Պարտադիր բուժօգնությունից հրաժարվելու պահանջներ (MERs)

Պարտադիր բուժօգնությունից հրաժարվելու պահանջներ (MERs)
2011 թվականից Կալիֆոռնիան տարեցներին և հաշմանդամություն ունեցող անձանց (SPDs) միայն Medi-Cal-ով և Medicare-ի և Medi-Cal-ի (երկակի իրավասու) իրավունք ունեցող անձանց տեղափոխելու գործընթաց է Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի ծրագրեր (Medi-Cal MCP): ) ավանդական, սովորական կամ վճարովի Medi-Cal-ի փոխարեն:
Հրաժարում պատասխանատվությունից: Այս հրապարակումը միայն իրավական տեղեկատվություն է և ձեր անհատական իրավիճակի վերաբերյալ իրավաբանական խորհրդատվություն չէ: Այն արդի է տեղադրման օրվա դրությամբ: Մենք փորձում ենք պարբերաբար թարմացնել մեր նյութերը։ Այնուամենայնիվ, օրենքները պարբերաբար փոփոխվում են։ Եթե ցանկանում եք համոզվել, որ օրենքը չի փոխվել, դիմեք DRC կամ մեկ այլ իրավաբանական գրասենյակ:
1.-ի: Ի՞նչ է Պարտադիր բուժօգնությունից հրաժարվելու դիմումը (Medical Exemption Request, MER):
2011 թվականից Կալիֆոռնիան միայն Medi-Cal-ով և Medicare-ի և Medi-Cal-ի (երկակի իրավասություն) իրավասու տարեցներին և հաշմանդամություն ունեցող անձանց (SPD-ներ) վճարովի (FFS) Medi-Cal-ից Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի ծրագրեր (Medi-Cal MCP-ներ) տեղափոխելու գործընթացում է:1 Պարտադիր բուժօգնությունից հրաժարվելու պահանջը (MER) ժամանակավոր խնդրանք է՝ ազատվելու Medi-Cal ծրագրում պարտադիր գրանցումից և փոխարենը մնալու վճարովի Medi-Cal-ում: Այլ կերպ ասած, MER-ի նպատակն այն է, որ ձեզ հասանելի լինեն ձեր վճարովի մատակարարները, ովքեր գրանցված չեն Medi-Cal MCP-ում և ապահովել, որ ձեր առողջությունը վտանգի տակ չի դրվի Medi-Cal MCP-ին անցնելու ընթացքում:
MER-երը տրվում են շատ սահմանափակ հիմունքներով: Այս հրապարակումը պարունակում է տեղեկատվություն այն մասին, թե արդյոք ձեզանից պահանջվում է գրանցվել Medi-Cal MCP-ում, և ինչ չափանիշներ պետք է բավարարվեն MER-ին համապատասխանելու համար:
2. Ո՞վ է պարտադիր ընդգրկվում Medi-Cal կառավարվող խնամքի ծրագրում (Medi-Cal MCP):
2023 թվականի հունվարին Կալիֆոռնիա նահանգի Medi-Cal առաջադիմության և նորարարության նախաձեռնության (CalAIM) գործարկմամբ, Medi-Cal-ի շահառուներից շատերը պարտավոր են գրանցվել Medi-Cal MCP-ում, ներառյալ նրանք, ովքեր միաժամանակ իրավասու են Medi-Cal-ի և Medicare-ի համար: Այս պարտադիր գրանցումից շատ քիչ բացառություններ կան:2 Մինչ CalAIM-ը, գրանցումը պարտադիր չէր բոլորի համար և կախված էր տարբեր գործոններից, ինչպիսիք են բնակության վարչաշրջանը, բնակչության խումբը կամ եթե անձը այլ առողջապահական ապահովագրություն ուներ:
3. Ո՞վ չի կարող դիմել MER-ի համար?
- Դուք ստանում եք Համայնքային մեծահասակների ծառայություններ (Community Based Adult Services, CBAS)/Մեծահասակների ցերեկային խնամք:
- Դուք ապրում եք Մեկ ծրագրի կամ Համայնքի կողմից կազմակերպված առողջապահական համակարգի (County Organized Health System, COHS) վարչաշրջանում:
- Դուք ընդգրկվել եք որևէ Medi-Cal կառավարվող խնամքի ծրագրում ընդհանուրը 90 օրից երկար ժամանակահատվածով:
- Ձեր բժիշկը հանդիսանում է կառավարվող խնամքի ծրագրի մասը այն վարչաշրջանում, որտեղ դուք ապրում եք:
- Ձեր բուժման ծրագիրը պլանավորված է, որ սկսվի Medi-Cal կառավարվող խնամքի ծրագրում ձեր ընդգրկվելուց ՀԵՏՈ: C.C.R. օրենքի բաժին 22, § 53887(a)(2)(B)(1)-(3), 22 CCR § 53923.5(b):
4. Ո՞վ է համապատասխանում MER-ին?
