1. Yêu Cầu Miễn Trừ Y Tế (MER) là Gì?

Kể từ năm 2011, California đã và đang trong quá trình chuyển người cao niên và người khuyết tật (seniors and people with disabilities, SPD) chỉ có Medi-Cal và những người hội đủ điều kiện nhận cả Medicare và Medi-Cal (hội đủ điều kiện kép) vào các chương trình chăm sóc có quản lý của Medi-Cal (Medi-Cal managed care plan, Medi-Cal MCP) thay vì Medi-Cal Trả Phí Theo Dịch Vụ (Fee-For-Service Medi-Cal, Medi-Cal FFS).1 Yêu Cầu Miễn Trừ Y Tế (Medical Exemption Request, MER) là yêu cầu được miễn ghi danh bắt buộc trong chương trình bảo hiểm Medi-Cal và thay vào đó vẫn thuộc Medi-Cal FFS. Nói cách khác, quan điểm của MER là để quý vị duy trì quyền tiếp cận với các nhà cung cấp dịch vụ mà không ghi danh vào Medi-Cal MCP, cũng như để đảm bảo sức khỏe của quý vị không gặp rủi ro trong quá trình chuyển tiếp sang Medi-Cal MCP.

MER được cấp trên cơ sở rất hạn chế. Ấn phẩm này bao gồm thông tin về việc quý vị có phải ghi danh vào Medi-Cal MCP hay không và những tiêu chí nào phải được đáp ứng để hội đủ điều kiện nhận MER.

2. Ai bắt buộc phải ghi danh vào chương trình chăm sóc có quản lý của Medi-Cal (Medi-Cal MCP)?

Với sự ra đời của sáng kiến Medi-Cal Tiến Bộ và Đổi Mới California (California Advancing and Innovating Medi-Cal, CalAIM) vào tháng Một năm 2023, hầu hết các cá nhân có Medi-Cal phải ghi danh vào Medi-Cal MCP, bao gồm những người hội đủ điều kiện kép để tham gia Medi-Cal và Medicare. Có một vài trường hợp ngoại lệ đối với quy định này.2 Trước sáng kiến CalAIM, mọi người không bắt buộc phải ghi danh và việc ghi danh phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau như hạt nơi cư trú, nhóm dân cư hoặc liệu một người có bảo hiểm chăm sóc sức khỏe khác hay không.

3. Ai Không Thể Yêu Cầu MER?

• Quý vị nhận được Dịch Vụ Dành Cho Người Lớn Tại Cộng Đồng (Community Based Adult Services, CBAS)/Chăm Sóc Sức Khỏe Ban Ngày Dành Cho Người Lớn (Community Based Adult Services).
• Quý vị sống tại một hạt có Hệ Thống Sức Khỏe Do Hạt Tổ Chức (County Organized Health Systems, COHS) hoặc hạt áp dụng mô hình Một Chương Trình (Single Plan).
• Quý vị đã được ghi danh vào chương trình Medi-Cal bất kỳ trong tổng số hơn 90 ngày.
• Bác sĩ của quý vị là thành viên chương trình Medi-Cal MCP tại hạt mà quý vị sinh sống.
• Kế hoạch điều trị của quý vị đã được lên lịch để bắt đầu SAU KHI quý vị ghi danh vào chương trình chăm sóc có quản lý của Medi-Cal. 22 C.C.R. § 53887(a)(2)(B)(1)-(3), 22 CCR § 53923.5(b).

4. Ai Hội Đủ Điều Kiện Hưởng MER?

• Quý vị mắc một bệnh lý phức tạp (kể cả tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ) và
• Chăm sóc cho bệnh lý phức tạp sẽ do nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal FFS cung cấp và
• Nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal FFS của quý vị không ký hợp đồng với bất kỳ chương trình Medi-Cal nào trong hạt của quý vị và
• Việc chăm sóc và liệu trình điều trị của quý vị không thể thay đổi được nếu không có rủi ro đối với sức khỏe của quý vị và
• Quý vị đã không là thành viên của chương trình chăm sóc có quản lý của Medi-Cal trong tổng số hơn 90 ngày.

