의료 면제 요청(서)(Medical Exemption Requests, MERs)

의료 면제 요청(서)(Medical Exemption Requests, MERs)
2011년부터 캘리포니아는 Medi-Cal만 보유한 노인 및 장애인(SPD)과 Medicare 및 Medi-Cal 모두에 자격이 있는 사람들(이중 자격)을 Medi-Cal 관리 의료 플랜(Medi-Cal MCP)으로 전환하는 과정을 진행해 왔습니다. ) 기존, 일반 또는 서비스별 수수료 Medi-Cal 대신.
면책조항: 이 간행물은 법적 정보일 뿐 개인 상황에 대한 법적 조언이 아닙니다. 게시된 날짜를 기준으로 합니다. 우리는 정기적으로 자료를 업데이트하려고 노력합니다. 그러나 법률은 정기적으로 변경됩니다. 법이 변경되지 않았는지 확인하려면 DRC 또는 다른 법률 사무소에 문의하십시오.
1. 의료 면제 요청(서)(MER)이란 무엇입니까?
캘리포니아주는 2011년부터 메디칼에만 가입한 노인과 장애인(Seniors and People with Disabilities, SPD)과메디케어와 메디칼 가입 대상자(중복 가입 대상자)를 행위별 수가 적용 메디칼이 아닌, 메디칼 관리 의료 플랜(Medi-Cal managed care plans, MCP)으로 전환하는 과정에 있습니다.1 의료보험 가입면제 요청서(Medical Exemption Request, MER)는 메디칼 플랜의 의무 가입을 면제하고 그 대신 행위별 수가 적용 메디칼 가입을 계속유지할 것을 요청하는 일시적인 서류입니다. 즉, MER의 목적은 메디칼 MCP에 가입하지 않은 FFS 의료 서비스 제공자를 이용할 권리를 계속 유지하면서 메디칼 MCP로 전환하는 중 건강 위험에 노출되지 않도록 하는 것입니다.
MER은 매우 제한적인 범위 내에서만 승인됩니다. 이 간행물에는 메디칼 MCP에 가입해야 하는지와 MER 승인 자격을 얻기 위해 충족해야 하는 제반 기준에 관한 정보가 수록되어 있습니다.
2. 메디칼 관리 의료 플랜(Medi-Cal MCP) 의무 가입 대상자는 누구입니까?
2023년 1월 캘리포니아주 메디칼 발전 및 혁신(California Advancing and Innovating Medi-Cal, CalAIM) 이니셔티브가 시작됨에 따라 대부분의 메디칼 가입자는 메디칼과 메디케어의 이중 자격이 있는 사람을 포함하여 메디칼MCP에 가입해야 합니다. 이 명령에는 예외가 거의 없습니다.2 CalAIM 이전에는 모든 사람이 필수적으로 가입해야하는 것은 아니었으며 거주 카운티, 인구 집단 또는 다른 의료 보험 가입 여부와 같은 다양한 요인에 따라 달랐습니다.
3. MER을 요청할 수 없는 자는 누구인가요?
- 귀하는 지역사회 기반 노인 의료 서비스(Community Based Adult Services, CBAS)/노인 주간 건강관리 서비스(Adult Day Health Care)를 받고 있습니다.
- 귀하는 싱글 플랜(Single Plan) 또는 카운티 의료 시스템 제공(County Organized Health Systems, COHS) 카운티에 거주하고 계십니다.
- 귀하는 총 90일 이상의 기간 동안 메디칼 관리 의료 플랜에 가입되어 있습니다.
- 귀하의 담당 의사는 귀하가 거주하는 카운티의 메디칼 MCP에 소속되어 있습니다.
- 귀하의 치료 플랜은 귀하가 메디칼 관리 의료 플랜에 가입한 이후에 시작될 예정입니다. 22 C.C.R. § 53887(a)(2)(B)(1)-(3), 22 CCR § 53923.5(b).
4. MER을 신청할 수 있는 대상자는 누구인가요?
- 귀하에게는 복합 질환(임신 후기 포함)이 있고
- 메티칼 FFS 제공자가 귀하에게 복합 질환 치료 서비스를 제공하고 있으며,
- 귀하의 FFS 메디칼 제공자는 귀하의 카운티에 있는 메디칼 플랜과 계약을 맺지 않고,
- 귀하의 진료 및 치료 과정을 변경하면 귀하의 건강에 위험이 될 수 있으며,
- 귀하는 총 90일 이상의 기간 동안 메디칼 관리 의료 플랜 가입자가 아니었습니다.
5. MER 절차는 어떻게 진행됩니까?
귀하와 담당 의사는 MER 양식(Form HCO 7101)을 작성하여 건강 관리 옵션(Health Care Option, HCO)을 통해 캘리포니아주 보건의료서비스부(DHCS)에 해당 양식을 제출합니다. 그러면 DHCS 직원이 귀하의 MER 신청서와 의사의 증언을 검토하여 귀하를 메디칼 MCP로 안전하게 전환할 수 있는지를 판단합니다. 귀하가 유지 진료만 받거나 일상적인 후속 치료를 받는 경우에는 MER이 승인되지 않습니다.
6. MER은 언제 요청할 수 있나요?
관리 의료 플랜을 선택하도록 요구하는 통지를 받으면 30일 내로 MER을 제출해야 합니다. 22 C.C.R. § 53882(c). 30일 이내에 MER을 요청하지 않으면 메디칼 MCP에 자동으로 가입됩니다. 22 C.C.R. § 53882(d)(1). 이 30일의기간이 지난 후에 메디칼 MCP에 가입하더라도 총 90일 이상의 기간 동안 메디칼 MCP에 가입하지 않은 이력이 있다면 MER을 계속 요청할 수 있습니다.
7. MER을 요청하는 방법은 무엇인가요?
관리 의료 플랜 가입 면제를 원할 경우, 귀하와 담당 의사는 MER 양식(HCO 7101 양식)을 빠짐없이 작성해야 합니다. 또한 귀하는 1-800-430-4263번으로 건강 관리 옵션(HCO)에 전화하여 우편으로 송부한 MER 양식 사본을 빋을 수 있습니다.
질문이 있으시면 건강 관리 옵션(HCO)에 전화하십시오. 귀하 또는 담당 의사는 전화 1-888-452-8609번으로 메디칼 관리 의료 플랜 옴부즈맨에게 연락하거나 MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov로 이메일을 전송해 MER에 대한 도움을 받을 수도 있습니다. 옴부즈맨 사무소에 연락할 때3 전화 연락한 시기 및 귀하가 통화한 자에 관한 메모를 꼭 남겨 두십시오. 대화 내용을 기록한 메모를 남겨 두면 실수를 바로잡는 데 도움이 됩니다.
MER 작성을 위한 팁은 다음과 같습니다.
MER 거부의 가장 일반적인 이유는 DHCS가 귀하의 건강 상태가 안정적이며 귀하가 안전하게 메디칼 MCP로 전환할 수 있다고 판단했기 때문입니다. 담당 의사가 이유를 설명하고 귀하의 건강 상태가 안정적이지 않음을 보여 주는증거를 제시할 필요가 있습니다.
담당 의사가 진행 중인 의료 관리 및/또는 귀하가 받고 있는 복합 질환 치료를 설명하는 정보를 포함하는 것이 중요하며, 그로 인해 지금 귀하가 관리 의료 플랜으로 전환하지 못하는 이유를 설명하는 것이 중요합니다. 또한 현재 관리 의료 플랜으로 안전하게 전환할 수 없는 이유에 대한 해명도 MER에 수록해야 합니다. 이 정보는 귀하가 자주 진료를받고 있으며 귀하의 현재 상태에 대해 알고 있는 의사가 제공해야 합니다. 가장 좋은 증거는 의사의 지원 공문으로MER에 포함시키고 의사가 해당 정보를 뒷받침하는 데 필요하다고 판단한 의학적 기록이 있어야 합니다.
8. 플랜 가입 면제를 위한 법적 표준
자격이 있는 수혜자는 최대 12개월 동안 치료 연속성을 요구하는 복합 질환 치료에 대한 예외를 기반으로 FFS 메디칼 가입 유지를 요청할 수 있습니다. 22 C.C.R. §§ 53887(a)(2), (a)(4).
이 규정에 따르면 메디칼 프로그램에 참여하고 있지만 유자격 수혜자의 거주 카운티 내 의료 플랜(2개 플랜 모델 카운티)과 계약하지 않은 제공자인 의사, 공인 간호 조산사 또는 공인 조산사로부터 “복합 질환”에 대한 행위별 수가 적용메디칼 치료를 받고 있는 유자격 수혜자의 경우, 의료 플랜 가입 면제를 요청하여 치료 연속성을 위하여 행위별 수가적용 메디칼을 계속 이용할 수 있도록 규정하고 있습니다. 22 C.C.R. § 53887(a)(2).
“복합 질환” 기준 충족 조건은 다른 조건과 비교하여 현재 진행 중인 의료 관리를 계속 필요로 하는 복합 및/또는 진행성 질환을 가지고 있고/거나 이런 질환에 대한 복합 질환 치료 승인을 받았거나 현재 치료가 진행 중이며 이를 중단할수 없는 경우를 포함해야 합니다. 22 C.C.R. § 53887(a)(2)(A)(7).
“복합 질환” 기준을 충족하는 그 밖의 건강 상태에는 다음이 포함됩니다.
- 유자격 수혜자가 임신 후기에 있거나 임신 합병증이 있는 경우입니다.4
- 유자격 수혜자가 장기 이식의 필요에 대한 평가를 받고 있고, 장기 이식에 대해 승인을 받아 대기 중이며, 또는이식 수술을 받아서 현재 수술 직후이거나 장기 이식과 관련하여 중대한 의학적 문제를 보이는 경우입니다. 이조항에 따라 이식 후 치료에서 의학적으로 안정을 보이는 수혜자가 면제 대상이 아닌 경우입니다.
- 대상 수혜자가 만성 신장 투석 치료를 받고 있는 경우입니다.
- 유자격 수혜자가 HIV에 양성 반응을 보였거나 후천성 면역 결핍 증후군(Acquired Immune Deficiency Syndrome, AIDS) 진단을 받은 경우입니다.
- 유자격 수혜자가 암 진단을 받았고 현재 화학 요법 또는 방사선 치료를 받고 있거나 최대 12개월까지 지속하거나 해당 요법에 대한 승인을 이미 받은 또 다른 암 치료 과정을 밟고 있는 경우입니다.
- 유자격 수혜자가 메디칼의 행위별 수가 적용 프로그램으로부터 주요 외과 수술에 대한 승인을 받아 수술을 기다리고 있거나 수술 직후인 경우입니다.
- 유자격 수혜자가 다발성 경화증, 혈우병 또는 겸상 적혈구 질환, 심근병증 또는 근위축성 측삭 경화증 등 복합및/또는 진행성 질환을 앓고 있고, 이 복합 및/또는 진행성 질환은 지속적인 의료 관리가 필요하고/거나 해당 질환에 대한 복합 질환 치료 승인을 받았거나 현재 치료가 진행 중이며 이를 중단할 수 없는 경우입니다.5 22 C.C.R. § 53887 (a)(2)(A)(1)-(7).
9. 귀하의 MER이 승인된 경우
최대 12개월 동안 FFS 메디칼 의사의 진료를 계속 받을 수 있습니다. 승인된 기간을 초과하여 MER을 유지하려면MER 연장을 요청해야 합니다. 이는 기존 MER의 시작일로부터 11개월 후와 MER이 만료되기 전에만 수행할 수 있습니다. DHCS는 귀하의 질환이 안정된 상태로 되었는지를 판단하기 위해 귀하에게 연장을 요구합니다. 귀하의 질환이 안정된 상태로 된 경우 즉, 귀하를 관리 의료 플랜(MCP)으로 안전하게 전환할 수 있는 경우, 귀하의 MER 연장은거부될 수 있습니다. MER 연장은 매우 드물게 부여된다는 점에 유의하십시오. 또한 MER(싱글 플랜 또는 COHS 카운티)을 허용하지 않는 카운티로 이사하는 경우 MER 연장이 불가능하다는 점에 유의하십시오.