- Դուք ունեք բարդ հիվանդություն (ներառյալ հղիության երրորդ եռամսյակը) նաև
- Ձեր բարդ հիվանդության խնամքը իրականացվում է Medi-Cal FFS մատակարարի կողմից, նաև
- Ձեր FFS Medi-Cal մատակարարը պայմանագիր չունի ձեր վարչաշրջանի որևէ Medi-Cal ծրագրի հետ, նաև
- Ձեր խնամքը և բուժման ընթացքը չեն կարող փոխվել առանց ձեր առողջության համար ռիսկի, նաև
- Դուք Medi-Cal կառավարվող խնամքի ծրագրի անդամ չեք ավելի քան 90 օր։
5. Ի՞նչպես է իրականցվում MER գործընթացը:
Դուք ձեր բժշկի հետ լրացնում եք MER ձևաթուղթը (Ձև HCO 7101) և այն վերադարձնում եք Առողջապահության դեպարտամենտին (Department of Health Care Services, DHCS) Health Care Options-ի միջոցով: DHCS-ի աշխատակազմն այնուհետև ուսումնասիրում է ձեր MER հայտը և ձեր բժշկի ներկայացրած բոլոր ապացույցները՝ որոշելու արդյոք դուք կարող եք ապահով կերպով տեղափոխվել Medi-Cal կառավարվող խնամքի ծրագրի: Ընդհանուր առմամբ, եթե դուք ստանում եք միայն պրոֆիլակտիկ բուժում կամ այցելում եք բժշկին միայն սովորական հետազոտությունների համար, ձեզ չի տրամադրվի MER:
6. Ե՞րբ կարելի է պահանջել MER:
Երբ դուք ստանում եք ծանուցում, որով ձեզնից պահանջվում է ընտրել որևէ կառավարվող բուժօգնության ծրագիր, դուք ունեք 30 օր MER-ի հայտ ներկայացնելու համար C.C.R. օրենքի բաժին 22, § 53882(c): Եթե դուք չեք ներկայացնում MER-ի հայտ 30 օրվա ընթացքում, դուք ավտոմատ կերպով ընդգրկվում եք որևէ Medi-Cal կառավարվող խնամքի ծրագրում: C.C.R. օրենքի բաժին 22, § 53882(d)(1): Խնդրում ենք նկատի ունենալ, որ նույնիսկ այս 30-օրյա ժամկետից հետո Medi-Cal MCP-ին գրանցվելուց հետո դուք դեռ կարող եք պահանջել MER, եթե ավելի քան 90 օր անընդմեջ չեք եղել Medi-Cal MCP-ում։
7. Ինչպե՞ս պահանջել MER:
Եթե դուք ցանկանում եք ազատվել կառավարվող խնամքի ծրագրում ընդգրկվելուց, դուք և ձեր բժիշկը պետք է լրացնեք MER-ի հայտի ձևը (Ձև HCO 7101): Դուք կարող եք նաև զանգահարել Health Care Options-ին (HCO) 1-800-430-4263 հեռախոսահամարով՝ ձեզ ուղարկված MER-ի ձևի օրինակն ստանալու համար:
Զանգահարե՛ք Health Care Options-ին (HCO), եթե ունեք հարցեր: Դուք կամ ձեր բժիշկը կարող եք նաև օգնություն ստանալ ձեր MER-ի կապակցությամբ՝ զանգահարելով Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի մարդու իրավունքների պաշտպանին 1-888-452-8609 հեռախոսահամարով կամ ուղարկելով էլ. նամակ հետևյալ հասցեով՝MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov: Երբ զանգահարեք մարդու իրավունքների պաշտպանի գրասենյակ, 3անպայման գրանցեք հեռախոսազանգի ժամը և ում հետ եք զրուցել: Ձեր հեռախոսազրույցի վերաբերյալ նշումները պահպանելը կարող է օգնել ձեզ շտկել սխալները:
Խորհուրդներ MER-ը լրացնելու համար:
MER-ի հայտի մերժման ամենահաճախակի պատճառն այն է, որ DHCS-ը որոշում է, որ ձեր վիճակը կայուն է և որ դուք կարող եք ապահով կերպով տեղափոխվել Medi-Cal MCP: Անհրաժեշտ կլինի, որ ձեր բժիշկը բացատրի ինչու և տրամադրի ապացույց այն մասին, որ ձեր առողջական վիճակը կայուն չէ:
Կարևոր է, որ ձեր բժիշկը ներառի ընթացիկ բժշկական հսկողությունը և/կամ ձեր համալիր բուժումը նկարագրող տեղեկատվություն և թե ինչու է դա այժմ խոչընդոտում ձեզ կառավարվող բուժօգնության ծրագիր տեղափոխվելուն: Դուք պետք է համոզվեք, որ ներառել եք բացատրություն այն մասին, թե ինչու դուք այս պահին չեք կարող ապահով կերպով տեղափոխվել կառավարվող բուժօգնության ծրագիր: Այս տեղեկատվությունը պետք է ներկայացվի բժշկի կողմից, որին դուք հաճախ այցելում եք և ով ունի ձեր առողջական վիճակի մասին ընթացիկ տեղեկատվություն: Սրա լավագույն ապացույցը ձեր բժշկի ուղեկցող նամակն է, որը դուք կցում եք ձեր MER հայտին, և բոլոր այն բժշկական փաստաթղթերը, որոնք ձեր բժիշկը կարծում է, որ անհրաժեշտ են տեղեկատվության համար:
8. Ծրագրում ընդգրկումից ազատվելու իրավական ստանդարտներ
Իրավասու շահառուն կարող է պահանջել մնալ ընդգրկված վճարովի Medi-Cal-ում՝ մինչև 12 ամիս ժամկետով բուժման շարունակություն պահանջող բարդ առողջական խնդիրների պատճառով բացառության կարգով: C.C.R. օրենքի բաժին 22, §§ 53887(a)(2), (a)(4):
Կանոնակարգով սահմանվում է, որ իրավասու շահառուն, ով ստանում է Medi-Cal-ի վճարովի բուժում «բարդ առողջական խնդրի» բուժման ծառայությունների համար այնպիսի բժշկից, հավաստագրված բուժքույր-մանկաբարձուհուց կամ արտոնագրված մանկաբարձուհուց, ովքեր մասնակցում են Medi-Cal ծրագրում, սակայն չեն հանդիսանում որևէ ծրագրի պայմանագրային մատակարար (Two-Plan մոդելով վարչաշրջաններում) այն վարչաշրջաններում, որտեղ բնակվում է իրավասու շահառուն, կարող է հրաժարվել բուժօգնությունից՝ վճարովի Medi-Cal-ը շարունակելու և բուժման շարունակականությունն ապահովելու համար: C.C.R. օրենքի բաժին 22, § 53887(a)(2):
«Բարդ առողջական խնդրի» չափանիշը բավարարելու պայմաններն ի թիվս մյուսների հետևյալն են՝ անձը պետք է ունենա բարդ և/կամ զարգացող հիվանդություն, որը պահանջում է բժշկի մշտական վերահսկողություն, և/կամ անձին հաստատել են կամ նա ստանում է համալիր բուժում այդ հիվանդության համար, որը չի կարող ընդհատվել: C.C.R. օրենքի բաժին 22, § 53887(a)(2)(A)(7):
«Բարդ առողջական խնդրի» չափանիշը բավարարող այլ պայմաններն են՝
- Իրավասու շահառուն գտնվում է հղիության երրորդ եռամսյակում կամ հղիության ընթացքում բարդություններ ունի:4
- Իրավասու շահառուն գտնվում է որևէ օրգանի փոխպատվաստման համար գնահատման գործընթացում, նրա համար հաստատել են կամ նա սպասում է օրգանի փոխպատվաստման կամ ստացել է օրգանի փոխպատվաստում և այժմ գտնվում է անհետաձգելի հետվիրահատական բուժման մեջ կամ ունի այդ փոխպատվաստման հետ կապված զգալի բարդություններ: Օրգանի փոխպատվաստումից հետո կայուն առողջական վիճակ ունեցող շահառուները չեն համապատասխանում այս բաժնով սահմանված ազատմանը,
- Իրավասու շահառուն ստանում է դիալիզային բուժում քրոնիկ երիկամային հիվանդության համար,
- Իրավասու շահառուն ունի ՄԻԱՎ-ի հետազոտության դրական արդյունք կամ նրա մոտ ախտորոշվել է ձեռքբերովի իմունային անբավարարության համախտանիշ (ՁԻԱՀ),
- Իրավասու շահառուի մոտ ախտորոշվել է քաղցկեղ, և նա ներկայումս ստանում է քիմիաթերապիա կամ ճառագայթային թերապիա կամ քաղցկեղի համար ընդունված այլ տեսակի բուժման կուրս, որը շարունակվելու է մինչև 12 ամիս, կամ նրա համար հաստատել են այդպիսի թերապիա,
- Իրավասու շահառուի համար հաստատել են ծանր վիրահատության անցկացումը Medi-Cal վճարովի ծրագրով, և նա սպասում է վիրահատությանը կամ պետք է ենթարկվի անհապաղ վիրահատության:
- Իրավասու շահառուն տառապում է բարդ և (կամ) զարգացող հիվանդությամբ, ինչպիսիք են բազմակի սկլերոզը, հեմոֆիլիան կամ մանգաղաձև բջջային անեմիան, կարդիոմիոպաթիան կամ կողմնային ամիոտրոֆիկ սկլերոզը, որը պահանջում է շարունակական բժշկական հսկողություն և/կամ որը հաստատվել է կամ անցնում է համապարփակ բժշկական բուժում հիվանդության համար, որի ընդունումը չի կարող ընդհատվել:5 C.C.R. օրենքի բաժին 22: § 53887 (a)(2)(A)(1)-(7):
9. Եթե ձեզ շնորհվել է MER
Դուք կարող եք շարունակել այցելել ձեր վճարովի Medi-Cal բժշկին մինչև 12 ամիս ժամկետում: Եթե ցանկանում եք պահպանել ձեր MER-ը հաստատված ժամկետից երկար, ապա ձեզ հարկավոր է պահանջել MER երկարաձգում: Դա կարելի է անել միայն առկա MER-ի մեկնարկի օրվանից 11 ամիս անց և մինչև MER-ի ժամկետի ավարտը: DHCS-ը պահանջում է, որ դուք պահանջեք երկարաձգում՝ որոշելու, թե արդյոք ձեր առողջական վիճակը կայունացել է: Եթե ձեր վիճակը կայունանում է, ինչը նշանակում է, որ դուք կարող եք ապահով կերպով տեղափոխվել կառավարվող խնամքի ծրագիր, MER-ի ժամկետի երկարաձգումը կարող է մերժվել: Խնդրում ենք նկատի ունենալ, որ MER-ի ժամկետի երկարաձգումը շատ հազվադեպ է տրվում: Խնդրում ենք նաև նկատի ունենալ, որ MER երկարաձգումը հնարավոր չէ, եթե դուք տեղափոխվում եք մի վարչաշրջան, որտեղ MER-երը (մեկ պլանի կամ COHS-ի վարչաշրջաններ) թույլատրված չեն:
10. MER հայտի մերժման բողոքարկում
Բողոքարկման համար դուք ունեք 90 օր՝ սկսած մերժման նամակի ամսաթվից: Դուք պետք է հաշվի առնեք մի ռազմավարություն, այն է, որ դուք պետք է սպասեք 90-օրյա ժամկետի ավարտին MER-ի ժամկետը երկարացնող հայտ ներկայացնելու համար, բայց նախքան պարտադիր ընդգրկվելը Medi-Cal MCP-ում: 90-օրյա ժամկետի ավարտին MER-ի ժամկետը երկարացնող հայտ ներկայացնելու համար սպասելը երկարաձգում է ժամանակը, երբ դուք կարող եք շարունակել այցելելու ձեր վճարովի բժշկին: Այնուամենայնիվ, ձեր վճարովի Medi-Cal բժշկին այցելելու համար դուք պետք է պահանջեք լսումներ անցկացնել նախքան Medi-Cal MCP-ում գրանցվելը և խնդրել, որպեսզի «օգնության առկախ վճարում»: «Օգնության առկախ վճարում» հարցումը նշանակում է, որ դուք խնդրում եք շարունակել վճարովի Medi-Cal-ը մինչև լսումների ավարտը։
Դուք կարող եք դիմել լսումների և «օգնության առկախ վճարման» համար՝ օգտվելով լսումների հարցման ձևից, որը կցված է գործողությունների մասին ծանուցագրին: Դուք կարող եք ասել, որ համաձայն չեք որոշման հետ, ցանկանում եք արդար դատավարություն և պահանջում եք օգնության առկախ վճարում: Դուք նաև կարող եք պահանջել լսումներ առվանց, հեռախոսով կամ ուղարկելով նամակ կամ ձևաթուղթ ֆաքսով կամ փոստով հետևյալ հասցեով՝
Կալիֆոռնիայի սոցիալական ծառայությունների վարչության (California Department of Social Services) Լսումների բաժին Փոստային արկղ 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430
Հեռախոսահամար՝ 1-800-743-8525 or 1-855-795-0634
TDD՝ 1-800-952-8349
Ֆաքս՝ 1-833-281-0905
Առցանց՝ https://acms.dss.ca.gov/acms/login.request.do: Կարող եք նաև բողոքարկել առանց ACMS հաշիվ ստեղծելու այստեղ՝ https://acms.dss.ca.gov/acms/page.request.do?page=public.intakeForm#acms_columns
Լսումները պետք է նշանակվեն դիմումի ներկայացման օրվանից 30 օրվա ընթացքում, իսկ լսումների անցկացման ժամի ու վայրի մասին պետք է ուղարկվի գրավոր ծանուցում լսումների ամսաթվից առնվազն 10 օր առաջ: Կալիֆորնիայի Սոցիալական ապահովության մասին օրենսգիրք § 10952.
ԽՈՐՀՈՒՐԴՆԵՐ ձեր MER լսմանը պատրաստվելու համար:
Ուսումնասիրեք ձեր գործը DHCS-ից. Եթե ձեր MER հայտը մերժվում է, դուք պետք է պահանջեք ձեր գործի թղթապանակը DHCS-ից: DHCS-ից Ձեր գործը ստանալուց հետո ստուգեք այն ապացույցները, որոնք DHCS-ն ունի, որպեսզի մերժի ձեզ MER-ը: Դուք իրավունք ունեք իմանալու, թե ով է DHCS-ում որոշում կայացրել ձեր գործի վերաբերյալ: Սա կլինի բժիշկ, որը պայմանագիր է կնքել DHCS-ի հետ MER-երի ուսումնասիրության մասին: DHCS-ը պետք է ձեզ տեղեկացնի բժշկի մասնագիտական որակավորման մասին, օրինակ՝ նրա մասնագիտացման ոլորտը:
Ստուգեք դիրքորոշման հայտարարությունը. Դիրքորոշման հայտարարությունը պետք է հասանելի լինի ձեզ ուսումնասիրության համար լսումից 2 աշխատանքային օր առաջ: Դիրքորոշման հայտարարությունը պետք է պարզաբանի, թե ինչու է DHCS-ը կարծում, որ դուք կարող եք ապահով կերպով տեղափոխվել կառավարվող խնամքի: Այն պետք է պարունակի բժշկական գրառումների և ցանկացած այլ օժանդակ փաստաթղթերի վերլուծություն, որոնք դուք տրամադրել եք ձեր MER-ում:
Հավաքեք ձեր ապացույցները. Դուք հնարավորություն կունենաք ներկայացնելու ապացույց այն մասին, որ ձեր վիճակը բավարար չափով կայուն չէ, որպեսզի տեղափոխվեք կառավարվող խնամքի ծրագիր:
- Դա անելու լավագույն եղանակը ձեր բժշկի նամակն է, որում կնշվի, որ եթե դուք ստիպված լինեք այցելել այլ բժշկի, դուք կտառապեք վնասակար առողջական հետևանքներից: Ձեր բժիշկը կցանկանա ներկայացնել ապացույց, որ ձեր վիճակը կայուն չէ և որ դուք չեք կարող ապահով կերպով տեղափոխվել որևէ կառավարվող բուժօգնության ծրագրի բժշկի մոտ: Ուղեկցող փաստաթղթերում կարող են ներառվել բուժման ծրագիրը, նշումներ ամենավերջին 5 այցերի մասին և ներկայիս հիվանդության պատմությունն ու բժշկական հետազոտությունների արդյունքները:
- Դուք կարող եք գրել ձեր սեփական դիրքորոշման հայտարարությունը, որը կարող է պարունակել DHCS դիրքորոշման հայտարարության պատասխան:
- Դուք կարող եք վկաներ ունենալ: Դուք կարող եք խնդրել ձեր բժշկին ներկայանալ լսմանը՝ ձեր անունից ցուցմունք տալու համար: Դուք կարող եք նաև խնդրել, որ DHCS-ից որևէ մեկը լինի այնտեղ, ներառյալ DHCS-ի հետ պայմանագիր կնքած բժիշկը, ով ստուգել է ձեր հիվանդության պատմությունը և խորհուրդ է տվել մերժել ձեր MER-ը:
Եթե ձեզ ավելի երկար ժամանակ է պետք, ապա երկարաձգում խնդրեք՝ կապվելով CDSS պետական լսումների բաժնի հետ (վերևում նշված կոնտակտային համարով)՝ խնդրելով հետաձգել ձեր լսումը: Հետաձգման պահանջը պետք է ներկայացվի մինչև լսման նիստի նշանակման օրը:
MER-ի և MER լսումների վերաբերյալ լրացուցիչ տեղեկությունների համար կարող եք զանգահարել Առողջապահության սպառողների դաշինքի (Health Consumer Alliance) թեժ գիծ՝ 1-888-804-3536:
Ձեր լսումների ժամանակ դուք հնարավորություն կունենաք ներկայացնելու ապացույց այն մասին, որ ձեր վիճակը բավարար չափով կայուն չէ, որպեսզի տեղափոխվեք կառավարվող բուժօգնության ծրագիր: Դուք ցանկանում եք պնդել, որ իրավասու եք բացառության համար՝ հիմնվելով այն փաստի վրա, որ (1) ունեք բարդ առողջական վիճակ, (2) որը պահանջում է շարունակական խնամք ձեր ներկայիս բժշկի կողմից և (3) որ տեղափոխումը բժշկի մոտ կառավարվող խնամքի ծրագրի շրջանակներում կարող է հանգեցնել վնասակար առողջական հետևանքների: 22 CCR § 53923.5(b)(1)-(3):
Եթե դուք ստանում եք անբարենպաստ որոշում,6 կարող եք դիմել վերաքննման համար (որոշումը ստանալու օրվանից ունեք 30 օր): Կարող եք նաև հայց ներկայացնել Գերագույն դատարան (որոշման ընդունման օրվանից մեկ տարվա ընթացքում): Անկախ լսման անբարենպաստ որոշումը բողոքարկելու ձեր որոշումից՝ դուք այնուամենայնիվ իրավունք ունեք շարունակել բուժումը և պետք է դիմեք դրա համար այն Medi-Cal MCP, որում նախընտրել եք ընդգրկվել (Տե՛ս Բաժին 12-ը):
11. Եթե ձեր MER-ը մերժվում է, և բողոք չեք ներկայացնում, կարող եք պահանջել շարունակական բուժում կամ թույլտվություն այցելելու ցանցից դուրս մատակարարի
Այս բաժինը նախատեսված է այն դեպքի համար, երբ ձեր MER-ի հայտը մերժվել է, և դուք որոշում եք չբողոքարկել: Եթե ձեր բարդ առողջական խնդրի համար ձեզ չի տրամադրվել MER, և դուք չեք բողոքարկում, ապա դուք պետք է ընդգրկվեք Medi-Cal MCP-ում: Դուք կարող եք պահանջել շարունակել այցելել ձեր վճարովի Medi-Cal մատակարարներին, ովքեր Medi-Cal MCP ցանցում ընդգրկված չեն՝ խնդրելով այսպես կոչված բուժման շարունակականություն:7 Առողջապահական ծառայությունների մատակարարները, որոնք ընդգրկված չեն Medi-Cal MCP-ի ցանցում, կոչվում են ոչ ցանցային մատակարարներ: Ոչ ցանցային մատակարարները կարող են ներառել վճարովի մատակարարների, որոնցից դուք ստացել եք խնամք մինչև Medi-Cal MCP-ում գրանցումը:
Խնամքի շարունակականության հարցում
Կառավարվող խնամքի ծրագրերը պետք է թույլ տան ձեզ շարունակել այցելել ցանցում չընդգրկված ձեր մատակարարներին մինչև 12 ամիս ժամկետում, այն դեպքերում, երբ.
- կառավարվող խնամքի ծրագիրը կարողանում է սահմանել, որ դուք շարունակաբար բուժվում եք մատակարարի մոտ (դուք բժշկին տեսել եք առնվազն մեկ անգամ վերջին 12 ամսիների ընթացքում), նաև
- ձեր մատակարարը պատրաստ է ընդունել կառավարվող խնամքի ծրագրի պայմանագրերի գներից բարձր գներ կամ Medi-Cal-ի վճարովի ծառայությունների գները, և
- բուժսպասարկողը համապատասխանում է կառավարվող բուժօգնության ծրագրի գործող չափանիշներին և չունի որակազրկման դեպքեր: Բոլոր ծրագրերի նամակ 13-023 էջ 1 (24-ը դեկտեմբերի, 2013թ.):8
Խնամքի շարունակականության մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար. Սեղմեք՝ DRC խնամքի շարունակականության հրատարակությունը բացելու համար: Դուք կարող եք զանգահարել ձեր Medi-Cal MCP-ին՝ խնդրելու լրացուցիչ տեղեկություններ և օգնություն՝ խնամքի շարունակականության հարցում:
Ոչ ցանցային մատակարար
Դուք կարող եք նաև ստանալ ցանցից դուրս խնամք, երբ ձեզ անհրաժեշտ խնամքը հասանելի չէ ձեր Medi-Cal MCP ցանցի մատակարարից: Շահառուները, ովքեր արդեն գտնվում են Medi-Cal MCP-ում, բայց ովքեր պահանջում են հատուկ բժշկական օգնություն, որը հասանելի չէ իրենց Medi-Cal MCP-ի ցանցում, կարող են թույլտվություն խնդրել՝ այցելելու ցանցից դուրս մատակարարի: Այս տեսակի պայմանագիրը թույլ է տալիս շահառուին մնալ իր կառավարվող խնամքի ծրագրում և միևնույն ժամանակ այցելել ցանցից դուրս մատակարարի՝ անհրաժեշտ բուժսպասարկում ստանալու համար: Սա պայմանագիր է կառավարվող խնամքի ծրագրի և ցանցից դուրս մատակարարի միջև՝ լիազորելու համար. (1) վճարում որոշակի դրույքաչափով (2) նույնականացված ծառայությունների համար (3) ձեր խնամքի համար նախատեսված որոշակի ժամանակահատվածում:
Ցանցից դուրս մատակարարին այցելելու թույլտվություն խնդրելու համար ուղղակիորեն կապվեք ձեր կառավարվող խնամքի ծրագրի հետ: Այս թույլտվությունը ստանալու համար դուք պետք է ցույց տաք, որ ձեզ անհրաժեշտ է խնամք, որը հասանելի չէ կառավարվող խնամքի ծրագրի ցանցում գտնվող որևէ մատակարարից: Օգտակար կլինի, որ ձեր բժիշկը ներառի ձեր ընթացիկ բժշկական հսկողությունը և/կամ ձեր համալիր բուժումը նկարագրող տեղեկատվություն և թե ինչու է դա պահանջում բուժում ցանցից դուրս որևէ բուժհաստատությունում:
Եթե ցանցից դուրս մատակարարին տեսնելու ձեր խնդրանքը մերժվում է, դուք կարող եք պահանջել մերժման վերանայում ձեր MCP-ի բողոքի և բողոքարկման գործընթացի միջոցով:9
- 1. Կառավարվող խնամքի ծրագրերը բժիշկներից, հիվանդանոցներից, կլինիկաներից և այլնից (հայտնի է որպես «ցանց») կազմված խնբեր են, ովքեր աշխատում են միասին՝ իրենց անդամների առողջապահական կարիքները հոգալու համար: Որևէ կառավարվող բուժօգնության ծրագրում ընդգրկվելուց հետո անդամը պետք է տեսնի ցանցի բուժսպասարկողներին: Անդամներն ընտրում են հիմնական բուժող բժշկի (primary care physician - PCP), ում նրանք պետք է այցելեն առաջինը: PCP-ն կարող է բուժել կամ ուղեգրել անդամներին ցանցի ներսում կամ երբեմն ցանցից դուրս որևէ մասնագետի մոտ: Ե՛վ Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքը, և՛ վճարովի Medi-Cal-ը պետության կողմից առողջապահական ծառայությունների համար վճարելու միջոցներ են: Վճարվող ծառայությունների միջոցով պետությունը վճարում է մատակարարներին անմիջապես յուրաքանչյուր ծառայության համար: Կառավարվող խնամքով պետությունը փոխհատուցում է կառավարվող խնամքի պլանը, որը ստեղծում է վճարման ավելի արդյունավետ մոդել:
- 2. Հնարավոր է, որ դուք ստիպված չլինեք գրանցվել կառավարվող խնամքի ծրագրում, եթե ծառայություններ եք ստանում հնդկացի առողջապահական մատակարարից (Հնդկական առողջապահական ծրագրից ազատման ձև https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/content/dam/digital/united-states/california/ca-hco/documents/english/download-forms/request-for-indian-health-program-non-medical-exemption-from-plan-enrollment/MU_0003382_NonMedExemptionWEB1.pdf), դուք հղիության երրորդ եռամսյակում եք, ծառայություններ եք ստանում Խնամակալության, Որդեգրման աջակցության ծրագրի կամ Երեխաների պաշտպանության ծառայությունների միջոցով, դուք ապրում եք վետերանների տանը կամ ունեք որոշակի բարդ հիվանդություն: Ամբողջական ցուցակը տե՛ս այստեղ՝ https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/en/who-must-enroll
