1. ¿Qué es una Solicitud de Exención Médica (MER)?

Desde 2011, California ha estado haciendo que las personas mayores y las personas con discapacidades (SPD) que cuentan con Medi-Cal únicamente y aquellos elegibles tanto a Medicare como a Medi-Cal (doble elegibilidad) puedan acceder a planes de atención administrada de Medi-Cal (Medi-Cal MCP) en lugar de Medi-Cal por Servicio Prestado (FFS).1 Una Solicitud de Exención Médica (MER) es una solicitud temporal para estar exento de la inscripción obligatoria en un plan de Medi-Cal y, en cambio, permanecer en FFS Medi-Cal. En otras palabras, el objetivo de una MER es que usted mantenga el acceso a sus proveedores de FFS que no están inscritos en un Medi-Cal MCP y garantice que su salud no corra riesgo durante la transición a un Medi-Cal MCP.

Las MER se conceden de forma muy limitada. Esta publicación contiene información sobre si debe inscribirse en un Medi-Cal MCP y qué criterios se deben cumplir para calificar para una MER.

2. ¿Quién está inscrito obligatoriamente en un plan de atención administrada de Medi-Cal (Medi-Cal MCP)?

Con el lanzamiento de la iniciativa California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) en enero de 2023, la mayoría de las personas que tienen Medi-Cal deben inscribirse en un Medi-Cal MCP, incluidas aquellas con doble elegibilidad para Medi-Cal y Medicare. Hay muy pocas excepciones a este mandato.2 Antes de CalAIM, la inscripción no era obligatoria para todos y dependía de varios factores, como el condado de residencia, el grupo de población o si una persona tenía otra cobertura médica.

3. ¿Quién No es Elegible para una MER?

• Recibe Servicios para Adultos Basados en la Comunidad (CBAS)/Atención Médica Diurna para Adultos.
• Vive en un Plan Único o en un Condado que cuenta con Sistemas de Salud Organizados por el Condado (COHS).
• Estuvo inscrito en algún plan de atención administrada de Medi-Cal durante más de 90 días combinados.
• Su médico es parte de un Medi-Cal MCP en el condado donde vive.
• Está previsto que su plan de tratamiento comience DESPUÉS de su inscripción en el plan de atención administrada de Medi-Cal. CCR, título 22, sección 53887(a)(2)(B)(1)-(3), CCR, título 22, sección 53923.5(b).

4. ¿Quién Puede ser Elegible para una MER?

• Tiene una condición médica compleja (incluido el tercer trimestre del embarazo), y
• La atención para su condición médica compleja la brinda un proveedor de FFS Medi-Cal, y
• Su FFS Medi-Cal no tiene contrato con ningún plan de Medi-Cal en su condado, y
• Su atención y curso de tratamiento no se pueden cambiar sin riesgo para su salud, y
• No ha sido miembro de un plan de atención administrada de Medi-Cal durante más de 90 días.

5. ¿Cómo Funciona el Proceso de MER?

Usted y su médico completan un formulario de MER (Formulario HCO 7101) y lo envían al Departamento de Servicios de Salud (DHCS) a través de la Sección de Opciones de Atención Médica (HCO). Luego, el personal del DHCS revisa su MER y toda la evidencia por parte de su médico a fin de determinar si puede ser derivado de manera segura a un Medi-Cal MCP. En general, si usted solo recibe cuidado de mantenimiento o asiste a consultas de seguimiento de rutina, no accederá a una MER.

6. ¿Cuándo se Puede Solicitar una MER?

Cuando recibe la notificación donde se le pide que seleccione un plan de atención administrada, tiene 30 días para presentar una solicitud de exención médica. CCR, título 22, sección 53882(c). Si no realiza una solicitud de exención médica dentro de los 30 días, quedará automáticamente inscrito en un Medi-Cal MCP. CCR, título 22, sección 53882(d)(1). Tenga en cuenta que incluso después de inscribirse en un Medi-Cal MCP después de este período de 30 días, aún puede solicitar una solicitud de exención médica siempre y cuando no haya estado en un Medi-Cal MCP durante más de 90 días combinados.

