1. Ano ang Medical Exemption Request (MER)?

Mula noong 2011, ang California ay nasa proseso ng paglipat ng mga nakatatanda at mga taong may kapansanan (SPDs) na may Medi-Cal lamang at ang mga karapat-dapat para sa pareho ng Medicare at Medi-Cal (mga karapat-dapat sa dalawa) patungo sa mga plano sa pinamamahalaang pangangalaga (Medi-Cal MCPs) sa ng Fee-For-Service (FFS) Medi-Cal.1 Ang isang Medical Exemption Request (MER) ay isang pansamantalang kahilingan upang hindi masaklaw ng sapilitang pagpapaenrol sa isang plano sa Medi-Cal at sa halip ay manatili sa FFS Medi-Cal. Sa ibang mga salita, ang punto ng isang MER ay upang panatilihin ang access mo sa iyong mga FFS provider na hindi nakaenrol sa isang Medi-Cal MCP at upang matiyak na ang iyong kalusugan ay hindi nailalagay sa panganib sa panahon ng paglipat sa isang Medi-Cal MCP.

Ang MERs ay iginagawad sa napakalimitadong bilang. Ang publikasyong ito ay nagtataglay ng impormasyon tungkol sa kung ikaw ay inaatasang magpaenrol sa isang Medi-Cal MCP at ano ang pamantayan na dapat tugunan para sa isang MER.

2. Sino ang sapilitang ipinapaenrol sa isang plano sa pinamamahalaang pangangalaga ng (Medi-Cal MCP)?

Sa paglulunsad ng inisyatibong California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) noong Enero 2023, karamihan ng mga indibidwal na may Medi-Cal ay inaatasang magpaenrol sa isang Medi-Cal MCP, kabilang ang mga karapat-dapat sa dalawa para sa Medi-Cal at Medicare. Mayroong masyadong kaunting eksepsyon sa mandatong ito.2 Bago ang CalAIM,’ ang pagpapaenrol ay hindi sapilitan para sa lahat at nakadepende sa iba’t ibang factor na tulad ng county ng tirahan, grupo ng populasyon, o kung ang isang tao ay may ibang pagsaklaw ng pangangalagang pangkalusugan.

3. Sino ang Hindi Maaaring Humiling ng isang MER?

• Tumatanggap ka ng Nakabase sa Komunidad na mga Serbisyo sa Nasa Hustong Gulang (CBAS)/Adult Day Health Care.
• Ikaw ay naninirahan sa isang Single Plan o County Organized Health Systems (COHS) na county.
• Ikaw ay nakaenrol sa alinmang plano sa pangangalaga na pinamamahalaan ng Medi-Cal para sa higit sa 90 araw na pinagsama.
• Ang iyong doktor ay bahagi ng isang Medi-Cal MCP sa county kung saan ka naninirahan.
• Ang iyong plano sa paggamot ay nakatakdang magsimula PAGKARAAN ng iyong pagpapaenrol sa plano sa pangangalagang pinamamahalaan ng Medi-Cal. 22 C.C.R. § 53887(a)(2)(B)(1)-(3), 22 CCR § 53923.5(b).

4. Sino ang Maaaring Maging Karapat-dapat sa isang MER?

• Ikaw ay may isang masalimuot na kondisyong medikal (kabilang ang ikatlong trimester ng pagbubuntis), at ang
• Pangangalaga para sa iyong masalimuot na kondisyong medikal ay ipinagkakaloob ng isang Medi-Cal FFS provider, at ang
• Iyong FFS Medi-Cal provider ay hindi nakikipagkontrata sa alinmang planong Medi-Cal sa iyong county, at
• Ang iyong pangangalaga at kurso ng paggamot ay hindi mababago ng walang panganib sa iyong kalusugan, at
• Ikaw ay hindi miyembro ng plano sa pangangalaga na pinamamahalaan ng Medi-Cal para sa higit sa 90 araw.

5. Paano Gumagana ang Proseso ng MER?

Ikaw at ang iyong doktor ay magkukumpleto ng isang MER form (Form HCO 7101) at ibabalik ito sa Kagawaran ng mga Serbisyong Pangangalagang Pangkalusugan (DHCS) sa pamamagitan ng Mga Opsyon sa Pangangalagang Pangkalusugan (HCO). Kasunod ay susuriin ng mga tauhan ng DHCS ang iyong aplikasyon sa MER at anumang ebidensiya mula sa iyong doktor upang pagpasyahan kung ikaw ay ligtas na maililipat patungo sa Medi-Cal MCP. Sa pangkalahatan, kung ikaw ay tumatanggap lamang ng pangangalaga na nagpapanatili o tinitingnan para sa pangkaraniwang follow up na pangangalaga hindi ka gagawaran ng isang MER.

6. Kailan Maaaring HIlingin ang isang MER?

Kapag ikaw ay tumanggap ng paunawa na nag-aatas sa iyo na pumili ng isang plano sa pinamamahalaang pangangalaga, ikaw ay may 30 araw upang magsumite ng isang MER. 22 C.C.R. § 53882(c). Kung hindi ka hihiling ng isang MER sa loob ng 30 araw, ikaw ay awtomatikong ieenrol sa isang Medi-Cal MCP. 22 C.C.R. § 53882(d)(1). Tandaan na kahit pagkatapos na ienrol ka sa isang Medi-Cal MCP kasunod nitong 30-araw na bintana, makakahiling ka pa rin ng isang MER sa kondisyon na hindi ka pa pumasok sa isang Medi-Cal MCP para sa higit sa 90 araw na pinagsama.

7. Paano Humiling ng isang MER?

Kung gusto mo ng isang exemption na medikal mula sa pagpapaenrol sa pinamamahalaang pangangalaga, ikaw at ang iyong doktor ay kailang magkumpleto ng MER form (Form HCO 7101). Maaari mo ring tawagan angMga Opsyon sa Pangangalagang Pangkalusugan (HCO) sa 1-800-430-4263 upang ipakoreo sa iyo ang isang kopya ng MER form.

Tawagan ang Mga Opsyon sa Pangangalagang Pangkalusugan (HCO) kung mayroon kang mga tanong. Ikaw o ang iyong doktor ay makakahingi rin ng tulong sa iyong MER sa pamamagitan ng pagtawag sa ombudsman ng pangangalagang pinamamahalaan ng Medi-Cal sa 1-888-452-8609, o pagpapadala ng isang email sa MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov. Kapag tatawag ka sa Opisina ng Ombudsman,3 tiyakin na itala kung kailan mo ginawa ang tawag sa telepono at kung sino ang nakausap mo. Ang pagpapanatili ng mga tala ng iyong mga pakikipag-usap ay makakatulong sa iyo na itama ang mga pagkakamali.

MGA PAYO sa pagkumpleto ng MER:

Ang pinakakaraniwang dahilan para sa pagtanggi sa isang MER ay kung ipinasya ng DHCS na ang iyong kondisyon ay matatag at ikaw ay ligtas na makakalipat sa isang Medi-Cal MCP. Kakailanganin ng iyong doktor na ipaliwanag kung bakit, at magbibigay ng ebidensiya na nagpapakita na, ang iyong kondisyon ay hindi pa matatag..

Mahalagang isama ng iyong doktor ang impormasyon na naglalarawan ng patuloy ng pangangasiwang medikal at/o masalimuot na paggamot na medikal na natatanggap mo, at kung bakit ito ay pumipigil sa iyo na lumipat ngayon sa pinamamahalaang pangangalaga. Dapat mo ring tiyakin na isama ang isang paliwanag tungkol sa kung bakit hindi ka ligtas na maililipat sa pinamamahalaang pangangalaga sa panahong ito. Ang impormasyong ito ay dapat manggaling sa isang doktor na madalas na nagpapatingin ka at may patuloy na kaalaman sa iyong kondisyon. Ang pinakamahusay na ebidensiya para rito ay isang sumusuportang liham mula sa iyong dokor, na isasama sa iyong MER, at anumang mga rekord na medikal na nadarama ng iyong doktor na kailangan upang suportahan ng impormasyon..

8. Pamantayang Pambatas para sa Exemption mula sa Pagpapaenrol sa Plano

Ang isang karapat-dapat na benepisyaryo ay maaaring humiling na manatiling nakaenrol sa FFS Medi-Cal batay sa eksepsyon para sa isang masalimuot na kondisyong medikal na nangangailangan ng pagpapatuloy ng pangangalaga para sa hanggang 12 buwan. 22 C.C.R. §§ 53887(a)(2), (a)(4).

Ang mga regulasyon ay nagsasaad na ang isang karapat-dapat na benepisyaryo na tumatanggap ng paggamot ng FFS Medi-Cal para sa mga serbisyo para sa isang “masalimuot na kondisyong medikal,” mula sa isang doktor, isang sertipikadong nars na komadrona, o isang sertipikadong komadrona pero hindi nakikipagkontrata sa provider ng alinmang plano (sa isang Two-Plan model county) sa county ng tirahan ng karapat-dapat na benepisyaryo, ay maaaring humilng ng isang medikal na exemption upang ipagpatuloy ang FFS Medi-Cal para sa mga layunin ng pagpapatuloy ng pangangalaga. 22 C.C.R. § 53887(a)(2).

Ang mga kondisyon na nakakatugon sa pamantayan para sa isang “masalimuot na kondisyong medikal” ay kinabibilangan ng, kasama ang ibang mga kondisyon, bagay na ang isang indibidwal ay may isang masalimuot at/o progresibong sakit na nangangailangan ng patuloy na pangangasiwang medikal at/o ang indibidwal ay inaprubahan para sa o tumatanggap ng masalimuot na paggamot na medikal para sa sakit, na ang pangangasiwa nito ay hindi maaaring maputol. 22 C.C.R. § 53887(a)(2)(A)(7).

Ang ibang mga kondisyon na nakakatugon sa mga pamantayan para sa “masalimuot na kondisyong medikal” ay kinabibilangan ng:

• Ang isang karapat-dapat na benepisyaryo ay nasa ikatlong trimester ng pagbubuntis o may mga kumplikasyon ng pagbubuntis.4
• Ang isang karapat-dapat na benepisyaryo ay nasa ilalim ng pagtaya para sa pangangailangan ng organ transplanf, naaprubahan para sa at naghihintay ng isang organ transplant; o tumanggap ng isang transplant at kasalukuyang katatapos lamang sumailalim sa pag-opera o nagpapakita ng mga problemang medikal na may kaugnayan sa transplant. Ang mga benepisyaryo na medikal na matatag na nasa post-transplant therapy ay hindi karapat-dapat para sa exemption sa ilalim ng seksyong ito.
• Ang isang karapat-dapat na benepisyaryo ay tumatanggap ng paggamot na chronic renal dialysis.
• Ang isang karapat-dapat na benepisyaryo ay nasuring postibo sa HIV o tumanggap ng isang diyagnosis ng acquired immune deficiency syndrome (AIDS).
• Ang isang karapat-dapat na benepisyaryo ay nasuring may kanser at kasalukuyang tumatanggap ng chemotheraphy o radiation therapy o ibang kurso ng tinatanggap na therapy para sa kanser na magpapatuloy para sa hanggang 12 buwan o inaprubahan para sa naturang therapy.
• Ang isang karapat-dapat na benepisyaryo ay inaprubahan para sa isang malaking pag-opera ng programang FFS Medi-Cal at naghihintay ng pag-opera o katatapos lamang sumailalim sa pag-opera.
• Ang isang karapat-dapat na benepisyaryo ay may masalimuot at/o progresibong sakit, tulad ng multiple sclerosis, hemophilia o sickle cell disease, cardiomyopathy, o amyotrophic lateral sclerosis, na nangangailangan ng patuloy na pangangasiwang medikal at/o naaprubahan para sa o tumatanggap ng masalimuot na paggamot na medikal para sa sakit, ang pagbibigay nito ay hindi maaaring maputol.5 22 C.C.R. § 53887 (a)(2)(A)(1)-(7).

9. Kung ang iyong MER ay Iginawad

Maaari kang patuloy na magpatingin sa iyong doktor ng FFS Medi-Cal para sa hanggang 12 buwan. Kung gusto mong panatilihin ang MER nang lampas sa inaprubahang panahon, kakailanganin mong humiling ng isang pagpapalawig ng MER. Ito ay magagawa lamang pagkaraan ng 11 buwan ng kasalukuyang petsa ng pagsisimula ng MER at bago matapos ang MER. Ang DHCS ay nag-aatas sa iyo na humiling ng pagpapalawig upang pagpasyahan kung ang iyong kondisyong medikal ay tumatag. Kung ang iyong kondisyon ay tumatag, nangangahulugang ikaw ay maaaring ligtas na ilipat sa isang plano sa pinamamahalaang pangangalaga, ang pagpapalawig ng iyong MER ay maaaring tanggihan. Ipinagbibigay-alam sa iyo na ang mga pagpapalawig ng MER ay hindi madalas na iginagawad, Mangyaring tandaan din na ang mga pagpapalawig ng MER ay hindi posible kung ikaw ay lumipat sa isang county na hindi nagpapahintulot ng mga MER (Single Plan o COHS na mga county).

10. Pag-apela ng Pagtanggi sa isang MER

Ikaw ay may 90 araw mula sa petsa ng liham ng pagtanggi sa apela. Ang isang istratehiya na maaari mong isaalang-alang ay ang paghihintay na iharap ang MER sa katapusan ng 90-araw na panahon pero bago ka sapilitang ienrol sa Medi-Cal MCP. Ang paghihintay upang magharap ng MER sa katapusan ng 90-araw na panahon ay nagpapalawig ng panahon na magagawa mong patuloy na magpatingin sa iyong doktor sa MER. Gayunman, upang patuloy na magpatingin sa iyong doktor sa FFS Medi-Cal, dapat kang humiling ng pagdinig bago ka ienrol sa isang Medi-Cal MCP at humingi ng “aid paid pending.” Ang paghiling ng “aid paid pending” ay nangangahulugang ikaw ay humihiling na magpatuloy sa FFS Medi-Cal hanggang sa resulta ng pagdinig.

Maaari kang humingi ng isang pagdinig at “aid paid pending” sa pamamagitan ng pagsulat gamit ang form ng paghiling ng pagdinig, na kasama sa Paunawa ng Aksyon. Masasabi mo na hindi ka sumasang-ayon sa desisyon, gusto mo ng isang patas na pagdinig, at humihiling ka ng aid paid pending. Maaari ka ring humiling ng isang pagdinig on-line, sa pamamagitan ng telepono, o sa pag-fax o pagpapakoreo ng isang liham o ng form sa address na nasa ibaba:

California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430

Telepono: 1-800-743-8525 or 1-855-795-0634

TDD: 1-800-952-8349
Fax: 1-833-281-0905

On-Line: https://acms.dss.ca.gov/acms/login.request.do. Maaari ka ring magharap ng apela nang hindi lumilikha ng isang ACMS account dito: https://acms.dss.ca.gov/acms/page.request.do?page=public.intakeForm#acms_columns

Ang pagdinig ay dapat itakda sa loob ng 30 araw ng kahilingan at ang nakasulat ng paunawa ng oras at lugar ng pagdinig ay dapat ipadala nang hindi bababa sa 10 araw bago ang petsa ng pagdinig. Cal. Welf. & Inst. Code § 10952.

MGA PAYO upang maghanda para sa iyong pagdinig sa MER:

Repasuhin ang iyong file mula sa DHCS: Sa sandaling tanggihan ang iyong MER, dapat mong hilingin ang iyong file mula sa DHCS. Sa sandaling matanggap mo ang iyong file mula sa DHCS, suriin ang ebidensiya ng DHCS sa pagtanggi sa iyong MER. May karapatan kang malaman kung sino sa DHCS ang gumawa ng desisyon sa iyong kaso. Ito ay isang doktor na nakakontrata sa DHCS upang magsuri ng mga MER. Dapat sabihin sa iyo ng DHCS ang mga propesyonal na kuwalipikasyon ng nagsuring doktor, tulad ng kanilang lugar ng espesyalidad.

Suriin ang Pahayag ng Posisyon: Ang Pahayag ng Posisyon ay dapat makuha mo upang suriin 2 araw ng trabaho bago ang pagdinig. Ang Pahayag ng Posisyon ay dapat magtaglay ng paliwanag kung bakit naniniwala ang DHCS na ikaw ay ligtas na maililipat sa pinamamahalaang pangangalaga. Ito ay dapat magtaglay ng pagsusuri ng mga rekord na medikal at anumang ibang sumusuportang dokumento na ibinigay sa iyong MER.

Tipunin ang iyong ebidensiya. Magagawa mong magharap ng ebidensiya na ang iyong kondisyon ay hindi sapat na matatag upang ilipat sa isang plano sa pinamamahalaang pangangalaga.

• Ang pinakamahusay na paraan upang gawin ito ay ang pagkuha ng liham ng iyong doktor na nagpapahayag na ikaw ay daranas ng mapaminsalang mga epekto sa kalusugan kung ikaw ay pipiliting magpatingin sa ibang doktor. Gugustuhin ng iyong doktor na magbigay ng ebidensiya na ang iyong kondisyon ay hindi matatag at hindi ka ligtas na maililipat sa isang doktor sa planong pinamamahalaang pangangalaga. Ang mga sumusuportang dokumento ay maaaring kinabibilangan ng isang plano sa paggamot, mga tala mula sa limang pinakahuling pagbisita, at kasalukuyang kasaysayang medikal at mga resulta ng pisikal na eksaminasyon.
• Maaari mong isulat ang iyong sariling Pahayag ng Posisyon, na maaaring magtaglay ng isang sagot sa Pahayag ng Posisyon ng DHCS.
• Maaari kang kumuha ng mga testigo. Maaari mong hingin sa iyong doktor na humarap sa pagdinig upang tumestigo para sa iyo. Maaari mo ring hilingin na papuntahin ang isang tao mula sa DHCS, kabilang ang doktor na kinontrata ng DHCS na nagsuri ng iyong mga rekord na medikal at nagrekomenda na tanggihan ang iyong MER.

Kung kailangan mo ng karagdagang panahon, humingfi ka ng pagpapalawig sa pamamagitan ng pagkontak sa CDSS State Hearings Division (ang kontak na nakalista sa itaas) upang hilingin na ipagpaliban ang iyong pagdinig. Ang isang kahilingan para sa pagpapaliban ay dapat gawin bago ang araw na nakatakda ang pagdinig.

Matatawagan mo ang hotline ng Health Consumer Alliance sa 1-888-804-3536 para sa karagdagang impormasyon tungkol sa MER at mga Pagdinig ng MER.

Sa iyong pagdinig, magagawa mong magharap ng ebidensiya na ang iyong kondisyon ay hindi sapat na matatag upang ilipat sa isang plano sa pinamamahalaang pangangalaga. Gugustuhin mong ikatwiran na ikaw ay karapat-dapat para sa isang exemption batay sa katotohanan na (1) ikaw ay may masalimuot na kondisyong medikal, (2) na nangangailangan ng patuloy na pangangalaga mula sa iyong kasalukuyang doktor, at (3) na ang paglipat sa isang doktor sa isang plano sa pinamamahalaang pangangalaga ay magiging dahilan ng mapaminsalang mga epektong medikal. 22 CCR § 53923.5(b)(1)-(3).

Kung ikaw ay tumanggap ng hindi pabor na desisyon,6 maaari kang magharap para sa isang muling pagdinig (mayroon kang 30 araw mula sa petsa ng natanggap mo ang desisyon). Maaari ka ring magharap ng isang Writ sa superior court (mayroon kang isang taon mula sa petsa ng desisyon upang gawin iyon). Kung ipapasya mo o hindi na iapela ang hindi pabor na desisyon sa pagdinig, ikaw ay karapat-dapat sa pagpapatuloy ng pangangalaga at dapat hingin ito mula sa Medi-Cal MCP na pinili mo upang mag-enrol (Tingnan ang Seksyon 12).

11. Kung ang iyong MER ay tinanggihan at Hindi Ka Umapela, Makakahiling Ka ng Pagpapatuloy ng Pangangalaga o Awtorisasyon upang Magpatingin sa isang Labas-ng-Network na Provider.

Ang seksyong ito ay inilalapat kung ang iyong MER ay tinanggihan at ipinasya mong huwag umapela. Kung ikaw ay hindi ginawaran ng isang MER para sa iyong masalimuot na kondisyong medikal at hindi ka umapela, kakailanganin mong sumali sa isang Medi-Cal MCP. Makakahiling ka na patuloy na magpatingin sa iyong mga provider ng FFS Medi-Cal na hindi bahagi ng nework ng Medi-Cal MCP sa pamamagitan ng paghiling ng tinatawag na pagpapatuloy ng pangangalaga.7 Ang mga provider ng pangangalagang pangkalusugan na hindi bahagi ng network ng Medi-Cal MCP ay tinatawag na mga labas-ng-nework na provider. Ang mga labas-ng-network na provider ay maaaring kinabibilangan ng mga provider ng FFS kung saan tumanggap ka ng pangangalaga mula sa naunang pagpapaenrol sa Medi-Cal MCP.

Paghiling ng Pagpapatuloy ng Pangangalaga

Ang mga plano sa pinamamahalaang pangangalaga ay dapat magpahintulot sa iyo na patuloy na magpatingin sa iyong labas-ng-network na mga provider para sa hanggang 12 buwan kapag:

• Nagawa ng plano sa pinamamahalaang pangangalaga na pagpasyahan na ikaw ay may patuloy na relasyon sa provider (nakapagpatingin ka sa doktor kahit isang beses sa loob ng huling 12 buwan); at
• Ang iyong provider ay handang tumanggap ng mas mataas sa mga rate ng kontrata ng plano sa pinamamahalaang pangangalaga o mga rate ng FFS Medi-Cal; at
• Ang provider ay nakakatugon sa mga angkop na propesyonal na pamantayan ng plano sa pinamamahalaang pangangalaga at walang nagdidiskuwalipikang mga isyu sa kalidad ng pangangalaga. Liham sa Lahat ng Plano 13-023 p. 1 (Disyembre 24, 2013).8

Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa pagpapatuloy ng pangangalaga: I-click upang buksan ang publikasyon na Pagpapatuloy ng Pangangalaga ng DRC. Maaari mong tawagan ang iyong Medi-Cal MCP upang humiling ng karagdagang impormasyon at tulong sa pagkuha ng pagpapatuloy ng pangangalaga.

Labas-ng-Network na Pangangalaga

Maaari ka ring makakuha ng labas-ng-network na pangangalaga kapag ang pangangalagang kailangan mo ay hindi mula sa isang provider sa iyong network ng Medi-Cal MCP. Ang mga benepisyaryo na nasa isang Medi-Cal MCP na pero nangangailangan ng ispesipikong pangangalagang medikal na hindi makukuha sa kanilang network ng Medi-Cal MCP ay makakahiling ng awtorisasyon upang magpatingin sa isang labas-ng-network na provider. Ang ganitong uri ng kasunduan ay nagpapahintulot sa isang benepisyaryo na manatili sa kanilang plano sa pinamamahalaang pangangalaga habang nagpapatingin din sa isang ispesipikong labas-ng-network na provider para sa kailangang pangangalaga. Ito ay isang kasunduan sa pagitan ng plano sa pinamamahalaang pangangalaga at ng labas-ng-network na provider upang iawtorisa ang: (1) pagbabayad sa isang tinukoy na rate (2) para sa natukoy na mga serbisyo (3) sa isang ispesipikong takdang panahon para sa iyong pangangalaga.

Upang humiling ng awtorisasyon upang magpatingin sa isang labas-ng-network na provider, kontakin ang iyong plano sa pinamamahalaang pangangalaga nang direkta. Upang makuha ang awtorisasyong ito, kakailanganin mong ipakita na ikaw ay nangangailangan ng pangangalaga na hindi makukuha mula sa mga provider sa network ng plano sa pinamamahalaang pangangalaga. Nakakatulong na ang iyong doktor ay magsama ng impormasyon na naglalarawan ng patuloy na pangangasiwang medikal at/o masalimuot na paggamot na medikal na natatanggap mo, at kung bakit ito ay nangangailangan ng paggamot mula sa isang labas-ng-network na provider.

Kung ang iyong kahilingan na magpatingin sa isang labas-ng-network na provider ay tinanggihan, makakahiling ka ng pagrepaso ng pagtanggi sa pamamagitan ng proseso ng karaingan at apela ng iyong MCP.9

• 1. Ang mga plano sa pinamamahalaang pangangalaga ay mga grupo ng mga doktor, ospital, klinika, atbp. (kilala bilang ang “network”) na nagtatrabahong magkakasama upang tugunan ang mga pangangailangan ng pangangalagang pangkalusugan ng kanilang mga miyembro. Sa sandaling makaentrol na sa isang plano sa pinamamahalaang pangangalaga, ang miyembro ay kailangang magpatingin sa mga provider na kasama sa network. Ang mga miyembro ay pumipili ng isang doktor ng pangunahing pangangalaga (PCP) na dapat nilang unang puntahan. Ang PCP ay maaaring gumamot sa o magrekomenda ng mga miyembro sa isang espesyalista sa loob ng network at kung minsan sa labas ng network. Ang pareho ng pangangalagang pinamamahalaan ng Medi-Cal at Fee-For-Service Medi-Cal ay mga paraan upang magbayad ang estado para sa mga serbisyong pangangalagang pangkalusugan. Sa Fee-For-Service, ang esfado ay nagbabayad sa mga provider nang direkta para sa bawat serbisyo. Sa pinamamahalaang pangangalaga, ang estado ay nagbabayad sa plano sa pinamamahalaang pangangalaga, na lumilikha ng mas episyenteng modelo ng pagbabayad.
• 2. Maaaring hindi mo na kailangang magpaenrol sa isang plano sa pinamamahalaang pangangalaga kung: ikaw ay tumatanggap ng mga serbisyo mula sa isang Indian Health provider (Indian Health Program exemption form https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/content/dam/digital/united-states/california/ca-hco/documents/english/download-forms/request-for-indian-health-program-non-medical-exemption-from-plan-enrollment/MU_0003382_NonMedExemptionWEB1.pdf), ikaw ay nasa ikatlong trimester ng pagbubuntis, tumatanggap ka ng mga serbisyo sa pamamagitan ng Foster Care, ng Adoption Assistance Program, o Child Protective Services, ikaw ay naninirahan sa isang tahanan ng beterano, o ikaw ay may partikular na masalimuot na mga kondisyon ng kalusugan. Tingnan ang buong listahan dito: https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/en/who-must-enroll
• 3. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa Opisina ng Ombudsman, https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/MMCDOfficeoftheOmbudsman.aspx
• 4. Tingnan ang Mga Madalas Itanong ng DHCS para sa mga karagdagang detalye: https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ENG-Medi-Cal-Expansion-FAQ.pdf
• 5. Dapat kang makapagbigay ng ebidensiya tungkol sa mga dahilan kung bakit ang iyong kasalukuyang pangangalaga ay hindi maaaring putulin. Dapat mong talakayin ang mga dahilan sa iyong doktor at ipatala ang mga ito sa isang sumusuportang liham na isasama mo sa iyong aplikasyon sa MER. Sumangguni sa Seksyon 6, sa itaas, para sa karagdagang impormasyon.
• 6. Ipinagbibigay-alam na ikaw ay maaaring tumanggap ng isang pabor na desisyon sa pagdinig mula sa Hukom ng Batas na Pampangasiwaan na naggagawad ng iyong kahilingan para sa isang MER; gayunman, ang DHCS ay may legal na awtoridad na baligtarin (“alternate”) ang desisyon ng Hukom at tanggihan pa rin ang iyong MER. Kung ganito ang resulta, ikaw ay tumanggap ng isang hindi pabor na desisyon sa pagdinig dahil ang iyong MER ay tinanggihan.
• 7. Tingnan, gaya ng nakabalangkas sa Liham sa Lahat ng Plano 17-007, p. 2 (May0 11, 2017) (ang mga plano sa pinamamahalaang pangangalaga ay “dapat tumiyak na ang lahat ng benepisyaryo ay patuloy na tumatanggap ng mga serbisyo ng Medi-Cal na medikal na kailangan at tiyakin na ang mga bagong nakaenrol ay karapat-dapat tumanggap ng pagpapatuloy ng pangangalaga sa kanilang kasalukuyang mga provider para sa pagkumpleto ng mga serbisyong iyon.”). http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-007.pdf “Ang mga Plano sa Pinamamahalaang Pangangalaga ay inaatasang magsaalang-alang ng kahilingan para sa exemption mula sa pagpapaenrol sa Plano sa Pinamamahalaang Pangangalaga na tinanggihan bilang kahilingan upang makumpleto ang isang kurso ng paggamot sa isang kasalukuyang FFS o hindi kalahok na provider ng pangangalagang pangkalusugan sa ilalim ng H&S Code § 1373.96, at bilang pagsunod sa kontrata ng Plano sa Pinamamahalaang Pangangalaga sa Kagawaran ng mga Serbisyong Pangangalagang Pangkalusugan at anumang ibang pagpapatuloy ng pangangalaga na mga Liham sa Lahat ng Plano ng Kagawaran ng mga Serbisyong Pangangalagang Pangkalusugan. Dapat tiyakin ng mga Plano sa Pinamamahalaang Pangangalaga na ang lahat ng benepisyaryo ay patuloy na tumatanggap ng mga serbisyo ng Medi-Cal na medikal na kailangan at tiyakin ang mga bagong nagpaenrol ay karapat-dapat tumanggap ng pagpapatuloy ng pangangalaga sa kanilang mga kasalukuyang provider para sa pagkumpleto ng mga serbisyong iyon hanggang inaawtorisa ng batas. Ang kasalukuyang provider ng benepisyaryo ay natukoy ng Pambansang Tagatukoy ng Provider sa Kahilingan sa Medikal na Exemption. Ang mga Plano sa Pinamamahalaang Pangangalaga ay dapat tumugon sa mga takdang panahon ng pagpapatuloy ng pangangalaga na tinukoy sa H&S Code § 1373.96. Itong patakaran sa pagpapatuloy ng pangangalaga ay bilang karagdagan sa pinalawig na patakaran sa pagpapatuloy ng pangangalaga para sa mga Nakatatanda at mga Taong may Kapansanan sa ilalim ng Liham sa Laha ng Plano 11-019, Liham sa Planong Duals (DPL) 16-002 sa pagpapatuloy ng pangangalaga para sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal na lumilipat sa pinamamahalaang pangangalaga, at ibang mga APL at DPL ng pagpapatuloy ng pangangalaga. (Liham sa Lahat ng Plano 17-007, May 11, 2017.) Makukuha sa: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-007.pdf
• 8. Mahahanap mo ang liham dito: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2013/APL13-023.pdf
• 9. Para sa karagdagang impormasyon tungkol sa mga Apela at Karaingan sa mga Pangangalagang Pinamamahalaan ng Medi-Cal, https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances