1. Что такое запрос об освобождении по причинам медицинского характера (MER)?

Начиная с 2011 г. в штате Калифорния осуществляется перевод пожилых людей и людей с инвалидностями, получающих услуги только по программе Medi-Cal и имеющих право на обслуживание по программам Medicare и Medi-Cal (по двум программам) на планы управляемой медицинской помощи Medi-Cal (Medi-Cal MCP) с планов Medi-Cal с оплатой за конкретные услуги (FFS).2 Запрос об освобождении по причинам медицинского характера (MER) – это запрос об освобождении от обязательного включения в план Medi-Cal и сохранении обслуживания по плану Medi-Cal с оплатой за конкретные услуги. Другими словами, MER необходимы для сохранения доступа пациента к поставщикам услуг FFS, которые не включены в Medi-Cal MCP, и гарантии того, что здоровье не будет подвергнуто риску во время перехода на Medi-Cal MCP.

Положительные ответы на MER получают достаточно редко. В настоящей публикации содержится информация о том, как узнать, обязаны ли вы переходить на Medi-Cal MCP, и каким критериям необходимо соответствовать для подачи MER.

2. Кто подлежит обязательному включению в план управляемой медицинской помощи (Medi-Cal MCP)?

После реализации Калифорнийской программы развития и инноваций Medi-Cal (CalAIM) в январе 2023 г. большинство участников программы Medi-Cal должны быть включены в план Medi-Cal MCP, в том числе имеющие право на обслуживание одновременно по программам Medi-Cal и Medicare. Из этого требования есть несколько исключений.2 До CalAIM такое включение было не обязательным для всех и зависело от различных факторов, таких как округ проживания, группа населения или участие в другом плане медицинского страхования.

3. Кто не может направить запрос MER?

• Вы получаете услуги по месту жительства для взрослых (CBAS)/услуги дневного медицинского ухода для взрослых.
• Вы проживаете в округе с единым планом или организованной системой здравоохранения округа (COHS).
• Вы были включены в любой план управляемой медицинской помощи Medi-Cal в совокупности более 90 дней.
• Ваш врач входит в сеть плана Medi-Cal MCP в округе вашего проживания.
• Начало вашего плана лечения запланировано на период ПОСЛЕ вашего включения в план управляемой медицинской помощи Medi-Cal. 22 CCR § 53887(a)(2)(B)(1)-(3), 22 CCR § 53923.5(b).

4. Кто может получить положительный ответ на MER?

• У вас сложное медицинское состояние (включая третий триместр беременности).
• Лечение вашего сложного медицинского состояния осуществляет поставщик услуг по плану Medi-Cal с оплатой за конкретные услуги.
• У вашего поставщика услуг по плану Medi-Cal с оплатой за конкретные услуги не заключен договор с каким-либо планом Medi-Cal в вашем округе.
• Ваше обслуживание и курс лечения невозможно изменить без риска для вашего здоровья.
• Вы не были участником плана управляемой медицинской помощи Medi-Cal более 90 дней.

5. Как осуществляется процесс MER?

Вы с вашим врачом заполняете форму MER (форма HCO 7101) и направляете ее в Департамент здравоохранения (DHCS) на сайте Health Care Options (HCO). После этого персонал DHCS рассматривает вашу заявку на MER и все сведения, предоставленные вашим врачом, для определения возможности вашего безопасного перевода на Medi-Cal MCP. В общем случае, если вы получаете только поддерживающий уход или проходите регулярное амбулаторное наблюдение, вам придет отказ на MER.

6. Когда можно направлять запрос MER?

После получения уведомления с требованием выбора плана управляемой медицинской помощи в вашем распоряжении будет 30 дней на подачу MER. 22 CCR § 53882(c). Если вы не направите MER в течение 30 дней, вы будете автоматически включены в Medi-Cal MCP. 22 CCR § 53882(d)(1). Обратите внимание, что даже после того, как вы будете включены в Medi-Cal MCP по истечении указанного 30-дневного срока, вы можете направить MER при условии, что общий срок вашего обслуживания по Medi-Cal MCP не превышает 90 дней.

7. Как направить запрос MER?

Если вы хотите получить медицинское освобождение от включения в план управляемой медицинской помощи, заполните с вашим врачом форму MER (форма HCO 7101). Вы также можете позвонить в Health Care Options (HCO) по телефону 1-800-430-4263 для получения копии формы MER по почте.

По всем вопросам обращайтесь в Health Care Options (HCO). Вы или ваш врач можете получить поддержку по MER, позвонив омбудсмену по программе управляемой медицинской помощи Medi-Cal по телефону 1-888-452-8609 или направив электронное письмо по следующему адресу: MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov. В случае звонка в офис омбудсмена3обязательно зафиксируйте время телефонного звонка и данные ответившего вам лица. Сохранение записей ваших переговоров может помочь в исправлении ошибок.

РЕКОМЕНДАЦИИ по заполнению MER:

Наиболее распространенной причиной отказа в MER является заключение DHCS о том, что ваше состояние является стабильным и перевод на Medi-Cal MCP будет безопасным. Ваш врач должен разъяснить, почему ваше состояние не является стабильным, и предоставить соответствующие подтверждения.

Важно, чтобы ваш врач предоставил информацию с описанием получаемого вами текущего медицинского наблюдения и/или комплексного медицинского лечения и разъяснением причин, по которым оно препятствует вашему переводу на план управляемой медицинской помощи. Вам также следует привести в форме объяснение причин, по которым безопасный перевод на план управляемой медицинской помощи в настоящее время невозможен. Эту информацию должен предоставить врач, у которого вы наблюдаетесь и который хорошо знаком с вашим текущим состоянием. Оптимальной формой подтверждения будет сопроводительное письмо от вашего врача, которое следует приложить к MER, и любые медицинские записи, которые, по мнению вашего врача, подтверждают представленные сведения.

8. Правовой стандарт освобождения от включения в план

Соответствующий бенефициар может запросить участие в программе Medi-Cal с оплатой за конкретные услуги при исключении в связи с комплексным медицинским состоянием, требующим непрерывного лечения на протяжении до 12 месяцев. 22 CCR §§ 53887(a)(2), (a)(4).

В правовых нормах определено, что соответствующий бенефициар, который получает лечение по программе Medi-Cal с оплатой за конкретные услуги при «сложном медицинском состоянии» у врача, сертифицированной сестры-акушерки или лицензированной акушерки, принимающих участие в программе Medi-Cal, но не являющихся контрактными поставщиками по любому из планов (в округе с двухплановой моделью) в округе проживания соответствующего бенефициара, может направить запрос на освобождение по причинам медицинского характера для продолжения получения услуг по программе Medi-Cal с оплатой за конкретные услуги в целях обеспечения непрерывности лечения. 22 CCR § 53887(a)(2).

Условия соответствия критериям «сложного медицинского состояния» включают в себя, помимо прочего, наличие сложного и/или прогрессирующего заболевания, которое требует текущего медицинского наблюдения, и/или признание лица имеющим право на получение, или получение им в настоящее время комплексного терапевтического лечения заболевания, которое нельзя прерывать. 22 CCR § 53887(a)(2)(A)(7).

Другие условия, соответствующие критериям «сложного медицинского состояния», включают в себя:

• Соответствующий бенефициар находится в третьем триместре беременности или имеет осложнения беременности.4
• Соответствующий бенефициар проходит оценку необходимости пересадки органа; был одобрен и ожидает пересадки органа; или перенес пересадку и на текущий момент проходит послеоперационный этап или испытывает значительные медицинские проблемы, связанные с пересадкой. Бенефициары со стабильным медицинским состоянием после операции пересадки не имеют права претендовать на освобождение в соответствии с данным разделом.
• Соответствующий бенефициар получает хронический гемодиализ.
• Соответствующий бенефициар получил положительный результат анализа на ВИЧ или ему был поставлен диагноз синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).
• Соответствующему бенефициару был поставлен диагноз «рак», и в настоящее время он получает химиотерапию или лучевую терапию либо иной курс общепризнанной терапии рака, который будет продолжаться до 12 месяцев или на протяжении срока, утвержденного для такой терапии.
• Соответствующему бенефициару было одобрено обширное оперативное вмешательство по программе Medi-Cal с оплатой за конкретные услуги, и он ожидает операции или недавно перенес операцию.
• У соответствующего бенефициара сложное и/или прогрессирующее заболевание, например, множественный склероз, гемофилия или серповидно-клеточная анемия, кардиомиопатия или амиотрофический боковой склероз, которое требует текущего медицинского наблюдения и/или для которого было утверждено или начато комплексное терапевтическое лечение, которое нельзя прерывать.5 22 C.C.R. § 53887 (a)(2)(A)(1)-(7).

9. При получении положительного ответа на MER

Вы можете продолжать наблюдаться у своего врача, работающего по программе Medi-Cal с оплатой за конкретные услуги, до 12 месяцев. Если вы хотите сохранить MER в силе по истечении утвержденного срока, вам нужно будет подать запрос на продление MER. Сделать это можно только по истечении 11 месяцев с даты оформления текущего MER и до истечения срока действия MER. DHCS требует повторной подачи запросов на продление для определения стабилизации вашего медицинского состояния. Если ваше состояние стабилизировалось, что означает, что вы можете быть безопасно переведены на план управляемой медицинской помощи, и запрос на продление MER может быть отклонено. Следует учитывать, что положительные ответы по запросам на продление MER получают крайне редко. Также следует отметить, что продление MER не предусмотрено при переезде в округ, не допускающий MER (округа с единым планом или COHS).

10. Подача апелляции на отказ по MER

Вы можете подать апелляцию в течение 90 дней с момента получения письменного отказа. В качестве одной из возможных стратегий вы можете подать апелляцию по MER по окончании 90-дневного периода, но до обязательного включения в Medi-Cal MCP. В период ожидания окончания 90-дневного периода для подачи MER в целях продления срока вы можете продолжать наблюдаться у своего врача по плану с оплатой за конкретные услуги. Однако чтобы продолжить наблюдаться у своего врача, работающего по Medi-Cal с оплатой фактически оказанных услуг, вы обязаны направить запрос о проведении слушания до включения в Medi-Cal MCP и попросить об «отсрочке оплаты услуг». Запрос об «отсрочке оплаты услуг» означает, что вы продолжите обслуживаться по Medi-Cal с оплатой фактически оказанных услуг до вынесения решения по результатам слушания.

Вы можете направить запрос о проведении слушания и об «отсрочке оплаты услуг» в письменном виде с использованием формы запроса о проведении слушания, включенной в Уведомление о подаче иска. Вы можете указать, что не согласны с решением и, соответственно, требуете справедливого слушания и просите об отсрочке оплаты услуг. Вы также можете подать запрос о проведении слушания онлайн, по телефону, факсу или почте, направив письмо или форму по приведенному ниже адресу:

Департамент социальных служб Калифорнии (California Department of Social Services)
Отделение слушаний на уровне штата (State Hearings Division)
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430

Телефон: 1-800-743-8525 или 1-855-795-0634

Телетайп: 1-800-952-8349
Fax: 1-833-281-0905

Онлайн: https://acms.dss.ca.gov/acms/login.request.do. Вы также можете подать апелляцию без создания учетной записи ACMS здесь: https://acms.dss.ca.gov/acms/page.request.do?page=public.intakeForm#acms_columns

Слушание должно быть назначено в течение 30 дней с момента направления запроса, а не менее чем за 10 дней до даты слушания вам должно прийти письменное уведомление с указанием времени и места слушания. Кодекс по охране благополучия и контролю над учреждениями штата Калифорния (Cal. Welf. & Inst. § 10952.

РЕКОМЕНДАЦИИ по подготовке к слушанию по MER:

Рассмотрите свое дело из DHCS: Незамедлительно после получения отказа по MER вам необходимо запросить у DHCS ваше дело. После его получения от DHCS проанализируйте основания, приведенные DHCS для отклонения вашего MER. Вы вправе узнать, кто именно в DHCS принимал решение по вашему делу. Это будет врач, привлеченный DHCS по договору к рассмотрению MER. DHCS обязан сообщить вам о профессиональных квалификациях врача, ответственного за рассмотрение вашего запроса, например, его специализации

Рассмотрите заявление с изложением позиции: Заявление с изложением позиции должно быть доступно для ознакомления за 2 рабочих дня до слушания. В заявлении с изложением позиции DHCS обязан объяснить, почему он считают, что вы можете быть безопасно переведены на управляемую медицинскую помощь. Такое заявление должен содержать анализ медицинских записей и любых других подтверждающих документов, которые вы приложили к своему MER.

Соберите доказательства: Вы сможете представить доказательства, что ваше состояние не является достаточно стабильным для перевода на план управляемой медицинской помощи.

• Оптимальным подтверждением будет письмо от вашего врача с заявлением, что смена врача приведет к неблагоприятным последствиям для здоровья. Ваш врач должен предоставить подтверждения нестабильности вашего состояния и небезопасности вашего перевода к врачу плана управляемой медицинской помощи. Сопроводительные документы могут включать в себя план лечения, записи 5 последних посещений врача, текущий анамнез и результаты физикального обследования.
• Вы можете написать свое собственное заявление с изложением позиции, которое может содержать ответ на заявление DHCS.
• Можно использовать показания свидетелей. Вы можете попросить своего врача прийти на слушание, чтобы дать показания от вашего имени. Вы также можете потребовать присутствия представителя DHCS, включая врача, привлеченного DHCS по договору к рассмотрению ваших медицинских записей и рекомендовавшего отклонить ваш MER.

Если вам нужно больше времени, попросите отложить слушание, обратившись в отдел слушаний штата CDSS (California Department of Social Services — Департамент социальных служб Калифорнии) (контактная информация указана выше). Запрос об отсрочке должен быть подан до даты, на которую назначено слушание.

Вы можете позвонить на горячую линию Health Consumer Alliance по телефону 1-888-804-3536 для получения дополнительной информации о MER и слушаниях MER.

На слушаниях вы сможете представить доказательства того, что ваше состояние не является достаточно стабильным для перевода на план управляемой медицинской помощи. Вы должны утверждать, что имеете право на освобождение, основываясь на том факте, что (1) у вас сложное медицинское состояние, (2) которое требует постоянного ухода вашего текущего врача, и (3) что переход к врачу в рамках плана управляемой медицинской помощи может привести к негативным медицинским последствиям. 22 CCR § 53923.5(b)(1)-(3).

Если вы получите отказ,6 вы можете направить запрос о проведении повторных слушаний (в течение 30 дней с момента получения решения). Вы также можете подать иск в вышестоящий судебный орган (на это у вас будет год с момента принятия решения). Независимо от того, будете ли вы обжаловать неблагоприятное решение слушания, вы имеете право на получение непрерывного лечения, и должны обратиться с этой целью в отдел Medi-Cal MCP, по которому вы решили обслуживаться (см. Раздел 12).

11. Если вы получили отказ по MER и не подаете апелляцию, вы можете обратиться с запросом об обеспечении непрерывности лечения и разрешении на посещение внесетевого поставщика услуг

Настоящий раздел применяется, если вы получили отказ по MER и приняли решение не подавать апелляцию. Если ваш запрос MER в связи со сложным медицинским состоянием не был удовлетворен и вы решили не подавать апелляцию, вы будете включены в план Medi-Cal MCP. Вы можете направить запрос на продолжение посещения поставщиков, работающих по Medi-Cal с оплатой за конкретные затраты.7 Поставщики медицинских услуг, которые не входят в сеть Medi-Cal MCP, называются внесетевыми поставщиками. В число внесетевых поставщиков услуг могут входить поставщики, работающие по модели оплаты за конкретные услуги, от которых вы получали медицинскую помощь до включения в Medi-Cal MCP.

Запрос обеспечения непрерывности оказания медицинской помощи

Планы управляемой медицинской помощи должны обеспечивать вам возможность посещения ваших сетевых поставщиков услуг на протяжении до 12 месяцев, когда:

• План управляемой медицинской помощи в состоянии определить наличие у вас текущих отношений с поставщиком (вы посещали врача по крайней мере один раз за последние 12 месяцев); и
• Ваш поставщик готов принять договорные ставки плана управляемой медицинской помощи, более высокие по сравнению со ставками Medi-Cal FFS; и
• Поставщик соответствует действующим профессиональным стандартам плана управляемой медицинской помощи и не имеет исключающих проблем качества ухода. Письмо обо всех планах 13-023, стр. 1 (24 декабря 2013 года).8

Для получения дополнительной информации об обеспечении непрерывности лечения: Нажмите, чтобы открыть публикацию DRC об обеспечении непрерывности лечения. Вы можете позвонить в свой Medi-Cal MCP для запроса дополнительной информации и помощи с получением непрерывного лечения.

Услуги вне сети

Вы можете получать услуги у внесетевых поставщиков, если в сети вашего плана Medi-Cal MCP отсутствуют поставщики соответствующих услуг. Бенефициары, которые уже являются участниками Medi-Cal MCP, но которым необходима специальная медицинская помощь отдельного поставщика, не входящего в сеть Medi-Cal MCP, могут направить запрос на разрешение посещения внесетевого поставщика. Такое разрешение позволяет бенефициару продолжать участие в плане управляемой медицинской помощи с одновременным наблюдением у соответствующего внесетевого поставщика. Данное соглашение заключается между представителем плана управляемой медицинской помощи и внесетевым поставщиком для закрепления: (1) оплаты по специальным ставкам (2) за конкретные услуги (3) в течение установленного срока вашего лечения.

Для направления запроса на разрешение посещения внесетевого поставщика вам необходимо связаться с работниками вашего плана управляемой медицинской помощи. Для получения этого разрешения вы должны подтвердить факт отсутствия возможность получить необходимое вам обслуживание у поставщиков из сети плана управляемой медицинской помощи. Будет полезно, если ваш врач включит описание получаемого вами текущего медицинского наблюдения и/или комплексного медицинского лечения и разъяснение причин, по которым оно требует лечения со стороны поставщика, не входящего в сеть.

В случае отклонения вашего запроса на посещение внесетевого поставщика вы можете направить запрос на пересмотр отказа путем подачи жалобы или апелляции в порядке, предусмотренном вашим планом MCP.9

• 1. Вы можете отказаться от включения в план управляемой медицинской помощи, если: вы получаете услуги поставщика медицинских услуг для индейцев (форма освобождения для участников программы медицинского обслуживания индейцев – https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/content/dam/digital/united-states/california/ca-hco/documents/english/download-forms/request-for-indian-health-program-non-medical-exemption-from-plan-enrollment/MU_0003382_NonMedExemptionWEB1.pdf), находитесь в третьем триместре беременности, получаете услуги по программе поддержки приемных семей, усыновления или органов опеки и попечительства, проживаете в доме ветеранов или имеете определенные сложные медицинские состояния. См. полный перечень здесь: https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/en/who-must-enroll
• 2. Планы управляемой медицинской помощи представляют собой группы врачей, больниц, поликлиник и т. п. (известные как «сеть»), которые осуществляют взаимодействие для обеспечения потребностей в медицинской помощи их участников. После включения в план управляемой медицинской помощи участник должен ознакомиться со списком поставщиков, входящих в сеть. Участники выбирают лечащего врача общей практики (PCP, Primary Care Physician), к которому они будут обращаться в первую очередь. PCP может лечить участников или направлять их к специалисту в сети и в некоторых случаях—за пределами сети. План управляемой медицинской помощи Medi-Cal и план Medi-Cal с оплатой за конкретные услуги – это способы оплаты медицинских услуг штатом. При оплате за конкретные услуги штат напрямую оплачивает поставщикам каждую услугу. При управляемой медицинской помощи штат оплачивает услуги по плану управляемой медицинской помощи, обеспечивая более эффективную модель оплаты.
• 3. Подробные сведения об офисе омбудсмена доступны на сайте https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/MMCDOfficeoftheOmbudsman.aspx
• 4. Подробные сведения см. в часто задаваемых вопросах DHCS по ссылке:https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ENG-Medi-Cal-Expansion-FAQ.pdf
• 5. Вы должны быть в состоянии предоставить убедительные доказательства того, что текущее лечение нельзя прерывать. Вам следует обсудить основания с вашим врачом и отразить их в сопроводительном письме, которое необходимо приложить к заявлению на MER. См. подробные сведения в разделе 6 выше.
• 6. Обратите внимание, что в случае положительного для вас исхода слушаний и положительного решения, вынесенного судьей по административным делам по вашему MER, DHCS обладает юридическими полномочиями на изменение решения судьи (принятие «альтернативного» решения) и отклонение вашего MER. В таком случае на слушании выносится неблагоприятное решение, поскольку ваш MER был отклонен.
• 7. См. Письмо обо всех планах 17-007, стр. 2 (11 мая 2017 года) (планы управляемой медицинской помощи «должны обеспечивать для всех бенефициаров продолжение получения необходимых медицинских услуг по программе Medi-Cal и право новых участников на получение непрерывного лечения у текущих поставщиков услуг для завершения данных услуг»). http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-007.pdf «В планах управляемой медицинской помощи должен учитываться запрос на освобождение от включения в план управляемой медицинской помощи, отклоненный в связи с запросом о завершении курса лечения у поставщика, работающего по модели оплаты за конкретные услуги, или у внесетевого поставщика медицинских услуг, в соответствии с Кодексом по вопросам охраны здоровья и безопасности § 1373.96, а также в соответствии с договором плана управляемой медицинской помощи с Департаментом здравоохранения и любым другим Письмом обо всех планах Департамента здравоохранения в отношении непрерывности лечения. Планы управляемой медицинской помощи должны обеспечивать для всех бенефициаров продолжение получения необходимых медицинских услуг по программе Medi-Cal и право новых участников на получение непрерывного лечения у текущих поставщиков услуг для завершения данных услуг в рамках действующего законодательства. Текущий поставщик бенефициара определяется в запросе на освобождение по причинам медицинского характера по национальному идентификатору поставщика медицинских услуг. Планы управляемой медицинской помощи должны соответствовать временным рамкам непрерывности лечения, установленным в Кодексе по вопросам охраны здоровья и безопасности, § 1373.96. Данная политика непрерывности лечения дополняет расширенную политику непрерывности лечения для пожилых людей и лиц с ограниченным возможностями, установленную в Письме обо всех планах 11-019, Письме о двух планах (DPL, Duals Plan Letter) 16-002 в отношении непрерывности лечения, Письме обо всех планах 15-019 об обеспечении непрерывности лечения для участников Medi-Cal, которые переводятся на план управляемой медицинской помощи, и других письмах обо всех планах и о двух планах в отношении непрерывности лечения». (Письмо обо всех планах 17-007, 11 мая 2017 года) Доступно для ознакомления на сайте: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-007.pdf
• 8. Это письмо доступно по следующей ссылке: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2013/APL13-023.pdf
• 9. Подробные сведения о подаче жалоб и апелляций по планам управляемой медицинской помощи Medi-Cal доступны на сайте https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances