I. Introduksyon

Ang pareho ng Medicaid (o “Medi-Cal”) at Medicare ay sumasaklaw sa mga kagamitang medikal at suplay, kilala rin bilang matibay na kagamitang medikal (DME).Gayunman, ang Medi-Cal at Medicare ay may magkaibang tuntunin tungkol sa pagsaklaw, pagbabayad, at mga karapatan sa apela.Ang publikasyong ito ay naglalayong tulungan kang maunawaan kung paano kumuha ng DME na kailangan mo kapag ikaw ay may Medi-Cal, Medicare, o pareho.

a. Ano ang Matibay na Kagamitang Medikal (DME)?

Ang Medi-Cal at Medicare ay sumasaklaw sa magkakaibang uri ng DME.1 Ang matibay na kagamitang medikal ay kinabibilangan ng kagamitang medikal at mga suplay na tulad ng mga walker, wheelchair, tungkod, scooter, kagamitan sa oxygen, mga aparato sa paglikha ng pagsasalita, mga therapeutic mattress at kagamitan sa pagtulog, mga patient lift, mga test strip sa asukal sa dugo , at iba pa.

Ang Medi-Cal at Medicare ay mayroon ding magkaibang pagpapakahulugan sa DME:

Medi-Cal2	Medicare3
Ang DME ay isang kagamitan na: Matibay (tumatagal sa paulit-ulit na paggamit) Ginagamit para sa isang dahilang medikal Hindi nakakatulong sa isang taong walang sakit, hindi napinsala, o walang kapansanan. Nilalayong gamitin sa loob o labas ng bahay, kabilang ang komunidad Pangkaraniwang may inaasahang buhay na hanggang 5 taon	Ang DME ay isang kagamitan na: Matibay (tumatagal sa paulit-ulit na paggamit) Ginagamit para sa isang dahilang medikal Hindi nakakatulong sa isang taong walang sakit, hindi napinsala, o walang kapansanan. Nilalayong gamitin sa bahay lamang Pangkaraniwang may inaasahang buhay na hanggang 3 taon

b. Ano ang Medi-Cal?

Ang Medicaid, kilala bilang “Medi-Cal”sa California, ay isang programang pinopondohan ng estado at pederal na pamahalaan.Ito ay nagbabayad para sa medikal na kailangan na paggamot at mga serbisyo, gamot, DME, at mga suplay na medikal.Ang Medi-Cal ay awtomatiko para sa mga taong tumatanggap ng Supplemental Security Income (SSI).Para sa lahat ng iba pa, ang pagiging karapat-dapat sa Medi-Cal ay pinagpapasyahan ng kagawaran ng mga serbisyong panlipunan ng county.Makakabisita ka sa website ng California Department of Health Care Services (DHCS) para sa karagdagang impormasyon tungkol sa Medi-Cal at kung paano mag-aplay sa: https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/ApplyforMedi-Cal.aspx.

Karamihan ng mga miyembro ng Medi-Cal ay nasa mga plano sa pinamamahalaang pangangalaga, pero ang ilang tao ay may bayad-para-sa-serbisyo na Medi-Cal sa pamamagitan ng Department of Health Care Services.

c. Ano ang Medicare?

Ang Medicare ay isang segurong pangkalusugan para sa mga taong higit sa edad na 65 at mga taong may kapansanan na wala pang 65.May 2 uri ng Medicare:

1. Original Medicare (bayad-para-sa-serbisyo), at
2. Medicare Advantage (pinamamahalaang pangangalaga) o Bahagi C.
   • Kabilang dito ang pinagsamang Medicare Medi-Cal Plans (MMPs) at Dual Special Needs Plans (D-SNPS).Ang mga integrated plan ay tumatanggap ng bayad mula sa Medicare at Medi-Cal para sa iyong pangangalagang pangkalusugan.

