تجهیزات پزشکی با دوام: Medi-cal, Medicare و افراد واجد شرایط هر دو خدمات

Publications
8108.16

تجهیزات پزشکی با دوام: Medi-cal, Medicare و افراد واجد شرایط هر دو خدمات

هر دو Medicaid (یا "Medi-Cal") و Medicare تجهیزات و لوازم پزشکی را پوشش می دهند که به عنوان تجهیزات پزشکی بادوام (DME) نیز شناخته می شود. با این حال، Medi-Cal و Medicare قوانین متفاوتی در مورد پوشش، پرداخت و حقوق تجدیدنظر دارند.

سلب مسئولیت: این نشریه فقط اطلاعات حقوقی است و مشاوره حقوقی در مورد وضعیت فردی شما نیست. از تاریخ ارسال شده جاری است. ما سعی می کنیم مطالب خود را به طور مرتب به روز کنیم. با این حال، قوانین به طور مرتب در حال تغییر هستند. اگر می خواهید مطمئن شوید که قانون تغییر نکرده است، با DRC یا دفتر قانونی دیگری تماس بگیرید.

I. مقدمه

هر دو خدمت Medicaid (یا «Medi-Cal») و Medicare تجهیزات و لوازم درمانی را که همچنین تحت عنوان تجهیزات پزشکی با دوام (DME) شناخته می‌شود پوشش می‌دهند. هرچند، خدمات Medi-Cal و Medicare از قوانین متفاوتی در زمینه پوشش، پرداخت هزینه و حقوق فرجام خواهی پیروی می‌کنند. هدف از این نوشته کمک به شما در درک نحوه دریافت DMEای است که در هنگام برخورداری از خدمات Medi-Cal، Medicare یا هر دو دریافت می‌کنید.

a. تجهیزات پزشکی با دوام (DME) چیست؟

Medi-Cal and Medicare انواع مختلفی از DME را پوشش می‌دهند.1 تجهیزات پزشکی با دوام شامل تجهیزات و لوازم پزشکی مانند واکر، ویلچر، عصا، اسکوتر، تجهیزات اکسیژن، ابزار تولید گفتار، تشک درمانی و تجهیزات تخت خواب، بالابر بیمار، استریپ تست قند خون و غیره است.

Medi-Cal و Medicare همچنین تعاریف متفاوتی از DME ارائه می‌دهند:

Medi-Cal2 Medicare3

DME تجهیزاتی است:

  • با دوام (با استفاده مکرر نیز دارای عمر طولانی است)
  • مورد استفاده برای اهداف درمانی
  • برای افرادی که بیمار نیستند و نیز دچار آسیب یا معلولیت نیستند، مفید نیست
  • با هدف استفاده در یا در خارج از منزل شامل محیط جامعه
  • به طور کلی، انتظار می‌‌رود دارای حداکثر طول عمر5 ساله باشد

DME تجهیزاتی است:

  • با دوام (با استفاده مکرر نیز دارای عمر طولانی است)
  • مورد استفاده برای اهداف درمانی
  • برای افرادی که بیمار نیستند و نیز دچار آسیب یا معلولیت نیستند، مفید نیست
  • فقط در خانه استفاده شود
  • به طور کلی، انتظار می‌‌رود دارای حداکثر طول عمر3 ساله باشد

b. Medi-Cal چیست؟

Medicaid، که در Medi-Cal تحت عنوان «Medi-Cal» شناخته می‌شود، یک برنامه تحت کمک مالی ایالتی یا فدرال است. این برنامه هزینه درمان و خدمات، داروها، DME، و لوازم پزشکی ضروری از نظر درمانی را پرداخت می‌کند. Medi-Cal برای افراد دریافت‌کننده درآمد کمکی اضافی ( Supplemental Security Income)(SSI) به طور خودکار عمل می‌کند. برای تمام دیگر افراد، صلاحیت Medi-Cal توسط اداره خدمات اجتماعی شهرستان تعیین می‌شود. شما می‌توانید جهت کسب اطلاعات بیشتر در زمینه Medi-Cal و نحوه تقاضا برای دریافت این خدمت از طریق سایت https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/ApplyforMedi-Cal.aspx از وب‌سایت اداره خدمات بهداشتی کالیفرنیا بازدید کنید.

اکثر اعضای Medi-Cal در طرح‌های مراقبت تحت مدیریت قرار دارند، اما برخی از طریق اداره خدمات مراقبت سلامت از Medi-Calپرداخت بر مبنای خدمات برخوردار هستند.

c. Medicare چیست؟

Medicare یک بیمه سلامت مخصوص افراد بالای 65 سال و افراد زیر 65 سال مبتلا به معلولیت است. 2 نوع Medicare وجود دارد:

  1. Medicare اصلی (پرداخت بر مبنای خدمات)، و
  2. Medicare Advantage (مراقبت تحت مدیریت) یا بخش C:
    • این مورد شامل طرح‌های Medicare Medi-Cal یکپارچه (MMPs) و Dual Special Needs Plans (D-SNPS) است. طرح‌های یکپارچه پرداخت را از Medicare و Medi-Cal برای مراقبت سلامت شما قبول می‌کند.

توجه: افراد ثبت‌نام شده در برنامه مراقبت جامع از افراد مسن (PACE) همچنین مزایای Medicare Medi-Cal یکپارچه را از طریق PACE دریافت می‌کنند.4

شما همچنین می‌توانید با مراجعه به وب‌سایت https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/Medicare-Medi-Cal-Plan-List.aspx دریابید که آیا طرح Medicare Medi-Cal یکپارچه‌ یا HMO D-SNP به طور آنلاین در منطقه شما وجود دارد. جهت دریافت کمک به منظور ثبت‌نام در طرح Medi-Medi، می‌توانید از طریق زیر با Medicare تماس بگیرید: 1-800-MEDICARE. جهت کسب اطلاعات بیشتر درباره مراقبت یکپارچه برای مزایای صلاحیت دوگانه می‌توانید از وب‌سایت اداره خدمات مراقبت سلامت کالیفرنیا از آدرس https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Integrated-Care-for-Dual-Eligible-Beneficiaries.aspx بازدید نمایید.

Medicare شامل موارد زیر است:

  • بخش A (پوشش بیمار بستری/بیمارستان): موارد بستری شدن در بیمارستان، مراقبت در مراکز پرستاری حرفه‌ای، مراقبت نقاهتگاه، و مراقبت سلامت محدود در منزل.
  • بخش B (پوشش بیمار سرپایی/درمانی): مراقبت از قبیل ویزیت‌های پزشک، لوازم پزشکی، تجهیزات پزشکی با دوام، و خدمات پیشگیری.
  • بخش C (که همچنین تحت عنوان Medicare Advantage Plans شناخته می‌شود): شامل آنچه در بخش‌های A و Bوجود دارد. بسیاری از این طرح‌ها همچنین شامل پوشش داروی تجویزی و دیگر مزایایی است که در بخش A و B ارائه نمی‌شود مانند مراقبت از بینایی، سمعک و مراقبت از دندان.
  • بخش Dداروهای تجویزی را پوشش می‌دهد. اگر Medicare اصلی (بخش‌های A و B) دریافت می‌کنید، آنگاه باید تصمیم بگیرید و در یک طرح مصرف داروی مخصوص Medicare مجزا ثبت‌نام نمایید.

d. DME برای صلاحیت دوگانه

در صورتی که شما از هر دو خدمت Medi-Cal و Medicare برخوردار هستید، یک عضو از «افراد با صلاحیت دوگانه» یا «Medi-Medi» تلقی می‌شوید. تحت ابتکار California’s CalAIM،ایالت در تلاش برای تسهیل افراد برخوردار از صلاحیت دوگانه برای دسترسی به DMEاست.5 فراینده تهیه تجهیزات پزشکی با دوام بسته به اینکه شما در یک طرح Medicare Medi-Cal یکپارچه ثبت‌نام کرده‌اید یا اینکه آیا شما Medicare خود را جدا از Medi-Cal دریافت می‌کنید متفاوت است. در صورتی که شما تحت MMP، طرح Medi-Medi یا D-SNP قرار دارید، طرح شما باید درخواست DME را از طریق Medi-Cal و Medicare شما هماهنگ نماید.6

i. Dual Eligible Special Needs Plans (D-SNPs)

Dual Eligible Special Needs Plans، یا «D-SNPs»، نوعی از طرح Medicare Advantage هستند که مراقبت تخصصی و یکپارچه برای افراد دارای صلاحیت دوگانه ارائه می‌دهند. انواع مختلفی از D-SNPs در کالیفرنیا وجود دارد، و نسبت به هر شهرستان متفاوت است. در صورتی که از ثبت‌نام خود در یک D-SNPs، یا صلاحیت داشتن برای ثبت‌نام در آن، مطمئن نیستید باید با طرح Medi-Cal یا Medi-Cal Ombudsperson Program (MMOP) در این زمینه تماس بگیرید: 1-855-501-33077

طبق قانون فدرال D-SNPs ملزم به هماهنگ کردن مزایا و خدمات Medi-Cal با طرح Medicare شما، شامل مراقبت تحت مدیریت یا مزایای پرداخت بر مبنای خدمات، هستند.7D-SNPs به منظور کمک در زمینه شکایات و فرجام خواهی‌ها، غربالگری مسکن، غذا، نیازهای حمل و نقل و دیگر اشکال کمک، مورد نیاز است.

ii. Charpentier Requirements

Medicare پرداخت‌کننده اصلی هزینه به افراد واجد صلاحیت دوگانه است، و به طور کلی همیشه قبل از Medi-Cal پرداخت هزینه را انجام می‌دهد. .8 هرچند، قوانین خاصی برای افراد واجد شرایط دریافت خدمات دوگانه که به حکم پرونده دادگاه موسوم به Charpentier v. Belsheکه به دنبال دریافت DME هستند وجود دارد.9 در صورتی که شما دارای Medi-Cal و Medicare هستید و نیاز به DMEدارید، طرح Medi-Cal شما باید یک درخواست مجوز را به همان شکل مربوط به بیمار صرفاً برخوردار از Medi-Cal پردازش نماید، فارغ از اینکه آیا Medicare (یا هر پوشش سلامت دیگری) تجهیزات را مجاز دانسته یا تحت فاکتور هزینه قرار گرفته است. به عبارت دیگر، طرح Medi-Cal شما نباید شما را ملزم نماید که اول به دنبال پوشش از طریق Medicare باشید و یا مجاز کردن DME را تا زمان مجاز دانستن یا رد کردن ارائه تجهیزات توسط Medicare به تأخیر بیاندازید.10

II. نحوه دریافت DME: مجوز قبلی و ضرورت درمانی

a. مجوز قبلی درمانی

به منظور دریافت DME در Medi-Cal، پزشک مراقبت اولیه باید شما را به منظور ارزیابی از طریق یک ارائه‌دهنده DME ارجاع دهد. هنگامی که شما تحت ارزیابی قرار گرفتید، ارائه‌دهنده DME باید یک درخواست برای طرح سلامت شما ارائه دهد. اگر شما در یک طرح مراقبت تحت مدیریت قرار ندارید، ارائه‌دهنده DME باید یک درخواست مجوز درمان، یا «TAR»، را به اداره خدمات مراقبت سلامت ارائه دهد.

رویه‌های «مجوز قبلی» طرح سلامت مراقبت تحت مدیریت Medi-Cal ممکن است متفاوت باشد. شما می‌توانید درخواست دریافت یک کپی از رویه‌های «مجوز قبلی» MCP را مستقیماً به طرح سلامت خود ارائه نمایید. به منظور دریافت تأیید «مجوز قبلی»، ارائه‌دهنده خدمت به شما یک درخواست مجوز درمان (TAR) را تکمیل کرده و آن را به MCP (یا اگر شما در یک MCP ثبت‌‌نام نکرده‌اید، مستقیماً به Medi-Cal) شما به همراه مستندات پزشکی شامل نامه‌ای از طرف ارائه‌دهندگان مراقبت سلامت ارائه می‌دهد که این نامه دلیل «ضرورت درمانی» DME برای شما را توضیح می‌دهد.

b. «ضرورت درمانی»Medi-Cal

Medi-Cal تنها زمانی هزینه DME را پرداخت می‌کند که «از نظر درمانی ضروری باشد». برای «ضروری بودن از نظر درمانی» DME باید، «برای محافظت از زندگی، جلوگیری از بیماری یا معلولیت جدی، یا کاهش درد شدید، منطقی و ضروری باشد».11 این امر شامل پوشش شرایطی است که «باعث ایجاد رنج، تهدید جانی، ایجاد بیماری یا ضعف، دخالت در توانایی انجام فعالیت‌های نرمال شامل اشتغال، یا ایجاد شرایطی می‌شود که ممکن است منجر به معلولیت قابل توجه شود.12

مجوز برای DME نیز محدود به ارزان‌ترین مورد است که پاسخگوی نیازهای شماست.13

علاوه بر این استاندارد عمومی، Medi-Cal استانداردهای ضرورت درمانی خاصی برای افراد زیر سن 21 سال دارد. تحت غربالگری اولیه و دوره‌ای، برنامه تشخیص و درمان (EPSDT)، افراد زیر سن 21 سال حق دریافت مراقبت سلامت ضروری را در صورتی دارا خواهند بود که این مراقبت نواقص، بیماری‌های ذهنی و عارضه‌های آنها که در جریان غربالگری تشخیص داده شده است را از طریق غربالگری اصلاح یا تعدیل نماید.14 جهت کسب اطلاعات بیشتر درباره EPSDT مراجعه کنید به وب‌سایت: https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/early-and-periodic-screening-diagnostic-and-treatment/index.html. 15

c. مجوز قبلی Medicare

به منظور دریافت DME در Medicare، اولین گام صحبت کردن با پزشک خود به منظور درخواست تجویز تجهیزات پزشکی با دوام مورد نیاز خود است. اگر شما در طرح Medicare Advantage ثبت‌نام شده‌اید، پزشک شما یا طرح سلامت شما در واقع شما را به یک تأمین‌کننده برای دریافت کامل تجویز DME ارجاع خواهد داد.

در صورتی که شما در Original Medicare ثبت‌نام شده باشید، نیاز به استفاده از تأمین‌کنندگان مورد تأیید Medicare دارید. شما می‌توانید یک تأمین‌کننده مورد تأیید Medicare را به طور آنلاین در آدرس پیش رو بیابید: https://www.medicare.gov/medical-equipment-suppliers/?redirect=true.

d. ضرورت درمانی Medicare

Medicare فقط هزینه تجهیزات درمانی با دوامی را پرداخت می‌کند که «از نظر درمانی ضروری» هستند.16Medicare عبارت «از نظر درمانی ضروری» را تحت عنوان خدمات مراقبت سلامت منطقی و ضروری یا لوازم مورد نیاز برای تشخیص یا درمان یک بیماری، جراحت، عارضه، بیماری یا نشانه‌های آن تعریف می‌کند که از استانداردهای پزشکی مقبول برخوردار هستند.17 این امر به این معناست که به طور معمول، Medicare هزینه تجهیزات پزشکی با دوامی را پرداخت می‌کند که:

  • مورد تجویز پزشک شما،
  • قابل استفاده در خانه شماست،
  • با دوام (مقاومت لازم برای استفاده مکرر را دارد)،
  • مورد استفاده برای اهداف درمانی، و
  • انتظار می‌رود که 3 سال دوام داشته باشد.18

e. مجوز قبلی صلاحیت دوگانه

اگر شما دارای صلاحیت دوگانه هستید، فراینده دریافت DME مانند فراینده مورد توصیف برای Medi-Cal است. یک تأمین‌کننده DMEیک TAR به DHCS یا درخواست مجوز قبلی را به MCP ارائه می‌دهد. DHCS یا MCP در واقع TAR را از نظر ضرورت درمانی بررسی و صلاحیت Medi-Cal را تأیید می‌کند و یک Adjudication Response (AR) را به تأمین‌کننده DME باز می‌گرداند.DHCS یا MCP باید درخواست را برای مجوز قبلی پردازش کند صرف نظر از اینکه آیا Medicare تجهیزات را مجاز دانسته یا در فاکتور هزینه قرار گرفته است. در صورتی که TAR یا مجوز قبلی مورد تأیید قرار گیرد، تأمین‌کننده DME تجهیزات را سفارش گرفته و تحویل می‌هد. تأمین‌کننده DME اول هزینه Medicare، سپس هزینه Medi-Cal برای هر هزینه‌ای که تحت پوشش Medicare نبوده را فاکتور می‌کند.19

III. موارد رد شدن و فرجام خواهی

a. فرجام‌ خواهی‌ها و شکایات Medi-Cal

جهت کسب اطلاعات در زمینه فرجام‌ خواهی‌ها و شکایات Medi-Cal، لطفاً به نشر DRC مراجعه کنید: «مراقبت تحت مدیریت Medi-Cal: فرجام‌خواهی‌ها و شکایات به آدرس: https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.

b. فرجام خواهی‌ها و شکایات Medicare

فراینده فرجام خواهی Medicare بسته به اینکه آیا شما تحت Medicare اصلی یا یک طرح Medicare Advantage قرار دارید متفاوت است.

اگر شما دارای Medicare اصلی هستید، فرجام خواهی شما توسط Medicare Administrative Contractor بررسی می‌شود. جهت کسب اطلاعات بیشتر مراجعه کنید به وب‌سایت: https://www.cms.gov/medicare/appeals-grievances/fee-for-service/first-level-appeal-redetermination-medicare-contractor or call 1-800-MEDICARE.

اگر شما دارای یک طرح Medicare Advantage هستید، فرجام خواهی شما به عنوان یک «تعیین سازمانی» آغاز می‌شود. جهت کسب اطلاعات بیشتر مراجعه کنید به وب‌سایت: https://www.cms.gov/medicare/appeals-grievances/managed-care/organization-determinations or call 1-800-MEDICARE.

جهت کسب اطلاعات بیشتر در زمینه شکایات و فرجام خواهی‌ها می‌توانید از وبسایت Medicare به آدرس پیش رو بازدید نمایید: https://www.medicare.gov/claims-appeals/file-a-complaint-grievance/complaints-about-durable-medical-equipment-dme.  

شما همچنین می‌توانید از طریق مراجعه به وب‌سایت زیر با Health Insurance Counseling and Advocacy (HICAP) تماس بگیرید: https://cahealthadvocates.org/hicap/ or 1-800-434-0222.

c. فرجام خواهی‌ها و شکایات D-SNP

در صورتی که شما در یک Dual Eligible Special Needs Plan یا «D-SNP» یعنی یک «Applicable Integrated Plan» یا «AIP» ثبت‌نام کرده‌اید، حق دسترسی به فراینده فرجام خواهی یکپارچه را در سطح طرح دارید. این امر به این معناست که طرح D-SNP شما باید درخواست شما را با استفاده از دو معیار Medi-Cal و Medicare بررسی نماید و یک اطلاعیه مجزا برای توضیح دلایل هر مورد رد کردن درخواست به شما ارسال نماید. D-SNP بر تصمیم اولیه و سطح اول فرجام خواهی نظارت دارد؛ هیچ فرجام‌خواهی در سطحی بالاتر مورد ادغام قرار نمی‌گیرد، و شما باید از گام‌های فوق پیروی نمایید.

در صورتی که از اینکه طرح D-SNP شما یک AIP است اطمینان ندارید، شما می‌توانید به این لیست مراجعه کنید20و/یا با Medicare and Medi-Cal Ombudsperson Program (MMOP) از طریق شماره زیر تماس حاصل نمایید: 1- 855-501-3077.

IV. تعمیرات و جایگزینی‌های DME

اگر DME نیاز به تعمیر یا جایگزینی داشته باشد، شما باید به تأمین‌کننده تجهیزات مراجعه کنید. اگر تأمین‌کننده پاسخ ندهد یا فرایند را به تأخیر اندازد، شما از حقوق مشخصی برخوردار هستید.

در صورتی که DME توسط Medi-Cal تأمین شده باشد، شما می‌توانید با MCP خود تماس گرفته و یک شکایت ارائه دهید. شما همچنین می‌توانید از طریق تماس با شماره 1-888-452-8609 یا اداره مرکز کمک مراقبت سلامت تحت مدیریت به شماره 1-888-466-2219 تماس بگیرید.

اگر DME توسط Medicare تأمین شده باشد، شما می‌توانید با 1-800-MEDICARE تماس بگیرید. برای Medicare اصلی، اگر تأمین‌کننده یک پیمانکار پیشنهاد دهنده قیمت رقابتی باشد، شما می‌توانید شکایت خود را علیه Competitive Acquisition Ombudsman (CAO) ارائه دهید.21 در صورتی که شما دارای یک Medicare Advantage هستید، با این طرح تماس بگیرید و از آنها درخواست ارائه شکایت بنمایید.

V. منابع

در صورتی که سؤال یا نگرانی درباره حقوق قانونی خود دارید:

  • با خط ورودی DRC به‌شماره زیر تماس بگیرید: 1- 800-776-5746

در صورتی که سؤال یا نگرانی درباره داشتن صلاحیت دوگانه دارید:

  • از طریق شماره زیر با Medicare and Medi-Cal Ombudsperson Program تماس بگیرید: 1-855-501-3077

در صورتی که سؤال یا نگرانی درباره طرح مراقبت تحت مدیریت Medi-Cal دارید:

  • از طریق شماره زیر با Medi-Cal Managed Care Ombudsperson Program تماس بگیرید: 1-888-452-8609

در صورتی که سؤال یا نگرانی درباره حقوق قانونی خود دارید:

  • از طریق شماره زیر با Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) تماس بگیرید: 1-800-434-0222