医疗豁免请求 (MER)

Publications
#5595.04

医疗豁免请求 (MER)

自 2011 年以来,加利福尼亚州一直致力于将仅享受 Medi-Cal 的老年人和残疾人 (SPD) 以及同时符合 Medicare 和 Medi-Cal(双重合格)的人士转移到 Medi-Cal 管理式医疗计划 (Medi-Cal MCP),而不是传统的、常规的或按服务收费的 Medi-Cal。

免责声明: 本出版物仅为法律信息,并非关于您个人情况的法律建议。 它是截至发布日期的最新版本。 我们尝试定期更新我们的材料。 但是,法律经常发生变化。 如果您想确保法律没有改变,请联系 DRC 或其他法律办公室。

1. 什么是医疗豁免请求 (MER)?

自 2011 年起,加利福尼亚州开始将只有 Medi-Cal 资格的老年人和残疾人 (SPD) 及同时符合 Medi-Cal 和 Medicare 资格的人(双重资格者)从按服务收费 (FFS) Medi-Cal 转入 Medi-Cal 管理式护理计划(Medi-Cal MCP)。1 医疗豁免请求 (MER) 是一种临时性请求,旨在免除强制参保 Medi-Cal 计划的要求,让人们可以继续留在 FFS Medi-Cal 中。换言之,MER 的目的是让您能够继续使用未加入 Medi-Cal MCP 的 FFS 提供者,并确保您在过渡至 Medi-Cal MCP 期间健康不受影响。

MER 的授权极为有限。本出版物介绍您是否必须参保 Medi-Cal MCP 以及申请 MER 需要满足哪些条件。

2. 谁必须注册 Medi-Cal 管理式护理计划 (Medi-Cal MCP)?

随着 2023 年 1 月加州推进与创新 Medi-Cal (CalAIM) 计划的启动,大多数参加 Medi-Cal 的人都必须注册 Medi-Cal MCP,包括那些同时符合 Medi-Cal 和 Medicare 资格的人。这一强制规定几乎没有例外。2 在 CalAIM 之前,注册并非对所有人都是强制性的,这取决于多种因素,如居住县、人口群组或是否有其他医疗保险等。

3. 您在哪些条件下不能请求 MER?

  • 您接受基于社区的成年人服务 (CBAS)/成年人日间健康护理。
  • 您居住在单一计划或县组织健康系统 (COHS) 的县。
  • 您已在任何 Medi-Cal 管理式护理计划中注册合计超过 90 天。
  • 您的医生参加了您居住县的 Medi-Cal MCP。
  • 您的治疗计划预定在您注册 Medi-Cal 管理式护理计划后开始。22 C.C.R.§ 53887(a)(2)(B)(1)-(3)、22 CCR § 53923.5(b)。

4. 您在哪些条件下可能符合 MER 资格?

  • 您有复杂的医疗状况(包括怀孕第三期),以及
  • 您的复杂医疗状况由 Medi-Cal FFS 提供者护理,以及
  • 您的 FFS Medi-Cal 提供者未与您所在县的任何 Medi-Cal 计划签约,以及
  • 若您的护理和疗程发生变化,将会危害您的健康,以及
  • 您离开 Medi-Cal 管理式护理计划超过 90 天。

5. MER 的流程是怎样的?

您和您的医生需填写 MER 表格(表格 HCO 7101),并通过医疗保健选项 (HCO) 返回给医疗保健服务部 (DHCS)。之后,DHCS 的工作人员会审核您的 MER 申请和医生提供的证据,以判断您是否能安全地转入 Medi-Cal 管理式护理计划。通常,如果您只接受维持性治疗或常规的随访护理,那么您将无法获得 MER。

6. 何时可以请求 MER?

在收到要求您选择管理式护理计划的通知后,您有 30 天时间提交 MER。22 C.C.R.§ 53882(c)。如果您在 30 天内未请求 MER,那么您将自动注册 Medi-Cal MCP。22 C.C.R.§ 53882(d)(1)。请注意,即使在这 30 天窗口期后您注册了 Medi-Cal 管理式护理计划,只要您在 Medi-Cal 管理式护理计划中的合计时间未超过 90 天,您仍可请求 MER。

7. 如何请求 MER?

如果您希望获得免于注册管理式护理的医疗豁免,那么您和您的医生需填写 MER 表格(表格 HCO 7101)。您也可以拨打医疗保健选项 (HCO) 电话 1-800-430-4263,请求向您邮寄 MER 表格副本。

如有任何疑问,请致电医疗保健选项 (HCO)。您或您的医生也可以通过拨打 Medi-Cal 管理式护理监察员电话 1-888-452-8609,或发送电子邮件至 MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov 来寻求 MER 相关的帮助。当您联系监察员办公室时,3请记录您通话的时间及通话对象。保管这些通话记录有助于您纠正任何错误。

MER 填写提示:

MER 被拒绝的最常见原因是 DHCS 认为您的病情稳定,可以安全地转入 Medi-Cal MCP。您的医生需要说明您的病情不稳定的原因,并提供相应证据。

您的医生应提供有关您正在接受的持续医疗监督和/或复杂医疗治疗的信息,并解释这为何使您目前无法转入管理式护理。您也应确保提供有关您目前无法安全转入管理式护理的原因。这些信息应来自您经常就诊的医生,且该医生对您的病情有持续的了解。最佳的证据是医生提供的支持信,您应将其与MER 一起提交,并附上医生认为支撑这些信息所必需的任何医疗记录。

8. 计划注册豁免的法律标准

符合资格的受益人可以基于复杂医疗状况的例外,请求继续留在 FFS Medi-Cal 中,以保持最长 12 个月的连续护理。22 C.C.R.§§ 53887(a)(2)、(a)(4)。

法规规定,如果符合资格的受益人因“复杂医疗状况”接受 FFS Medi-Cal 治疗,且治疗由在 Medi-Cal 计划中注册、但不是受益人所在县的双计划模式下任一计划的签约提供者的医师、认证助产士或持证助产士提供,则该受益人可请求医疗豁免以继续 FFS Medi-Cal,保证护理连续性。22 C.C.R.§ 53887(a)(2)。

满足“复杂医疗状况”标准的条件包括(但不限于):患者患有需要持续医疗监督的复杂和/或进展性疾病,和/或患者已获准进行或正在接受复杂医疗治疗,且该治疗不可中断。22 C.C.R.§ 53887(a)(2)(A)(7)。

其他符合“复杂医疗状况”标准的情况包括:

  • 符合资格的受益人处于怀孕第三期或有怀孕并发症。4
  • 符合资格的受益人正在接受评估,以判断是否需要进行器官移植;已获批准并等待器官移植;或已接受移植,目前刚刚结束手术,或表现出与移植相关的显著医疗问题。在移植后疗法中医疗状况稳定的受益人不符合此项豁免。
  • 符合资格的受益人正在接受慢性肾透析治疗。
  • 符合资格的受益人 HIV 检测呈阳性或已被诊断为获得性免疫缺陷综合症 (AIDS)。
  • 符合资格的受益人被诊断出癌症,并正在接受化疗、放疗或其他被认可的癌症疗法,预计将持续最多 12 个月,或者已获得批准接受此类治疗。
  • 符合资格的受益人已获 FFS Medi-Cal 计划批准进行重大手术,正等待手术或刚刚做完手术。
  • 符合资格的受益人患有复杂和/或进展性疾病,如多发性硬化症、血友病或镰状细胞病、心肌病或肌萎缩侧索硬化症,需要持续医疗监督或已获准进行或正在接受复杂医疗治疗,且该治疗不可中断。5 22 C.C.R.§ 53887 (a)(2)(A)(1)-(7)。

9. 如果您的 MER 获得批准

您可以继续由您的 FFS Medi-Cal 医生提供服务长达 12 个月。如果您希望在批准的时间期限之外延长MER,那么您需要请求 MER 延期。这一延期请求只能在现有 MER 开始后的 11 个月且 MER 到期前提出。DHCS 要求您提出延期请求,以判断您的医疗状况是否已稳定。如果您的状况已稳定,即您可以安全地转入管理式护理计划,那么您的 MER 延期可能会被拒绝。请注意,MER 延期的批准非常罕见。另请注意,若您搬至不允许 MER 的县(单一计划或 COHS 县),您无法请求 MER 延期。

10. 对 MER 拒绝进行上诉

从接到拒绝信起,您有 90 天的时间提起上诉。一种可能的策略是在 90 天期限即将结束但尚未强制注册 Medi-Cal MCP 之前提交 MER。在 90 天期限即将结束前提交 MER 可以延长您继续由 FFS 医生提供服务的时间。然而,为了继续由您的 FFS Medi-Cal 医生提供服务,您必须在注册 Medi-Cal MCP 之前要求进行听证,并请求“待定期间支付援助”。请求“待定期间支付援助”意味着您请求在听证结果出来之前继续留在 FFS Medi-Cal 中。

您可以填写随行动通知书附带的听证请求表格,要求进行听证和请求“待定期间支付援助”。您可以声明您不同意决定,并要求进行公正的听证,同时请求待定期间支付援助。您还可以通过在线、电话、传真或邮寄信函或表格的方式提交听证请求:

California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430

电话:1-800-743-8525 或 1-855-795-0634

TDD:1-800-952-8349
传真:1-833-281-0905

在线:https://acms.dss.ca.gov/acms/login.request.do。您也可以不创建 ACMS 账户而通过此链接直接上诉:https://acms.dss.ca.gov/acms/page.request.do?page=public.intakeForm#acms_columns

听证会必须在您提出请求之后的 30 天内安排完毕,且听证会时间和地点的书面通知必须在听证会日期之前至少 10 天寄送。《加州福利和机构法典》§ 10952。

为 MER 听证做准备的提示:

审查您的 DHCS 档案:一旦您的 MER 被拒绝,您应立即向 DHCS 索取您的档案。收到 DHCS 的档案后,仔细审查 DHCS 用来拒绝您的 MER 的证据。您有权知道 DHCS 中是谁做出了关于您案件的决定。这通常是与 DHCS 签约来审查 MER 的医师。DHCS 应当向您说明该审查医师的专业资格,例如其专科领域。

审查立场声明:听证会前 2 个工作日内,您应能查阅立场声明。立场声明应解释 DHCS 为何认为您可以安全转入管理式护理,并且必须包含对您提交的 MER 所附医疗记录及其他支持文件的分析。

整理您的证据:您将能够提供证据,证明您的健康状况不稳定,不适宜转入管理式护理计划。

  • 最佳方式是获取医生的一封信,信中声明如果您被迫更换医生,您的健康将受到损害。您的医生应提供证据,证明您的状况不稳定,且无法安全转诊至管理式护理计划的医师。支持文件可能包括治疗计划、最近五次诊所就诊记录以及当前的病历和体检结果。
  • 您可以自行撰写立场声明,其中可包含对 DHCS 立场声明的回应。
  • 您可以安排证人出庭。您可以邀请您的医生出席听证会,为您作证。您还可以要求 DHCS 的相关人员出席,包括审核您医疗记录并建议拒绝您的 MER 的 DHCS 签约医师。

如果您需要更多时间,那么您可以通过联系 CDSS 州听证处(见上文联系方式),请求推迟听证会。推迟请求必须在预定听证会日之前提出。

您可以拨打健康消费者联盟热线 1-888-804-3536,获取关于 MER 和 MER 听证会的更多信息。

在听证会上,您将能够提供证据,证明您的健康状况不稳定,不适宜转入管理式护理计划。您应该基于以下事实论证您有资格获得豁免:(1) 您有复杂医疗状况;(2) 需要从当前医师那里持续接受护理;(3) 转至管理式护理计划的医生将导致您产生不良医疗影响。22 CCR § 53923.5(b)(1)-(3)。

若收到不利的决定,6您可以在收到决定后 30 天内申请复审。您也可以在收到决定后的一年内向高等法院提交令状申请。无论您是否决定上诉不利的听证决定,您仍有权获得连续护理,并应向您选择注册的Medi-Cal 管理式护理计划请求此服务(见第 12 节)。

11. 如果您的 MER 被拒绝且您选择不上诉,那么您可以请求连续护理或获得授权以使用网络外提供者

如果您的 MER 被拒绝,并且您决定不上诉,那么适用本节。如果您因复杂医疗状况而未获得 MER 批准,并且您选择不上诉,那么您将不得不加入 Medi-Cal MCP。您可以请求继续使用不属于 Medi-Cal MCP 网络的 FFS Medi-Cal 提供者,这种请求称为连续护理请求。7 不属于 Medi-Cal MCP 网络的提供者称为网络外提供者。这些网络外提供者可能包括您在注册 Medi-Cal MCP 之前使用的 FFS 提供者。

连续护理请求

管理式护理计划必须允许您继续使用您的网络外提供者长达 12 个月,但条件是:

  • 管理式护理计划确认,您与提供者有持续的关系(您在过去 12 个月内至少看过该医生一次);以及
  • 您的提供者愿意接受管理式护理计划合同费率或 FFS Medi-Cal 费率中的较高者;以及
  • 提供者符合管理式护理计划的适用职业标准,且没有任何导致取消资格的护理质量问题。全计划信函 13-023 第 1 页(2013 年 12 月 24 日)。8

要了解更多关于连续护理的信息:请点击来打开 DRC 连续护理出版物。您可以致电 Medi-Cal MCP,请求更多信息并获取连续护理帮助。

网络外护理

如果您无法从 Medi-Cal MCP 网络内提供者获得所需的护理,那么您也可能获得网络外护理。已加入Medi-Cal MCP 的受益人若需要特定的医疗护理,但无法通过 Medi-Cal MCP 网络满足需求,可以请求授权以使用网络外提供者。这种协议允许受益人留在管理式护理计划中,同时能使用特定的网络外提供者接受必要的护理。这是管理式护理计划与网络外提供者之间的协议,授权:(1) 以指定的费率支付 (2) 适用于确定的服务 (3) 在您接受护理的特定时间范围内。

要请求授权来使用网络外提供者,请直接联系您的管理式护理计划。要获得此授权,您需要证明,您需要的护理无法通过管理式护理计划网络内的任何提供者来满足。您的医生最好提供有关您正在接受的持续医疗监督和/或复杂医疗治疗的信息,并解释为什么您需要网络外提供者的治疗。

如果您请求使用网络外提供者被拒绝,那么您可以通过 MCP 的申诉和上诉程序请求复审。9