7. ¿Cómo Solicitar una MER?

Si desea obtener una exención médica de inscripción en un plan de atención administrada, usted y su médico deben completar un formulario de MER (Formulario HCO 7101). Además, puede comunicarse con la sección de Opciones de Atención Médica al 1-800-430-4263 para obtener una copia del formulario de MER enviada por correo.

Comuníquese con la sección de Opciones de Atención Médica si tiene alguna pregunta. Usted y su médico también pueden recibir ayuda para obtener su MER si se comunican con el defensor de atención administrada de Medi-Cal al 1-888-452-8609 o envían un correo electrónico aMMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov Cuando se comunique con la Oficina del Defensor del Pueblo,3 asegúrese de anotar cuándo realizó la llamada telefónica y con quién habló. Tomar notas de sus conversaciones puede ayudarlo a corregir errores.

Consejos para completar la MER:

El motivo más habitual de una denegación de una MER es que el DHCS determine que se encuentra estable y que puede ser derivado de manera segura a un Medi-Cal MCP. Su médico deberá explicar los motivos por los cuales no se encuentra estable y además deberá proporcionar evidencia.

Es importante que su médico incluya información que describa la supervisión médica continua o el tratamiento médico complejo que usted recibe y los motivos por los cuales esto no permite que se lo derive a un plan de atención administrada de inmediato. Además, debe asegurarse de incluir explicaciones acerca de por qué no puede ser derivado de manera segura a un plan de atención administrada en este momento. Esta información debe ser proporcionada por el médico al quien consulta regularmente y conoce su afección. La mejor evidencia es una carta de apoyo de su médico, que debe incluir con su MER, y toda parte de su historia clínica que su médico considere necesaria para respaldar la información.

8. Norma Jurídica para la Exención de Inscripción en el Plan

Un beneficiario elegible puede solicitar permanecer inscrito en un FFS Medi-Cal sobre la base de una excepción debido a una condición médica compleja que requiera la continuidad de los cuidados durante hasta 12 meses. CCR, título 22, secciones 53887(a)(2), (a)(4).

Las regulaciones establecen que un beneficiario elegible que recibe un FFS Medi-Cal debido a una “condición médica compleja”, por parte de un médico, una enfermera obstetra certificada o una obstetra matriculada que participe en el programa de Medi-Cal y que no sea un proveedor contratado de ninguno de los planes (en un condado que sigue el modelo de Dos Planes) en el condado de residencia del beneficiario elegible, puede solicitar una exención médica a fin de continuar con FFS Medi-Cal a los fines de la continuidad de los cuidados. CCR, título 22, sección 53887(a)(2).

Las condiciones que cumplen los criterios de una “condición médica compleja” incluyen, entre otras, que la persona presente un trastorno complejo o progresivo que requiera supervisión médica continua o que haya recibido la aprobación para realizarse un tratamiento médico complejo debido al trastorno o que esté recibiendo uno, cuya administración no pueda interrumpidos. CCR, título 22, sección 53887(a)(2)(A)(7).

Otras condiciones que cumplen los criterios de una “condición médica compleja” incluyen las siguientes situaciones:

• Un beneficiario elegible se encuentra en el tercer trimestre de embarazo o tiene complicaciones durante el embarazo.4
• Un beneficiario elegible que esté en evaluación porque necesita un trasplante de órganos; que haya recibido la aprobación para someterse a un trasplante de órganos o esté esperando uno; o que se haya sometido a un trasplante y actualmente esté en la etapa posoperatoria inmediata o exhiba problemas médicos significativos relacionados con el trasplante. Los beneficiarios que se encuentren médicamente estables en terapia postrasplante no son elegibles para obtener una exención, de conformidad con esta sección.
• Un beneficiario elegible que reciba tratamiento de diálisis por insuficiencia renal crónica.
• Un beneficiario elegible que haya obtenido un resultado positivo en la prueba de VIH o haya recibido un diagnóstico de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
• Un beneficiario elegible al que le hayan diagnosticado cáncer y actualmente esté recibiendo quimioterapia o terapia de rayos u otra terapia aprobada para tratar el cáncer y que continuará durante hasta 12 meses o haya recibido la aprobación para recibir dicha terapia.
• Un beneficiario elegible que haya recibido la aprobación para un procedimiento quirúrgico mayor por FFS Medi-Cal y esté esperando la cirugía o se encuentre en la etapa posoperatoria inmediata.
• Un beneficiario elegible que presente un trastorno complejo y/o progresivo, como esclerosis múltiple, hemofilia o enfermedades de células falciformes, cardiomiopatía o esclerosis lateral amiotrófica, que requiera una supervisión médica continua o haya recibido la aprobación para un tratamiento médico para el trastorno, o esté recibiendo uno, cuya administración no pueda ser interrumpida.5 CCR, título 22, sección 53887 (a)(2)(A)(1)-(7).

9. Si Obtiene Su MER

Puede seguir consultando a su médico de FFS Medi-Cal por hasta 12 meses. Si desea mantener su MER más allá del período de tiempo aprobado, deberá solicitar una extensión de la MER. Esto solo se puede hacer después de 11 meses de la fecha de inicio de la MER existente y antes de que expire. El DHCS requiere que usted solicite la extensión para determinar si su condición médica se ha estabilizado. Si su condición se ha estabilizado, lo que significa que puede ser derivado de manera segura a un plan de atención administrada, es posible que se rechace la extensión de su MER. Tenga en cuenta que la aprobación de las extensiones de las MER es poco frecuente. Tenga en cuenta también que las extensiones de MER no son posibles si se muda a un condado que no permite MER (Plan Único o condados que cuentan con Sistemas de Salud Organizados por el Condado).

10. Cómo Apelar una Denegación de MER

Tiene 90 días desde la fecha de la carta de denegación para apelar. Una estrategia que podría considerar es esperar a presentar la MER cerca del final del período de 90 días, pero antes de estar inscrito obligatoriamente en un Medi-Cal MCP. Esperar a presentar la MER cerca del final del período de 90 días extiende el tiempo en que puede continuar consultando a su médico por servicio prestado. Sin embargo, para continuar consultando a su médico de FFS Medi-Cal, debe solicitar la audiencia antes de inscribirse en un Medi-Cal MCP y solicitar “ayuda pagada pendiente”. Solicitar “ayuda pagada pendiente” significa que usted solicita continuar en FFS Medi-Cal hasta que se determine el resultado de la audiencia.

Puede pedir una audiencia y "ayuda pagada pendiente" por escrito a través del formulario de solicitud de audiencias, que se incluye con la Notificación de Resolución Puede decir que no está de acuerdo con la decisión, que desea una audiencia imparcial y que solicita ayuda pagada pendiente. Además, puede solicitar una audiencia en línea, por teléfono, o bien enviar una carta o el formulario por fax o por correo a la dirección a continuación:

Departamento de Servicios Sociales de California
División de Audiencias Estatales
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37 Sacramento, CA 94244-2430

Teléfono: 1-800-743-8525 o 1-855-795-0634

TDD: 1-800-952-8349
Fax: 1-833-281-0905

En línea: https://acms.dss.ca.gov/acms/login.request.do. También puede presentar una apelación sin crear una cuenta ACMS aquí: https://acms.dss.ca.gov/acms/page.request.do?page=public.intakeForm#acms_columns

La audiencia debe coordinarse dentro de los 30 días posteriores a la solicitud, y la notificación por escrito de la fecha y el lugar de la audiencia debe enviarse al menos 10 días antes de la fecha de la audiencia. Código de Bienestar e Instituciones de California, sección 10952.

Consejos para prepararse para la audiencia de la MER:

Revise su expediente de DHCS: Tan pronto como su MER sea denegada, debe solicitar su expediente al DHCS. Una vez que reciba su expediente del DHCS, revise la evidencia que el DHCS tiene para denegar su MER. Tiene derecho a saber quién en el DHCS tomó una decisión en su caso. Este será un médico contratado por el DHCS para revisar las MER. El DHCS debe informarle las calificaciones profesionales del médico revisor, como su área de especialidad.

Revise la Declaración de Posición: La Declaración de Posición debe estar disponible para que usted la revise dos días hábiles antes de la audiencia. La Declaración de Posición debe tener una explicación de por qué el DHCS cree que usted puede ser derivado de manera segura a atención administrada. Debe contener un análisis de los registros médicos y cualquier otro documento de apoyo que haya proporcionado con su MER.

Reúna su evidencia: Podrá presentar evidencia que indique que no se encuentra suficientemente estable para ser derivado a un plan de atención administrada.

• La mejor manera de hacerlo es obtener una carta de su médico donde se indique que sufrirá efectos nocivos para la salud si se lo obliga a ver a otro médico. Su médico debe proporcionar evidencia acerca de que no se encuentra estable y que no puede ser derivado de manera segura a un médico del plan de atención administrada. Los documentos de apoyo pueden incluir un plan de tratamiento, notas de las cinco visitas más recientes a consultorios, la historia clínica actualizada y los resultados de los exámenes físicos.
• Puede escribir su propia Declaración de Posición, que puede contener una respuesta a la Declaración de Posición del DHCS.
• Puedes tener testigos. Puede pedirle a su médico que se presente en la audiencia para testificar en su nombre. También puede solicitar que alguien del DHCS esté presente, incluido el médico contratado por el DHCS que revisó sus registros médicos y recomendó denegar su MER.

Si necesita más tiempo, solicite una extensión comunicándose con la División de Audiencias Estatales (State Hearings Division, SHD) del Departamento de Servicios Sociales de California (California Department of Social Services, CDSS) (el contacto mencionado anteriormente) para solicitar que se postergue su audiencia. Se debe presentar una solicitud de postergamiento antes del día programado para la audiencia.

Puede llamar a la línea directa de la Alianza de Consumidores de la Salud al 1-888-804-3536 para obtener información adicional sobre la MER y las Audiencias de MER.

En su audiencia, podrá presentar evidencia que indique que no se encuentra suficientemente estable para ser derivado a un plan de atención administrada. Deberá argumentar que es elegible para obtener una exención debido a que (1) presenta una condición médica compleja, (2) que requiere atención continua de su médico actual y (3) que la derivación a un médico en un plan de atención administrada causaría efectos médicos perjudiciales. CCR, título 22, sección 53923.5(b)(1)-(3).

Si recibe una decisión desfavorable,6 puede pedir una nueva audiencia (tiene 30 días desde la fecha en que recibe la decisión). Además, puede presentar una orden judicial ante un tribunal superior (para hacerlo, tiene un año desde la fecha de la decisión). Ya sea que decida apelar o no la decisión desfavorable de la audiencia, aún tiene derecho a continuar con los cuidados y debe solicitarlos al Medi-Cal MCP en el que eligió inscribirse (Consulte la Sección 12).

11. Si se Deniega su MER y Usted No Apela, Puede Solicitar la Continuidad de los Cuidados o la Autorización para Consultar a un Proveedor Fuera de la Red

Esta sección corresponde si se deniega su MER y usted decide no apelar. Si no obtiene una MER por su condición médica compleja y no apela, deberá unirse a un Medi-Cal MCP. Puede solicitar continuar consultando a los proveedores de FFS Medi-Cal que no sean parte de la red del Medi-Cal MCP al pedir lo que se conoce como continuidad de los cuidados.7 Los proveedores de atención médica que no forman parte de la red del Medi-Cal MCP se denominan proveedores fuera de la red.Los proveedores fuera de la red pueden incluir los proveedores FFS de los que recibió atención antes de la inscripción en el Medi-Cal MCP.

Solicitud de Continuidad de los Cuidados

Los planes de atención administrada deben permitirle seguir consultando a sus proveedores fuera de la red en los siguientes por hasta 12 meses cuando:

• El plan de atención administrada puede determinar que tiene una relación continua con el proveedor (ha consultado al médico al menos una vez dentro de los últimos 12 meses); y
• Su proveedor está dispuesto a aceptar el mayor monto de las tarifas del contrato del plan de atención administrada o de las tarifas FFS Medi-Cal; y
• El proveedor cumple los estándares profesionales vigentes del plan de atención administrada y no presenta problemas de calidad de los cuidados que puedan descalificarlo. Carta a Todos los Planes 13-023, p. 1 (24 de diciembre de 2013).8

Para obtener más información sobre la continuidad de los cuidados: Haga clic para abrir la publicación de Continuidad de los Cuidados de DRC. Puede llamar a su Medi-Cal MCP para solicitar más información y ayuda para obtener la continuidad de los cuidados.

Atención Fuera de la Red

También es posible que pueda recibir atención fuera de la red cuando la atención que necesita no esté disponibles por parte de un proveedor en la red de los Medi-Cal MCP. Los beneficiarios que ya están en un Medi-Cal MCP pero que requieren atención médica específica que no está disponible en la red de los Medi-Cal MCP pueden solicitar autorización para consultar a un proveedor fuera de la red. Este tipo de acuerdo permite a un beneficiario permanecer en su plan de atención administrada mientras consulta a un proveedor específico fuera de la red para recibir la atención necesaria. Se trata de un acuerdo entre el plan de atención administrada y el proveedor fuera de la red para autorizar: (1) el pago de una tarifa especificada (2) en concepto de los servicios identificados (3) durante un plazo determinado para su atención.

Para pedir autorización para consultar a un proveedor fuera de la red, debe comunicarse directamente con su plan de atención administrada. A fin de obtener esta autorización, deberá demostrar que necesita un cuidado que no ofrece ninguno de los proveedores en la red del plan de atención administrada. Resulta útil que su médico incluya información que describa la supervisión médica continua o el tratamiento médico complejo que usted recibe y los motivos por los cuales necesita tratamiento por parte de un proveedor fuera de la red.

Si su solicitud de consultar a un proveedor fuera de la red es denegada, puede solicitar una revisión de la denegación a través del proceso de quejas y apelaciones de su MCP.9

• 1. Los planes de atención administrada son grupos de médicos, hospitales, clínicas, etcétera (conocidos como la “red”), que trabajan en colaboración a fin de satisfacer las necesidades de atención médica de sus miembros. Una vez que se inscriba en el plan de atención administrada, el miembro debe consultar a proveedores que se encuentran dentro de la red. Los miembros eligen un médico de cabecera a quien deben recurrir en primera instancia. El médico de cabecera puede tratar al miembro o derivarlo a un especialista dentro de la red y, en algunas ocasiones, fuera de la red. Tanto la atención administrada de Medi-Cal como el sistema por servicio prestado de Medi-Cal son formas en que el estado paga los servicios de salud. Con el sistema por servicio prestado, el estado les paga directamente a los proveedores por cada servicio. Con la atención administrada, el estado paga el plan de atención administrada, lo que crea un modelo de pago más eficiente.
• 2. Es posible que no tenga que inscribirse en un plan de atención administrada si: recibe servicios de un proveedor de Atención para Indígenas (formulario de exención del Programa de Atención para Indígenas https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/content/dam/digital/united-states/california/ca-hco/documents/english/download-forms/request-for-indian-health-program-non-medical-exemption-from-plan-enrollment/MU_0003382_NonMedExemptionWEB1.pdf), está en su tercer trimestre de embarazo , recibe servicios a través del Cuidado de Acogida, el Programa de Asistencia para la Adopción o los Servicios de Protección Infantil, vive en el hogar de un veterano o tiene ciertas condiciones de salud complejas. Consulte la lista completa aquí: https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/en/who-must-enroll
• 3. Para obtener más información sobre la Oficina del Defensor del Pueblo, https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/MMCDOfficeoftheOmbudsman.aspx
• 4. Consulte las Preguntas frecuentes del DHCS para obtener más información: https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ENG-Medi-Cal-Expansion-FAQ.pdf
• 5. Usted debe ser capaz de proporcionar evidencia sobre los motivos por los cuales su atención actual no puede ser interrumpida. Debe analizar los motivos con su médico y pedirle que los registre en una carta de apoyo que incluirá con su MER. Para obtener más información, consulte la sección 6 más arriba.
• 6. Tenga en cuenta que puede recibir una decisión favorable de la audiencia del Juez de Derecho Administrativo que otorgue su MER; sin embargo, el DHCS tiene la autoridad legal de revertir (“cambiar”) la decisión del Juez y aun así denegar su MER. Si esto resulta, entonces usted ha recibido una decisión desfavorable de la audiencia porque su MER ha sido denegada.
• 7. Tal como se indica en la Carta a Todos los Planes 17-007, p. 2 (11 de mayo de 2017), los planes de atención administrada “deben garantizar que todos los beneficiarios continúen recibiendo los servicios de Medi-Cal médicamente necesarios y que los nuevos inscritos tengan derecho a recibir la continuidad de los cuidados con sus proveedores actuales a fin de completar estos servicios”. http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-007.pdf “Los Planes de Atención Administrada deben considerar una solicitud de exención de la inscripción en el Plan de Atención Administrada denegada como una solicitud para completar un tratamiento con un FFS o con un proveedor del plan médico que no participe de conformidad con el Código de Salud y Seguridad, sección 1373.96, y en cumplimiento del contrato del Plan de Atención Administrada con el DHCS y cualquier otra Carta a Todos los Planes respecto de la continuidad de los Cuidados del DHCS. Los Planes de Atención Administrada deben garantizar que todos los beneficiarios continúen recibiendo los servicios de Medi-Cal médicamente necesarios y que los nuevos inscritos tengan derecho a recibir la continuidad de los cuidados con sus proveedores actuales a fin de completar estos servicios, en la medida que lo autorice la ley. El proveedor actual del beneficiario se identifica mediante el Identificador Nacional de Proveedores en la Solicitud de Exención Médica. Los Planes de Atención Administrada deben cumplir los plazos de la continuidad de los cuidados que se especifican en el Código de Salud y Seguridad de California, sección 1373.96. Esta política de continuidad de los cuidados se agrega a la política de continuidad de los cuidados extendida para Personas Mayores y Personas con Discapacidades, de conformidad con la Carta a Todos los Planes 11-019, la Carta a los Planes Dobles (DPL) 16-002 respecto de la continuidad de los cuidados, la Carta a Todos los Planes 15-019 respecto de la continuidad de los cuidados de los beneficiarios de Medi-Cal que se deriven a la atención administrada y otras Cartas a Todos los Planes y Cartas a los Planes Dobles que refieran a la continuidad de los cuidados." (Carta a Todos los Planes 17-007, 11 de mayo de 2017). Disponible en el siguiente enlace: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-007.pdf
• 8. Puede encontrar la carta aquí: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2013/APL13-023.pdf
• 9. Para obtener más información sobre Apelaciones y Quejas sobre Atención Administrada de Medi-Cal, consulte https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances