Cov Kev Thov Zam Rau Kev Kho Mob (MERs)

Publications
Mar 1, 2024
#5595.09

Cov Kev Thov Zam Rau Kev Kho Mob (MERs)

Txij li xyoo 2011, California tau nyob rau hauv cov txheej txheem ntawm kev hloov cov neeg laus thiab cov neeg xiam oob qhab (SPDs) nrog Medi-Cal nkaus xwb thiab cov uas tsim nyog tau txais Medicare thiab Medi-Cal (tseem tau txais ob npaug) rau hauv Medi-Cal cov kev pab them nqi kho mob (Medi-Cal MCP. ) es tsis yog ib txwm, tsis tu ncua, lossis nqi-rau-kev pabcuam Medi-Cal.

Sau daim ntawv no

Kev lees paub: Qhov kev tshaj tawm no tsuas yog cov ntaub ntawv raug cai thiab tsis yog lus qhia txog kev cai lij choj ntawm koj tus kheej. Nws yog tam sim no raws li hnub tshaj tawm. Peb sim hloov peb cov ntaub ntawv tsis tu ncua. Txawm li cas los xij, txoj cai hloov tsis tu ncua. Yog tias koj xav paub tseeb tias txoj cai tsis tau hloov, hu rau DRC lossis lwm lub chaw haujlwm raug cai.

1.Kev Thov Zam Rau Kev Kho Mob (MER) yog dab tsi?

Txij li xyoo 2011, California tau ua cov txheej txheem ntawm kev tsiv cov neeg laus thiab cov neeg xiam oob qhab (SPDs) nrog Medi-Cal nkaus xwb thiab cov neeg uas tsim nyog rau Medicare thiab Medi-Cal (ob qhov kev tsim nyog) mus rau hauv Medi-Cal cov phiaj xwm saib xyuas uas muaj kev tswj hwm (Medi-Cal MCPs ) hloov rau ntawm Tus Nqi-Rau-Kev Pab Cuam (FFS) Medi-Cal.1 Qhov Kev Thov Zam Rau Kho Mob (MER) yog ib qho kev thov ib ntus kom zam dhau qhov yuav tsum tau sau npe kawm hauv Medi-Cal txoj phiaj xwm thiab hloov mus rau hauv FFS Medi-Cal. Hais ua lwm lo lus, lub ntsiab lus ntawm MER yog rau koj kom tswj kev nkag mus cuag tau rau koj cov neeg muab kev pab cuam FFS uas tsis tau sau npe rau hauv Medi-Cal MCP thiab kom ntseeg tau tias koj txoj kev noj qab haus huv tsis raug teeb meem phom sij thaum hloov mus rau Medi-Cal MCP.

MERs tau txais kev tso cai los ntawm kev muaj qhov txwv heev.Cov ntawv tshaj tawm no muaj cov ntaub ntawv hais txog seb koj puas yuav tsum tau sau npe rau hauv Medi-Cal MCP thiab tus qauv twg yuav tsum tau ua kom tsim nyog tau txais MER.

2.Leej twg yuav tsum tau sau npe rau hauv Medi-Cal txoj phiaj xwm saib xyuas uas muaj kev tswj hwm (Medi-Cal MCP)?

Nrog rau qhov kev qhib siv lub khoos kas pib California Kev Nce Qib thiab Kev Tsim Tswv Yim Tshiab Medi-Cal (California Advancing and Innovating Medi-Cal, CalAIM) thaum Lub Ib Hlis Ntuj 2023, feem ntau cov tib neeg uas muaj Medi-Cal yuav tsum tau sau npe rau hauv Medi-Cal MCP, suav nrog cov neeg tsim nyog tau txais Medi-Cal thiab Medicare.Muaj ob peb cov kev zam rau txoj cai no.2 Ua ntej CalAIM, tsis tas yuav tau muaj kev tso npe kawm rau txhua tus neeg thiab nyob ntawm ntau yam laj thawj xws li lub cheeb tsam nroog qhov chaw nyob, pab pawg neeg, los sis yog tias ib tus neeg muaj lwm yam kev duav roos saib xyuas kho mob.

3.Leej Twg Tuaj Yeem Thov Rau MER Tau?

  • Koj tau txais Cov Kev Pab Cuam Rau Cov Neeg Laus Hauv Zej Zog (CBAS)/Lub Chaw Tu Xyuas Neeg Laus.
  • Koj nyob hauv Ib Lub Txoj Phiaj Xwm los sis Cheeb Tsam Nroog Cov Lab Npauv Saib Xyuas Kev Noj Qab Haus Huv Uas Npaj Tswg (COHS) lub ceeb tsam nroog.
  • Koj tau sau npe rau hauv Medi-Cal txoj phiaj xwm saib xyuas uas muaj kev tswj hwm rau ntau tshaj 90 hnub sib koom ua ke.
  • Koj tus kws kho mob yog ib feem ntawm Medi-Cal MCP hauv lub cheeb tsam nroog uas koj nyob.
  • Koj txoj phiaj xwm kho mob tau teem sij hawm los pib TOM QAB koj qhov kev sau npe rau hauv Medi-Cal txoj phiaj xwm saib xyuas uas muaj kev tswj hwm.22 C.C.R.§ 53887(a)(2)(B)(1)-(3), 22 CCR § 53923.5(b).

4.Leej Twg Yuav Tsim Nyog Tau Txais Rau MER?

  • Koj muaj ib qhov mob kho nyuaj (nrog rau peb lub hlis thib peb ntawm kev cev xeeb tub), thiab
  • Kev kho mob rau koj tus mob nyuaj yog muab los ntawm Medi-Cal FFS tus kws muab kev pab cuam, thiab
  • Koj tus kws kmuab kev pab cuam FFS Medi-Cal tsis tau cog lus nrog Medi-Cal txoj phiaj xwm hauv koj lub cheeb tsam nroog, thiab
  • Koj txoj kev saib xyuas thiab txoj kev kho mob tsis tuaj yeem hloov pauv tau yam tsis muaj kev pheej hmoo rau koj txoj kev noj qab haus huv, thiab
  • Koj tsis tau yog ib tug tswv cuab ntawm Medi-Cal txoj phiaj xwm saib xyuas uas muaj kev tswj hwm li rau ntau tshaj 90 hnub.

5.Cov Txheej Txheem MER Ua Hauj Lwm Li Cas?

Koj thiab koj tus kws kho mob sau teb rau daim foos MER (Daim Foos HCO 7101) thiab xa nws rov qab mus rau Lub Chaw Hauj Lwm Pab Cuam Saib Xyuas Kev Kho Mob (DHCS) los ntawm Cov Kev Xaiv Saib Xyuas Kho Mob (Health Care Options, HCO).Tom qab ntawd DHCS cov neeg ua hauj lwm yuav tshab xyuas koj daim ntawv thov MER thiab cov pov thawj los ntawm koj tus kws kho mob los txiav txim seb koj puas tuaj yeem hloov pauv mus rau Medi-Cal MCP tau yam muaj kev nyab xeeb.Feem ntau, yog tias koj tsuas yog tau txais kev tu saib xyuas los sis mus kuaj rau kev kuaj mob txhua hnub koj yuav tsis tau txais MER.

6.Tuaj Yeem Yuav Thov Tau MER Thaum Twg?

Thaum koj tau txais tsab ntawv ceeb toom uas xav kom koj xaiv ib txoj phiaj xwm saib xyuas uas muaj kev tswj hwm, koj muaj sij hawm 30 hnub los xa MER.22 C.C.R.§ 53882(c).Yog tias koj tsis thov MER hauv 30 hnub, koj cia li yuav raug tso npe av tas naus mav rau hauv Medi-Cal MCP.22 C.C.R.§53882(d)(1).Nco ntsoov tias txawm tom qab koj tau sau npe rau hauv Medi-Cal MCP tom qab ncua sij hawm 30-hnub no lawm los xij, koj tseem tuaj yeem thov MER tsuav yog tias koj tsis tau nyob hauv Medi-Cal MCP rau ntau tshaj 90 hnub ua ke xwb.

7.Yuav Thov MER Tau Li Cas?

Yog tias koj xav tau kev zam rau kev kho mob los ntawm kev tso npe hauv qhov kev saib xyuas uas muaj kev tswj hwm, koj thiab koj tus kws kho mob yuav tsum sau teb rau daim ntawv MER (Daim Foos HCO 7101).Koj tseem tuaj yeem hu tau rau Cov Kev Xaiv Saib Xyuas Kho Mob (Health Care Options, HCO) ntawm 1-800-430-4263 kom tau txais ib daim ntawv theej ntawm MER daim ntawv uas xa tuaj rau koj.

Hu rau Cov Kev Xaiv Saib Xyuas Kho Mob (Health Care Options, HCO) yog koj muaj lus nug.Tsis tas li ntawd, koj los sis koj tus kws kho mob kuj tseem tuaj yeem tau txais kev pab nrog koj MER los ntawm kev hu xov tooj rau Medi-Cal tus neeg saib xyuas uas muaj kev tswj hwm ntawm 1-888-452-8609, los sis xa email mus rau MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov.Thaum koj hu rau Chaw Ua Hauj Lwm ntawm Tus Thawj Tshuaj Xyuas,3nco ntsoov sau ua cov ntawv cia thaum koj hu xov tooj thiab koj nrog tus neeg twg tham.Kev khaws cov ntawv ntawm koj cov lus sib tham tuaj yeem pab koj kho qhov yuam kev tau.

COV LUS QHIA los ua kom ua tiav MER:

Qhov laj thawj feem dav ntawm kev tsis lees txais MER yog vim DHCS tau txiav txim siab tias koj tus mob muaj qhov ruaj khov thiab koj tuaj yeem tsiv mus tau rau Medi-Cal MCP yam nyab xeeb.Koj tus kws kho mob yuav tsum piav qhia tias vim li cas, thiab muab pov thawj qhia tias, koj tus mob tsis muaj qhov ruaj khov.

Nws yog ib qho tseem ceeb rau koj tus kws kho mob kom muaj cov ntaub ntawv piav qhia txog txoj kev saib xyuas kev kho mob tsis tu ncua thiab/los sis kev kho mob nyuaj uas koj tau txais, thiab vim li cas qhov no tsis pub koj hloov mus rau kev saib xyuas uas muaj kev tswj hwm tam sim no.Tsis tas li ntawd, kkoj yuav tsum nco ntsoov muab cov lus piav qhia txog tias vim li cas koj thiaj li tsis tuaj yeem hloov mus rau hauv kev saib xyuas uas muaj kev tswj hwm tau yam nyab xeeb rau lub sij hawm no.Cov ntaub ntawv no yuav tsum yog los ntawm tus kws kho mob uas koj nquag mus ntsib tas li thiab tus neeg uas muaj kev paub txog koj tus mob.Cov pov thawj zoo tshaj plaws rau qhov no yog tsab ntawv txhawb nqa los ntawm koj tus kws kho mob, uas koj suav nrog koj li MER, thiab txhua cov ntaub ntawv kho mob uas koj tus kws kho mob xav tias tsim nyog los txhawb rau cov ntaub ntawv.

8.Tus Qauv Txoj Cai Lij Choj rau Kev Zam Txim los ntawm Kev Sau Npe Hauv Txoj Phiaj Xwm

Tus neeg txais kev pab uas tsim nyog tuaj yeem thov kom khaws lub npe nyob rau hauv FFS Medi-Cal raws li kev zam rau ib qho kev kho mob nyuaj uas xav tau kev saib xyuas txuas ntxiv mus txog 12 lub hlis.22 C.C.R.§§ 53887(a)(2), (a)(4).

Cov kev cai hais tias tus neeg txais kev pab muaj kev tsim nyog uas tau txais FFS Medi-Cal txoj kev kho mob rau cov kev pab cuam rau "txoj kev kho mob nyuaj," los ntawm tus kws kho mob, tus kws tu mob yug me nyuam uas muaj ntawv pov thawj, los sis tus kws tu mob yug me nyuam muaj ntawv tso cai uas koom nrog Medi-Cal lub khoos kas pab cuam tab sis tsis yog ib tus kws muab kev pab cuam cog lus ntawm ib txoj phiaj xwm twg (hauv lub cheeb tsam nroog tus qauv Ob-Txoj Phiaj Xwm) hauv tus neeg txais txiaj ntsig uas tsim nyog lub cheeb tsam nroog nyob, tuaj yeem thov qhov kev xam zam rau kev kho mob mus ntxiv FFS Medi-Cal rau cov hom phiaj ntawm kev saib xyuas txuas ntxiv mus.22 C.C.R.§ 53887(a)(2).

Cov mob uas ua tau raws li tus qauv cai rau "txoj kev kho mob nyuaj" suav nrog ntawm lwm yam mob, uas tus neeg muaj tus mob nyuaj thiab/los sis kev mob hnyav uas yuav tsum tau saib xyuas kho mob tsis tu ncua thiab/los sis tus neeg tau txais kev pom zoo los sis tau txais kev kho mob nyuaj rau qhov kev txawv txav, kev tswj hwm uas tsis tuaj yeem cuam tshuam tau.22 C.C.R.§ 53887(a)(2)(A)(7).

Lwm yam mob uas ua tau raws li tus qauv cai rau "txoj kev kho mob nyuaj" suav nrog:

  • Tus neeg txais kev pab uas tsim nyog yog nyob rau hauv peb lub hlis thib peb ntawm kev cev xeeb tub los sis muaj teeb meem rau cev xeeb tub.4
  • Tus neeg txais kev pab uas tsim nyog nyob hauv qhov ntsuam xyuas rau qhov xav tau kev hloov pauv khoom nruab nrog cev; tau pom zoo rau thiab tab tom tos hloov pauv khoom nruab nrog cev; los sis tau txais ib qho kev hloov pauv thiab tam sim no yog tam sim kiag tom qab yug me nyuam tas los sis muaj teeb meem kev kho mob tseem ceeb ntsig txog kev hloov pauv khoom nruab nrog.Cov neeg tau txais kev pab uas kho mob ruaj khov ntawm qhov kev kho mob tom qab hloov pauv khoom nruab nrog uas tsis tsim nyog tau txais kev zam hauv nqe lus no.
  • Ib tus neeg tau txais kev pab uas tsim nyog tab tom tau txais kev kho mob los ntawm kev lim ntshav rau lub raum ncua sij hawm ntev.
  • Ib tus neeg txais kev pab uas tsim nyog tau kuaj pom tus kab mob HIV los sis tau txais kev kuaj mob ntawm kev tiv thaiv kab mob hauv lub cev tsis zoo (AIDS).
  • Ib tus neeg txais kev pab uas tsim nyog tau kuaj mob khees xaws thiab tam sim no tau txais kev kho mob nrog tshuaj khes mis los sis kev kho nrog tshuab xoo hluav taws xob los sis lwm yam kev kho mob uas tau txais kev lees txais rau mob khees xaws uas yuav txuas ntxiv mus txog 12 lub hlis los sis tau pom zoo rau qhov kev kho mob zoo li no.
  • Ib tus neeg txais kev pab uas tsim nyog tau txais kev pom zoo rau ib qho txheej txheem kev phais loj los ntawm FFS Medi-Cal lub khoos kas pab cuam thiab tab tom tos kev phais los sis tom qab kiag qhov kev phais tas.
  • Ib tus neeg tau txais kev pab uas tsim nyog muaj qhov kev txawv txav nyuaj thiab/los sis mob hnyav, xws li ntau txoj hlab ntsha txaws, mob hemophilia los sis mob qog nqaij hlav, mob plawv thiab hlab tsha, los sis mob hlab ntsha txhaws hauv cov nqaij (amyotrophic lateral sclerosis), uas yuav tsum tau saib xyuas kho mob tsis tu ncua thiab/los sis tau txais kev pom zoo los sis tau txais kev kho nyuaj rau txoj kev kho mob txawv txav, kev tswj hwm uas tsis tuaj yeem cuam tshuam.5 22 C.C.R.§ 53887 (a)(2)(A)(1)-(7).

9.Yog Tias Tau Txais Koj Qhov MER

Tej zaum koj yuav tuaj yeem mus ntsib koj tus kws kho mob FFS Medi-Cal txuas ntxiv mus txog 12 lub hlis.Yog tias koj xav khaws koj li MER kom dhau lub sij hawm pom zoo, koj yuav tsum tau thov rau qhov kev txuas sij hawm MER.Qhov no tsuas yog ua tau tom qab 11 lub hlis ntawm MER hnub pib uas twb muaj lawm thiab ua ntej MER tas sij hawm.DHCS xav kom koj thov qhov txuas sij hawm los txiav txim seb koj tus mob puas nyob muaj qhov ruaj khov.Yog tias koj tus mob muaj kev ruaj khov lawm, txhais tau tias koj tuaj yeem hloov mus rau ib txoj phiaj xwm saib xyuas uas muaj kev tswj hwm tau yam nyab xeeb, koj qhov ncua sij hawm MER tuaj yeem yuav raug tsis lees txais tau.Thov kom paub cia tias cov kev txuas sij hawm MER nquag tau txais kev tso cai heev.Tsis tas li ntawd, thov nco ntsoov tias cov kev txuas sij hawm MER tsis tuaj yeem ua tau yog tias koj tsiv mus rau ib lub cheeb tsam nroog uas tsis tso cai rau MERs (cov cheeb tsam nroog Ib Txoj Phiaj Xwm los sis COHS).

10.Kev Rov Txiav Txim Dua rau Qhov Kev Tsis Lees Txais MER

Koj muaj sij hawm 90 hnub txij li hnub ntawm tsab ntawv tsis kam lees txais los thov rov txiav txim dua.Ib lub tswv yim uas koj tej zaum yuav xav txog yog kev tos ua ntawv MER mus rau qhov kawg ntawm ncua sij hawm 90-hnub tab sis ua ntej koj yuav tsum tau sau npe rau hauv Medi-Cal MCP.Kev tos los ua daim ntawv MER rau qhov kawg ntawm ncua sij hawm 90-hnub rau txuas sij hawm koj tuaj yeem mus ntsib koj tus kws kho mob FFS txuas ntxiv tau.Txawm li cas los xij, txhawm rau mus ntsib koj tus kws kho mob FFS Medi-Cal txuas ntxiv, koj yuav tsum thov ib lub rooj sib hais ua ntej koj mus sau npe rau hauv Medi-Cal MCP thiab thov rau "cov nyiaj pab them nqi uas tseem tos."Kev thov rau "cov nyiaj pab them uas tseem tos" txhais tau hais tias koj tab tom thov txuas ntxiv hauv FFS Medi-Cal kom txog thaum tau txais cov lus txiav txim lub rooj sib hais tas.

Koj tuaj yeem thov rau ib lub rooj sib hais thiab "cov nyiaj pab them nqi uas tseem tos" los ntawm kev sau ntawv uas siv daim ntawv thov lub rooj sib hais, uas suav nrog Daim Ntawv Ceeb Toom Txog Kev Nqis Tes.Koj tuaj yeem hais tias koj tsis pom zoo rau qhov kev txiav txim siab, koj xav tau lub rooj sib hais kev ncaj ncees, thiab koj tab tom thov cov nyiaj pab them nqi uas tseem tos.Tsis tas li ntawd, koj tseem tuaj yeem thov lub rooj sib hais hauv oos lais, hauv xov tooj, los sis xa fev los sis xa ib tsab ntawv los sis daim foos mus rau qhov chaw nyob hauv qab no:

California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O.Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430

Tus Xov Tooj: 1-800-743-8525 los sis 1-855-795-0634

TDD: 1-800-952-8349
Fev: 1-833-281-0905

Hauv Oos Lais: https://acms.dss.ca.gov/acms/login.request.do.Tsis tas li ntawd, koj tuaj yeem ua ib daim ntawv thov rau ib qhov kev thov rov txiav txim dua yam tsis tau tsim ib tus as khauj ACMS li ntawm no: https://acms.dss.ca.gov/acms/page.request.do?page=public.intakeForm#acms_columns

Lub rooj sib hais yuav tsum tau teeb ua tsis pub dhau 30 hnub ntawm qhov kev thov thiab tsab ntawv sau ceeb toom ntawm lub sij hawm thiab qhov chaw lub rooj sib hais yuav tsum tau muab xa yam tsawg kawg 10 hnub ua ntej hnub sib hais.Cal. Welf.& Inst.Txoj Cai § 10952.

COV LUS QHIA los npaj rau koj lub rooj sib hais MER:

Tshab xyuas koj cov ntaub ntawv los ntawm DHCS: Sai li sai tau thaum koj qhov MER raug tsis kam lees txais, koj yuav tsum thov koj cov ntaub ntawv los ntawm DHCS.Thaum koj tau txais koj cov ntaub ntawv los ntawm DHCS lawm, tshab xyuas cov pov thawj DHCS uas yuav tsum tsis kam lees txais koj li MER.Koj muaj cai los paub tias leej twg nyob ntawm DHCS los ua tus txiav txim siab hauv koj rooj plaub.Qhov no yuav yog tus kws kho mob uas tau cog lus nrog DHCS los tshab xyuas MERs.DHCS yuav tsum qhia koj txog kev tshaj lij tsim nyog ntawm tus kws kho mob tshab xyuas, xws li lawv qhov chaw tshwj xeeb.

Tshab Xyuas Nqe Lus ntawm Txoj Hauj Lwm: Yuav tsum muaj Nqe Lus ntawm Txoj Hauj Lwm rau koj los tshab xyuas 2 hnub ua hauj lwm ua ntej lub rooj sib hais.Nqe Lus ntawm Txoj Hauj Lwm yuav tsum muaj lus piav qhia txog tias vim li cas DHCS ntseeg tias koj tuaj yeem yuav raug hloov pauv mus rau qhov kev saib xyuas uas muaj kev tswj hwm tau yam nyab xeeb.Nws yuav tsum muaj kev txheeb xyuas cov ntaub ntawv kho mob thiab lwm yam ntaub ntawv txhawb nqa uas koj tau muab rau koj li MER.

Suav sau koj cov ntaub ntawv pov thawj: Koj yuav muaj peev xwm muab cov ntaub ntawv pov thawj qhia rau pom tias koj tus mob tsis muaj kev ruaj khov txaus los hloov mus rau txoj phiaj xwm saib xyuas uas muaj kev tswj hwm.

  • Txoj hauv kev zoo tshaj plaws los ua qhov no yog kom tau txais tsab ntawv los ntawm koj tus kws kho mob qhia hais tias koj yuav tau txais kev puas tsuaj phom sij rau txoj kev noj qab haus huv yog tias koj raug yuam mus ntsib kws kho mob sib txawv.Koj tus kws kho mob yuav xav muab cov ntaub ntawv pov thawj tias koj tus mob tsis ruaj khov thiab koj tsis tuaj yeem hloov mus rau ib tus kws kho mob txoj phiaj xwm saib xyuas uas muaj kev tswj hwm tau yam nyab xeeb.Tej zaum cov ntaub ntawv txhawb nqa yuav suav nrog ib txoj phiaj xwm kho mob, cov ntawv sau los ntawm tsib qhov kev mus ntsib lub chaw ua hauj lwm tsis ntev los no, thiab keeb kwm kev kho mob tam sim no thiab cov txiaj ntsig kuaj tau ntawm lub cev.
  • Koj tuaj yeem sau koj tus kheej Nqe Lus ntawm Txoj Hauj Lwm, uas tuaj yeem muaj cov lus teb rau DHCS li Nqe Lus ntawm Txoj Hauj Lwm.
  • Koj tuaj yeem muaj cov neeg ua tim khawv tau.Koj tuaj yeem hais kom koj tus kws kho mob tuaj rau ntawm lub rooj sib hais los ua pov thawj tam rau koj.Tsis tas li ntawd, koj tseem tuaj yeem thov kom ib tus neeg los ntawm DHCS tuaj rau lub rooj sib tham, suav nrog DHCS tus kws kho mob cog lus nrog uas tshab xyuas koj cov ntaub ntawv kho mob thiab pom zoo kom tsis kam lees txais koj li MER.

Yog tias koj xav tau sij hawm ntau ntxiv, ces thov kom ncua sij hawm los ntawm kev tiv tauj rau CDSS Lub Xeev Feem Hauj Lwm Sib Hais Plaub (daim ntawv teev npe saum toj no) los thov kom ncua koj lub rooj sib hais.Kev thov ncua sij hawm yuav tsum tau ua-ua ntej hnub uas teem caij rau lub rooj sib hais.

Koj tuaj yeem hu rau Health Consumer Alliance tus xov tooj xwm ceev ntawm 1-888-804-3536 yog xav paub cov ntaub ntawv ntau ntxiv txog MER thiab MER Lub Rooj Sib Hais.

Nyob rau ntawm koj lub rooj sib hais, koj yuav muaj peev xwm muab cov ntaub ntawv pov thawj qhia rau pom tias koj tus mob tsis muaj kev ruaj khov txaus los hloov mus rau txoj phiaj xwm saib xyuas uas muaj kev tswj hwm.Koj yuav xav sib hais tawm tsam tias koj tsim nyog tau txais kev zam raws li qhov tseeb tias (1) koj muaj mob kho nyuaj, (2) uas xav tau kev saib xyuas tsis tu ncua los ntawm koj tus kws kho mob tam sim no, thiab (3) hloov mus rau ib tus kws kho mob hauv ib txoj phiaj xwm saib xyuas uas muaj kev tswj hwm yuav ua rau muaj teeb meem rau txoj kev kho mob.22 CCR §53923.5(b)(1)-(3).

Yog tias koj tau txais qhov kev txiav txim siab tsis zoo,6 koj tuaj yeem ua ntawv thov rov txiav txim dua (koj muaj sij hawm 30 hnub txij li hnub koj tau txais qhov kev txiav txim).Tsis tas li ntawd, koj tseem tuaj yeem xa daim ntawv sau rau hauv lub tsev hais plaub theem pib tau (koj muaj sij hawm ib xyoos txij li hnub txiav txim siab ua qhov ntawd).Txawm hais tias koj txiav txim siab los thov kev rov txiav txim dua rau qhov kev txiav txim tsis zoo los sis tsis thov los xij, koj tseem muaj cai tau txais kev saib xyuas txuas ntxiv mus, thiab yuav tsum thov qhov ntawd los ntawm Medi-Cal MCP uas koj xaiv los sau npe.(Mus Saib Tshooj 12).

11.Yog tias koj li MER Raug Tsis Lees Txais thiab Koj Tsis Thov Rov Txiav Txim Dua, Ces Koj Tuaj Yeem Thov Qhov Kev Saib Xyuas Txuas Ntxiv Mus los sis Qhov Kev Tso Cai Mus Ntsib ib Tus Kws Muab Kev Pab Cuam Tsis Nyob Hauv Pab Pawg Koom Tes

Tshooj lus no yuav siv tau yog tias koj li MER raug tsis lees txais thiab koj txiav txim siab tsis thov rov txiav txim dua.Yog tias koj tsis tau txais MER rau koj qhov kev kho mob nyiaj thiab koj tsis thov rov txiav txim dua, koj yuav tsum tau koom nrog Medi-Cal MCP.Koj tuaj yeem thov mus ntsib koj cov kws muab kev pab cuam hauv FFS Medi-Cal txuas ntxiv uas tsis koom nrog Medi-Cal MCP pab pawg koom tes los ntawm kev thov qhov hu ua kev saib xyuas txuas ntxiv mus.7 Cov kws muab kev pab cuam kho mob uas tsis koom nrog Medi-Cal MCP pab pawg koom tes yog hu ua cov kws muab kev pab cuam sab nraud ntawm pab pawg koom tes.Cov kws muab kev pab cuam sab nraud ntawm pab pawg koom tes tuaj yeem suav nrog FFS cov kws muab kev pab cuam uas koj tau txais kev saib xyuas ua ntej Medi-Cal MCP qhov kev sau npe.

Thov Kev Rau Kev Saib Xyuas Txuas Ntxiv Mus

Cov phiaj xwm saib xyuas uas muaj tswj tseg yuav tsum tso cai rau koj mus txuas ntxiv mus ntsib koj cov kws muab kev pab cuam sab nraud ntawm pab pawg koom tes ntev txog 12 lub hlis thaum:

  • Txoj phiaj xwm saib xyuas uas muaj tswj tseg txiav txim siab tias koj muaj kev sib raug zoo nrog tus kws muab kev pab cuam (koj tau mus ntsib kws kho mob tsawg kawg ib zaug hauv 12 lub hlis dhau los); thiab
  • Koj tus kws muab kev pab cuam txaus siab lees txais txoj phiaj xwm saib xyuas uas muaj tswj tseg siab dua tus nqi cog lus los sis FFS Medi-Cal tus nqi; thiab
  • Tus kws muab kev pab cuam ua tau raws li txoj phiaj xwm saib xyuas uas muaj tswj tseg cov qauv kev tshaj lij uas siv tau thiab tsis muaj teeb meem nrog kev tsis tsim nyog ntawm kev saib xyuas zoo.Tsab Ntawv Txhua Txoj Phiaj Xwm 13-023 p. 1 (Lub Kaum Ob Hlis Ntuj Tim 24, 2013).8

Yog xav paub ntxiv hais txog kev saib xyuas txuas ntxiv: Nias rau los qhib DRC daim ntawv tshaj tawm txog Kev Saib Xyuas Txuas Ntxiv Mus.Koj tuaj yeem hu rau koj li Medi-Cal MCP kom thov cov ntaub ntawv ntau ntxiv thiab pab kom tau txais kev saib xyuas txuas ntxiv mus.

Kev Saib Xyuas Sab Nraud Ntawm Pab Pawg Koom Tes

Tsis tas li ntawd, koj kuj tseem tuaj yeem tau txais kev saib xyuas sab nraud ntawm pab pawg koom tes thaum tsis muaj kev saib xyuas uas koj xav tau los ntawm tus kws kho mob hauv koj li Medi-Cal MCP pab pawg koom tes.Cov neeg tau txais kev uas twb tau nyob hauv Medi-Cal MCP lawm tab sis tus uas xav tau kev kho mob tshwj xeeb uas tsis muaj nyob hauv lawv Medi-Cal MCP pab pawg koom tes tuaj yeem thov kev tso cai mus ntsib tus kws muab kev pab cuam sab nraud ntawm pab pawg koom tes.Hom kev pom zoo no tso cai rau tus neeg tau txais kev pab tswj qhov kev nyob hauv lawv txoj phiaj xwm saib xyuas uas muaj kev tswj hwm thaum tseem mus ntsib ib tus kws muab kev pab cuam tshwj xeeb sab nraud ntawm pab pawg koom tes rau qhov kev saib xyuas uas tsim nyog.Qhov no yog qhov kev pom zoo ntawm txoj phiaj xwm saib xyuas uas muaj kev tswj hwm thiab tus kws muab kev pab cuam sab nraud ntawm pab pawg koom tes kom tso cai: (1) them nyiaj raws li tus nqi uas teev tseg (2) rau cov kev pab cuam uas tau txheeb cia (3) thaum lub sij hawm tshwj xeeb rau koj qhov kev saib xyuas.

Txhawm rau thov kev tso cai mus ntsib ib tus kwsmuab kev pab cuam sab nraud ntawm pab pawg koom tes, tiv tauj rau koj txoj phiaj xwm saib xyuas uas muaj kev tswj hwm ncaj qha.Txhawm rau kom tau txais kev tso cai no, koj yuav tsum tau qhia tias koj xav tau kev saib xyuas uas tsis muaj los ntawm ib tus kws muab kev pab cuam twg hauv txoj phiaj xwm saib xyuas uas muaj kev tswj hwm hauv pab pawg koom tes.Nws muaj txiaj ntsig zoo rau koj tus kws kho mob kom muaj cov ntaub ntawv piav qhia txog txoj kev saib xyuas kev kho mob tsis tu ncua thiab/los sis kev kho mob nyuaj uas koj tau txais, thiab vim li cas qhov no yuav xa tau kev kho los ntawm tus kws muab kev pab cuam sab nraud ntawm pab pawg koom tes.

Yog tias koj qhov kev thov mus ntsib ib tus kws muab kev pab cuam sab nraud ntawm pab pawg koom tes raug tsis pom zoo, koj tuaj yeem thov rov tshab xyuas qhov kev tsis lees paub los ntawm koj li MCP cov txheej txheem kev tsis txaus siab thiab kev thov rov txiav txim dua.9

  • 1. Txoj phiaj xwm saib xyuas uas muaj kev tswj hwm yog pab pawg kws kho mob, cov tsev kho mob, cov chaw kho mob thiab lwm qhov chaw ntxiv. (hu ua "pab pawg koom tes") uas ua hauj lwm ua ke los saib xyuas lawv cov tswv cuab cov kev xav tau rau txoj kev saib xyuas kho mob.Thaum sau npe rau txoj phiaj xwm saib xyuas uas muaj kev tswj hwm lawm, tus tswv cuab yuav tsum mus ntsib cov kws kho mob uas nyob hauv pab pawg koom tes.Cov tswv cuab xaiv tus thawj kws kho mob (PCP) uas lawv yuav tsum mus ntsib ua ntej.Tus PCP tuaj yeem kho los sis xa cov tswv cuab mus rau tus kws kho mob tshaj lij hauv pab pawg koom tes thiab qee zaum sab nraud ntawm pab pawg koom tes.Tag nrho Medi-Cal qhov kev saib xyuas uas tswj hwm tseg thiab Tus Nqi-Rau-Qhov Kev Pab Cuam Medi-Cal yog txoj hauv kev rau lub xeev los them rau cov kev pab cuam kho mob.Tus Nqi-Rau-Qhov Kev Pab Cuam, lub xeev them nyiaj rau cov kws muab kev pab cuam ncaj qha rau txhua qhov kev pab cuam.Nrog qhov kev saib xyuas uas tswj tseg, lub xeev them rau txoj phiaj xwm saib xyuas uas muaj kev tswj hwm, uas tsim tus qauv kev them nyiaj kom ua hauj lwm tau zoo ntau dua.
  • 2. Tej zaum koj yuav tsis tas yuav sau npe rau hauv ib txoj phiaj xwm saib xyuas li yog tias: koj tau txais cov kev pab cuam los ntawm tus kws muab kev pab cuam rau Txoj Kev Noj Qab Haus Huv Rau Neeg Qhab (daim foos kev xam rau Lub Khoos Kas Pab Cuam Txoj Kev Noj Qab Haus Huv Rau Neeg Qhab https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/content/dam/digital/united-states/california/ca-hco/documents/english/download-forms/request-for-indian-health-program-non-medical-exemption-from-plan-enrollment/MU_0003382_NonMedExemptionWEB1.pdf), koj nyob hauv koj peb hlis thib peb ntawm kev cev xeeb tub , koj tau txais cov kev pab cuam los ntawm Foster Care, Lub KHoos Kas Pab Cuam Txais Tu Me Nyuam, los sis Cov Kev Pab Cuam Tiv Thaiv Me Nyuam Yaus, koj nyob hauv qub tub rog lub tsev, los sis koj muaj qee yam kev mob nkeeg nyuaj.Saib daim ntawv teev tag nrho ntawm no: https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/en/who-must-enroll
  • 3. Yog xav paub ntxiv txog Lub Chaw Hauj Lwm ntawm Tus Thawj Tshuaj Xyuas, https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/MMCDOfficeoftheOmbudsman.aspx
  • 4. Mus saib DHCS Cov Lus Kheev Nug kom paub ntxaws: https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ENG-Medi-Cal-Expansion-FAQ.pdf
  • 5. Koj yuav tsum muaj peev xwm muab pov thawj hais txog cov laj thawj tias koj txoj kev saib xyuas tam sim no yuav tsis tuaj yeem cuam tshuam tau.Koj yuav tsum sib sab laj txog cov laj thawj nrog koj tus kws kho mob thiab kom lawv sau rau hauv tsab ntawv txhawb nqa uas koj yuav muaj nrog koj daim ntawv thov MER.Mus saib rau Tshooj 6, saum toj no, yog xav paub ntxiv.
  • 6. Thov qhia kom paub tias tej zaum koj tuaj yeem tau txais qhov kev txiav txim rau lub rooj sib hais tsis zoo los ntawm Tus Tswj Hwm Txiav Txim Plaub Ntug uas muab koj qhov kev thov rau MER; Txawm li cas los xij, DHCS muaj txoj cai lij choj los thim rov qab ("lwm qhov") Tus Kws Txiav Txim Plaub Ntug qhov kev txiav txim siab thiab tseem tsis lees txais koj li MER.Yog tias qhov no tshwm sim, ces koj tau txais qhov kev txiav txim siab tsis zoo rau lub rooj sib hais vim tias koj li MER raug tsis lees txais.
  • 7. Mus saib, raws li tau teev tseg hauv Tsab Ntawv Txhua Txoj Phiaj Xwm 17-007, p. 2 (Lub Tsib Hlis Ntuj Tim 11, 2017) (cov phiaj xwm saib xyuas uas muaj kev tswj hwm "yuav tsum xyuas kom meej tias txhua tus neeg tau txais kev pab tseem tau txais txoj kev kho mob uas tsim nyog txuas ntxiv rau Medi-Cal cov kev pab cuam thiab xyuas kom meej tias cov neeg sau npe tshiab muaj cai tau txais kev saib xyuas txuas ntxiv nrog lawv cov kws muab kev pab cuam uas twb muaj lawm txhawm rau kom ua tiav cov kev pab cuam no.") .http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-007.pdf "Cov Phiaj Xwm Saib Xyuas Uas Muaj Kev Tswj Hwm yuav tsum xav txog qhov kev thov zam los ntawm Txoj Phiaj Xwm Saib Xyuas Uas Muaj Kev Tswj Hwm qhov kev sau npe uas raug tsis lees txais raws li kev thov kom ua tiav qhov kev kho mob nrog FFS uas twb muaj lawm los sis tus kws muab kev pab cuam txoj phiaj xwm uas tsis koom nrog raws li H&S Txoj Cai § 1373.96, thiab ua raws li Txoj Phiaj Xwm Saib Xyuas Uas Muaj Kev Tswj Hwm daim ntawv cog lus nrog Lub Chaw Hauj Lwm Pab Cuam Saib Xyuas Kev Noj Qab Haus Huv thiab lwm Lub Chaw Hauj Lwm Pab Cuam Saib Xyuas Kev Noj Qab Haus Huv txuas ntxiv ntawm qhov kev saib xyuas Tsab Ntawv Txhua Txoj Phiaj Xwm.Cov Phiaj Xwm Saib Xyuas Uas Muaj Kev Tswj Hwm yuav tsum xyuas kom meej tias txhua tus neeg tau txais kev pab tseem tau txais txoj kev kho mob uas tsim nyog txuas ntxiv rau Medi-Cal cov kev pab cuam thiab xyuas kom meej tias cov neeg sau npe tshiab muaj cai tau txais kev saib xyuas txuas ntxiv nrog lawv cov kws muab kev pab cuam uas twb muaj lawm txhawm rau kom ua tiav cov kev pab cuam no raws li txoj cai lij choj tau tso cai txuas ntxiv.Tus neeg txais kev pab tus kws muab kev pab cuam uas twb muaj lawm raug txheeb xyuas los ntawm Tus Txheeb Kws Muab Kev Pab Cuam Hauv Teb Chaws ntawm Daim Ntawv Thov Kev Zam Rau Kev Kho Mob.Cov Phiaj Xwm Saib Xyuas Uas Muaj Kev Tswj Hwm yuav tsum ua kom tau raws li lub sij hawm saib xyuas txuas ntxiv uas tau teev tseg hauv H&S Txoj Cai § 1373.96.Txoj cai txuas ntxiv ntawm kev saib xyuas txuas mus ntxiv no yog ntxiv nrog rau kev saib xyuas txuas ntxiv ntawm txoj cai saib xyuas rau Cov Neeg Laus thiab Cov Neeg Muaj Kev Xiam Oob Qhab uas tau tsim nyob rau hauv Tsab Ntawv Txhua Txoj Phiaj Xwm 11-019, Tsab Ntawv Ob Txoj Phiaj Xwm (DPL) 16-002 ntawm kev saib xyuas txuas ntxiv mus, APL 15-019 ntawm kev saib xyuas txuas ntxiv rau cov neeg tau txais kev pab hauv Medi-Cal uas hloov mus rau qhov kev saib xyuas uas muaj kev tswj hwm, thiab lwm yam kev saib xyuas txuas ntxiv ntawm APLs thiab DPLs. "(Tsab Ntawv Txhua Txoj Phiaj Xwm 17-007, Lub Tsib Hlis Ntuj Tim 11, 2017.)Muaj nyob rau ntawm: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-007.pdf
  • 8. Koj tuaj yeem nrhiav tau tsab ntawv ntawm no: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2013/APL13-023.pdf
  • 9. Yog xav paub ntau ntxiv txog Medi-Cal Qhov Kev Saib Xyuas Uas Tswj Tseg Ntawm Cov Kev Thov Rov Txiav Txim Dua thiab Cov Kev Tsis Txaus Siab, https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances