ឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែង៖ Medi-cal, Medicare, និងបុគ្គលដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ

ឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែង៖ Medi-cal, Medicare, និងបុគ្គលដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ
ទាំង Medicaid (ឬ "Medi-Cal") និង Medicare គ្របដណ្តប់លើបរិក្ខារពេទ្យ និងការផ្គត់ផ្គង់ ដែលត្រូវបានគេស្គាល់ថាជាឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រប្រើប្រាស់បានយូរ (DME)។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ Medi-Cal និង Medicare មានច្បាប់ផ្សេងៗគ្នាទាក់ទងនឹងការធានារ៉ាប់រង ការទូទាត់ និងសិទ្ធិបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍។
ការបដិសេធ៖ ការបោះពុម្ភផ្សាយនេះគឺជាព័ត៌មានផ្លូវច្បាប់តែប៉ុណ្ណោះ ហើយមិនមែនជាការណែនាំផ្លូវច្បាប់អំពីស្ថានភាពបុគ្គលរបស់អ្នកទេ។ វាគឺជាបច្ចុប្បន្នកាលបរិច្ឆេទបានប្រកាស។ យើងព្យាយាមធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពសម្ភារៈរបស់យើងឱ្យបានទៀងទាត់។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយច្បាប់កំពុងផ្លាស់ប្តូរជាទៀងទាត់។ ប្រសិនបើអ្នកចង់ធ្វើឱ្យប្រាកដថាច្បាប់មិនបានផ្លាស់ប្តូរ សូមទាក់ទង DRC ឬការិយាល័យច្បាប់ផ្សេងទៀត។
I. សេចក្តីផ្តើម
ទាំង Medicaid (ឬ "Medi-Cal") និង Medicare គ្របដណ្តប់លើបរិក្ខារពេទ្យ និងសម្ភារផ្គត់ផ្គង់ ដែលត្រូវបានគេស្គាល់ថាជាឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែង (DME)។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយ Medi-Cal និង Medicare មានច្បាប់ផ្សេងៗគ្នាទាក់ទងនឹងការធានារ៉ាប់រង ការទូទាត់ប្រាក់ និងសិទ្ធិបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍។ ការបោះពុម្ពផ្សាយនេះមានគោលបំណងជួយអ្នកឱ្យយល់ពីរបៀបទទួលបានDME ដែលអ្នកត្រូវការនៅពេលដែលអ្នកមាន Medi-Cal, Medicare ឬទាំងពីរ។
ក. តើឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែង (DME) គឺជាអ្វី?
Medi-Cal និង Medicare គ្របដណ្តប់លើប្រភេទផ្សេងៗគ្នានៃ DME។ 1 ឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែងរួមទាំងបរិក្ខា និងសម្ភារៈពេទ្យដូចជា ប្រដាប់ជួយជ្រោងដើរ រទេះកៅអី ប្រដាប់ច្រត់ដើរ ស្គុតទ័រ បរិក្ខាអុកស៊ីសែន ឧបករណ៍បង្កើតការនិយាយ ពូកព្យាបាលនិងបរិក្ខាគ្រែ ប្រដាប់លើកអ្នកជំងឺ បន្ទះតេស្តជាតិស្ករក្នុងឈាម និងច្រើនទៀត។
Medi-Cal និង Medicare ក៏មាននិយមន័យផ្សេងៗគ្នាសម្រាប់ DME ផងដែរ៖
Medi-Cal2 | Medicare3 |
---|---|
DME គឺជាគ្រឿងបរិក្ខាដែល៖
|
DME គឺជាគ្រឿងបរិក្ខាដែល៖
|
ខ. តើ Medi-Cal គឺជាអ្វី?
Medicaid ដែលត្រូវបានគេស្គាល់ថាជា "Medi-Cal" នៅរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា គឺជាកម្មវិធីមួយដែលផ្តល់មូលនិធិដោយរដ្ឋ និងសហព័ន្ធ។កម្មវិធីចំណាយសម្រាប់ការព្យាបាល និងសេវាកម្មចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ ថ្នាំពេទ្យ, DME, និងសម្ភារផ្គត់ផ្គង់វេជ្ជសាស្រ្ត។ Medi-Cal គឺជាកម្មវិធីស្វ័យប្រវត្តិសម្រាប់អ្នកដែលទទួលបានប្រាក់ចំណូលសន្តិសុខបន្ថែម (SSI)។ សម្រាប់អ្នកផ្សេងទៀត សិទ្ធិទទួលបានMedi-Cal គឺត្រូវបានកំណត់ដោយនាក្រសួងសេវាសង្គមកិច្ចរបស់ខោនធី។ អ្នកអាចចូលទៅកាន់គេហទំព័ររបស់ក្រសួងសេវាថែទាំសុខភាពរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា (DHCS) បានសម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពី Medi-Cal និងរបៀបដាក់ពាក្យតាម៖ https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/ApplyforMedi-Cal.aspx។
សមាជិក Medi-Cal ភាគច្រើនស្ថិតនៅក្នុងគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង ប៉ុន្តែមនុស្សមួយចំនួនមានថ្លៃសេវា Medi-Cal តាមរយៈក្រសួងសេវាថែទាំសុខភាព។
គ. តើ Medicare គឺជាអ្វី?
Medicare គឺជាការធានារ៉ាប់រងសុខភាពសម្រាប់មនុស្សដែលមានអាយុលើសពី 65 ឆ្នាំ និងជនមានពិការភាពមួយចំនួនដែលមានអាយុក្រោម 65 ឆ្នាំ។ Medicare មាន 2 ប្រភេទ៖
- Original Medicare (ថ្លៃសេវា) និង
- Medicare Advantage (ការថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង) ឬផ្នែក C។
- នេះរួមបញ្ចូលគម្រោង Medicare Medi-Cal (MMPs) និងគម្រោងតម្រូវការពិសេសទាំងពីរ (D-SNPS)។ គម្រោងរួមបញ្ចូលគ្នាទទួលយកការទូទាត់ប្រាក់ពី Medicare និង Medi-Cal សម្រាប់ការថែទាំសុខភាពរបស់អ្នក។
ចំណាំ៖ បុគ្គលដែលបានចុះឈ្មោះក្នុងកម្មវិធីសម្រាប់ការថែទាំដែលរួមបញ្ចូលទាំងអស់សម្រាប់មនុស្សចាស់ (PACE) ក៏ទទួលបានអត្ថប្រយោជន៍ Medicare Medi-Cal រួមបញ្ចូលគ្នាតាមរយៈ PACE ផងដែរ។ 4
អ្នកអាចស្វែងយល់បានថាតើមានគម្រោង Medicare Medi-Cal រួមបញ្ចូលគ្នា ឬ HMO D-SNP នៅក្នុងតំបន់របស់អ្នកឬអត់តាមអនឡាញតាម៖ https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/Medicare-Medi-Cal-Plan-List.aspx។ សម្រាប់ជំនួយក្នុងការចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medi-Medi អ្នកអាចទាក់ទង Medicare តាមរយៈលេខ៖ 1-800-MEDICARE។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីការថែទាំដែលរួមបញ្ចូលគ្នាសម្រាប់អត្ថប្រយោជន៍ដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ អ្នកអាចចូលមើលក្រសួងសេវាថែទាំសុខភាពរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា (DHCS) តាមអនឡាញតាម៖ https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/Integrated-Care-for-Dual-Eligible-Beneficiaries.aspx។
Medicare រួមមាន៖
- ផ្នែក A (ការធានារ៉ាប់រងអ្នកជំងឺសម្រាកពេទ្យ/មន្ទីរពេទ្យ) ៖ ការស្នាក់នៅក្នុងមន្ទីរពេទ្យ ការថែទាំក្នុងមន្ទីរជំនាញគិលានុបដ្ឋាកម្ម ការថែទាំសង្គហដ្ឋាន និងការថែទាំសុខភាពតាមផ្ទះមានកម្រិត។
- ផ្នែក B (ការធានារ៉ាប់រងអ្នកជំងឺមិនសម្រាកពេទ្យ/ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ដ)៖ ការថែទាំដូចជា ការជួបវេជ្ជបណ្ឌិត សម្ភារផ្គត់ផ្គង់វេជ្ជសាស្រ្ត ឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែង និងសេវាបង្ការ។
- ផ្នែក C (ក៏ត្រូវបានគេស្គាល់ផងដែរថាជា Medicare Advantage Plans)៖ រួមបញ្ចូលនូវអ្វីដែលត្រូវបានរ៉ាប់រងនៅក្នុងផ្នែក A និង B។ គម្រោងទាំងនេះជាច្រើនក៏រួមបញ្ចូលការធានារ៉ាប់រងលើថ្នាំតាមវេជ្ជបញ្ជា និងអត្ថប្រយោជន៍ផ្សេងទៀតដែលមិនត្រូវបានផ្តល់ជូនដោយផ្នែក A និង B ដូចជា ការថែទាំភ្នែក ឧបករណ៍ជំនួយការស្តាប់ និងការថែទាំធ្មេញជាដើម។
- ផ្នែក D ធានារ៉ាប់រងថ្នាំតាមវេជ្ជបញ្ជា។ ប្រសិនបើអ្នកទទួលបាន Medicare ដើម (ផ្នែក A និង B) នោះអ្នកនឹងត្រូវជ្រើសរើសនិងចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោងឱសថឯកជន Medicare ឯករាជ្យ។
ឃ. DME សម្រាប់សិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ
ប្រសិនបើអ្នកមានទាំង Medi-Cal និង Medicare អ្នកត្រូវបានចាត់ទុកថាជាសមាជិក "មានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ" ឬ "Medi-Medi"។ ស្ថិតក្រោមគំនិតផ្តួចផ្តើម CalAIM របស់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា រដ្ឋកំពុងព្យាយាមធ្វើឱ្យកាន់តែងាយស្រួលសម្រាប់អ្នកមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរក្នុងការទទួលបាន DME។ 5 ដំណើរការសម្រាប់ការទទួលបានឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែងរបស់អ្នកនឹងខុសគ្នាអាស្រ័យលើថាតើអ្នកបានចុះឈ្មោះនៅក្នុងគម្រោង Medicare Medi-Cal ដែលរួមបញ្ចូលគ្នា (MMPs, Medi -Medi Plans ឬ D-SNPs) ឬអត់ ឬប្រសិនបើអ្នកទទួលបាន Medicare របស់អ្នកដាច់ដោយឡែកពី Medi-Cal។ ប្រសិនបើអ្នកស្ថិតនៅក្នុងគម្រោងMMP, Medi-Medi ឬ D-SNP នោះគម្រោងរបស់អ្នកគួរតែសម្របសម្រួលសំណើសម្រាប់ DME តាមរយៈទាំង Medi-Cal និងMedicare របស់អ្នក។ 6
i. គម្រោងតម្រូវការពិសេសដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ (D-SNPs)
គម្រោងតម្រូវការពិសេសដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ ឬ "D-SNPs" គឺជាប្រភេទនៃគម្រោង Medicare Advantage ដែលផ្តល់នូវការថែទាំពិសេស និងរួមបញ្ចូលគ្នាសម្រាប់សិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ។ មានប្រភេទ D-SNPs ផ្សេងៗគ្នានៅក្នុងរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា ហើយវាប្រែប្រួលទៅតាមខោនធី។ ប្រសិនបើអ្នកមិនប្រាកដថា តើអ្នកបានចុះឈ្មោះក្នុង D-SNP ឬមានសិទ្ធិទទួលបានឬអត់ អ្នកគួរតែទូរសព្ទទៅគម្រោង Medi-Cal របស់អ្នក ឬកម្មវិធី Medicare និង Medi-Cal Ombudsperson Program (MMOP) តាមលេខ៖1-855-501-3077។
D-SNPs ត្រូវបានតម្រូវដោយច្បាប់សហព័ន្ធដើម្បីសម្របសម្រួលអត្ថប្រយោជន៍ និងសេវាកម្មរបស់ Medi-Cal រួមជាមួយនឹងគម្រោងMedicare របស់អ្នក រួមទាំងការថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង ឬថ្លៃសេវាសម្រាប់អត្ថប្រយោជន៍សេវាកម្ម។ 7 D-SNPs ក៏ត្រូវបានតម្រូវឱ្យជួយដោះស្រាយបណ្ដឹងសារទុក្ខ និងបណ្ដឹងឧទ្ធរណ៍ ការត្រួតពិនិត្យលំនៅឋាន អាហារ តម្រូវការដឹកជញ្ជូន និងទម្រង់នៃជំនួយផ្សេងៗទៀតផងដែរ។
ii. លក្ខខណ្ឌតម្រូវ Charpentier
Medicare គឺជាអ្នកបង់ប្រាក់ចម្បងសម្រាប់បុគ្គលដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ ហើយជាទូទៅតែងតែបង់ប្រាក់ចំពោះមុខ Medi-Cal។ 8 ទោះបីជាយ៉ាងណាក៏ដោយ មានច្បាប់ពិសេសសម្រាប់អ្នកដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរដែលកំពុងស្វែងរក DME ដោយសារតែសំណុំរឿងតុលាការហៅថា Charpentier v. Belshe។ 9 ប្រសិនបើអ្នកមាន Medi-Cal និង Medicare និងត្រូវការDME នោះគម្រោង Medi-Cal របស់អ្នកត្រូវតែដំណើរការសំណើសុំការអនុញ្ញាតក្នុងលក្ខណៈដូចគ្នានឹងអ្នកជំងឺសម្រាប់តែ Medi-Cal ប៉ុណ្ណោះ ដោយមិនគិតពីថាតើ Medicare (ឬការធានារ៉ាប់រងសុខភាពផ្សេងទៀត) បានអនុញ្ញាតឧបករណ៍ ឬត្រូវបានចេញវិក្កយបត្រទេ។ ម្យ៉ាងវិញទៀត គម្រោង Medi-Cal របស់អ្នកមិនគួរតម្រូវឱ្យអ្នកស្វែងរកការធានារ៉ាប់រងជាមុនសិនតាមរយៈMedicare ឬពន្យារពេលផ្តល់ការអនុញ្ញាត DME រហូតដល់ Medicare អនុញ្ញាត ឬបដិសេធឧបករណ៍។ 10
II. របៀបទទួលបាន DME៖ ការអនុញ្ញាតជាមុន និងភាពចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត
ក. ការអនុញ្ញាតជាមុនរបស់ Medi-Cal
ដើម្បីទទួលបាន DME នៅក្នុង Medi-Cal គ្រូពេទ្យថែទាំបឋមរបស់អ្នកត្រូវតែបញ្ជូនអ្នកសម្រាប់ការវាយតម្លៃពីអ្នកផ្តល់សេវាDME។ នៅពេលដែលអ្នកមានការវាយតម្លៃ អ្នកផ្តល់សេវា DME ត្រូវតែដាក់សំណើទៅកាន់គម្រោងសុខភាពរបស់អ្នក។ ប្រសិនបើអ្នកមិនស្ថិតនៅក្នុងគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងទេ អ្នកផ្តល់សេវា DME ត្រូវតែដាក់សំណើសុំការអនុញ្ញាតការព្យាបាល ឬ"TAR" ទៅក្រសួងសេវាថែទាំសុខភាព។
នីតិវិធី "ការអនុញ្ញាតជាមុន" របស់គម្រោងថែទាំសុខភាពដែលមានការគ្រប់គ្រងរបស់ Medi-Cal អាចនឹងមានការប្រែប្រួល។ អ្នកអាចស្នើសុំច្បាប់ចម្លងនៃនីតិវិធី "ការអនុញ្ញាតជាមុន" របស់ MCP របស់អ្នកបានដោយផ្ទាល់ពីគម្រោងសុខភាពរបស់អ្នក។ ដើម្បីទទួលបានការអនុម័តលើ "ការអនុញ្ញាតជាមុន" អ្នកផ្តល់សេវារបស់អ្នកបំពេញសំណើសុំការអនុញ្ញាតការព្យាបាល (TAR) ហើយបញ្ជូនវាទៅ MCP របស់អ្នក (ឬដោយផ្ទាល់ទៅ Medi-Cal ប្រសិនបើអ្នកមិនបានចុះឈ្មោះក្នុង MCP) រួមជាមួយនឹងឯកសារវេជ្ជសាស្ត្រ រួមទាំងលិខិតពីអ្នកផ្ដល់សេវាថែទាំសុខភាពដែលពន្យល់ពីមូលហេតុដែល DME គឺ "ចាំបាច់ខាងវេជ្ជសាស្ត្រ" ដើម្បីឱ្យអ្នកមានវា។
ខ. “ភាពចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត” របស់ Medi-Cal
Medi-Cal នឹងបង់ប្រាក់សម្រាប់ DME លុះត្រាតែវា "ចាំបាច់ខាងវេជ្ជសាស្ត្រ"។ DME ដែល “ចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ” ត្រូវតែ “សមហេតុផល និងចាំបាច់ដើម្បីការពារអាយុជីវិត ដើម្បីបង្ការជំងឺសំខាន់ៗ ឬពិការភាពធ្ងន់ធ្ងរ ឬដើម្បីកាត់បន្ថយការឈឺចាប់ធ្ងន់ធ្ងរ។” 11នេះរួមបញ្ចូលទាំងការធានារ៉ាប់រងសម្រាប់ស្ថានភាពដែល "បណ្តាលឱ្យមានការឈឺចាប់ គ្រោះថ្នាក់ដល់ជីវិត បណ្តាលឱ្យមានជំងឺ ឬពិការភាព រំខានដល់សមត្ថភាពសម្រាប់សកម្មភាពធម្មតា រួមទាំងការងារ ឬសម្រាប់ស្ថានភាពដែលអាចវិវត្តទៅជាពិការភាពសំខាន់ៗមួយចំនួន។" 12
ការអនុញ្ញាតសម្រាប់ DME ក៏ត្រូវបានកំណត់ផងដែរចំពោះរបស់ដែលមានតម្លៃទាបបំផុតដែលបំពេញតាមតម្រូវការរបស់អ្នក។ 13
បន្ថែមពីលើស្តង់ដារទូទៅនេះ Medi-Cal មានស្តង់ដារភាពចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តពិសេសសម្រាប់មនុស្សដែលមានអាយុក្រោម 21 ឆ្នាំ។ ស្ថិតក្រោមកម្មវិធីពិនិត្យ និងព្យាបាលទាន់ពេលវេលា និងតាមកាលកំណត់ (EPSDT) បុគ្គលដែលមានអាយុក្រោម 21 ឆ្នាំមានសិទ្ធិទទួលបានការថែទាំសុខភាពដែលចាំបាច់ ប្រសិនបើវាកែតម្រូវ ឬបន្ធូរបន្ថយពិការភាព និងជំងឺផ្លូវកាយ និងផ្លូវចិត្ត និងស្ថានភាពជំងឺដែលបានរកឃើញតាមរយៈការពិនិត្យ។ 14 សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពី EPSDT សូមចូលមើលគេទំព័រ៖ https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/early-and-periodic-screening-diagnostic-and-treatment/index.html។15
គ. ការអនុញ្ញាតជាមុនរបស់ Medicare
ដើម្បីទទួលបាន DME នៅក្នុង Medicare ជំហានដំបូងគឺត្រូវនិយាយជាមួយវេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នកដើម្បីស្នើសុំវេជ្ជបញ្ជាសម្រាប់ឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែងដែលអ្នកត្រូវការ។ ប្រសិនបើអ្នកបានចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង Medicare Advantage វេជ្ជបណ្ឌិត ឬគម្រោងរបស់អ្នក នឹងផ្តល់ឱ្យអ្នកនូវការបញ្ជូនទៅកាន់អ្នកផ្គត់ផ្គង់ដែលអ្នកអាចប្រើដើម្បីទទួលបានវេជ្ជបញ្ជារបស់អ្នកសម្រាប់ការបើកDME យកមកប្រើ។
ប្រសិនបើអ្នកបានចុះឈ្មោះក្នុង Original Medicare អ្នកនឹងត្រូវប្រើអ្នកផ្គត់ផ្គង់ដែលបានការអនុម័តដោយ Medicare។ អ្នកអាចស្វែងរកអ្នកផ្គត់ផ្គង់ដែលបានអនុម័តដោយ Medicare បានតាមអនឡាញតាម៖ https://www.medicare.gov/medical-equipment-suppliers/?redirect=true។
ឃ. ភាពចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តរបស់ Medicare
Medicare នឹងបង់ប្រាក់សម្រាប់តែឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែងដែល “ចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ” ប៉ុណ្ណោះ។ 16Medicare កំណត់ភាព “ចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ” ជាសេវាថែទាំសុខភាពដែលសមហេតុផល និងចាំបាច់ ឬត្រូវការសម្ភារផ្គត់ផ្គង់ដើម្បីធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យឬព្យាបាលជំងឺ របួស ស្ថានភាពជំងឺ ឬរោគសញ្ញារបស់ជំងឺ ហើយបំពេញតាមស្តង់ដារឱសថដែលបានទទួលយក។ 17 នេះមានន័យថាជាធម្មតា Medicare នឹងបង់ប្រាក់សម្រាប់ឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែងដែល៖
- ចេញវេជ្ជបញ្ជាដោយវេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នក
- អាចប្រើប្រាស់បាននៅក្នុងផ្ទះរបស់អ្នក
- យូរអង្វែង (អាចធន់នឹងការប្រើប្រាស់ម្តងហើយម្តងទៀត)
- ប្រើសម្រាប់ហេតុផលវេជ្ជសាស្រ្ត និង
- រំពឹងថានឹងប្រើបានរយៈពេល 3 ឆ្នាំ។ 18
ង. ការអនុញ្ញាតជាមុនដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ (Charpentier)
ប្រសិនបើអ្នកមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ ដំណើរការសម្រាប់ការទទួលបាន DME គឺដូចជាដំណើរការដែលបានពិពណ៌នាខាងលើសម្រាប់ Medi-Cal ដែរ។ អ្នកផ្គត់ផ្គង់ DME បញ្ជូន TAR ទៅ DHCS ឬការស្នើសុំការអនុញ្ញាតជាមុនទៅ MCP។ DHCS ឬ MCP ពិនិត្យមើល TAR សម្រាប់ភាពចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត និងបញ្ជាក់ពីសិទ្ធិទទួលបាន Medi-Cal ហើយប្រគល់ការឆ្លើយតបកាត់សេចក្ដី(AR) ទៅកាន់អ្នកផ្គត់ផ្គង់ DME។ DHCS ឬ MCP គួរតែដំណើរការសំណើសុំការអនុញ្ញាតជាមុន ដោយមិនគិតពីថាតើ Medicare បានអនុញ្ញាតឧបករណ៍ ឬត្រូវបានចេញវិក្កយបត្រឬអត់នោះទេ។ ប្រសិនបើ TAR ឬការអនុញ្ញាតជាមុនត្រូវបានអនុម័ត នោះអ្នកផ្គត់ផ្គង់ DME បញ្ជាទិញ និងប្រគល់ឧបករណ៍។ អ្នកផ្គត់ផ្គង់ DME ចេញវិក្កយបត្រដំបូងដល់ Medicare បន្ទាប់មកដល់ Medi-Cal សម្រាប់ថ្លៃចំណាយណាមួយដែល Medicare មិនធានារ៉ាប់រង។ 19
III. ការបដិសេធ និងបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍
ក. បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ និងបណ្តឹងសារទុក្ខរបស់ Medi-Cal
សម្រាប់ព័ត៌មានស្តីពីបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ និងបណ្តឹងសារទុក្ខរបស់ Medi-Cal សូមមើលការបោះពុម្ពផ្សាយរបស់ DRC៖ “ការថែទាំសុខភាពដែលមានការគ្រប់គ្រងរបស់ Medi-Cal៖ បណ្ដឹងឧទ្ធរណ៍ និងបណ្តឹងសារទុក្ខ” តាម៖https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances។
ខ. បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ និងបណ្តឹងសារទុក្ខរបស់ Medicare
ដំណើរការបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍របស់ Medicare គឺមានភាពខុសប្លែកគ្នា អាស្រ័យលើថាតើអ្នកស្ថិតនៅក្នុង Medicare ដើម ឬគម្រោងMedicare Advantage។
ប្រសិនបើអ្នកមាន Medicare ដើម នោះបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍របស់អ្នកធ្លាក់ទៅលើអ្នកម៉ៅការរដ្ឋបាល Medicare។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមសូមចូលមើលគេហទំព័រ៖ https://www.cms.gov/medicare/appeals-grievances/fee-for-service/first-level-appeal-redetermination-medicare-contractor ឬទូរសព្ទទៅលេខ 1-800-MEDICARE។
ប្រសិនបើអ្នកមានគម្រោង Medicare Advantage បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍របស់អ្នកនឹងចាប់ផ្តើមជា "ការកំណត់របស់អង្គការ"។ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម សូមចូលមើលគេហទំព័រ៖ https://www.cms.gov/medicare/appeals-grievances/managed-care/organization-determinations ឬទូរសព្ទទៅលេខ 1-800-MEDICARE។
សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីពាក្យបណ្តឹង និងបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍របស់ Medicare អ្នកអាចចូលមើលគេហទំព័ររបស់ Medicare បានតាម៖https://www.medicare.gov/claims-appeals/file-a-complaint-grievance/complaints-about-durable-medical-equipment-dme.  
អ្នកក៏អាចទាក់ទងកម្មវិធីប្រឹក្សា និងការគាំពារធានារ៉ាប់រងសុខភាព (HICAP) តាមរយៈ៖ https://cahealthadvocates.org/hicap/ ឬ 1-800-434-0222 បានផងដែរ។
គ. បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ និងបណ្តឹងសារទុក្ខរបស់ D-SNP
ប្រសិនបើអ្នកបានចុះឈ្មោះនៅក្នុងគម្រោងតម្រូវការពិសេសដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ ឬ "D-SNP" នោះគឺជា "គម្រោងរួមបញ្ចូលដែលអាចអនុវត្តបាន" ឬ "AIP" នោះអ្នកមានសិទ្ធិទទួលបានដំណើរការបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍រួមនៅកម្រិតគម្រោង។ នេះមានន័យថាគម្រោង D-SNP របស់អ្នកគួរពិនិត្យមើលសំណើរបស់អ្នកដោយប្រើទាំងលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យ Medi-Cal និង Medicare ហើយផ្ញើជូនអ្នកនូវការជូនដំណឹងតែមួយដែលពន្យល់ពីហេតុផលសម្រាប់ការបដិសេធណាមួយ។ D-SNP ត្រួតពិនិត្យការសម្រេចចិត្តដំបូង និងកម្រិតដំបូងនៃការប្តឹងឧទ្ធរណ៍។ បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍កម្រិតខ្ពស់ណាមួយគឺមិនត្រូវបានរួមបញ្ចូលទេ ហើយអ្នកគួរតែអនុវត្តតាមជំហានដែលមានរាយនៅខាងលើ។
ប្រសិនបើអ្នកមិនប្រាកដថាគម្រោង D-SNP របស់អ្នកជា AIP ទេនោះ អ្នកអាចមើលបញ្ជីនេះ 20 និង/ឬហៅទូរសព្ទទៅកម្មវិធីMedicare និង Medi-Cal Ombudsperson Program (MMOP) តាមលេខ៖ 1-855-501-3077។
IV. ការជួសជុល និងការប្ដូរជំនួស DME
ប្រសិនបើ DME ត្រូវការការជួសជុល ឬការប្ដូរជំនួស អ្នកគួរតែទាក់ទងអ្នកផ្គត់ផ្គង់ដែលបានផ្តល់ឧបករណ៍នោះ។ ប្រសិនបើអ្នកផ្គត់ផ្គង់មិនឆ្លើយតប ឬពន្យារពេលដំណើរការទេ អ្នកមានសិទ្ធិជាក់លាក់។
ប្រសិនបើ DME ត្រូវបានផ្គត់ផ្គង់ដោយ Medi-Cal អ្នកអាចទាក់ទង MCP របស់អ្នក ហើយដាក់បណ្តឹងសារទុក្ខបាន។ អ្នកក៏អាចទាក់ទង Medi-Cal Managed Care Ombudsman ដោយទូរសព្ទទៅលេខ 1-888-452-8609 ឬមជ្ឈមណ្ឌលជំនួយរបស់ក្រសួងគ្រប់គ្រងការថែទាំសុខភាពតាមលេខ 1-888-466-2219។
ប្រសិនបើ DME របស់អ្នកត្រូវបានផ្គត់ផ្គង់ដោយ Medicare អ្នកអាចទាក់ទង 1-800-MEDICARE បាន។ សម្រាប់ Original Medicare ប្រសិនបើអ្នកផ្គត់ផ្គង់ជាអ្នកម៉ៅការដេញថ្លៃប្រកួតប្រជែង អ្នកអាចដាក់ពាក្យបណ្តឹងរបស់អ្នកទៅមន្រ្តីស៊ើបអង្កេតបណ្តឹងទទួលបន្ទុកការប្រកួតប្រជែង (CAO) បាន។ 21 ប្រសិនបើអ្នកមានគម្រោង Medicare Advantage សូមទាក់ទងគម្រោងនោះ ហើយស្នើសុំដាក់ពាក្យបណ្តឹងសារទុក្ខ។
V. ធនធាន
ប្រសិនបើអ្នកមានសំណួរ ឬកង្វល់អំពីសិទ្ធិស្របច្បាប់របស់អ្នក៖
- សូមទូរសព្ទទៅខ្សែទូរសព្ទទទួលការហៅចូលរបស់ DRC តាមលេខ៖ 1-800-776-5746
ប្រសិនបើអ្នកមានសំណួរ ឬកង្វល់អំពីការក្លាយជាបុគ្គលដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរ៖
- សូមទូរសព្ទទៅកម្មវិធី Medicare និង Medi-Cal Ombudsperson Program (MMOP) តាមលេខ៖ 1-855-501-3077
ប្រសិនបើអ្នកមានសំណួរ ឬកង្វល់អំពីគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងរបស់ Medi-Cal របស់អ្នក៖
- សូមទូរសព្ទទៅកម្មវិធី Medi-Cal Managed Care Ombudsperson តាមរយៈលេខ៖ 1-888-452-8609
ប្រសិនបើអ្នកមានសំណួរ ឬកង្វល់អំពីអត្ថប្រយោជន៍ Medicare របស់អ្នក៖
- សូមទូរសព្ទទៅកម្មវិធីប្រឹក្សា និងការគាំពារធានារ៉ាប់រងសុខភាព (HICAP) តាមរយៈលេខ៖ 1-800-434-0222
- 1. • 1. សម្រាប់បញ្ជីទាំងមូលនៃធាតុដែលរ៉ាប់រងដោយ Medicare សូមចូលមើលគេហទំព័រ៖ https://www.medicare.gov/coverage/durable-medical-equipment-dme-coverage។ សម្រាប់បញ្ជីទាំងមូលនៃធាតុដែលរ៉ាប់រងដោយ Medi-Cal សូមចូលមើលគេហទំព័រ៖ https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/publications/manual?community=durable-medical-equipment-and-medical-supplies។
- 2. 22 C.C.R § 51160.
- 3. 42 C.F.R § 410.38.
- 4. សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពី PACE សូមចូលមើលគេហទំព័រ៖ https://calpace.org/what-is-pace/where-is-pace/ ក៏សូមមើលការបោះពុម្ពផ្សាយរបស់ DRC ផងដែរ៖ https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-programs-to-help-you-stay-in-your-own-home-or-leave-a-nursing-home។
- 5. https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/Cal-MediConnect-to-D-SNP-Transition.aspx។
- 6. 42 C.F.R § 422.562 (ក) (5)។
- 7. Id.
- 8. 42 U.S.C.A § 1396 ក (ក) (25)។
- 9. Charpentier v. Belshe, 1994 WL 792591 (Dist. Ct., E.D. Cal., 1994)។
- 10. សៀវភៅណែនាំអំពីអ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal របស់ក្រសួងសេវាថែទាំសុខភាព សៀវភៅណែនាំអំពីឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែង និងសម្ភារផ្គត់ផ្គង់វេជ្ជសាស្រ្ត ឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែង (DME)៖ ទិដ្ឋភាពទូទៅ (ធន់) នៅទំព័រទី 16។ https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/publications/manual?community=durable-medical-equipment-and-medical-supplies។
- 11. ក្រមស្ដីពីសុខុមាលភាព និងស្ថាប័ន មាត្រា § 14059.5។
- 12. ក្រមស្ដីពីសុខុមាលភាព និងស្ថាប័ន មាត្រា § 14059។
- 13. 22 C.C.R. § 51321 (ឆ)។
- 14. ចំណងជើងទី XIX នៃច្បាប់ស្ដីពីសន្តិសុខសង្គម មាត្រា § 1905 (ទ) (5) ក្រមស្ដីពីសុខុមាលភាព និងស្ថាប័ន មាត្រា § 14059.5 (ខ) (1)។
- 15. ក៏សូមមើលផងដែរនូវសៀវភៅណែនាំអំពីអ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal របស់ក្រសួងសេវាថែទាំសុខភាព, EPSDT, https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/assets/032769EA-D044-4B1D-A973-C617165FE3BE/epsdt.pdf?access_token=6UyVkRRfByXTZEWIh8j8QaYylPyP5ULO។
- 16. ចំណងជើងទី XVIII នៃច្បាប់ស្ដីពីសន្តិសុខសង្គម មាត្រា § 1862 (ក) (1) (ក)។
- 17. 42 C.F.R. § 410.38។
- 18. https://www.medicare.gov/coverage/durable-medical-equipment-dme-coverage។
- 19. សៀវភៅណែនាំអំពីអ្នកផ្តល់សេវា Medi-Cal របស់ក្រសួងសេវាថែទាំសុខភាព សៀវភៅណែនាំអំពីឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែង និងសម្ភារផ្គត់ផ្គង់វេជ្ជសាស្រ្ត ឧបករណ៍វេជ្ជសាស្ត្រយូរអង្វែង (DME)៖ ទិដ្ឋភាពទូទៅ (ធន់) នៅទំព័រទី 16-17 https://mcweb.apps.prd.cammis.medi-cal.ca.gov/publications/manual?community=durable-medical-equipment-and-medical-supplies។
- 20. https://www.dhcs.ca.gov/provgovpart/Pages/Medicare-Medi-Cal-Plan-List.aspx។
- 21. ដើម្បីដាក់ពាក្យបណ្តឹងទៅ CAO សូមសួរអ្នកតំណាង 1-800-MEDICARE ឱ្យដាក់ពាក្យបណ្តឹង ឬការសាកសួររបស់អ្នកទៅ CAO។ https://www.cms.gov/medicare/payment/fee-schedules/dmepos-competitive-bidding/aquisition-ombudsman-cao។