Tandaan: Ang mga indibidwal na nakaenrol sa Programa para sa Lahat ay Kasamang Pangangalaga para sa Matatanda (PACE) ay tumatanggap din ng mga benepisyo ng pinagsamang Medicare Medi-Cal sa pamamagitan ng PACE.4

Malalaman mo kung may pinagsamang Medicare Medi-Cal plan, o HMO D-SNP, sa iyong lugar online sa: https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/Medicare-Medi-Cal-Plan-List.aspx.Para sa tulong sa pag-enrol sa isang Medi-Medi plan, maaari mong kontakin ang Medicare sa: 1-800-MEDICARE Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa Pinagsamang Pangangalaga Para sa mga Benepisyo ng Karapat-dapat sa Dalawa maaari mong bisitahin ang California Department of Health Care Services (DHCS) online sa: https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Integrated-Care-for-Dual-Eligible-Beneficiaries.aspx.

Ang Medicare ay kinabibilangan ng:

• Bahagi A (pagsaklaw sa panloob ng pasyente/ospital): pamamalagi sa ospital, pangangalaga sa mga pasilidad ng sanay na pag-aalaga, pangangalaga ng hospice, at limitadong pangangalagang pangkalusugan sa bahay.
• Bahagi B (pagsaklaw sa panlabas na pasyenre/medikal): pangangalagang tulad ng mga pagbisita sa doktor, mga suplay na medikal, matibay na kagamitang medikal, at mga pampigil na serbisyo.
• Bahagi C (kilala rin bilang Medicare Advantage Plans): kinabibilangan ng kung ano ang saklaw sa mga bahagi A at B.Marami sa mga planong ito ay kinabibilangan din ng pagsaklaw sa inireresetang gamot at ibang mga benepisyong hindi ipinagkakaloob ng bahagi A at B na tulad ng pangangalaga ng paningin, mga tulong sa pandinig, at pangangalaga ng ngipin.
• Bahagi D ay sumasaklaw sa mga inireresetang gamot.Kung tumatanggap ka ng orihinal na Medicare (mga bahagi A at B) kakailanganin mong pumili at mag-enrol sa isang nakakatayong mag-isa na pribadong plano sa gamot ng Medicare.

d. DME para sa mga Karapat-dapat sa Dalawa

Kung ikaw ay may Medi-Cal at Medicare, ikay ay itinuturing na “karapat-dapat sa dalawa” na miyembro o “Medi-Medi.” Sa ilalim ng CalAIM initiative ng California, ang estado ay nagsisikap na gawing mas madali para sa mga karapat-dapat sa dalawa na magamit ang DME.5 Ang proseso para sa pagkuha ng iyong matibay na kagamitang medikal ay nag-iiba depende sa kung ikaw ay nakaenrol sa isang pinagsamang Medi-Cal plan (MMPs, Medi-Medi Plans, o D-SNPs) o kung tinatanggap mo ang iyong Medicare nang nakahiwalay sa Medi-Cal.Kung ikaw ay nasa isang MMP, Medi-Medi plan, o D-SNP, dapat iugnay ng iyong plano ang kahilingan para sa DME sa pamamagitan ng pareho ng iyong Medi-Cal at Medicare.6

i. Mga Plano sa mga Espesyal na Pangangailangan ng Karapat-dapat sa Dalawa (D-SNPs)

Ang mga Plano sa mga Espesyal na Pangangailangan ng Karapat-dapat sa Dalawa, o “D-SNPs,” ay isang uri ng Medicare Advantage plan na nagkakaloob ng espesyal, pinagsamang pangangalaga para sa mga karapat-dapat sa dalawa.May magkakaibang uri ng D-SNPs sa California, at nagkakaiba ang mga ito batay sa county.Kung hindi ka sigurado kung ikaw ay kasalukuyang nakaenrol sa isang D-SNP, o karapat-dapat para sa isa, dapat mong tawagan ang iyong Medi-Cal plan o ang Medicare and Medi-Cal Ombudsperson Program (MMOP) sa: 1-855-501-3077.

Ang D-SNPs ay inaatasan ng pederal na batas na iugnay ang mga benepisyo at serbisyo ng Medi-Cal sa iyong Medicare plan, kabilang ang pinamamahalaang pangangalaga o bayad para sa serbisyo na mga benepisyo.7 Ang D-SNPs ay inaatasan din na tumulong sa mga karaingan at apela, magsuri para sa mga pangangailangan ng pabahay, pagkain, transportasyon, at ibang mga anyo ng tulong.

ii. Mga Inaatas na kaugnay ng Charpentier

Ang Medicare ay pangunahing tagabayad para sa mga indibidwal na karapat-dapat sa dalawa, pangkaraniwang laging nagbabayad bago ang Medi-Cal.8 Gayunman, may mga espesyal na tuntunin para sa mga karapat-dapat sa dalawa na naghahangad ng DME dahil sa isang kaso sa korte na tinatawag na Charpentier v.Belshe.9 Kung ikaw ay may Medi-Cal at Medicare at kailangan ng DME, ang iyong Medi-Cal plan ay dapat magproseso ng isang paghiling ng awtorisasyon sa paraang kapareho sa pasyente lamang ng Medi-Cal, kahit ang Medicare (o anumang ibang pagsaklaw na pangkalusugan) ay nag-awtorisa ng kagamitan o nasingil na.Sa ibang mga salita, ang iyong Medi-Cal plan ay hindi dapat mag-atas sa iyo na humingi muna ng pagsaklaw sa pamamagitan ng Medicare o antalahin ang pag-awtorisa ng DME hanggang iawtorisa o ipagkait ng Medicare ang kagamitan.10

ii. Paano ang pagkuha ng DME: Nauunang Awtorisasyon at Pangangailangang Medikal

a. Nauunang Awtorisasyon ng Medi-Cal

Upang makakuha ng DME sa Medi-Cal, dapat kang irekomenda ng iyong doktor ng pangunahing pangangalaga para sa isang pagtaya mula sa isang tagapagkaloob ng DME.Sa sandaling magkaroon ka ng pagtaya, ang tagapagkaloob ng DME ay dapat magsumite ng kahilingan sa iyong planong pangkalusugan.Kung ikaw ay nasa isang plano sa pinamamahalaang pangangalaga, ang tagapagkaloob ng DME ay dapat magsumite ng isang Treatment Authorization Request, o “TAR,”sa Department of Health Care Services.

Ang mga pamamaraan ng "nauunang awtorisasyon" ng planong pangkalusugan ng Pangangalagang Pinamamahalaan ng Medi-Cal ay maaaring mag-iba.Makakahingi ka ng isang kopya ng mga pamamaraan sa "nauunang awtorisasyon" ng MCP nang diretso mula sa iyong planong pangkalusugan.Upang makakuha ng pag-apruba sa "nauunang awtorisasyon,” ang iyong tagapagkaloob ay dapat magkumpleto ng isang Treatment Authorization Request (TAR) at isumite ito sa iyong MCP (o diretso sa Medi-Cal kung ikaw ay hindi nakaentrol sa isang MCP) kasama ng dokumentasyong medikal kabilang ang isang liham mula sa mga tagapagkaloob ng pangangalagang pangkalusugan na nagpapaliwanag kung bakit ang DME ay “medikal na kailangan” mo.

b. Pangangailangang Medikal" ng Medi-Cal”

Ang Medi-Cal ay magbabayad lamang para sa DME kung ito y “medikal na kailangan.” Ang “medikal na kailangan" ng DME ay dapat na, “makatwiran at kailangan upang protektahan ang buhay, upang pigilan ang malaking sakit o malaking kapansanan, o upang pagaanin ang matinding pananakit.”11 Kabilang dito ang pagsaklaw para sa mga kondisyon na “nagdudulot ng pagdurusa, mapanganib sa buhay, nagreresulta sa sakit o infirmity, nakakagambala sa kapasidad para sa normal na aktibidad kabilang ang pagtatrabaho, o para sa mga kondisyon na maaaringg maging malaking kawalan ng kakayahan.”12

Ang awtorisasyon para sa DME ay limitado rin sa pinakamababang halaga na aytem na nakakatugon sa iyong mga pangangailangan.13

Bilang karagdagan sa pangkalahatang pamantayang ito, ang Medi-Cal ay may mga pamantayan sa espesyal na pangangailangang medikal para sa mga taong wala pang 21 taong gulang.Sa ilalim ngprogramang Maaga at Pana-panahong Pagsusuri, Diyagnosis at Paggamot (EPSDT), ang mga indibidwal na wala pang 21 taong gulang ay karapat-dapat sa kailangang pangangalagang pangkalusugan kung ito ay nagtatama o nagpapabuti ng mga depekto at mga sakit ng katawan at isipan at mga kondisyon na natuklasan sa pagsusuri.14 Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa EPSDT, bisitahin ang: https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/early-and-periodic-screening-diagnostic-and-treatment/index.html.15

c. Nauunang Awtorisasyon ng Medicare

Upang makakuha ng DME sa Medicare, ang unang hakbang ay makipag-usap sa iyong doktor upang humiling ng isang reseta para sa matibay na kagamitang medikal na kailangan mo.Kung ikaw ay nakaenrol sa isang Medicare Advantage plan, ang iyong doktor o ang iyong plano ay magkakaloob sa iyo ng isang pagrekomenda sa isang tagasuplay na magagamit mo upang mapunuan ang iyong reseta para sa DME.

Kung ikaw ay nakaenrol sa Original Medicare, kakailanganin mong gumamit ng mga tagasuplay na aprubado ng Medicare.Makakahanap ka ng tagasuplay na inaprubahan ng Medicare online, sa: https://www.medicare.gov/medical-equipment-suppliers/?redirect=true.

d. Pangangailangang Medikal ng Medicare

Ang Medicare ay magbabayad lamang para sa matibay na kagamitang medikal na “medikal na kailangan.”16 Ang pagpapakahulugan ng Medicare sa “medikal na kailangan” ay makatwiran at kailangan na mga serbisyo o suplay sa pangangalagang pangkalusugan na kailangan upang sumuri o gumamot ng isang sakit, pinsala, o kondisyon, karamdaman, o mga sintomas nito at nakakatugon sa mga tinatanggap na pamantayan ng medisina.17 Ito ay nangangahulugan na pangkaraniwan, ang Medicare ay magbabayad para sa matibay na kagamitang medikal na:

• Itinagubilin ng iyong doktor,
• Magagamit sa iyong bahay,
• Matibay (nakakatagal sa paulit-ulit na paggamit),
• Ginagamit para sa isang dahilang medikal, at
• Inaasahang tatagal ng 3 taon.18

e. Nauunang Awtorisasyon sa Karapat-dapat sa Dalawa (Charpentier)

Kung ikaw ay karapat-dapat sa dalawa, ang proseso para sa pagkuha ng DME ay tulad sa prosesong inilarawan sa itaas para sa Medi-Cal.Ang isang tagasuplay ng DME ay magsusumite ng TAR sa DHCS o nauunang awtorisasyon na kahilingan sa MCP.Susuriin ng DHCS o ng MCP ang TAR para sa pangangailangang medikal at kukumpirmahin ang pagiging karapat-dapat sa Medi-Cal at ibabalik ang isang Adjudication Response (AR) sa tagasuplay ng DME.Dapat iproseso ng DHCS o ng MCP ang kahilingan para sa nauunang awtorisasyon inawtorisa man o ng Medicare o nasingil na ang kagamitan.Kung ang TAR o nauunang awtorisasyon ay inaprubahan, ang tagasuply ng DME ay mag-oorder at maghahatid ng kagamitan.Ang tagasuplay ng DME ay sisingil muna sa Medicare, saka sa Medi-Cal para sa anumang mga gastos na hindi sinaklaw ng Medicare.19

III. Mga Pagtanggi at mga Apela

a. Mga Apela at Karaingan sa Medi-Cal

Para sa impormasyon sa mga Apela at Karaingan sa Medi-Cal, mangyaring tingnan ang Publikasyon ng DRC: “Pangangalagang Pinamamahalaan ng Medi-Cal: Mga Apela at Karaingan,” sa https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.

b. Mga Apela at Karaingan sa Medicare

Ang proseso ng apela sa Medicare ay iba depende sa kung ikaw ay nasa orihinal na Medicare o sa isang Medicare Advantage plan.

Kung ikaw ay may orihinal na Medicare, ang iyong apela ay pupunta sa Medicare Administrative Contractor.Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang: https://www.cms.gov/medicare/appeals-grievances/fee-for-service/first-level-appeal-redetermination-medicare-contractor o tumawag sa 1-800-MEDICARE.

Kung ikaw ay may Medicare Advantage plan, ang iyong apela ay magsisimula bilang isang “Pagpapasya ng Organisasyon.” Para sa karagdagang impormasyon, bisitahin ang: https://www.cms.gov/medicare/appeals-grievances/fee-for-service/first-level-appeal-redetermination-medicare-contractor o tumawag sa 1-800-MEDICARE.

Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga reklamo at apela sa Medicare makakabisita ka sa website ng Medicare sa: https://www.medicare.gov/claims-appeals/file-a-complaint-grievance/complaints-about-durable-medical-equipment-dme. 

Maaari mo ring kontakin ang Health Insurance Counseling and Advocacy (HICAP) sa: https://cahealthadvocates.org/hicap/ or 1-800-434-0222.

c. Mga Apela at Karaingan sa D-SNP

Kung ikaw ay nakaenrol sa isang Dual Eligible Special Needs Plan, o “D-SNP,” na isang “Applicable Integrated Plan” o “AIP,” ikaw ay karapat-dapat sa isang pinag-isang proseso ng apela sa antas ng plano.Ito ay nangangahulugang dapat suriin ng iyong D-SNP plan ang iyong kahilingan gamit ang mga pamantayan ng pareho ng Medi-Cal at Medicare at magpadala sa iyo ng nag-iisang paunawa na nagpapaliwanag ng mga dahilan ng pagtanggi.Ang D-SNP ay nangangasiwa sa unang desisyon at unang antas ng apela; anumang mas mataas na antas na mga apela ay hindi isinasama, at dapat kang sumunod sa mga hakbang na nakalista sa itaas.

Kung hindi ka sigurado kung ang iyong D-SNP plan ay AIP, maaari kang sumangguni sa listahang ito20 at/o tawagan ang Medicare and Medi-Cal Ombudsperson Program (MMOP) sa: 1-855-501-3077.

IV. Mga Pagkukumpuni at Pagpapalit ng DME

Kung kailangan ng DME ng pagkukumpuni o pagpapalit, dapat mong tawagan ang tagasuplay na nagkaloob ng kagamitan.Kung ang tagasuplay ay hindi tumuguon o inantala ang proseso, ikaw ay may mga partikular na karapatan.

Kung ang DME ay mula sa Medi-Cal, maaari mong kontakin ang iyong MCP at magharap ng karaingan.Maaari mo ring kontakin ang Medi-Cal Managed Care Ombudsman sa pamamagitan ng pagtawag sa 1-888-452-8609 o ang Department of Managed Health Care Help Center sa 1-888-466-2219.

Kung ang iyong DME ay mula sa Medicare, maaari mong kontakin ang 1-800-MEDICARE.Para sa Original Medicare, kung ang tagasuplay ay isang kontratista sa competitive bidding, maaari mong iharap ang iyong reklamo sa Competitive Acquisition Ombudsman (CAO).21 Kung ikaw ay may Medicare Advantage plan, kontakin ang plano, at hingin na magharap na karaingan.

V. Mga Tagatulong

Kung ikaw ay may mga tanong o inaalala tungkol sa iyong mga karapatan ayon sa batas:

• Tawagan ang intake line ng DRC sa: 1-800-776-5746.

Kung ikaw ay may mga tanong o inaalala tungkol sa pagiging indibidwal na karapat-dapat sa dalawa:

• Tawagan ang Medicare and Medi-Cal Ombudsperson Program (MMOP) sa: 1-855-501-3077.

Kung ikaw ay may mga tanong o inaalala tungkol sa iyong plano sa pangangalaga na pinamamahalaan ng Medi-Cal:

• Tawagan ang Medi-Cal Managed Care Ombudsperson Program sa: 1-888-452-8609.

Kung ikaw ay may mga tanong o inaalala tungkol sa iyong mga benepisyo sa Medicare:

• Tawagan ang Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) sa: 1-800-434-0222.

• 1. Para sa isang buong listahan ng mga aytem na saklaw ng Medicare, bisitahin ang: https://www.medicare.gov/coverage/durable-medical-equipment-dme-coverage.Para sa isang buong listahan ng mga aytem na saklaw ng Medi-Cal, bisitahin ang: https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/publications/manual?community=durable-medical-equipment-and-medical-supplies.
• 2. 22 C.C.R § 51160.
• 3. 42 C.F.R § 410.38.
• 4. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa PACE, mangyaring bisitahin ang: https://calpace.org/what-is-pace/where-is-pace/; tingnan ang publikasyon ng DRC: https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-programs-to-help-you-stay-in-your-own-home-or-leave-a-nursing-home.
• 5. https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/Cal-MediConnect-to-D-SNP-Transition.aspx.
• 6. 42 C.F.R § 422.562(a)(5).
• 7. Id.
• 8. 42 U.S.C.A § 1396a(a)(25).
• 9. Charpentier v.Belshe, 1994 WL 792591 (Dist.Ct., E.D.Cal., 1994).
• 10. Department of Health Care Services Medi-Cal Provider Manual, Durable Medical Equipment and Medical Supplies Manual, Durable Medical Equipment (DME): An Overview (dura), sa pahina 16.https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/publications/manual?community=durable-medical-equipment-and-medical-supplies.
• 11. Welf.& Inst.Code, § 14059.5.
• 12. Welf.& Inst.Code, § 14059.
• 13. 22 C.C.R.§ 51321(g).
• 14. Titulo XIX ng Social Security Act, § 1905(r)(5); Welf.& Inst.Code, § 14059.5.
• 15. Tingnan din ang, Department of Health Care Services Medi-Cal Provider Manual, EPSDT, https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/assets/032769EA-D044-4B1D-A973-C617165FE3BE/epsdt.pdf?access_token=6UyVkRRfByXTZEWIh8j8QaYylPyP5ULO.
• 16. Titulo XVIII ng Social Security Act, § 1862(a)(1)(A).
• 17. 42 C.F.R.§ 410.38.
• 18. https://www.medicare.gov/coverage/durable-medical-equipment-dme-coverage.
• 19. Department of Health Care Services Medi-Cal Provider Manual, Durable Medical Equipment and Medical Supplies Manual, Durable Medical Equipment (DME): An Overview (dura), sa mga pahina 16-17, https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/publications/manual?community=durable-medical-equipment-and-medical-supplies.
• 20. https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/Medicare-Medi-Cal-Plan-List.aspx.
• 21. Upang magharap ng reklamo sa CAO, hingin sa kinatawan ng 1-800-MEDICARE na isumite ang iyong reklamo o tanong sa CAO.https://www.cms.gov/medicare/payment/fee-schedules/dmepos-competitive-bidding/aquisition-ombudsman-cao.