5. Quy Trình MER Hoạt Động Như Thế Nào?

Quý vị và bác sĩ điền vào biểu mẫu MER (Biểu Mẫu HCO 7101) và gửi lại biểu mẫu đó cho Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe (Department of Health Care Services, DHCS) thông qua Health Care Options (HCO). Sau đó, nhân viên DHCS sẽ xem xét đơn đăng ký MER của quý vị và bất kỳ bằng chứng nào từ bác sĩ để xác định xem quý vị có thể được chuyển tiếp an toàn sang Medi-Cal MCP hay không. Nói chung, nếu quý vị đang nhận chăm sóc duy trì hoặc được thăm khám trong chương trình chăm sóc theo dõi định kỳ, quý vị sẽ không được cấp MER.

6. Tôi Có Thể Yêu Cầu MER Khi Nào?

Khi nhận được thông báo yêu cầu chọn chương trình chăm sóc có quản lý, quý vị có 30 ngày để gửi MER. 22 C.C.R. § 53882(c). Nếu không yêu cầu MER trong vòng 30 ngày thì quý vị sẽ tự động được ghi danh vào Medi-Cal MCP. 22 C.C.R. § 53882(d)(1). Lưu ý rằng ngay cả sau khi quý vị đã ghi danh vào Medi-Cal MCP sau thời hạn 30 ngày này, quý vị vẫn có thể yêu cầu MER miễn là quý vị chưa tham gia Medi-Cal MCP trong tổng số hơn 90 ngày.

7. Quý Vị Yêu Cầu MER Bằng Cách Nào?

Nếu quý vị muốn được miễn trừ y tế về việc ghi danh vào chương trình chăm sóc có quản lý thì quý vị và bác sĩ phải điền biểu mẫu MER (Biểu Mẫu HCO 7101). Quý vị cũng có thể gọi cho Tùy Chọn Chăm Sóc Y Tế (Health Care Options, HCO) theo số 1-800-430-4263 để nhận bản sao biểu mẫu MER gửi qua đường bưu điện.

Hãy gọi điện cho Tùy Chọn Chăm Sóc Sức Khỏe (HCO) nếu quý vị có bất kỳ câu hỏi nào. Quý vị hoặc bác sĩ của quý vị cũng có thể nhận trợ giúp về MER bằng cách gọi điện cho văn phòng thanh tra chương trình chăm sóc có quản lý của Medi-Cal theo số 1-888-452-8609 hoặc gửi email tới MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov. Khi gọi cho Văn Phòng Thanh Tra (Office of the Ombudsman),3 hãy đảm bảo quý vị giữ lại bản ghi chú về thời điểm gọi điện và người trò chuyện với quý vị. Việc lưu trữ các bản ghi chú về những cuộc trò chuyện có thể giúp quý vị khắc phục sai sót.

LỜI KHUYÊN để hoàn thành MER:

Lý do thường gặp nhất khi MER bị từ chối là DHCS đã xác nhận rằng bệnh lý của quý vị ổn định và quý vị có thể an toàn chuyển sang Medi-Cal MCP. Bác sĩ sẽ cần giải thích lý do và đưa ra bằng chứng để chứng minh bệnh lý của quý vị không ổn định.

Điều quan trọng là bác sĩ của quý vị cần cung cấp thông tin mô tả việc giám sát y tế liên tục và/hoặc điều trị y tế phức tạp mà quý vị nhận và lý do việc này không cho phép quý vị chuyển tiếp ngay sang chương trình chăm sóc có quản lý. Quý vị cũng cần đảm bảo đưa ra lời giải thích về lý do tại sao quý vị không thể chuyển sang chương trình chăm sóc có quản lý một cách an toàn tại thời điểm này. Thông tin này cần được cung cấp bởi bác sĩ mà quý vị thường xuyên thăm khám và nắm tình hình liên tục về bệnh lý của quý vị. Bằng chứng tốt nhất cho điều này là thư hỗ trợ từ bác sĩ mà quý vị gửi kèm với MER cũng như mọi hồ sơ y tế mà bác sĩ cho là cần thiết để hỗ trợ thông tin.