10. MER 거부에 대한 이의 제기
거부 서한을 받은 후 90일 이내에 이의 제기할 수 있습니다. 여기서 고려할 수 있는 방법 중 하나는 메디칼 MCP에 의무적으로 가입하기 전 90일의 기한이 끝날 때까지 기다렸다가 MER을 제출하는 것입니다. 90일의 기한 끝날 때까지기다렸다가 MER 제출하여 담당 FFS 의사에게 계속 진료를 받을 수 있는 시간을 연장합니다. 그러나 FFS 메디칼에가입한 의사로부터 계속 진료를 받으려면 메디칼 MCP에 가입하기 전에 심리를 요청하고 “보조금 지급 보류”를 요청해야 합니다. “보조금 지급 보류”를 요청한다는 것은 심리 결과가 나올 때까지 FFS 메디칼 가입 유지를 요청하는 것을 의미합니다.
소송 고지에 포함된 심리 요청서 양식을 사용하여 서면으로 심리 및 “보조금 지급 보류”를 요청할 수 있습니다. 귀하는결정에 동의하지 않고 공정한 심리를 원하며 보조금 지급 보류를 요청한다는 의견을 밝힐 수 있습니다. 온라인이나 전화로 심리를 요청하거나 아래 주소로 서신이나 양식을 우편 또는 팩스로 전송하여 심리를 요청할 수도 있습니다.
캘리포니아주 사회복지부(California Department of Social Services)
주 심리 부서(State Hearings Division)
P.O. Box 944243, 우체국 9-17-37
새크라멘토, 캘리포니아 94244-2430
전화: 1-800-743-8525 또는 1-855-795-0634
TDD: 1-800-952-8349
팩스: 1-833-281-0905
온라인: https://acms.dss.ca.gov/acms/login.request.do. 다음 웹사이트에서 ACMS 계정을 만들지 않고 이의를제기할 수도 있습니다.https://acms.dss.ca.gov/acms/page.request.do?page=public.intakeForm#acms_columns
심리는 요청 후 30일 이내에 실시해야 하며 날짜와 장소에 대한 서면 통지를 심리일 10일 전까지 보내야 합니다. Cal. Welf. & Inst. 법규 제10952항
MER 심리 준비를 위한 팁은 다음과 같습니다.
DHCS에서 파일 검토는 다음과 같이 합니다. MER이 거부되는 즉시 DHCS에 파일을 요청해야 합니다. DHCS로부터 파일을 받았다면 DHCS가 귀하의 MER를 거부하기 위해 갖고 있는 증거를 검토하십시오. 귀하는 DHCS의 어떤담당자가 귀하의 안건에 관한 결정을 내렸는지 알 권리가 있습니다. 그 담당자는 MER을 검토하기 위해 DHCS와 계약을 체결한 의사입니다. DHCS는 검토 담당 의사의 전문적인 자격 정보(예: 전문 분야 등)를 귀하에게 알려야 합니다.
의견서 검토는 다음과 같이 합니다. 의견서는 심리 소집일 2영업일 전에 검토할 수 있도록 귀하에게 제공되어야 합니다. DHCS의 소견으로 볼 때 귀하가 관리 의료 플랜으로 안전하게 전환할 수 있다고 판단되는 이유에 대한 해명이 의견서에 수록되어 있어야 합니다. 여기에는 귀하가 MER과 함께 제공한 의료 기록 및 그 외 증빙 문서에 대한 분석이포함되어야 합니다.
증거 수집은 다음과 같이 합니다. 관리 의료 플랜으로 전환할 만큼 귀하는 귀하의 질환이 충분히 안정적이지 않다는증거를 제시할 수 있습니다.
- 좋은 방법은 다른 의사의 진료를 받으면 의학적으로 유해한 영향을 받을 수 있다는 진술이 명시된 담당 의사의소견서를 받는 것입니다. 담당 의사는 귀하의 질환이 불안정한 상태에 있으며 귀하가 관리 의료 플랜에 가입한의사로 안전하게 전환할 수 없다는 증거를 제시하고 싶을 것입니다. 증빙 문서에는 치료 플랜, 최근 5회의 병원방문 기록, 현재의 병력 및 신체검사 결과가 포함될 수 있습니다.
- DHCS의 의견서에 대한 응답을 포함할 수 있는 본인 자신의 의견서를 작성할 수 있습니다.
- 증인을 세울 수 있습니다. 심리에 출석하여 귀하를 대리하여 증언할 것을 귀하의 담당 의사에게 요청할 수 있습니다. 또한 귀하의 의료 기록을 검토하고 귀하의 MER을 거부하도록 권고한 DHCS 계약 의사를 포함해DHCS 소속의 담당자가 심리에 참석할 것을 요청할 수도 있습니다.
시간이 더 필요하다면 캘리포니아 사회복지부(CDSS) 주 심리 부서(상기에 명시된 연락처)에 연락하여 기한 연장을요청해 심리 일정을 연기하십시오. 심리 일정 연기는 심리 소집 예정일 이전에 요청해야 합니다.
MER 및 MER 심리에 관한 추가 정보는 헬스 컨슈머 얼라이언스(Health Consumer Alliance) 직통 전화 1-888-804-3536번으로 연락해서 확인하시면 됩니다.
심리에서 귀하는 본인의 질환이 관리 의료 플랜으로 전환할 만큼 충분히 안정적이지 않다는 증거를 제시할 수 있습니다. 귀하는 (1) 현재 복합성 질환이 있음, (2) 담당 의사로부터 지속적인 진료를 받아야 함, (3) 관리 의료 플랜에 가입한 의사로 전환 시 의료상 유해한 영향이 나타날 수 있다는 사실에 근거하여 의무 가입 면제를 받을 자격이 있다고 주장할 수 있습니다. 22 CCR 53923.5(b)(1)-(3)항.
심리에서 불리한 판결을 받을 경우,6 귀하는 재심을 신청할 수 있습니다(판결을 받은 날로부터 30일 이내에 신청할수 있음). 상급법원에 영장을 제출할 수도 있습니다(판결한 날로부터 1년 이내에 제출할 수 있음). 심리 패소 판결에대한 이의 제기를 결정할지와 무관하게 귀하는 치료 연속성에 대한 자격이 있으며 귀하의 가입하기로 선택한 메디칼MCP에서 그러한 치료를 요청해야 합니다(섹션 12 참조).
11. 귀하의 MER이 거부된 후 이의를 제기하지 않을 경우에도 치료 연속성 또는 관리 의료 플랜과 협약을 체결하지 않은 의료 서비스 제공자에게 진료를 받는 것에 대한 승인을 요청할 수 있음
이 조항은 MER이 거부되고 귀하가 이의 제기를 하지 않기로 결정한 경우에 적용됩니다. 귀하에게 복합 질환에 대한MER이 승인되지 받지 않고 귀하가 이의를 제기하지 않을 경우, 귀하는 메디칼 MCP에 가입해야 합니다. 치료 연속성을 요청하여 메디칼 MCP 네트워크에 속하지 않은 FFS 메디칼 제공자에게 계속 치료를 받을 것을 요청할 수 있습니다.7 메디칼 MCP와 협약을 체결하지 않은 의료 서비스 제공자를 네트워크 외부 제공자라고 합니다. 네트워크 외부의료 제공자는 메디칼 MCP에 가입하기 전에 귀하를 진료한 행위별 수가 적용 의료 제공자를 포함할 수 있습니다.
치료 연속성 요청
관리 의료 플랜에서는 다음과 같은 경우에 최대 12개월 동안 귀하가 네트워크 외부 의료 제공자로부터 계속 받을 수있도록 허용해야 합니다.
- 관리 의료 플랜은 귀하가 해당 의료 제공자와 관계를 계속 유지하고 있다고 판단할 수 있어야 합니다(귀하는 지난 12개월 이내에 해당 의사의 진료를 적어도 1회 이상 받았음). 그리고
- 귀하의 서비스 제공자는 관리 의료 계획의 계약 요율 또는 메디칼 FFS 요율 중 높은 금액을 기꺼이 수용합니다. 그리고
- 의료 제공자는 해당 관리 의료 플랜의 적용 가능한 전문 표준을 준수하며 자격을 박탈할 만한 진료 품질 문제가없습니다. 올 플랜 레터 13-023 1페이지(2013년 12월 24일).8
치료 연속성에 관한 자세한 내용은 DRC 치료 연속성 간행물을 클릭해 확인하십시오. 메디칼 MCP에 연락하시면 자세한 정보와 함께 치료 연속성 확보에 필요한 도움을 받으실 수 있습니다.
네트워크 외부 치료
또한 귀하의 메디칼 MCP 네트워크 내부의 제공자로부터 필요한 진료를 받을 수 없는 경우 네트워크 외부 진료를 받을 수 있습니다. 이미 메디칼 MCP에 가입되어 있지만 메디칼 MCP 네트워크 내부에서 이용할 수 없는 특정 의료 서비스가 필요한 수혜자는 네트워크 외부 의료 서비스 제공자에게 진료받는 것에 대한 승인을 요청할 수 있습니다. 이러한 유형의 계약을 통해 수혜자는 자신의 관리 의료 플랜에 남아 있으면서 필요한 치료를 위해 특정 네트워크 외부 제공자로부터 치료를 받을 수 있습니다. 이는 다음 사항을 승인하는 관리 의료 플랜과 네트워크 외부 의료 제공자 간의계약입니다. (1) 특정 요율로 의료 비용을 부담, (2) 확인된 서비스의 제공, (3) 특정 기간 동안의 진료.
네트워크 외부 제공자로부터 진료를 받기 위한 승인을 요청하려면 관리 의료 플랜에 직접 문의하십시오. 이 승인을 받으려면 관리 의료 플랜과 협약을 체결한 제공자로부터 이용할 수 없는 치료가 있다는 것을 입증할 필요가 있습니다. 담당 의사가 진행 중인 의료 관리 및/또는 귀하가 받고 있는 복합 질환 치료, 그리고 이에 따라 네트워크 외부 공급자의 치료가 필요한 이유를 설명하는 정보를 포함하는 것이 도움이 됩니다.
네트워크 외부 제공자 진료에 대한 귀하의 요청이 거부되면 MCP의 불만 제기 및 이의 제기 절차를 통해 거부에 대한검토를 요청할 수 있습니다.9
- 1. 관리 의료 플랜은 가입자의 건강 관리 요구를 해결하기 위해 협력하는 의사, 병원, 진료 기관 등으로 구성된 그룹(“네트워크”라고 함)을 가리킵니다. 관리 의료 플랜에 가입하면 해당 가입자는 관리 의료 플랜과 협약을 체결한 의료 서비스 제공자부터 진료를 받아야 합니다. 가입자는 먼저 방문할 1차 진료의(PCP)를 선택합니다. PCP는 가입자를 직접 치료하거나 관리 의료 플랜과 협약을 체결한 전문의와 때로는 관리 의료 플랜과 협약을 체결하지 않은 전문가에게 가입자의 진료를 의뢰할 수 있습니다. 메디칼 관리 의료와 행위별 수가제 (적용) 메디칼은 모두 주정부가 의료 서비스 비용을 지급하는 방법입니다. 행위별 수가제(Fee-For-Service)를 통해 주정부는 각 서비스에 대해 의료 서비스 제공자에게 직접 비용을 지급합니다. 관리형 의료를 통해 국가는 관리형 의료 플랜에 비용을 지급하여 보다 효율적인 지급 모델을 만듭니다.
- 2. 인디언 의료 제공자(인디언 건강 프로그램 면제 양식 https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/content/dam/digital/united-states/california/ca-hco/documents/english/download-forms/request-for-indian-health-program-non-medical-exemption-from-plan-enrollment/MU_0003382_NonMedExemptionWEB1.pdf)로부터 서비스를 받고 있고, 임신 후기에 있으며, 위탁 양육, 입양 지원 프로그램 또는 아동 보호 서비스를 통해 서비스를 받고, 재향 군인 요양원에 거주하거나 또는 특정 복잡한 건강 상태가 있는 경우 관리 케어 플랜에 등록할 필요가 없을 수 있습니다. 전체 목록은 https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/en/who-must-enroll을 참조하십시오.
- 3. 옴부즈맨 사무소에 대한 자세한 내용은 https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/MMCDOfficeoftheOmbudsman.aspx를 참조하십시오.
- 4. 자세한 내용은 https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ENG-Medi-Cal-Expansion-FAQ.pdf에 게시된 DHCS의 자주 묻는 질문(FAQ)을 참조하십시오.
- 5. 귀하는 현재 치료를 중단할 수 없는 이유에 대한 증거를 제공할 수 있어야 합니다. 그 이유를 담당 의사와 상의해야 하며 MER 신청서에 포함될 해당 의사가 추천서에 이를 기록하도록 해야 합니다. 자세한 내용은 상기 섹션 6을 참조하십시오.
- 6. 귀하의 MER 요청을 승인하는 행정법원 판사로부터 심리 승소 판결을 받을 수 있습니다. 그러나 DHCS는 판사의 판결을 파기(“대체”)하고 귀하의 MER을 계속 거부할 법적 권한이 있습니다. 이러한 결과가 나올 경우, 귀하의 MER은 거부되었으므로 귀하는 심리 패소 판결을 받은 것입니다.
- 7. 올 플랜 레터 17-007, 2페이지(2017년 5월 11일)에 설명된 바와 같이 참조하십시오(관리 의료 플랜은 "모든 수혜자가 의학적으로 필요한 메디칼 서비스를 계속 받을 수 있도록 보장하고 신규 가입자에게 기존 제공자와 해당 의료 서비스를 마무리하기 위해 치료 연속성을 보장해야 합니다."). http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-007.pdf "관리 의료 플랜은 보건안전법 1373.96항에 따라 기존 FFS 또는 비참여 건강 플랜 제공자와의 치료 과정을 완료하기 위한 요청으로, 관리 의료 플랜과 캘리포니아주 보건의료서비스부의 계약과 기타 캘리포니아주 보건의료서비스부 치료 연속성 올 플랜 레터의 규정을 준수하여 거부된 관리 의료 플랜 등록 면제 요청을 고려해야 합니다. 관리 의료 플랜은 모든 수혜자가 의학적으로 필요한 메디칼 서비스를 계속 받을 수 있도록 보장하고 신규 가입자에게 법률상 허용된 범위 내에서 기존 제공자와 해당 의료 서비스를 마무리하기 위해 치료 연속성을 보장해야 합니다. 수혜자의 기존 제공자는 의료 면제 요청(서)에 관한 국가 제공자 ID를 통해 확인됩니다. 관리 의료 플랜은 보건안전법 1373.96항에 명시된 치료 연속성 기간 요건을 충족해야 합니다. 또한 이 치료 연속성 정책은 올 플랜 레터 11-019, 지속적 치료에 관한 듀얼즈 플랜 레터(Duals Plan Letter, DPL) 16-002, 관리 의료 플랜으로 전환하는 메디칼 수혜자들의 치료 연속성에 관한 APL 15-019, 그리고 기타 치료 연속성에 관한 APL 및 DPL에 의거하여 수립된 노인 및 장애인(SPD)을 위한 장기간 치료 연속성 정책에 추가된 정책입니다." (올 플랜 레터 17-007, 2017년 5월 11일) http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-007.pdf에서 확인할 수 있습니다.
- 8. 해당 서신의 내용은 http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2013/APL13-023.pdf에서 확인할 수 있습니다.
- 9. 메디칼 관리 의료 이의 제기와 불만 제기에 대한 자세한 정보는 https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances에서 확인하십시오.