин любого отказа. D-SNP контролирует первоначальное решение и первый уровень апелляции; любые апелляции более высокого уровня не включены, и вам следует следовать шагам, перечисленным выше.

Если вы не уверены, является ли ваш план D-SNP AIP, вы можете посмотреть перечень20 и/или позвонить представителям программы омбудсмена Medicare и Medi-Cal (MMOP) по номеру 1-855-501-3077. 

IV. Ремонт и замена DME

Если DME нуждается в ремонте или замене, вам следует обратиться к поставщику, предоставившему оборудование. Если поставщик не отвечает или затягивает процесс, у вас есть определенные права.

Если DME было предоставлено Medi-Cal, вы можете обратиться к своему MCP и подать жалобу. Вы также можете связаться с представителями программы омбудсмена Medicare и Medi-Cal по номеру 1-888-452-8609 или с представителями службы поддержки Департамента управляемого медицинского обслуживания по номеру 1-888-466-2219.

Если ваше DME было предоставлено Medicare, вы можете позвонить по номеру 1-800-MEDICARE. В случае с Original Medicare, если поставщик является подрядчиком, участвующим в конкурентных торгах, вы можете подать жалобу омбудсмену по конкурентным закупкам (Competitive Acquisition Ombudsman, CAO).21 Если у вас есть план Medicare Advantage, свяжитесь с представителем плана и попросите подать жалобу. 

V. Ресурсы

Если у вас есть вопросы или опасения относительно ваших законных прав:

• позвоните на линию приема заявок DRC по номеру 1-800-776-5746.

Если у вас есть вопросы или опасения относительно вашего статуса как лица, имеющего право на обслуживание по двум программам:

• позвоните представителю программы омбудсмена Medicare и Medi-Cal (MMOP) по телефону 1-855-501-3077.

Если у вас есть вопросы или опасения по поводу вашего страхового плана регулируемого медицинского обслуживания Medi-Cal:

• позвоните представителю программы омбудсмена по страховому плану регулируемого медицинского обслуживания Medi-Cal по номеру 1-888-452-8609.

Если у вас есть вопросы или опасения относительно ваших льгот по Medicare:

• Позвоните представителям программы консультирования и защиты прав по вопросам медицинского страхования (HICAP) по телефону 1-800-434-0222.

• 1. • 1.Полный список товаров, покрываемых программой Medicare, можно найти на веб-сайте: https://www.medicare.gov/coverage/durable-medical-equipment-dme-coverage. Полный список товаров, покрываемых программой Medi-Cal, можно найти на веб-сайте: https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/publications/manual?community=durable-medical-equipment-and-medical-supplies.
• 2. 22 C.C.R § 51160.
• 3. 42 C.F.R § 410.38.
• 4. Чтобы получить больше информации по программе PACE, посетите веб-сайт: https://calpace.org/what-is-pace/where-is-pace/; также см. публикацию DRC: https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-programs-to-help-you-stay-in-your-own-home-or-leave-a-nursing-home.
• 5. https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/Cal-MediConnect-to-D-SNP-Transition.aspx.
• 6. Свод федеральных нормативных актов США (C.F.R), раздел 42, § 422.562(a)(5).
• 7. Id.
• 8. Аннотированный свод законов США (U.S.C.A), раздел 42, § 1396a(a)(25).
• 9. Дело «Шарпантье против Бельше» (Charpentier v. Belshe), 1994 WL 792591 (Dist. Ct., E.D. Cal., 1994).
• 10. Руководство для поставщиков услуг Medi-Cal Департамента здравоохранения, Руководство по медицинскому оборудованию длительного пользования и медицинским принадлежностям, Медицинское оборудование длительного пользования (DME): обзор (dura), на стр. 16. https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/publications/manual?community=durable-medical-equipment-and-medical-supplies.
• 11. (Welf. & Inst. Code), § 14059.5.
• 12. (Welf. & Inst. Code), § 14059.
• 13. Свод постановлений штата Калифорния (C.C.R.), раздел 22, § 51321(g).
• 14. Закон о социальном обеспечении, глава XIX, § 1905(r)(5); (Welf. & Inst. Code), § 14059.5(b)(1).
• 15. См. также Руководство для поставщиков услуг Medi-Cal Департамента здравоохранения, EPSDT, https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/assets/032769EA-D044-4B1D-A973-C617165FE3BE/epsdt.pdf?access_token=6UyVkRRfByXTZEWIh8j8QaYylPyP5ULO.
• 16. Закон о социальном обеспечении, глава XVIII, § 1862(a)(1)(A).
• 17. Свод федеральных правил США (C.F.R.), раздел 42, § 410.38.
• 18. https://www.medicare.gov/coverage/durable-medical-equipment-dme-coverage.
• 19. Руководство для поставщиков услуг Medi-Cal Департамента здравоохранения, Руководство по медицинскому оборудованию длительного пользования и медицинским принадлежностям, Медицинское оборудование длительного пользования (DME): Обзор (dura), на стр. 16–17, https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/publications/manual?community=durable-medical-equipment-and-medical-supplies.
• 20. https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/Medicare-Medi-Cal-Plan-List.aspx.
• 21. Чтобы подать жалобу CAO, попросите представителя 1-800-MEDICARE передать вашу жалобу или запрос CAO. https://www.cms.gov/medicare/payment/fee-schedules/dmepos-competitive-bidding/aquisition-ombudsman-cao.