8. Tiêu Chuẩn Pháp Lý cho Miễn Trừ Việc Ghi Danh vào Chương Trình

Người thụ hưởng hội đủ điều kiện có thể yêu cầu duy trì ghi danh vào chương trình bảo hiểm Medi-Cal FFS căn cứ vào ngoại lệ đối với bệnh lý phức tạp buộc phải chăm sóc liên tục trong tối đa 12 tháng. 22 C.C.R. §§ 53887(a)(2), (a)(4).

Quy định nêu rằng người thụ hưởng hội đủ điều kiện đang nhận điều trị theo chương trình Medi-Cal FFS đối với các dịch vụ dành cho “bệnh lý phức tạp” từ một bác sĩ, y tá hộ sinh được chứng nhận hoặc người hộ sinh có giấy phép đang tham gia chương trình Medi-Cal nhưng không phải là nhà cung cấp dịch vụ đang có hợp đồng với một chương trình khác (ở một hạt áp dụng mô hình Hai Chương Trình) tại hạt nơi cư trú của người thụ hưởng hội đủ điều kiện, có thể yêu cầu miễn trừ y tế để tiếp tục chương trình Medi-Cal FFS đối với các mục đích của chăm sóc liên tục. 22 C.C.R. § 53887(a)(2).

Các điều kiện để đáp ứng tiêu chí cho “bệnh lý phức tạp” bao gồm, trong số các bệnh lý khác, cá nhân có rối loạn phức tạp và/hoặc đang tiến triển cần được giám sát y tế liên tục và/hoặc cá nhân đã được phê duyệt cho hoặc đang nhận điều trị y tế phức tạp cho tình trạng rối loạn đó mà việc theo dõi không thể bị gián đoạn. 22 C.C.R. § 53887(a)(2)(A)(7).

Các điều kiện khác để đáp ứng tiêu chí cho “bệnh lý phức tạp” bao gồm:

• Người thụ hưởng hội đủ điều kiện là người đang trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ hoặc có biến chứng thai sản.4
• Người thụ hưởng hội đủ điều kiện đang trong quá trình đánh giá cho nhu cầu cấy ghép nội tạng; được phê duyệt và đang chờ cấy ghép nội tạng; hoặc đã được cấy ghép và hiện đang trong quá trình ngay sau phẫu thuật hoặc cho thấy có vấn đề y tế nghiêm trọng liên quan đến việc cấy ghép. Người thụ hưởng ổn định về mặt y tế ở liệu trình hậu cấy ghép thì không hội đủ điều kiện nhận miễn trừ trong mục này.
• Người thụ hưởng hội đủ điều kiện đang được điều trị thẩm tách thận mãn tính.
• Người thụ hưởng hội đủ điều kiện có kết quả kiểm tra dương tính với HIV hoặc đã được chẩn đoán bị hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).
• Người thụ hưởng hội đủ điều kiện đã được chẩn đoán mắc bệnh ung thư và hiện đang điều trị bằng hóa trị liệu hoặc xạ trị hoặc một liệu pháp được chấp nhận khác để điều trị ung thư sẽ cần tiếp tục trong tối đa 12 tháng hoặc đã được phê duyệt cho liệu pháp như vậy.
• Người thụ hưởng hội đủ điều kiện đã được chương trình bảo hiểm Medi-Cal FFS phê duyệt cho thủ thuật phẫu thuật nghiêm trọng và đang chờ phẫu thuật hoặc đang trong quá trình ngay sau phẫu thuật.
• Người thụ hưởng hội đủ điều kiện mắc chứng rối loạn phức tạp và/hoặc tiến triển như đa xơ cứng, bệnh máu khó đông hoặc bệnh thiếu máu hồng cầu lưỡi liềm, bệnh cơ tim hoặc bệnh xơ cứng teo cơ một bên, cần được giám sát y tế liên tục và/hoặc được phê duyệt cho hoặc đang nhận điều trị y tế phức tạp cho tình trạng rối loạn đó mà việc theo dõi không thể bị gián đoạn.5 22 C.C.R. § 53887 (a)(2)(A)(1)-(7).

9. Nếu Quý Vị Được Cấp MER

Quý vị có thể tiếp tục thăm khám với bác sĩ Medi-Cal FFS trong tối đa 12 tháng. Nếu quý vị muốn giữ lại MER nhiều hơn thời gian được phê duyệt này, quý vị cần yêu cầu gia hạn MER. Quý vị chỉ có thể yêu cầu sau tháng 11 kể từ ngày bắt đầu MER hiện tại và trước ngày MER hết hạn. DHCS quý vị yêu cầu quý vị đưa ra yêu cầu gia hạn để xác định xem tình trạng bệnh lý của quý vị đã ổn định hay chưa. Nếu tình trạng của quý vị đã ổn định, nghĩa là quý vị có thể được chuyển đến chương trình chăm sóc có quản lý một cách an toàn, yêu cầu gia hạn MER của quý vị có thể bị từ chối. Xin lưu ý rằng việc gia hạn MER rất hiếm khi được chấp thuận. Ngoài ra, xin lưu ý rằng việc gia hạn MER là không thể nếu quý vị chuyển đến hạt không cho phép MER (Hạt có COHS hoặc hạt áp dụng mô hình Một Chương Trình).

10. Kháng Cáo về Từ Chối MER

Quý vị có 90 ngày để kháng cáo kể từ ngày đề trên thư từ chối. Quý vị có thể xem xét chiến lược chờ cho đến khi giai đoạn 90 ngày kết thúc mới nộp đơn khiếu nại MER nhưng trước khi quý vị bắt buộc phải ghi danh vào Medi-Cal MCP. Chờ cho đến khi giai đoạn 90 ngày kết thúc mới nộp đơn khiếu nại MER để gia hạn thời gian quý vị có thể tiếp tục gặp bác sĩ FFS hiện tại. Tuy nhiên, để tiếp tục gặp bác sĩ Medi-Cal FFS, quý vị phải yêu cầu buổi điều trần trước khi ghi danh vào Medi-Cal MCP và yêu cầu “trợ cấp thanh toán trong khi chờ đợi”. Yêu cầu “trợ cấp thanh toán trong khi chờ đợi” có nghĩa là quý vị đang yêu cầu tiếp tục tham gia Medi-Cal FFS cho đến khi có kết quả của phiên điều trần.

Quý vị có thể yêu cầu phiên điều trần và “trợ cấp thanh toán trong khi chờ đợi” bằng cách viết đơn sử dụng biểu mẫu yêu cầu phiên điều trần, được đính kèm với Thông Báo Hành Động. Quý vị có thể nói rằng quý vị không đồng ý với quyết định này, quý vị muốn có một phiên điều trần công bằng và quý vị đang yêu cầu trợ cấp thanh toán trong khi chờ đợi. Quý vị cũng có thể yêu cầu phiên điều trần trực tuyến, qua điện thoại hoặc bằng cách gửi qua fax hoặc gửi thư/biểu mẫu tới địa chỉ dưới đây:

California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430

Điện Thoại: 1-800-743-8525 hoặc 1-855-795-0634

TDD: 1-800-952-8349
Fax: 1-833-281-0905

Trực Tuyến: https://acms.dss.ca.gov/acms/login.request.do. Quý vị cũng có thể gửi đơn kháng cáo mà không cần tạo tài khoản ACMS tại đây: https://acms.dss.ca.gov/acms/page.request.do?page=public.intakeForm#acms_columns

Phiên điều trần phải được ấn định trong vòng 30 ngày làm việc và phải có văn bản thông báo về thời gian và địa điểm ít nhất 10 ngày trước ngày diễn ra phiên điều trần. Bộ Luật Phúc Lợi & Định Chế California (Cal. Welf. & Inst. Code) § 10952.

LỜI KHUYÊN để chuẩn bị cho phiên điều trần MER của quý vị:

Xem xét hồ sơ của quý vị từ DHCS: Quý vị nên yêu cầu hồ sơ khiếu nại từ DHCS ngay khi MER bị từ chối. Khi quý vị nhận được hồ sơ của mình từ DHCS, hãy xem lại bằng chứng mà DHCS có để từ chối MER của quý vị. Quý vị có quyền biết người nào tại DHCS đã đưa ra quyết định trong trường hợp của quý vị. Đây sẽ là một bác sĩ có hợp đồng với DHCS để xem xét MER. DHCS nên cho quý vị biết trình độ chuyên môn của bác sĩ đánh giá, chẳng hạn như lĩnh vực chuyên khoa của họ.

Xem xét Tuyên Bố về Quan Điểm: Tuyên Bố về Quan Điểm phải có sẵn để quý vị xem xét 2 ngày làm việc trước phiên điều trần. Tuyên Bố về Quan Điểm cần giải thích lý do tại sao DHCS tin rằng quý vị có thể được chuyển đến chương trình chăm sóc có quản lý một cách an toàn. Tuyên bố này phải chứa bản phân tích hồ sơ y tế và bất kỳ tài liệu hỗ trợ nào khác mà quý vị đã cung cấp kèm MER của mình.

Tập hợp bằng chứng của quý vị: Quý vị có thể trình bày các bằng chứng cho thấy tình trạng bệnh lý của quý vị chưa đủ ổn định để chuyển sang chương trình chăm sóc có quản lý.

• Cách tốt nhất để làm việc này là quý vị có thư của bác sĩ cho biết quý vị sẽ phải chịu những ảnh hưởng xấu đến sức khỏe nếu bị buộc phải thăm khám với bác sĩ khác. Bác sĩ sẽ cần cung cấp bằng chứng cho thấy bệnh lý của quý vị chưa ổn định và quý vị không thể chuyển tiếp một cách an toàn sang một bác sĩ thuộc chương trình chăm sóc có quản lý. Các tài liệu hỗ trợ có thể bao gồm kế hoạch điều trị, các ghi chú từ năm buổi thăm khám gần đây nhất tại văn phòng bác sĩ cũng như bệnh sử và kết quả khám sức khỏe hiện thời.
• Quý vị có thể tự viết Tuyên Bố về Quan Điểm của mình, trong đó có thể bao gồm phản hồi cho Tuyên Bố về Quan Điểm của DHCS.
• Quý vị có thể có nhân chứng. Quý vị có thể yêu cầu bác sĩ của quý vị xuất hiện tại phiên điều trần để làm chứng thay cho quý vị. Quý vị cũng có thể yêu cầu một người nào đó từ DHCS có mặt tại đó, bao gồm cả bác sĩ có hợp đồng với DHCS, người đã xem xét hồ sơ y tế của quý vị và đề xuất từ chối MER của quý vị.

Nếu quý vị cần thêm thời gian, hãy yêu cầu gia hạn bằng cách liên hệ với Ban Điều Trần Tiểu Bang của Sở Dịch Vụ Xã Hội California (California Department of Social Services, CDSS) (liên hệ được liệt kê ở trên) để yêu cầu hoãn phiên điều trần của quý vị. Yêu cầu hoãn phải được thực hiện trước ngày phiên điều trần được lên lịch.

Quý vị có thể gọi đường dây nóng của Health Consumer Alliance theo số 1-888-804-3536 để biết thêm thông tin về MER và Phiên Điều Trần MER.

Tại phiên điều trần, quý vị có thể trình bày các bằng chứng cho thấy bệnh lý của quý vị chưa đủ ổn định để chuyển sang chương trình chăm sóc có quản lý. Quý vị sẽ muốn lập luận rằng quý vị đủ điều kiện để được miễn trừ dựa trên thực tế là (1) quý vị có một tình trạng bệnh lý phức tạp, (2) cần sự chăm sóc liên tục từ bác sĩ hiện tại của quý vị và (3) rằng việc chuyển sang bác sĩ ở chương trình chăm sóc có quản lý sẽ gây ra những ảnh hưởng xấu về mặt y tế. 22 CCR § 53923.5(b)(1)-(3).

Nếu quý vị nhận được một quyết định bất lợi,6 quý vị có thể nộp đơn xin điều trần lại (quý vị có 30 ngày kể từ ngày nhận được quyết định). Quý vị cũng có thể nộp đơn kháng cáo lên tòa thượng thẩm (quý vị có một năm để thực hiện việc này kể từ ngày nhận quyết định). Cho dù quý vị quyết định kháng cáo quyết định điều trần bất lợi hay không, quý vị vẫn có quyền được chăm sóc liên tục, và quý vị nên yêu cầu điều đó từ Medi-Cal MCP mà quý vị chọn ghi danh (Xem Mục 12).

11. Nếu MER Bị Từ Chối và Quý Vị Không Kháng Cáo, Thì Quý Vị Có Thể Yêu Cầu Chăm Sóc Liên Tục hoặc Yêu Cầu Cho Phép Thăm Khám Với Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Ngoài Hệ Thống

Mục này áp dụng nếu MER bị từ chối và quý vị quyết định không kháng cáo. Nếu quý vị không được chấp nhận MER đối với bệnh lý phức tạp của mình nhưng quý vị không kháng cáo thì quý vị vẫn phải tham gia chương trình Medi-Cal MCP. Quý vị có thể yêu cầu tiếp tục thăm khám với các nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal FFS không thuộc hệ thống của Medi-Cal MCP bằng cách yêu cầu tính liên tục của dịch vụ chăm sóc7 Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe không nằm trong hệ thống của Medi-Cal MCP được gọi là nhà cung cấp dịch vụ ngoài hệ thống. Các nhà cung cấp dịch vụ ngoài hệ thống có thể bao gồm các nhà cung cấp dịch vụ FFS mà quý vị đã nhận được dịch vụ chăm sóc trước khi ghi danh vào Medi-Cal MCP.

Yêu Cầu Chăm Sóc Liên Tục

Các chương trình chăm sóc có quản lý phải cho phép quý vị tiếp tục thăm khám với những nhà cung cấp dịch vụ ngoài hệ thống tối đa 12 tháng khi:

• Chương trình chăm sóc có quản lý có thể xác định rằng quý vị có mối quan hệ liên tục với cung cấp (quý vị đã gặp bác sĩ ít nhất một lần trong 12 tháng qua); và
• Nhà cung cấp dịch vụ của quý vị sẵn sàng chấp nhận mức cao hơn của giá hợp đồng của chương trình chăm sóc có quản lý hoặc giá Medi-Cal FFS; và
• Nhà cung cấp dịch vụ đáp ứng các tiêu chuẩn chuyên môn mà chương trình chăm sóc có quản lý đang áp dụng và không có các vấn đề về chất lượng chăm sóc làm mất khả năng hội đủ điều kiện. Thư về Toàn Bộ Chương Trình 13-023 trang 1 (Ngày 24 tháng Mười Hai năm 2013).8

Để biết thêm thông tin về tính liên tục của dịch vụ chăm sóc: Nhấp để mở ấn phẩm Chăm Sóc Liên Tục của DRC. Quý vị có thể gọi Medi-Cal MCP để yêu cầu thêm thông tin và hỗ trợ để có được sự chăm sóc liên tục.

Chăm Sóc Ngoài Hệ Thống

Quý vị cũng có thể nhận chăm sóc ngoài hệ thống khi dịch vụ chăm sóc quý vị cần không có sẵn từ nhà cung cấp dịch trong hệ thống của Medi-Cal MCP. Người thụ hưởng đã ghi danh vào Medi-Cal MCP nhưng cần có sự chăm sóc y tế cụ thể mà không có sẵn trong hệ thống của Medi-Cal MCP có thể yêu cầu cho phép thăm khám với nhà cung cấp dịch vụ ngoài hệ thống. Loại thỏa thuận này cho phép người thụ hưởng tiếp tục chương trình chăm sóc có quản lý đồng thời vẫn gặp nhà cung cấp dịch vụ ngoài hệ thống để nhận dịch vụ chăm sóc cần thiết. Đây là thỏa thuận giữa chương trình chăm sóc có quản lý và nhà cung cấp dịch vụ ngoài hệ thống để cho phép: (1) thanh toán với mức giá nhất định (2) cho các dịch vụ xác định (3) trong khung thời gian cụ thể đối với việc chăm sóc cho quý vị.

Để yêu cầu cho phép thăm khám với nhà cung cấp dịch vụ ngoài hệ thống, hãy liên hệ trực tiếp chương trình chăm sóc có quản lý. Để có được sự cho phép này, quý vị cần cho thấy rằng không nhà cung cấp dịch vụ nào trong hệ thống của chương trình chăm sóc có quản lý có thể đáp ứng dịch vụ chăm sóc mà quý vị yêu cầu. Bác sĩ của quý vị cũng nên cung cấp thông tin mô tả việc giám sát y tế liên tục và/hoặc điều trị y tế phức tạp mà quý vị nhận và lý do quý vị cần nhận được điều trị từ một nhà cung cấp ngoài hệ thống.

Nếu yêu cầu thăm khám với nhà cung cấp ngoài hệ thống bị từ chối thì quý vị có thể yêu cầu xem xét lại quyết định từ chối đó thông qua quy trình kháng cáo và khiếu nại của MCP.9

• 1. Chương trình chăm sóc có quản lý là các nhóm bác sĩ, bệnh viện, phòng khám, v.v. (được gọi là “hệ thống”) làm việc cùng nhau để chăm lo nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho các thành viên của họ. Sau khi ghi danh vào chương trình chăm sóc có quản lý, thành viên phải gặp các nhà cung cấp dịch vụ trong hệ thống. Các thành viên chọn một bác sĩ chăm sóc chính (primary care physician, PCP) mà họ phải đến thăm khám trước tiên. PCP có thể điều trị hoặc giới thiệu các thành viên đến một bác sĩ chuyên khoa trong hệ thống và đôi khi ngoài hệ thống. Cả chương trình chăm sóc có quản lý của Medi-Cal lẫn Medi-Cal Trả Phí Theo Dịch Vụ (Fee-For-Service Medi-Cal) đều là phương thức để tiểu bang thanh toán cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Đối với Trả Phí Theo Dịch Vụ, tiểu bang thanh toán trực tiếp cho nhà cung cấp dịch vụ đối với mỗi dịch vụ. Với chương trình chăm sóc có quản lý, tiểu bang thanh toán cho chương trình chăm sóc có quản lý, tạo thành một mô hình thanh toán hiệu quả hơn.
• 2. Quý vị không cần phải ghi danh vào chương trình chăm sóc có quản lý nếu: quý vị nhận dịch vụ từ nhà cung cấp dịch vụ Indian Health (Mẫu đơn miễn trừ chương trình Indian Health Program https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/content/dam/digital/united-states/california/ca-hco/documents/english/download-forms/request-for-indian-health-program-non-medical-exemption-from-plan-enrollment/MU_0003382_NonMedExemptionWEB1.pdf), quý vị đang ở tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ, quý vị nhận dịch vụ thông qua dịch vụ Chăm Sóc Nuôi Dưỡng (Foster Care), Chương Trình Hỗ Trợ Nhận Con Nuôi (Adoption Assistance Program) hoặc Dịch Vụ Bảo Vệ Trẻ Em (Child Protective Services), quý vị sống trong nhà của cựu chiến binh hoặc quý vị có một số bệnh lý phức tạp. Xem danh sách đầy đủ tại đây: https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/en/who-must-enroll
• 3. Để biết thêm thông tin về Văn Phòng Thanh Tra, hãy truy cập https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/MMCDOfficeoftheOmbudsman.aspx
• 4. Xem Câu Hỏi Thường Gặp của DHCS để biết thêm chi tiết: https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ENG-Medi-Cal-Expansion-FAQ.pdf
• 5. Quý vị phải có thể cung cấp bằng chứng về những lý do khiến việc chăm sóc hiện tại của quý vị không thể bị gián đoạn. Quý vị nên thảo luận các lý do với bác sĩ và yêu cầu họ ghi lại lý do trong thư hỗ trợ mà quý vị sẽ gửi kèm theo đơn đăng ký MER của mình. Tham khảo Mục 6 ở trên để biết thêm thông tin.
• 6. Xin lưu ý rằng quý vị có thể nhận được quyết định điều trần có lợi từ Thẩm Phán Luật Hành Chính, người chấp thuận yêu cầu MER của quý vị; tuy nhiên, DHCS có thẩm quyền pháp lý để đảo ngược (“thay thế”) quyết định của Thẩm Phán và vẫn từ chối MER của quý vị. Nếu điều này xảy ra thì quý vị đã nhận được một quyết định điều trần bất lợi vì MER của quý vị đã bị từ chối.
• 7. Xem, như được trình bày trong Thư về Toàn Bộ Chương Trình 17- 007, trang 2 (Ngày 11 tháng Năm năm 2017) (các chương trình chăm sóc có quản lý “phải đảm bảo rằng tất cả những người thụ hưởng tiếp tục nhận được các dịch vụ Medi-Cal cần thiết về mặt y tế và đảm bảo những người ghi danh mới có quyền được chăm sóc liên tục với các nhà cung cấp hiện tại của họ để hoàn thành các dịch vụ đó”.). http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-007.pdf “Chương Trình Chăm Sóc Có Quản Lý cần phải coi yêu cầu miễn ghi danh vào Chương Trình Chăm Sóc Có Quản Lý bị từ chối là yêu cầu hoàn thành một liệu trình điều trị với nhà cung cấp chương trình chăm sóc sức khoẻ không tham gia vào hệ thống hoặc FFS hiện tại theo Bộ Luật Sức Khỏe và An Toàn (H&S Code § 1373.96) và tuân thủ hợp đồng của Chương Trình Chăm Sóc Có Quản Lý với Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe và bất kỳ Thư về Toàn Bộ Chương Trình nào khác về chăm sóc liên tục của Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe. Chương Trình Chăm Sóc Có Quản Lý phải đảm bảo rằng tất cả những người thụ hưởng tiếp tục nhận được các dịch vụ Medi-Cal cần thiết về mặt y tế và đảm bảo những người đăng ký mới được quyền nhận dịch vụ chăm sóc liên tục với các nhà cung cấp dịch vụ hiện tại của họ để hoàn thành các dịch vụ đó trong phạm vi được pháp luật cho phép. Nhà cung cấp dịch vụ hiện tại của người thụ hưởng được xác định theo Mã Định Danh Nhà Cung Cấp Quốc Gia trên Yêu Cầu Miễn Trừ Y Tế. Chương Trình Chăm Sóc Có Quản Lý phải đáp ứng khung thời gian chăm sóc liên tục được quy định trong Bộ Luật Sức Khỏe và An Toàn § 1373.96. Chính sách chăm sóc liên tục này bổ sung cho chính sách chăm sóc liên tục gia hạn cho Người Cao Niên và Người Khuyết Tật được thiết lập theo Thư về Toàn Bộ Chương Trình 11-019, Thư về Chương Trình Kép (Duals Plan Letter, DPL) 16-002 về chăm sóc liên tục, APL 15-019 về chăm sóc liên tục cho những người thụ hưởng Medi-Cal chuyển tiếp sang chương trình chăm sóc có quản lý và các APL và DPL về chăm sóc liên tục khác”. (Thư về Toàn Bộ Chương Trình 17-007, ngày 11 tháng Năm năm 2017). Có tại: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-007.pdf
• 8. Quý vị có thể tìm thấy thư tại đây: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2013/APL13-023.pdf
• 9. Để biết thêm thông tin về Kháng Cáo và Khiếu Nại Chương Trình Chăm Sóc Có Quản Lý của Medi-Cal, https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances