ឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែង៖ Medi-cal, Medicare, និងបុគ្គលដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ

Publications
8108.06

ឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែង៖ Medi-cal, Medicare, និងបុគ្គលដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ

ទាំង Medicaid (ឬ "Medi-Cal") និង Medicare គ្របដណ្តប់លើបរិក្ខារពេទ្យ និងការផ្គត់ផ្គង់ ដែលត្រូវបានគេស្គាល់ថាជាឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រប្រើប្រាស់បានយូរ (DME)។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ Medi-Cal និង Medicare មានច្បាប់ផ្សេងៗគ្នាទាក់ទងនឹងការធានារ៉ាប់រង ការទូទាត់ និងសិទ្ធិបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍។

ការបដិសេធ៖  ការបោះពុម្ភផ្សាយនេះគឺជាព័ត៌មានផ្លូវច្បាប់តែប៉ុណ្ណោះ ហើយមិនមែនជាការណែនាំផ្លូវច្បាប់អំពីស្ថានភាពបុគ្គលរបស់អ្នកទេ។ វា​គឺ​ជា​បច្ចុប្បន្ន​កាល​បរិច្ឆេទ​បាន​ប្រកាស។ យើងព្យាយាមធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពសម្ភារៈរបស់យើងឱ្យបានទៀងទាត់។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយច្បាប់កំពុងផ្លាស់ប្តូរជាទៀងទាត់។ ប្រសិនបើអ្នកចង់ធ្វើឱ្យប្រាកដថាច្បាប់មិនបានផ្លាស់ប្តូរ សូមទាក់ទង DRC ឬការិយាល័យច្បាប់ផ្សេងទៀត។

I. សេចក្តី​ផ្តើម​

ទាំង Medicaid (ឬ "Medi-Cal") និង Medicare គ្រប​ដណ្តប់​លើ​បរិក្ខារ​ពេទ្យ និងសម្ភារផ្គត់ផ្គង់ ដែលត្រូវបានគេស្គាល់ថាជាឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែង (DME)។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ Medi-Cal និង Medicare មានច្បាប់ផ្សេងៗគ្នាទាក់ទងនឹងការធានារ៉ាប់រង ការទូទាត់ប្រាក់ និងសិទ្ធិ​បណ្តឹង​ឧទ្ធរណ៍។ ការបោះពុម្ពផ្សាយនេះមានគោលបំណងជួយអ្នកឱ្យយល់ពីរបៀបទទួល​បានDME ដែលអ្នកត្រូវការនៅពេលដែលអ្នកមាន Medi-Cal, Medicare ឬទាំងពីរ។

ក. តើឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែង (DME) គឺជាអ្វី?

Medi-Cal និង Medicare គ្របដណ្តប់លើប្រភេទផ្សេងៗគ្នានៃ DME។ 1 ឧបករណ៍​វេជ្ជ​សាស្ត្រ​យូរ​អង្វែង​រួមទាំងបរិក្ខា និងសម្ភារៈពេទ្យដូចជា ប្រដាប់ជួយជ្រោងដើរ រទេះកៅអី ប្រដាប់ច្រត់ដើរ ស្គុត​ទ័រ បរិក្ខាអុកស៊ីសែន ឧបករណ៍បង្កើតការនិយាយ ពូកព្យាបាលនិងបរិក្ខាគ្រែ ប្រដាប់លើកអ្នកជំងឺ បន្ទះ​តេស្តជាតិស្ករក្នុងឈាម និង​ច្រើន​ទៀត។

Medi-Cal និង Medicare ក៏មាននិយមន័យផ្សេងៗគ្នាសម្រាប់ DME ផងដែរ៖

Medi-Cal2 Medicare3

DME គឺជាគ្រឿងបរិក្ខាដែល៖

  • យូរអង្វែង (ប្រើម្ដង​ហើយម្ដង​ទៀត​បានយូរ)
  • ប្រើសម្រាប់ហេតុផលវេជ្ជសាស្រ្ត
  • មិនមានប្រយោជន៍សម្រាប់អ្នក​ដែលមិនឈឺ រងរបួស ឬរស់នៅ​ជា​មួយនឹងពិការភាពទេ
  • មានបំណងសម្រាប់ការប្រើ​ប្រាស់​ក្នុង ឬក្រៅផ្ទះ រួមទាំង​នៅក្នុងសហគមន៍
  • ជាទូទៅ មានអាយុកាលរំពឹង​ទុក​រហូតដល់ 5 ឆ្នាំ

DME គឺជាគ្រឿងបរិក្ខាដែល៖

  • ​យូរអង្វែង (ប្រើម្ដងហើយម្ដងទៀត​បានយូរ)
  • ប្រើសម្រាប់ហេតុផលវេជ្ជសាស្រ្ត
  • មិន​មានប្រយោជន៍សម្រាប់អ្នកដែលមិនឈឺ រង​របួស ឬរស់នៅជាមួយនឹងពិការភាពទេ
  • មានបំណងសម្រាប់ការប្រើប្រាស់ក្នុងផ្ទះតែ​ប៉ុណ្ណោះ
  • ជាទូទៅ មានអាយុកាលរំពឹងទុក​យ៉ាងហោច​ណាស់ 3 ឆ្នាំ

ខ. តើ Medi-Cal គឺជាអ្វី?

Medicaid ដែលត្រូវបានគេស្គាល់ថាជា "Medi-Cal" នៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា គឺជា​កម្មវិធីមួយ​ដែល​ផ្តល់​មូល​និធិ​ដោយរដ្ឋ និងសហព័ន្ធ។កម្មវិធីចំណាយសម្រាប់ការព្យាបាល និងសេវាកម្មចាំ​បាច់​ផ្នែក​វេជ្ជ​សាស្ត្រ ថ្នាំពេទ្យ, DME, និងសម្ភារផ្គត់ផ្គង់វេជ្ជសាស្រ្ត។ Medi-Cal គឺជា​កម្មវិធីស្វ័យប្រវត្តិ​សម្រាប់​អ្នក​ដែលទទួលបានប្រាក់ចំណូលសន្តិសុខបន្ថែម (SSI)។ សម្រាប់អ្នកផ្សេងទៀត សិទ្ធិ​ទទួល​​បានMedi-Cal គឺត្រូវបានកំណត់ដោយនាក្រសួងសេវាសង្គម​កិច្ចរបស់ខោនធី។ អ្នកអាច​ចូល​​ទៅ​កាន់គេហទំព័ររបស់ក្រសួងសេវាថែទាំសុខភាពរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា (DHCS) បាន​សម្រាប់​ព័ត៌​មាន​បន្ថែម​អំពី Medi-Cal និងរបៀបដាក់​ពាក្យ​តាម​៖​ ​https://www.dhcs.ca.gov/services/​medi​-cal/Pages/ApplyforMedi-Cal.aspx។

សមាជិក Medi-Cal ភាគច្រើនស្ថិតនៅក្នុងគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង ប៉ុន្តែ​មនុស្ស​មួយ​ចំនួន​មានថ្លៃសេវា Medi-Cal តាមរយៈក្រសួងសេវាថែទាំសុខភាព។

គ. តើ Medicare គឺជាអ្វី?

Medicare គឺជាការធានារ៉ាប់រងសុខភាពសម្រាប់មនុស្សដែលមានអាយុលើសពី 65 ឆ្នាំ និងជន​មាន​ពិការភាពមួយចំនួនដែល​មាន​អាយុក្រោម 65 ឆ្នាំ។ Medicare មាន 2 ប្រភេទ៖

  1. Original Medicare (ថ្លៃសេវា) និង
  2. Medicare Advantage (ការថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង) ឬផ្នែក C។
    1. នេះរួមបញ្ចូលគម្រោង Medicare Medi-Cal (MMPs) និងគម្រោង​តម្រូវ​ការ​ពិសេស​ទាំងពីរ (D-SNPS)។ គម្រោងរួមបញ្ចូលគ្នាទទួលយកការទូទាត់ប្រាក់ពី Medicare និង Medi-Cal សម្រាប់ការថែទាំសុខភាពរបស់អ្នក។

ចំណាំ៖ បុគ្គលដែលបានចុះឈ្មោះក្នុងកម្មវិធីសម្រាប់ការថែទាំដែលរួមបញ្ចូលទាំងអស់សម្រាប់មនុស្ស​ចាស់​ (PACE) ក៏ទទួលបានអត្ថប្រយោជន៍ Medicare Medi-Cal រួមបញ្ចូលគ្នាតាមរយៈ PACE ផង​ដែរ។ 4

អ្នកអាចស្វែងយល់បានថាតើមានគម្រោង Medicare Medi-Cal រួមបញ្ចូលគ្នា ឬ HMO D-SNP នៅក្នុងតំបន់របស់អ្នកឬ​អត់​តាមអនឡាញតាម៖ https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart​/​Pages​/​Medicare-Medi-Cal-Plan-List.aspx។ សម្រាប់ជំនួយក្នុងការចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medi-Medi អ្នកអាចទាក់ទង Medicare តាម​រយៈ​លេខ​៖​ 1-800-MEDICARE។ សម្រាប់​ព័ត៌​មាន​បន្ថែមអំពីការថែទាំដែលរួមបញ្ចូលគ្នាសម្រាប់អត្ថ​ប្រយោជន៍​ដែល​មាន​សិទ្ធិ​ទទួល​បាន​ទាំង​ពីរ អ្នកអាចចូលមើលក្រសួងសេវា​ថែទាំសុខភាព​រដ្ឋ​កាលី​ហ្វ័រ​ញ៉ា (DHCS) តាម​អន​ឡាញ​តាម​៖ https://www.dhcs.ca.gov/services/​Pages/​Integrated​-Care-for-Dual-Eligible-Beneficiaries.aspx។

Medicare រួមមាន៖

  • ផ្នែក A (ការធានារ៉ាប់រងអ្នកជំងឺសម្រាកពេទ្យ/មន្ទីរពេទ្យ​) ​៖ ការស្នាក់នៅក្នុងមន្ទីរពេទ្យ ការ​ថែ​ទាំក្នុងមន្ទីរជំនាញគិលានុ​បដ្ឋា​កម្ម ការថែទាំសង្គហដ្ឋាន និងការថែទាំសុខ​ភាព​តាម​ផ្ទះ​មាន​កម្រិត។
  • ផ្នែក B (ការធានារ៉ាប់រងអ្នកជំងឺមិនសម្រាកពេទ្យ/ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ដ)៖ ការថែទាំដូចជា ការ​ជួប​វេជ្ជបណ្ឌិត សម្ភារផ្គត់ផ្គង់វេជ្ជសាស្រ្ត ឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែង និងសេវាបង្ការ។
  • ផ្នែក C (ក៏ត្រូវបានគេស្គាល់ផងដែរថាជា Medicare Advantage Plans)៖ រួមបញ្ចូល​នូវ​អ្វី​ដែ​លត្រូវបានរ៉ាប់រងនៅក្នុងផ្នែក A និង B។ គម្រោង​ទាំងនេះជាច្រើនក៏រួមបញ្ចូលការ​ធានា​រ៉ាប់​រងលើថ្នាំតាមវេជ្ជបញ្ជា និងអត្ថប្រយោជន៍​ផ្សេងទៀត​ដែល​មិន​ត្រូវ​បាន​ផ្តល់​ជូន​ដោយ​ផ្នែក A និង B ដូចជា ការថែទាំភ្នែក ឧបករណ៍ជំនួយការស្តាប់ និង​ការ​ថែ​ទាំ​ធ្មេញ​ជា​ដើម​។
  • ផ្នែក D ធានារ៉ាប់រងថ្នាំតាមវេជ្ជបញ្ជា។ ប្រសិនបើអ្នកទទួលបាន Medicare ដើម (ផ្នែក A និង B) នោះអ្នកនឹងត្រូវជ្រើសរើសនិងចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោងឱសថឯកជន Medicare ឯក​រាជ្យ។

ឃ. DME សម្រាប់សិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ

ប្រសិនបើអ្នកមានទាំង Medi-Cal និង Medicare អ្នកត្រូវបាន​ចាត់ទុក​ថាជាសមាជិក "មានសិទ្ធិ​ទទួល​បាន​ទាំងពីរ" ឬ "Medi-Medi"។ ស្ថិតក្រោមគំនិតផ្តួចផ្តើម CalAIM របស់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា រដ្ឋ​កំពុ​ង​ព្យាយាមធ្វើឱ្យកាន់តែងាយស្រួលសម្រាប់អ្នកមានសិទ្ធិទទួលបាន​ទាំង​ពីរក្នុង​ការ​ទទួល​បាន​ DME។ 5 ដំណើរការ​សម្រាប់ការទទួលបាន​ឧបករណ៍​វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែងរបស់​អ្នក​នឹង​ខុស​គ្នា​អា​ស្រ័យលើថាតើអ្នកបានចុះឈ្មោះនៅក្នុងគម្រោង Medicare Medi-Cal ដែលរួមបញ្ចូលគ្នា (MMPs, Medi -Medi Plans ឬ D-SNPs) ឬអត់ ឬប្រសិនបើអ្នកទទួលបាន Medicare របស់អ្នកដាច់ដោយឡែកពី Medi-Cal។ ប្រសិនបើអ្នកស្ថិតនៅក្នុងគម្រោងMMP, Medi-Medi ឬ D-SNP នោះគម្រោងរបស់អ្នកគួរតែសម្របសម្រួលសំណើសម្រាប់ DME តាមរយៈទាំង Medi-Cal និងMedicare របស់អ្នក។ 6

i. គម្រោងតម្រូវការពិសេសដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ (D-SNPs)

គម្រោងតម្រូវការពិសេសដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ ឬ "D-SNPs" គឺជាប្រភេទនៃគម្រោង Medicare Advantage ដែលផ្តល់នូវការថែទាំពិសេស និងរួមបញ្ចូលគ្នាសម្រាប់សិទ្ធិ​ទទួលបាន​ទាំង​ពីរ។ មានប្រភេទ D-SNPs ផ្សេងៗគ្នានៅក្នុងរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ហើយវា​ប្រែ​ប្រួល​ទៅ​តាម​ខោន​ធី​។​ ប្រសិនបើអ្នកមិនប្រាកដថា តើអ្នកបានចុះឈ្មោះក្នុង D-SNP ឬមានសិទ្ធិទទួលបានឬអត់ អ្នក​គួរ​តែ​ទូរសព្ទទៅគម្រោង Medi-Cal របស់អ្នក ឬកម្មវិធី Medicare និង Medi-Cal Ombudsperson Program (MMOP) តាមលេខ៖1-855-501-3077។

D-SNPs ត្រូវបានតម្រូវដោយច្បាប់សហព័ន្ធ​ដើម្បី​សម្រប​សម្រួល​អត្ថប្រយោជន៍ និងសេវាកម្ម​របស់​ Medi-Cal រួមជាមួយនឹងគម្រោងMedicare របស់អ្នក រួមទាំង​ការថែទាំដែលមានការ​គ្រប់​គ្រង​ ឬថ្លៃសេវាសម្រាប់អត្ថប្រយោជន៍សេវាកម្ម។ 7 D-SNPs ក៏ត្រូវបានតម្រូវឱ្យ​ជួយ​ដោះ​ស្រាយ​បណ្ដឹង​សារទុក្ខ និងបណ្ដឹង​ឧទ្ធរណ៍ ការត្រួតពិនិត្យលំនៅឋាន អាហារ តម្រូវការដឹកជញ្ជូន និង​ទម្រង់​នៃ​ជំនួយផ្សេងៗទៀតផងដែរ។

ii. លក្ខខណ្ឌតម្រូវ Charpentier

Medicare គឺជាអ្នកបង់ប្រាក់ចម្បងសម្រាប់បុគ្គលដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ ហើយជាទូទៅ​តែង​តែបង់ប្រាក់ចំពោះមុខ Medi-Cal។ 8 ទោះបីជាយ៉ាងណាក៏ដោយ មានច្បាប់ពិសេស​សម្រាប់​អ្នក​ដែល​មានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរដែលកំពុងស្វែងរក DME ដោយសារ​តែ​សំណុំ​រឿង​តុលា​កា​រ​ហៅ​ថា Charpentier v. Belshe។ 9 ប្រសិនបើអ្នកមាន Medi-Cal និង Medicare និងត្រូវការDME នោះគម្រោង Medi-Cal របស់អ្នកត្រូវតែដំណើរការសំណើសុំការ​អនុញ្ញាត​ក្នុង​លក្ខណៈ​ដូច​គ្នា​នឹង​អ្នកជំងឺសម្រាប់តែ Medi-Cal ប៉ុណ្ណោះ ដោយមិនគិតពីថាតើ Medicare (ឬការ​ធានារ៉ាប់​រង​សុខ​ភាព​ផ្សេងទៀត) បានអនុញ្ញាតឧបករណ៍ ឬត្រូវបានចេញវិក្កយបត្រទេ។ ម្យ៉ាងវិញទៀត គម្រោង Medi-Cal របស់អ្នកមិនគួរតម្រូវឱ្យអ្នក​ស្វែងរក​ការធានារ៉ាប់រងជាមុនសិនតាមរយៈMedicare ឬពន្យារពេលផ្តល់ការអនុញ្ញាត DME រហូតដល់ Medicare អនុញ្ញាត ឬ​បដិសេធ​ឧបករណ៍​។ 10

II. របៀបទទួលបាន DME៖ ការអនុញ្ញាតជាមុន និងភាពចាំបាច់​ផ្នែក​វេជ្ជ​សាស្រ្ត

ក. ការអនុញ្ញាតជាមុនរបស់ Medi-Cal

ដើម្បី​ទទួលបាន DME នៅក្នុង Medi-Cal គ្រូពេទ្យថែទាំបឋមរបស់អ្នកត្រូវតែបញ្ជូន​អ្នកសម្រាប់​ការ​វាយ​តម្លៃពីអ្នកផ្តល់សេវាDME។ នៅពេលដែលអ្នកមានការវាយតម្លៃ អ្នកផ្តល់សេវា DME ត្រូវ​តែ​ដាក់​សំណើទៅកាន់គម្រោងសុខភាពរបស់អ្នក។ ប្រសិន​បើអ្នកមិនស្ថិតនៅក្នុងគម្រោង​ថែទាំ​ដែល​មាន​ការគ្រប់គ្រងទេ អ្នកផ្តល់សេវា DME ត្រូវតែដាក់សំណើសុំការអនុញ្ញាតការព្យាបាល ឬ"TAR" ទៅក្រសួងសេវាថែទាំសុខភាព។

នីតិវិធី "ការអនុញ្ញាតជាមុន" របស់គម្រោងថែទាំសុខភាពដែលមានការ​គ្រប់គ្រងរបស់ Medi-Cal អាចនឹងមានការប្រែប្រួល។ អ្នកអាចស្នើសុំច្បាប់ចម្លងនៃនីតិវិធី "ការអនុញ្ញាតជាមុន" របស់ MCP របស់អ្នកបានដោយផ្ទាល់ពីគម្រោងសុខភាពរបស់អ្នក។ ដើម្បីទទួលបានការអនុម័តលើ "ការអនុ​ញ្ញាត​ជា​មុន" អ្នកផ្តល់សេវារបស់អ្នកបំពេញសំណើសុំការអនុញ្ញាតការព្យាបាល (TAR) ហើយ​បញ្ជូន​វា​ទៅ MCP របស់អ្នក (ឬដោយផ្ទាល់ទៅ Medi-Cal ប្រសិនបើអ្នកមិនបានចុះឈ្មោះក្នុង MCP​) រួមជាមួយនឹងឯក​សារ​វេជ្ជសាស្ត្រ រួមទាំងលិខិតពីអ្នកផ្ដល់សេវាថែទាំសុខភាព​ដែល​ពន្យល់​ពី​មូល​ហេតុដែល DME គឺ "ចាំបាច់ខាងវេជ្ជសាស្ត្រ" ដើម្បីឱ្យអ្នកមានវា។

ខ. “ភាពចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត” របស់ Medi-Cal

Medi-Cal នឹងបង់ប្រាក់សម្រាប់ DME លុះត្រាតែវា "ចាំបាច់ខាងវេជ្ជសាស្ត្រ"។ DME ដែល “ចាំបាច់​ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ” ត្រូវតែ “សមហេតុផល និងចាំបាច់ដើម្បីការពារអាយុជីវិត ដើម្បីបង្ការជំងឺ​សំខាន់​ៗ ឬពិការភាពធ្ងន់ធ្ងរ ឬដើម្បីកាត់បន្ថយការឈឺចាប់ធ្ងន់ធ្ងរ។” 11នេះរួម​បញ្ចូល​ទាំង​ការ​ធានា​រ៉ាប់​រង​សម្រាប់ស្ថានភាពដែល "បណ្តាលឱ្យមានការឈឺចាប់ គ្រោះថ្នាក់ដល់ជីវិត បណ្តាល​ឱ្យ​មាន​ជំងឺ ឬពិការភាព រំខានដល់សមត្ថភាពសម្រាប់សកម្មភាពធម្មតា រួមទាំងការងារ ឬសម្រាប់​ស្ថាន​ភាព​ដែលអាចវិវត្តទៅជាពិការភាពសំខាន់ៗមួយចំនួន។" 12

ការអនុញ្ញាតសម្រាប់ DME ក៏ត្រូវបានកំណត់ផងដែរចំពោះរបស់​​ដែលមានតម្លៃទាបបំផុត​ដែល​បំពេញ​តាមតម្រូវការរបស់អ្នក។ 13

បន្ថែមពីលើស្តង់ដារទូទៅនេះ Medi-Cal មានស្តង់ដារភាពចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តពិសេសស​ម្រាប់​មនុស្ស​​ដែលមានអាយុក្រោម 21 ឆ្នាំ។ ស្ថិតក្រោមកម្មវិធីពិនិត្យ និងព្យាបាលទាន់ពេលវេលា និង​តាម​កាល​កំណត់ (EPSDT) បុគ្គលដែលមានអាយុក្រោម 21 ឆ្នាំមានសិទ្ធិ​ទទួល​បាន​ការ​ថែ​ទាំ​សុខ​ភាព​ដែលចាំបាច់ ប្រសិនបើ​វា​កែ​តម្រូវ​ ឬបន្ធូរបន្ថយពិការភាព និងជំងឺផ្លូវកាយ និងផ្លូវចិត្ត និង​ស្ថាន​ភាពជំងឺ​ដែលបានរកឃើញតាមរយៈការពិនិត្យ។ 14 សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពី EPSDT សូម​ចូល​មើល​គេទំព័រ៖ https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/early-and-periodic-screening-diagnostic-and-treatment/index.html15

គ. ការអនុញ្ញាតជាមុនរបស់ Medicare

ដើម្បីទទួលបាន DME នៅក្នុង Medicare ជំហានដំបូងគឺត្រូវនិយាយជាមួយវេជ្ជបណ្ឌិត​របស់​អ្នក​ដើម្បី​ស្នើ​សុំវេជ្ជបញ្ជាសម្រាប់ឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែងដែលអ្នកត្រូវការ។ ប្រសិនបើអ្នក​បាន​ចុះ​​ឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare Advantage វេជ្ជបណ្ឌិត ឬគម្រោងរបស់អ្នក នឹង​ផ្តល់​ឱ្យ​អ្នក​នូវ​ការ​បញ្ជូនទៅកាន់អ្នកផ្គត់ផ្គង់ដែលអ្នកអាចប្រើដើម្បីទទួលបានវេជ្ជបញ្ជារបស់អ្នកសម្រាប់ការបើកDME យកមកប្រើ។

ប្រសិនបើអ្នកបានចុះឈ្មោះក្នុង Original Medicare អ្នកនឹងត្រូវប្រើអ្នកផ្គត់ផ្គង់ដែលបានកា​រ​អនុម័ត​​ដោយ Medicare។ អ្នកអាចស្វែងរកអ្នកផ្គត់ផ្គង់ដែលបានអនុម័តដោយ Medicare បាន​តាម​អន​ឡាញតាម៖ https://www.medicare.gov/medical-equipment-suppliers​/​?​redirect​=true។

ឃ. ភាពចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តរបស់ Medicare

Medicare នឹងបង់ប្រាក់សម្រាប់តែឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែង​ដែល “ចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ” ប៉ុណ្ណោះ​។ 16Medicare កំណត់ភាព “ចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ” ជាសេវាថែទាំសុខភាពដែល​សម​ហេតុ​ផល និងចាំបាច់ ឬត្រូវការសម្ភារផ្គត់ផ្គង់ដើម្បី​ធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យឬព្យាបាលជំងឺ របួស ស្ថាន​ភាព​ជំងឺ​ ឬរោគសញ្ញារបស់ជំងឺ ហើយបំពេញតាមស្តង់ដារឱសថដែលបានទទួល​យក​។ 17 នេះ​មាន​ន័យ​ថាជាធម្មតា Medicare នឹងបង់​ប្រាក់​សម្រាប់ឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែងដែល៖

  • ចេញវេជ្ជបញ្ជាដោយវេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នក
  • អាចប្រើប្រាស់បាននៅក្នុងផ្ទះរបស់អ្នក
  • យូរអង្វែង (អាចធន់នឹងការប្រើប្រាស់ម្តងហើយម្តងទៀត)
  • ប្រើសម្រាប់ហេតុផលវេជ្ជសាស្រ្ត និង
  • រំពឹងថានឹងប្រើបានរយៈពេល 3 ឆ្នាំ។ 18

ង. ការអនុញ្ញាតជាមុនដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ (Charpentier)

ប្រសិនបើអ្នកមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ ដំណើរការសម្រាប់ការទទួលបាន DME គឺដូចជា​ដំណើរ​ការដែលបានពិពណ៌នាខាងលើសម្រាប់ Medi-Cal ដែរ។ អ្នកផ្គត់ផ្គង់ DME បញ្ជូន TAR ទៅ DHCS ឬការស្នើសុំការអនុញ្ញាតជាមុនទៅ MCP។ DHCS ឬ MCP ពិនិត្យមើល TAR សម្រាប់​ភាព​ចាំ​បាច់​ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត និងបញ្ជាក់ពីសិទ្ធិទទួលបាន Medi-Cal ហើយ​ប្រគល់​ការ​ឆ្លើយ​តប​កាត់​សេចក្ដី(AR) ទៅកាន់អ្នកផ្គត់ផ្គង់ DME។ DHCS ឬ MCP គួរតែដំណើរ​ការ​សំណើ​សុំ​ការ​អនុញ្ញាត​ជា​មុន ដោយមិនគិតពីថាតើ Medicare បានអនុញ្ញាតឧបករណ៍ ឬត្រូវបាន​ចេញវិក្កយបត្រ​ឬ​អត់​នោះ​ទេ។ ប្រសិនបើ TAR ឬការអនុញ្ញាតជាមុនត្រូវបានអនុម័ត នោះអ្នកផ្គត់ផ្គង់ DME បញ្ជាទិញ និង​ប្រគល់​ឧបករណ៍។ អ្នកផ្គត់ផ្គង់ DME ចេញវិក្កយបត្រដំបូងដល់ Medicare បន្ទាប់​មក​ដល់ Medi-Cal សម្រាប់ថ្លៃចំណាយណាមួយដែល Medicare មិនធានារ៉ាប់រង។ 19

III. ការបដិសេធ និង​បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍

ក. បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ និងបណ្តឹងសារទុក្ខរបស់ Medi-Cal

សម្រាប់ព័ត៌មានស្តីពីបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ និងបណ្តឹងសារទុក្ខរបស់ Medi-Cal សូមមើលការបោះពុម្ព​ផ្សាយ​របស់ DRC៖ “ការថែទាំសុខភាពដែលមានការ​គ្រប់គ្រងរបស់ Medi-Cal៖ បណ្ដឹងឧទ្ធរណ៍ និង​​បណ្តឹងសារទុក្ខ” តាម៖https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed​-care-appeals-and-grievances។

ខ. បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ និងបណ្តឹងសារទុក្ខរបស់ Medicare

ដំណើរការបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍របស់ Medicare គឺមានភាពខុសប្លែកគ្នា អាស្រ័យលើថាតើអ្នកស្ថិត​នៅ​ក្នុង​ Medicare ដើម ឬគម្រោងMedicare Advantage។

ប្រសិនបើអ្នកមាន Medicare ដើម នោះបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍របស់អ្នកធ្លាក់ទៅលើអ្នកម៉ៅការរដ្ឋបាល Medicare។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមសូមចូលមើលគេហទំព័រ៖ https://www.cms.gov/​medicare​/appeals-grievances/fee-for-service/first-level-appeal-redetermination-medicare-contractor ឬទូរសព្ទទៅលេខ 1-800-MEDICARE។

ប្រសិនបើអ្នកមានគម្រោង Medicare Advantage បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍របស់អ្នកនឹងចាប់ផ្តើមជា "ការ​កំណត់​របស់​អង្គការ"។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមចូលមើល​គេហ​ទំព័រ​៖​ https://​www.​cms.​gov​/medicare/appeals-grievances/managed-care/organization-determinations ឬទូរសព្ទទៅលេខ 1-800-MEDICARE។

សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីពាក្យបណ្តឹង និងបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍របស់ Medicare អ្នកអាចចូលមើល​គេហទំព័ររបស់ Medicare បានតាម៖https://www.medicare.gov/claims-appeals/file-a-complaint-grievance/complaints-about-durable-medical-equipment-dme. &nbsp

អ្នកក៏អាចទាក់ទងកម្មវិធីប្រឹក្សា និងការគាំពារធានារ៉ាប់រងសុខភាព (HICAP) តាមរយៈ៖ ​https://​cahealthadvocates.org/hicap/ ឬ 1-800-434-0222 បានផងដែរ។

គ. បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ និងបណ្តឹងសារទុក្ខរបស់ D-SNP

ប្រសិនបើអ្នកបានចុះឈ្មោះនៅក្នុងគម្រោងតម្រូវការពិសេសដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ ឬ "D-SNP" នោះគឺជា "គម្រោង​រួមប​ញ្ចូលដែលអាចអនុវត្តបាន" ឬ "AIP" នោះអ្នកមាន​សិទ្ធិ​ទទួល​បាន​ដំណើរការបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍រួមនៅកម្រិត​គម្រោង​។ នេះមានន័យថាគម្រោង D-SNP របស់​អ្នក​គួរ​ពិនិត្យមើលសំណើរបស់អ្នកដោយប្រើទាំងលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យ Medi-Cal និង Medicare ហើយ​ផ្ញើ​ជូន​អ្នកនូវការជូនដំណឹងតែមួយដែលពន្យល់​ពី​ហេតុផល​សម្រាប់ការបដិសេធណាមួយ។ D-SN​P ត្រួតពិនិត្យការសម្រេចចិត្តដំបូង និងកម្រិតដំបូងនៃការប្តឹងឧទ្ធរណ៍។ បណ្តឹង​ឧទ្ធរណ៍​កម្រិត​ខ្ពស់​ណា​មួយគឺមិនត្រូវបានរួមបញ្ចូលទេ ហើយអ្នកគួរតែអនុវត្តតាមជំហានដែលមានរាយនៅ​ខាង​លើ​។

ប្រសិនបើអ្នកមិនប្រាកដថាគម្រោង D-SNP របស់អ្នកជា AIP ទេនោះ អ្នកអាចមើលបញ្ជីនេះ 20 និង/ឬហៅទូរសព្ទទៅកម្មវិធីMedicare និង Medi-Cal Ombudsperson Program (MMOP) តាមលេខ៖ 1-855-501-3077។

IV. ការជួសជុល និងការប្ដូរជំនួស DME

ប្រសិនបើ DME ត្រូវការការជួសជុល ឬការប្ដូរជំនួស អ្នកគួរតែទាក់​ទង​អ្នកផ្គត់ផ្គង់ដែលបាន​ផ្តល់​ឧបករណ៍​នោះ។ ប្រសិនបើអ្នកផ្គត់ផ្គង់មិនឆ្លើយតប ឬពន្យារពេលដំណើរការទេ អ្នកមានសិទ្ធិ​ជាក់​លាក់​។

ប្រសិនបើ DME ត្រូវបានផ្គត់ផ្គង់ដោយ Medi-Cal អ្នកអាចទាក់ទង MCP របស់អ្នក ហើយដាក់​បណ្តឹង​សារទុក្ខបាន។ អ្នកក៏អាចទាក់ទង Medi-Cal Managed Care Ombudsman ដោយ​ទូរសព្ទ​ទៅលេខ 1-888-452-8609 ឬមជ្ឈមណ្ឌលជំនួយរបស់ក្រសួងគ្រប់គ្រង​ការថែ​ទាំ​សុខ​ភាព​តាម​លេខ 1-888-466-2219។

ប្រសិនបើ DME របស់អ្នកត្រូវបានផ្គត់ផ្គង់ដោយ Medicare អ្នកអាចទាក់ទង 1-800-MEDICARE បាន។ សម្រាប់ Original Medicare ប្រសិនបើអ្នកផ្គត់ផ្គង់ជាអ្នកម៉ៅការ​ដេញថ្លៃប្រកួតប្រជែង អ្នកអាចដាក់ពាក្យបណ្តឹងរបស់អ្នកទៅ​មន្រ្តីស៊ើបអង្កេតបណ្តឹងទទួលបន្ទុកការប្រកួតប្រជែង (CAO) បាន។ 21 ប្រសិនបើអ្នកមានគម្រោង Medicare Advantage សូមទាក់ទងគម្រោងនោះ ហើយ​ស្នើសុំដាក់ពាក្យបណ្តឹងសារទុក្ខ។

V. ធនធាន

ប្រសិនបើអ្នកមានសំណួរ ឬកង្វល់អំពីសិទ្ធិស្របច្បាប់របស់អ្នក៖

  • សូមទូរសព្ទទៅខ្សែទូរសព្ទទទួលការហៅចូលរបស់ DRC តាមលេខ៖ 1-800-776-5746

ប្រសិនបើអ្នកមានសំណួរ ឬកង្វល់អំពីការក្លាយជាបុគ្គលដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ៖

  • សូមទូរសព្ទទៅកម្មវិធី Medicare និង Medi-Cal Ombudsperson Program (MMOP) តាមលេខ៖ 1-855-501-3077

ប្រសិនបើអ្នកមានសំណួរ ឬកង្វល់អំពីគម្រោងថែទាំដែលមានការ​គ្រប់គ្រងរបស់ Medi-Cal របស់​អ្នក​៖

  • សូមទូរសព្ទទៅកម្មវិធី Medi-Cal Managed Care Ombudsperson តាមរយៈលេខ៖ 1-888-452-8609

ប្រសិនបើអ្នកមានសំណួរ ឬកង្វល់អំពីអត្ថប្រយោជន៍ Medicare របស់អ្នក៖

  • សូមទូរសព្ទទៅកម្មវិធីប្រឹក្សា និងការគាំពារធានារ៉ាប់រងសុខភាព (HICAP) តាមរយៈ​លេខ៖ 1-800-434-0222