- 3. Մարդու պաշտպանի գրասենյակի մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք՝ https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/MMCDOfficeoftheOmbudsman.aspx
- 4. Տե՛ս DHCS-ի հաճախ տրվող հարցերի բաժինը լրացուցիչ տեղեկատվության համար՝ https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ENG-Medi-Cal-Expansion-FAQ.pdf
- 5. Դուք պետք է կարողանաք ներկայացնել ապացույց այն պատճառների մասին, որոնցով ձեր ներկայիս բուժումը չի կարող ընդհատվել: Դուք պետք է քննարկեք պատճառները ձեր բժշկի հետ և ունենաք դրանց նկարագրությունը ուղեկցող նամակում, որը կցելու եք ձեր MER հայտին: Մանրամասն տեղեկատվության համար տե՛ս Բաժին 6-ը:
- 6. Խնդրում ենք ընդունել ի գիտություն, որ հնարավոր է ստանաք բարենպաստ լսման որոշում Վարչական գործերով դատավորից, ով հաստատի ձեր MER-ի հայտը. այնուամենայնիվ, DHCS-ն ունի իրավական լիազորություն հետադարձել («փոխել») դատավորի որոշումը և, այնուամենայնիվ, մերժել ձեզ MER-ի տրամադրումը: Եթե դա տեղի ունենա, ապա դուք կստանաք լսման անբարենպաստ որոշում, քանի որ ձեր MER-ը մերժվել է:
- 7. Տե՛ս, ինչպես նշված է Բոլոր ծրագրերի նամակում 17-007, էջ 2 (մայիսի 11, 2017թ.) (կառավարվող խնամքի ծրագրերը «պետք է ապահովեն, որ բոլոր շահառուները շարունակեն ստանալ բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ Medi-Cal ծառայությունները և ապահովեն, որ նոր գրանցվածներն իրավունք ունենան ստանալ շարունակական խնամք իրենց գործող մատակարարների մոտ՝ այդ ծառայություններն ավարտելու համար»:) http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-007.pdf«Կառավարվող խնամքի ծրագրերից պահանջվում է դիտարկել Կառավարվող խնամքի ծրագրի գրանցումից ազատվելու հայտը, որը մերժվում է որպես բուժման կուրս ավարտելու խնդրանք գոյություն ունեցող FFS-ի կամ չմասնակցող առողջապահական ծրագրի մատակարարի մոտ H&S օրենսգրքի § 1373.96-ի համաձայն և համաձայն կառավարվող խնամքի ծրագրի պայմանագրի Առողջապահական ծառայությունների դեպարտամենտի և Առողջապահական ծառայությունների ցանկացած այլ բաժնի խնամքի շարունակականության բոլոր ծրագրերի նամակների: Կառավարվող բուժօգնության ծրագրերը պետք է երաշխավորեն, որ բոլոր շահառուները շարունակում են ստանալ բժշկական տեսան կյունից անհրաժեշտ Medi-Cal ծառայությունները և երաշխավորեն, որ բոլոր նոր ընդգրկված մասնակիցներն օրենքի սահմաններում իրավունք ունեն ստանալու բուժման շարունակում իրենց ներկայիս բժիշկների մոտ՝ այդ ծառայություններն ավարտելու համար»: Շահառուի ներկայիս բուժսպասարկողը նույնականացվում է Պարտադիր բուժօգնության ազատման պահանջի Բուժսպասարկողների նույնականացման ազգային կոդերով: Կառավարվող բուժօգնության ծրագրերը պետք է համապատասխանեն բուժման շարունակման ժամկետներին, որոնք սահմանված են Առողջապահության և անվտանգության մասին օրենքի §1373.96-ում: Բուժման շարունակման այս քաղաքականությունը հանդես է գալիս որպես լրացում Տարեցների ու հաշմանդամություն ունեցող անձանց բուժման շարունակման ընդլայնված քաղաքականության համաձայն Բոլոր ծրագրերի նամակ 11-019-ի, բուժման շարունակման մասին Երկակի ծրագրերի նամակ (DPL) 16-002-ի, բուժման շարունակման մասին Բոլոր ծրագրերի նամակ 15-019-ի այն Medi-Cal շահառուների համար, ովքեր տեղափոխվում են կառավարվող բուժօգնության ծրագիր և բուժման շարունակման այլ APL-ների և DPL-ների»: (Բոլոր ծրագրերի նամակ 17-007, 11-ը մայիսի, 2017թ.): Հասանելի է հետևյալ հղումով՝ http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-007.pdf
- 8. Նամակին կարող եք ծանոթանալ այստեղ՝ http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2013/APL13-023.pdf
- 9. Medi-Cal-ի կառավարվող խնամքի բողոքարկումների և բողոքների համար՝ https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances