សំណើលើកលែងផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ (MER)

សំណើលើកលែងផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ (MER)
ចាប់តាំងពីឆ្នាំ 2011 រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ាបានដំណើរការផ្លាស់ប្តូរមនុស្សចាស់ និងជនពិការ (SPDs) ជាមួយ Medi-Cal តែប៉ុណ្ណោះ ហើយអ្នកដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំង Medicare និង Medi-Cal (មានសិទ្ធិពីរ) ទៅក្នុងផែនការថែទាំដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal (Medi-Cal MCP ) ជំនួសឱ្យសេវា Medi-Cal បែបប្រពៃណី ទៀងទាត់ ឬថ្លៃសេវា។
ការបដិសេធ៖ ការបោះពុម្ភផ្សាយនេះគឺជាព័ត៌មានផ្លូវច្បាប់តែប៉ុណ្ណោះ ហើយមិនមែនជាការណែនាំផ្លូវច្បាប់អំពីស្ថានភាពបុគ្គលរបស់អ្នកទេ។ វាគឺជាបច្ចុប្បន្នកាលបរិច្ឆេទបានប្រកាស។ យើងព្យាយាមធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពសម្ភារៈរបស់យើងឱ្យបានទៀងទាត់។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយច្បាប់កំពុងផ្លាស់ប្តូរជាទៀងទាត់។ ប្រសិនបើអ្នកចង់ធ្វើឱ្យប្រាកដថាច្បាប់មិនបានផ្លាស់ប្តូរ សូមទាក់ទង DRC ឬការិយាល័យច្បាប់ផ្សេងទៀត។
1. តើសំណើលើកលែងផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ (MER) គឺជាអ្វី?
ចាប់តាំងពី 2011 មក រដ្ឋកាលីហ្វញ៉ាបានដំណើរការផ្លាស់ប្តូរមនុស្សវ័យចំណាស់ និងជនដែលមានពិការភាព (SPDs) ជាមួយMedi-Cal តែប៉ុណ្ណោះ និងអ្នកដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំង Medi-Cal (មានសិទ្ធិទទួលបានពីរ) ទៅក្នុងគម្រោងថែទាំដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal (Medi-Cal MCPs) ជំនួសឱ្យថ្លៃឈ្នួលសម្រាប់សេវា (FFS) Medi-Cal។ 1 សំណើលើកលែងផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត (MER) គឺជាសំណើបណ្តោះអាសន្នដើម្បីឱ្យមានការលើកលែងពីការចុះឈ្មោះជាចាំបាច់នៅក្នុងគម្រោងMedi-Cal និងជំនួសវិញនៅតែមាននៅក្នុង FFS Medi-Cal។ ម៉្យាងវិញទៀត ចំណុច MER គឺដើម្បីឱ្យអ្នករក្សាការចូលប្រើគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវា FFS របស់អ្នក ដែលមិនបានចុះឈ្មោះនៅក្នុង Medi-Cal MCP និងដើម្បីធានាថាសុខភាពរបស់អ្នក គឺមិនត្រូវបានដាក់នៅក្នុងហានិភ័យក្នុងអំឡុងពេលការផ្លាស់ប្តូរទៅ Medi-Cal MCP។
MERs គឺត្រូវបានផ្តល់ជូនដោយផ្អែកលើមូលដ្ឋានមានកម្រិត។ ការបោះពុម្ភផ្សាយនេះ មានព័ត៌មានអំពីថាតើអ្នកត្រូវបានតម្រូវឲ្យចុះឈ្មោះក្នុង Medi-Cal MCP ដែរឬអត់ ហើយតើមានលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យអ្វីខ្លះដែលត្រូវបំពេញដើម្បីមានលក្ខណៈសម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ទទួលបាន MER។
2. តើនរណាខ្លះដែលចាំបាច់ត្រូវចុះឈ្មោះនៅក្នុងគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal (Medi-Cal MCP)?
ជាមួយនឹងការចាប់ផ្តើមនៃគំនិតផ្ដួចផ្ដើមស្ដីពីការរីកចម្រើនទៅមុខ និងនវានុវត្តន៍ Medi-Cal រដ្ឋកាលីហ្វញ៉ា (CalAIM) កាលពីខែមករា ឆ្នាំ 2023 បុគ្គលភាគច្រើនដែលមាន Medi-Cal គឺត្រូវបានតម្រូវឱ្យចុះឈ្មោះនៅក្នុង Medi-Cal MCP រួមទាំងអ្នកដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរសម្រាប់ Medi-Cal និង Medicare។ មានករណីលើកលែងតិចតួចណាស់ក្នុងអាណត្តិនេះ។2 មុនពេល CalAIM ការចុះឈ្មោះគឺមិនចាំបាច់សម្រាប់មនុស្សគ្រប់រូប និងអាស្រ័យលើកត្តាជាច្រើនដូចជា ខោនធីនៃលំនៅឋាន ក្រុមប្រជាជន ឬប្រសិនបើមនុស្សម្នាក់ដែលមានការគ្របដណ្តប់ការថែទាំសុខភាពផ្សេងទៀត។
3. តើនរណាខ្លះដែលមិនអាចស្នើសុំ MER បាន?
- អ្នកទទួលបានសេវាកម្មមនុស្សពេញវ័យតាមសហគមន៍ (CBAS) /ការថែទាំសុខភាពមនុស្សពេញវ័យពេលថ្ងៃ។
- អ្នករស់នៅក្នុងគម្រោងតែមួយ ឬប្រព័ន្ធសុខាភិបាលដែលរៀបចំដោយខោនធី (COHS)។
- អ្នកបានចុះឈ្មោះនៅក្នុងគម្រោងថែទាំគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal ណាមួយក្នុងរយៈពេលលើសពី 90 ថ្ងៃសរុបបញ្ចូលគ្នា។
- វេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នក គឺជាផ្នែកមួយនៃ Medi-Cal MCP នៅក្នុងខោនធីដែលអ្នករស់នៅ។
- គម្រោងព្យាបាលរបស់អ្នកគឺត្រូវបានកំណត់ពេលដើម្បីចាប់ផ្តើមបន្ទាប់ពីការចុះឈ្មោះរបស់អ្នកនៅក្នុងគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal។ 22 C. C. R. § 53887 (ក) (2) (ខ) (1) - (3), 22 CCR § 53923.5 (ខ)។
4. តើនរណាខ្លះអាចនឹងមានសិទ្ធិទទួលបាន MER?
- អ្នកមានស្ថានភាពជំងឺស្មុគស្មាញ (រួមទាំងត្រីមាសទីបីនៃការមានផ្ទៃពោះ) និង
- ការថែទាំសម្រាប់ស្ថានភាពជំងឺស្មុគស្មាញរបស់អ្នកគឺត្រូវបានផ្ដល់ជូនដោយគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវា Medi-Cal FFS និង
- គ្រូពេទ្យផ្តល់សេវា Medi-Cal FFS របស់អ្នកមិនចុះកិច្ចសន្យាជាមួយគម្រោង Medi-Cal ណាមួយនៅក្នុងខោនធីរបស់អ្នក និង
- ការថែទាំនិងវគ្គនៃការព្យាបាលរបស់អ្នកមិនអាចផ្លាស់ប្តូរបានទេដោយសារតែគ្មានហានិភ័យចំពោះសុខភាពរបស់អ្នក និង
- អ្នកមិនមែនជាសមាជិករបស់គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal អស់រយៈពេលច្រើនជាង 90 ថ្ងៃ។
5. តើដំណើរការ MER មានដំណើរការយ៉ាងដូចម្តេច?
អ្នកនិងវេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នកបំពេញទម្រង់ MER (ទម្រង់ HCO 7101) និងប្រគល់វាត្រឡប់ទៅក្រសួងសេវាថែទាំសុខភាព(DHCS) តាមរយៈជម្រើសថែទាំសុខភាព (HCO)។ បន្ទាប់មក បុគ្គលិករបស់ DHCS នឹងពិនិត្យមើលពាក្យសុំ MER របស់អ្នកនិងភស្ដុតាងណាមួយពីវេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នក ដើម្បីពិនិត្យថាតើអ្នកអាចផ្លាស់ប្ដូរដោយសុវត្ថិភាពទៅកាន់ Medi-Cal MCP ដែរឬអត់។ ជាទូទៅ ប្រសិនបើអ្នកគ្រាន់តែទទួលបានការថែទាំជាបន្ត ឬជួបពិគ្រោះជំងឺដើម្បីពិនិត្យសុខភាពជាប្រចាំ នោះអ្នកនឹងមិនត្រូវបានផ្តល់ MER ទេ។
6. តើអាចស្នើសុំ MER បាននៅពេលណា?
នៅពេលអ្នកទទួលបានសេចក្ដីជូនដំណឹងដែលតម្រូវឲ្យអ្នកជ្រើសរើសគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង អ្នកមានរយៈពេល30 ថ្ងៃដើម្បីដាក់បញ្ជូន MER។ 22 C. C. R. § 53882 (គ)។ ប្រសិនបើអ្នកមិនស្នើសុំ MER ក្នុងរយៈពេល 30 ថ្ងៃទេ អ្នកនឹងត្រូវបានគេចុះឈ្មោះដោយស្វ័យប្រវត្តិនៅក្នុង Medi-Cal MCP។ 22 C. C. R. § 53882 (ឃ) (1)។ ចូរចាំថាបើទោះបីជាអ្នកបានចុះឈ្មោះនៅក្នុង Medi-Cal MCP ដោយអនុវត្តការចូលរួមក្នុងរយៈពេល 30 ថ្ងៃនេះក៏ដោយ ក៏អ្នកនៅតែអាចស្នើសុំMER បាន ដរាបណាអ្នកមិនស្ថិតនៅក្នុង Medi-Cal MCP លើសពីរយៈពេលរួមបញ្ចូលគ្នា 90 ថ្ងៃ។
7. តើស្នើសុំ MER យ៉ាងដូចម្ដេច?
ប្រសិនបើអ្នកចង់បានការលើកលែងផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រពីការចុះឈ្មោះក្នុងការថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង អ្នកនិងវេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នក ត្រូវបំពេញទម្រង់ MER (ទម្រង់ HCO 7101)។ អ្នកក៏អាចទូរសព្ទទៅផ្នែកជម្រើសថែទាំសុខភាព (HCO) បានផងដែរតាមរយៈលេខ 1-800-430-4263 ដើម្បីទទួលបានច្បាប់ចម្លងនៃទម្រង់ MER ដែលបានផ្ញើឱ្យអ្នក។
សូមទូរសព្ទទៅផ្នែកជម្រើសថែទាំសុខភាព (HCO) ប្រសិនបើអ្នកមានសំណួរណាមួយ។ អ្នកឬវេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នក ក៏អាចទទួលបានជំនួយទាក់ទងនឹង MER របស់អ្នកបានផងដែរ ដោយទូរសព្ទទៅមន្រ្តីស៊ើបអង្កេតបណ្តឹងការថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal តាមរយៈលេខ 1-888-452-8609 ឬផ្ញើអ៊ីមែលទៅ MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov។នៅពេលអ្នកហៅទូរសព្ទទៅការិយាល័យមន្រ្តីស៊ើបអង្កេតបណ្តឹង 3 ត្រូវប្រាកដថាអ្នកកត់ត្រាពេលវេលាដែលអ្នកបានហៅទូរសព្ទនោះ និងមនុស្សដែលអ្នកបាននិយាយជាមួយ។ ការរក្សាកំណត់ត្រានៃការសន្ទនារបស់អ្នក អាចជួយអ្នកឲ្យកែប្រែកំហុសរបស់អ្នកបាន។
គន្លឹះដើម្បីបំពេញ MER៖
មូលហេតុចម្បងបំផុតសម្រាប់ការបដិសេធ MER គឺ DHCS បានកំណត់ថា ស្ថានភាពរបស់អ្នកគឺមានស្ថិរភាព ហើយអ្នកអាចត្រូវបានគេផ្ទេរទៅ Medi-Cal MCP។ វេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នកនឹងត្រូវពន្យល់ពីមូលហេតុ និងផ្ដល់ភស្ដុតាងដែលបង្ហាញថា ស្ថានភាពរបស់អ្នកគឺមិនមានស្ថិរភាព។
វាជារឿងសំខាន់ដែលវេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នកត្រូវរួមបញ្ចូលព័ត៌មានលម្អិតដែលរៀបរាប់អំពីការត្រួតពិនិត្យសុខភាពជាបន្តបន្ទាប់ និង/ឬការព្យាបាលជំងឺស្មុគស្មាញដែលអ្នកទទួល និងហេតុផលដែលរឿងនេះមិនអាចឱ្យអ្នកផ្ទេរទៅក្នុងការថែទាំដែលមានគ្រប់គ្រងក្នុងពេលនេះបាន។ អ្នកក៏គួរតែប្រាកដថារួមបញ្ចូលការពន្យល់ពីមូលហេតុដែលអ្នកមិនអាចត្រូវបានគេផ្ទេរដោយសុវត្ថិភាពទៅក្នុងការថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងក្នុងពេលនេះបានផងដែរ។ ព័ត៌មាននេះ គួរតែបានមកពីវេជ្ជបណ្ឌិតដែលអ្នកទៅជួបញឹកញាប់ និងអ្នកដែលបានយល់ដឹងអំពីស្ថានភាពជំងឺរបស់អ្នក។ ភស្តុតាងដ៏ល្អបំផុត គឺជាលិខិតគាំទ្រពីគ្រូពេទ្យរបស់អ្នកដែលអ្នកបានភ្ជាប់មកជាមួយនឹងឯកសារ MER របស់អ្នក និងកំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្រ្តណាមួយដែលគ្រូពេទ្យរបស់អ្នកគិតថាចាំបាច់ដើម្បីគាំទ្រព័ត៌មាននេះ។
8. បទដ្ឋានច្បាប់សម្រាប់ការលើកលែងពីការចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង
អ្នកទទួលផលដែលមានសិទ្ធិអាចស្នើសុំឱ្យបន្តមានការចុះឈ្មោះនៅក្នុង FFS Medi-Cal ដោយផ្អែកលើករណីលើកលែងសម្រាប់លក្ខខណ្ឌវេជ្ជសាស្រ្តស្មុគស្មាញដែលតម្រូវឱ្យមានការបន្តការថែទាំរហូតដល់ទៅ 12 ខែ។ 22 C. C. R. §§ 53887 (ក) (2) (ក) (4)។
បទប្បញ្ញត្តិចែងថា អ្នកទទួលផលដែលមានសិទ្ធិដែលកំពុងទទួលការព្យាបាល FFS Medi-Cal សម្រាប់សេវាកម្មសម្រាប់ “ស្ថានភាពវេជ្ជសាស្រ្តស្មុគ្រស្មាញ” ពីគ្រូពេទ្យ ឆ្មបគិលានុបដ្ឋាកដែលមានសញ្ញាបត្របញ្ជាក់ ឬឆ្មបដែលមានអាជ្ញាបណ្ណ ដែលកំពុងចូលរួមនៅក្នុងកម្មវិធី Medi-Cal ប៉ុន្តែមិនមែនជាគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាជាប់កិច្ចសន្យារបស់គម្រោង (នៅក្នុងខោនធីគំរូនៃគម្រោងពីរ) នៅក្នុងខោនធីទីលំនៅរបស់អ្នកទទួលផលដែលមានសិទ្ធិទទួលបាន អាចសុំការលើកលែងផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តដើម្បីបន្តកម្មវិធី FFS Medi-Cal ក្នុងគោលបំណងបន្តការថែទាំ. 22 C. C. R. § 53887 (ក) (2) បាន។
លក្ខខណដែលត្រូវតាមលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យសម្រាប់ “ស្ថានភាពវេជ្ជសាស្រ្តស្មុគស្មាញ” រួមមានក្នុងចំណោមលក្ខខណ្ឌផ្សេងទៀតដែលបុគ្គលមានជំងឺស្មុគស្មាញ និង/ឬមានជំងឺរីកវិវត្តទៅមុខដែលតម្រូវឱ្យមានការត្រួតពិនិត្យសុខភាពជាបន្តបន្ទាប់ និង/ឬបុគ្គលដែលទទួលបានការអនុម័តសម្រាប់ការព្យាបាល ឬកំពុងទទួលការព្យាបាលជំងឺស្មុគ្រស្មាញ ដែលមិនអាចរំខានដល់ការគ្រប់គ្រងបានឡើយ។ 22 C. C. R. § 53887 (ក) (2) (ក) (7)។
លក្ខខណ្ឌផ្សេងទៀតដែលត្រូវគ្នានឹងលក្ខណៈវិនិច្ឆ័យសម្រាប់ "ស្ថានភាពជំងឺស្មុគស្មាញ" រួមមាន៖
- អ្នកទទួលផលដែលមានសិទ្ធិទទួលបាន គឺស្ថិតនៅក្នុងត្រីមាសទីបីនៃការមានផ្ទៃពោះ ឬមានផលវិបាកពីការមានផ្ទៃពោះ។ 4
- អ្នកទទួលផលដែលមានសិទ្ធិទទួលបានស្ថិតគឺស្ថិតនៅក្រោមការវាយតម្លៃសម្រាប់តម្រូវការវះកាត់ប្តូរសរីរាង្គ ទទួលបានការអនុម័ត និងកំពុងរង់ចាំការប្តូរសរីរាង្គ ឬបានវះកាត់ប្តូរសរីរាង្គរួច ហើយបច្ចុប្បន្នស្ថិតក្នុងស្ថានភាពក្រោយការវះកាត់ភ្លាមៗ ឬកំពុងមានបញ្ហាសុខភាពដែលទាក់ទងនឹងការវះកាត់ប្ដូរសរីរាង្គ។ អ្នកទទួលផលដែលមានស្ថិរភាពវេជ្ជសាស្ត្រនៅលើការព្យាបាលក្រោយ-ការវះកាត់ប្តូរសរីរាង្គ គឺមិនមានសិទ្ធិទទួលបានការលើកលែងស្របតាមផ្នែកនេះទេ។
- អ្នកទទួលផលដែលមានសិទ្ធិ គឺកំពុងទទួលការព្យាបាលលាងឈាមជំងឺតម្រងនោមរ៉ាំរ៉ៃ។
- អ្នកទទួលផលដែលមានសិទ្ធ បានធ្វើតេស្ដវេជ្ជមានថាមានផ្ទុកមេរោគអេដស៍ ឬបានទទួលការធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យថាមានជំងឺអេដស៍ (AIDS)។
- អ្នកទទួលផលដែលមានសិទ្ធិទទួលបាន ត្រូវបានធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យថាមានជំងឺមហារីក ហើយបច្ចុប្បន្នកំពុងទទួលការព្យាបាលដោយប្រើសារធាតុគីមី ឬការបាញ់កាំរស្មី ឬវគ្គនៃការព្យាបាលដែលបានទទួលយកផ្សេងទៀតសម្រាប់ជំងឺមហារីក ដែលនឹងបន្តរហូតដល់ទៅ 12 ខែ ឬទទួលបានការអនុម័តសម្រាប់ការព្យាបាលបែបនេះ។
- អ្នកទទួលផលដែលមានសិទ្ធិទទួលបាន ទទួលបានការអនុម័តសម្រាប់នីតិវិធីវះកាត់សំខាន់ៗតាមរយៈគម្រោងកម្មវិធី FFS Medi-Cal ហើយកំពុងរង់ចាំវះកាត់ ឬក្រោយការវះកាត់រួចថ្មីៗ។
- អ្នកទទួលផលដែលមានសិទ្ធិទទួលបាន មានជំងឺស្មុគស្មាញ និង/ឬជំងឺរីកវិវត្តទៅមុខ ដូចជាជំងឺក្រិនច្រើនកន្លែង ជំងឺឈាមរាវ ឬការស្លេកស្លាំងដោយសារជំងឺគោលិការាងកណ្ដៀវ ជំងឺសាច់ដុំបេះដូង ឬជំងឺក្រិនសរសៃឈាម ដែលតម្រូវឱ្យមានការត្រួតពិនិត្យសុខភាពជាបន្តបន្ទាប់ និង/ឬទទួលបានការអនុម័ត ឬកំពុងទទួលការព្យាបាលជំងឺស្មុគស្មាញសម្រាប់ជំងឺនោះ ដែលមិនអាចរំខានដល់ការគ្រប់គ្រងបានឡើយ។ 5 22 C. C. R. §53887 (ក) (2) (ក) (1) - (7)។
9. ប្រសិនបើ MER របស់អ្នក ត្រូវបានគេផ្តល់ឱ្យ
អ្នកអាចបន្តជួបវេជ្ជបណ្ឌិត FFS Medi-Cal របស់អ្នកបានរហូតដល់ទៅ 12 ខែ។ ប្រសិនបើអ្នកចង់រក្សាទុក MER របស់អ្នកលើសពីរយៈពេលដែលបានអនុម័ត អ្នកនឹងចាំបាច់ត្រូវស្នើសុំផ្នែកបន្ថែម MER។ រឿងនេះអាចធ្វើទៅបានក្រោយរយៈពេល 11 ខែនៃកាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្ដើមរបស់ MER ដែលមានស្រាប់ និងនៅមុនពេលដែល MER ផុតកំណត់តែប៉ុណ្ណោះ។ DHCS តម្រូវឱ្យអ្នកស្នើសុំការពន្យាពេល ដើម្បីកំណត់ថាតើស្ថានភាពសុខភាពរបស់អ្នកមានស្ថិរភាពហើយឬនៅ។ ប្រសិនបើស្ថានភាពរបស់អ្នកមានស្ថិរភាព ដែលន័យថាអ្នកអាចធ្វើការផ្ទេរបានប្រកបដោយសុវត្ថិភាពទៅគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង នោះការពន្យាពេល MER របស់អ្នកអាចនឹងត្រូវបានបដិសេធ។ សូមជ្រាបថា ការពន្យាពេល MER គឺត្រូវផ្តល់ជូនមិនសូវជាញឺកញាប់នោះទេ។ សូមចំណាំផងដែរថា ការពន្យាពេល MER គឺមិនអាចធ្វើទៅបានទេ ប្រសិនបើអ្នកផ្លាស់ទីលំនៅទៅខោនធីដែលមិនអនុញ្ញាត MERs (គម្រោងតែមួយ ឬខោនធី COHS)។
10. ការប្តឹងឧទ្ធរណ៍ចំពោះការបដិសេធ MER
អ្នកមានរយៈពេល 90 ថ្ងៃ គិតចាប់ពីកាលបរិច្ឆេទនៃលិខិតបដិសេធនេះ ដើម្បីធ្វើការប្តឹងឧទ្ធរណ៍។ យុទ្ធសាស្រ្តមួយដែលអ្នកអាចពិចារណា គឺការរង់ចាំដាក់ MER នៅថ្ងៃចុងក្រោយនៃរយៈពេល 90 ថ្ងៃ ប៉ុន្តែនៅមុនពេលដែលអ្នកបានចុះឈ្មោះនៅក្នុង Medi-Cal MCP។ ការរង់ចាំដាក់ MER នៅថ្ងៃចុងក្រោយនៃរយៈពេល 90 ថ្ងៃ ដើម្បីពន្យារពេលដែលអ្នកអាចបន្តជួបវេជ្ជបណ្ឌិត FFS របស់អ្នកបាន។ ទោះជាយ៉ាងណា ដើម្បីបន្តជួបវេជ្ជបណ្ឌិត FFS Medi-Cal របស់អ្នក អ្នកត្រូវតែស្នើសុំសវនាការ នៅមុនពេលអ្នកបានចុះឈ្មោះនៅក្នុង Medi-Cal MCP និងស្នើសុំ “ជំនួយដែលបានបង់ប្រាក់កំពុងរង់ចាំ។” ការស្នើសុំ “ជំនួយដែលបានបង់ប្រាក់កំពុងរង់ចាំ” មានន័យថា អ្នកកំពុងស្នើសុំបន្តស្ថិតនៅក្នុង FFS Medi-Cal រហូតដល់ទទួលបានលទ្ធផលនៃសវនាការ។
អ្នកស្នើសុំសវនាការ និង “ជំនួយដែលបានបង់ប្រាក់កំពុងរង់ចាំ” ជាលាយលក្ខណ៍អក្សរដោយប្រើទម្រង់ស្នើសុំសវនាការ ដែលនឹងមានរួមបញ្ចូលជាមួយការជូនដំណឹងអំពីចំណាត់ការ។ អ្នកអាចនិយាយថា អ្នកមិនយល់ស្របជាមួយនឹងសេចក្ដីសម្រេចនេះបានអ្នកចង់បានសវនាការយុត្តិធម៌ ហើយអ្នកកំពុងស្នើសុំជំនួយដែលបានបង់ប្រាក់កំពុងរង់ចាំ។ អ្នកក៏អាចស្នើសុំសវនាការតាមអនឡាញ តាមទូរសព្ទ ឬតាមទូរសារ ឬការផ្ញើលិខិតតាមប្រៃសណីយ៍ ឬទម្រង់បែបបទទៅកាន់អាសយដ្ឋានដូចខាងក្រោមបានផងដែរ៖
ផ្នែកសវនាការរដ្ឋ
របស់ក្រសួងសេវាសង្គមកិច្ចរដ្ឋកាលីហ្វញ៉ាតាមប្រអប់សំបុត្រលេខ 944243 ស្ថានីយ៍សំបុត្រ 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430
ទូរសព្ទ៖ 1-800-743-8525 ឬ 1-855-795-0634
ទូរសព្ទ៖ 1-800-952-8349
ទូរសារ៖ 1-833-281-0905
អនឡាញ៖ https://acms.dss.ca.gov/acms/login.request.do។ អ្នកក៏អាចដាក់បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ដោយមិនចាំបាច់បង្កើតគណនី ACMS នៅទីនេះបានផងដែរ៖ https://acms.dss.ca.gov/acms/page.request.do?page=public.intakeForm#acms_columns
សវនាការ ត្រូវតែត្រូវបានកំណត់ក្នុងរយៈពេល 30 ថ្ងៃបន្ទាប់ពីការស្នើសុំ ហើយការជូនដំណឹងជាលាយលក្ខណ៍អក្សរអំពីពេលវេលា និងទីកន្លែងនៃសវនាការ ត្រូវតែផ្ញើជូនយ៉ាងហោចណាស់ 10 ថ្ងៃមុនថ្ងៃសវនាការ។ ក្រម សុខុមាលភាព និងស្ថាប័នរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា § 10952។
គន្លឹះដើម្បីត្រៀមខ្លួនសម្រាប់សវនាការ MER របស់អ្នក៖
ពិនិត្យមើលឯកសាររបស់អ្នកពី DHCS៖ ឱ្យបានឆាប់នៅពេល MER របស់អ្នកត្រូវបានបដិសេធ អ្នកគួរតែស្នើសុំឯកសាររបស់អ្នកពី DHCS។ នៅពេលអ្នកទទួលបានឯកសាររបស់អ្នកពី DHCS ហើយ សូមពិនិត្យមើលភស្តុតាងដែល DHCS មាន ដើម្បីបដិសេធន៍ MER របស់អ្នក។ អ្នកមានសិទ្ធិស្គាល់អ្នកដែលធ្វើសេចក្ដីសម្រេចនៅក្នុងករណីរបស់អ្នកនៅ DHCS។ នេះនឹងអនុញ្ញាតឲ្យគ្រូពេទ្យដែលបានចុះកិច្ចសន្យាជាមួយ DHCS មកធ្វើការពិនិត្យមើល MER។ DHCS គួរតែប្រាប់អ្នកពីគុណសម្បត្តិវិជ្ជាជីវៈរបស់គ្រូពេទ្យត្រួតពិនិត្យ ដូចជាផ្នែកឯកទេសរបស់ពួកគាត់ជាដើម។
ពិនិត្យមើលសេចក្ដីថ្លែងការណ៍អំពីគោលជំហរ៖ សេចក្ដីថ្លែងការណ៍អំពីគោលជំហរត្រូវតែមានផ្តល់ជូនដល់អ្នក ដើម្បីពិនិត្យមើលក្នុងរយៈពេល 2 ថ្ងៃនៃថ្ងៃធ្វើការមុនពេលសវនាការ។ សេចក្ដីថ្លែងការណ៍អំពីគោលជំហរ គួរតែមានការពន្យល់អំពីមូលហេតុដែល DHCS ជឿជាក់ថា អ្នកអាចផ្ទេរបានប្រកបដោយសុវត្ថិភាពទៅកាន់ការថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង។ វាត្រូវតែមានការវិភាគអំពីកំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្ត្រ និងឯកសារគាំទ្រផ្សេងទៀតណាមួយដែលអ្នកបានផ្តល់ជូនមកជាមួយ MER របស់អ្នក។
ប្រមូលផ្តុំភស្តុតាងរបស់អ្នក៖ អ្នកនឹងអាចបង្ហាញភស្តុតាងដែលថាស្ថានភាពរបស់អ្នកគឺមិនមានស្ថិរភាពគ្រប់គ្រាន់ដើម្បីផ្ទេរទៅគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងទេ។
- វិធីល្អបំផុតក្នុងការធ្វើការងារនេះ គឺត្រូវទទួលយកលិខិតមួយច្បាប់ពីវេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នកដែលបញ្ជាក់ថា អ្នកនឹងទទួលរងផលប៉ះពាល់គ្រោះថ្នាក់ដល់សុខភាព ប្រសិនបើអ្នកត្រូវបានបង្ខំឱ្យជួបជាមួយវេជ្ជបណ្ឌិតផ្សេងទៀត។ វេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នកនឹងចង់ផ្តល់ភស្តុតាងថាស្ថានភាពជំងឺរបស់អ្នកគឺមិនមានស្ថិរភាពទេ ហើយអ្នកមិនអាចផ្ទេរបានប្រកបដោយសុវត្ថិភាពទៅគ្រូពេទ្យនៃគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងបានឡើយ។ ឯកសារគាំទ្រ អាចរួមមានគម្រោងព្យាបាល កំណត់ចំណាំមកពីការជួបពិនិត្យនៅការិយាល័យថ្មីៗបំផុតចំនួនប្រាំលើក ព្រមទាំងប្រវត្តិវេជ្ជសាស្រ្ត និងលទ្ធផលធ្វើតេស្តរាងកាយបច្ចុប្បន្ន។
- អ្នកអាចសរសេរសេចក្តីថ្លែងការណ៍អំពីគោលជំហរផ្ទាល់ខ្លួនរបស់អ្នកបាន ដែលអាចការឆ្លើយតបទៅនឹងសេចក្ដីថ្លែងការណ៍អំពីគោលជំហររបស់ DHCS។
- អ្នកអាចមានសាក្សីដឹងឮបាន។ អ្នកអាចសុំឲ្យវេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នកបង្ហាញខ្លួននៅក្នុងសវនាការ ដើម្បីផ្តល់សក្ខីកម្មក្នុងនាមអ្នកបាន។ អ្នកក៏អាចស្នើសុំឱ្យនរណាម្នាក់មកពី DHCS នៅទីនោះ រួមទាំងគ្រូពេទ្យដែលបានចុះកិច្ចសន្យាជាមួយ DHCS ផងដែរ ដែលជាអ្នកបានពិនិត្យមើលកំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្ត្ររបស់អ្នក និងបានផ្តល់ការណែនាំឲ្យបដិសេធ MER របស់អ្នក។
ប្រសិនបើអ្នកត្រូវការពេលវេលាបន្ថែម នោះសូមស្នើសុំការពន្យារពេលដោយទាក់ទងទៅផ្នែកសវនាការរដ្ឋ CDSS (ទំនាក់ទំនងមានរាយនៅខាងលើ) ដើម្បីស្នើសុំឲ្យធ្វើការពន្យារពេលសវនាការរបស់អ្នក។ សំណើសុំពន្យារពេល ត្រូវតែធ្វើឡើងមុនថ្ងៃដែលសវនាការត្រូវបានកំណត់ពេល។
អ្នកអាចទូរសព្ទទៅខ្សែទូរសព្ទទាន់ហេតុការណ៍សម្ព័ន្ធអ្នកប្រើប្រាស់សេវាសុខភាពតាមរយៈលេខ 1-888-804-3536 សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពី MER និងសវនាការ MER។
នៅក្នុងសវនាការរបស់អ្នក អ្នកនឹងអាចបង្ហាញភស្តុតាងថា ស្ថានភាពរបស់អ្នក គឺមិនមានស្ថិរភាពភាពគ្រប់គ្រាន់ដើម្បីផ្ទេរទៅគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង។ អ្នកនឹងចង់ជំទាស់តវ៉ាថា អ្នកមានសិទ្ធិទទួលបានការលើកលែង ដោយផ្អែកលើការពិតដែលថា៖ (1) អ្នកមានស្ថានភាពសុខភាពស្មុគស្មាញ (2) តម្រូវឲ្យមានការថែទាំជាបន្តបន្ទាប់ពីគ្រូពេទ្យបច្ចុប្បន្នរបស់អ្នក ហើយ(3) ថាការផ្ទេរទៅវេជ្ជបណ្ឌិតនៅក្នុងគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងរបស់អ្នកនឹងបណ្តាលឲ្យមានផលប៉ះពាល់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រដែលយាយីជីវិត។ 22 CCR § 53923.5 (ខ) (1) - (3)។
ប្រសិនបើអ្នកទទួលបានសេចក្តីសម្រេចដែលមិនពេញចិត្ត 6 អ្នកអាចដាក់ពាក្យសុំសវនាការជាថ្មី (អ្នកមានពេល 30 ថ្ងៃ គិតចាប់ពីថ្ងៃដែលអ្នកទទួលបានសេចក្តីសម្រេច)។ អ្នកក៏អាចដាក់ដីកាតុលាការនៅក្នុងតុលាការជាន់ខ្ពស់ (អ្នកមានរយៈពេលមួយឆ្នាំ គិតចាប់ពីថ្ងៃនៃសេចក្ដីសម្រេចឲ្យធ្វើដូច្នោះ) បានផងដែរ។ មិនថាអ្នកសម្រេចចិត្តប្តឹង ឬមិនប្ដឹងឧទ្ធរណ៍លើសេចក្ដីសម្រេចដែលមិនពេញចិត្តក៏ដោយ ក៏អ្នកនៅតែមានសិទ្ធិទទួលបានការបន្តការថែទាំ ហើយគួរតែស្នើសុំវាពី Medi-Cal MCP ដែលអ្នកជ្រើសរើសចុះឈ្មោះ (សូមមើលផ្នែកទី 12)។
11. ប្រសិនបើ MER របស់អ្នកត្រូវបានបដិសេធ ហើយអ្នកមិនប្តឹងឧទ្ធរណ៍ នោះអ្នកអាចស្នើសុំការបន្តការថែទាំ ឬការអនុញ្ញាតដើម្បីជួបគ្រូពេទ្យផ្តល់ក្រៅបណ្តាញបាន
ផ្នែកនេះអនុវត្ត ក្នុងករណីដែល MER របស់អ្នកត្រូវបានបដិសេធ ហើយអ្នកសម្រេចចិត្តថាមិនប្ដឹងឧទ្ធរណ៍។ ប្រសិនបើអ្នកមិនទទួលបានការផ្តល់ MER សម្រាប់ស្ថានភាពសុខភាពស្មុគស្មាញរបស់អ្នកទេ ហើយអ្នកមិនប្តឹងឧទ្ធរណ៍ នោះអ្នកនឹងត្រូវចូលរួមជាមួយ Medi-Cal MCP។ អ្នកអាចស្នើសុំបន្តជួបគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវា FFS Medi-cal របស់អ្នកបាន ដែលមិនមែនជាផ្នែកមួយនៃបណ្តាញរបស់ Medi-cal MCP ដោយស្នើសុំអ្វីដែលត្រូវបានគេហៅថា ការបន្តការថែទាំ។ 7 គ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាថែទាំសុខភាពដែលមិនមែនជាផ្នែកមួយនៃបណ្តាញរបស់ Medi-Cal MCP ត្រូវបានគេហៅថា គ្រូពេទ្យអ្នកផ្តល់សេវាក្រៅបណ្ដាញ។គ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញ អាចរួមមានអ្នកគ្រូពេទ្យផ្ដល់សេវា FFS ដែលអ្នកបានទទួលការថែទាំពីមុនពេលការចុះឈ្មោះក្នុង Medi-Cal MCP។
សំណើសុំការបន្តការថែទាំ
គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង ត្រូវតែអនុញ្ញាតឲ្យអ្នកបន្តជួបគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញរបស់អ្នករហូតដល់រយៈពេល12 ខែ នៅពេល៖
- គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង គឺអាចកំណត់បានថាអ្នកមានទំនាក់ទំនងបន្តបន្ទាប់ជាមួយគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវា (អ្នកបានជួបវេជ្ជបណ្ឌិតយ៉ាងហោចណាស់ម្តងក្នុងរយៈពេល 12 ខែចុងក្រោយ) ហើយ
- គ្រូពេទ្យផ្តល់សេវារបស់អ្នកមានឆន្ទៈក្នុងការទទួលយកអត្រាកិច្ចសន្យារបស់គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង ឬអត្រាFFS Medi-Cal និង
- គ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាបំពេញតាមបទដ្ឋានវិជ្ជាជីវៈជាធរមានរបស់គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង និងមិនមានបញ្ហាគុណភាពនៃការថែទាំ។ លិខិតគម្រោងទាំងអស់លេខ 13-023 ទំព័ទី 1 (ថ្ងៃទី 24 ខែធ្នូ ឆ្នាំ 2013)។ 8
សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីការបន្តការថែទាំ៖ ចុចដើម្បីបើកការបោះពុម្ពផ្សាយអំពីការបន្តការថែទាំ DRC។ អ្នកអាចទូរសព្ទទៅ Medi-Cal MCP របស់អ្នក ដើម្បីស្នើសុំព័ត៌មាន និងជំនួយបន្ថែមក្នុងការទទួលបានការបន្តការថែទាំ។
ការថែទាំក្រៅបណ្តាញ
អ្នកក៏អាចទទួលបានការថែទាំក្រៅបណ្តាញបានផងដែរ នៅពេលដែលការថែទាំដែលអ្នកត្រូវការគឺមិនអាចរកបានពីគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាក្នុងបណ្តាញ Medi-Cal MCP របស់អ្នក។ អ្នកទទួលផលដែលស្ថិតនៅក្នុង Medi-Cal MCP រួចហើយ ប៉ុន្តែមិនមានអ្នកដែលត្រូវការការថែទាំសុខភាពជាក់លាក់នៅក្នុងបណ្តាញ Medi-Cal MCP របស់ខ្លួន អាចស្នើសុំការអនុញ្ញាតដើម្បីជួបគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញបាន។ ប្រភេទនៃកិច្ចព្រមព្រៀងនេះអនុញ្ញាតឱ្យអ្នកទទួលផលបន្តនៅក្នុងគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងរបស់ខ្លួន ខណៈពេលជួបជាមួយគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញជាក់លាក់សម្រាប់ការថែទាំដែលចាំបាច់។ នេះគឺជាកិច្ចព្រមព្រៀងរវាងគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង និងគ្រូពេទ្យផ្តល់ក្រៅបណ្តាញដើម្បីអនុញ្ញាត៖ (1) ការទូទាត់ប្រាក់នៅក្នុងអត្រាតម្លៃដែលបានបញ្ជាក់ (2) សម្រាប់សេវាដែលបានកំណត់ (3) ក្នុងអំឡុងពេលវេលាជាក់លាក់មួយសម្រាប់ការថែទាំរបស់អ្នក។
ដើម្បីស្នើសុំការអនុញ្ញាតក្នុងការជួបជាមួយគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញ សូមទាក់ទងគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងរបស់អ្នកដោយផ្ទាល់។ ដើម្បីទទួលបានការអនុញ្ញាតនេះ អ្នកនឹងចាំបាច់ត្រូវបង្ហាញថាអ្នកត្រូវការការថែទាំដែលមិនអាចរកបានពីគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាណាម្នាក់នៅក្នុងបណ្តាញរបស់គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង។ វាមានប្រយោជន៍វេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នកដើម្បីរួមបញ្ចូលព័ត៌មានដែលរៀបរាប់អំពីការគ្រប់គ្រងផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តជាបន្តបន្ទាប់ និង/ឬការព្យាបាលផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្តស្មុគស្មាញដែលអ្នកទទួល ហើយ នេះជាមូលហេតុដែលតម្រូវឱ្យមានការព្យាបាលពីគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញ។
ប្រសិនបើអ្នកស្នើរសុំជួបគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញ គឺត្រូវបានគេបដិសេធ អ្នកអាចស្នើសុំពិនិត្យមើលឡើងវិញសម្រាប់ការបដិសេធតាមរយៈដំណើរការនៃបណ្ដឹងសារទុក្ខ និងបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍របស់ MCP របស់អ្នក។ 9
- 1. គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង គឺជាក្រុមវេជ្ជបណ្ឌិត មន្ទីរពេទ្យ គ្លីនិក ជាដើម (ហៅថា “បណ្តាញ”) ដែលធ្វើការងាររួមគ្នាដើម្បីបំពេញតាមតម្រូវការថែទាំសុខភាពរបស់សមាជិករបស់ខ្លួន។ នៅពេលដែលបានចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង សមាជិកត្រូវជួបពិនិត្យជាមួយគ្រូពេទ្យផ្ដល់សេវានៅក្នុងបណ្ដាញ។ សមាជិកជ្រើសរើសគ្រូពេទ្យថែទាំបឋម (PCP) ម្នាក់ ដែលពួកគេត្រូវតែទៅជួបពិនិត្យលើកដំបូង។ PCP អាចព្យាបាល ឬបញ្ជូនសមាជិកទៅជួបគ្រូពេទ្យឯកទេសនៅក្នុងបណ្ដាញ និងពេលខ្លះនៅក្រៅបណ្ដាញ។ ទាំងការថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal និងថ្លៃឈ្នួលសម្រាប់សេវា Medi-Cal គឺជាវិធីសាស្ត្រដើម្បីឱ្យរដ្ឋបង់ថ្លៃសេវាថែទាំសុខភាព។ ជាមួយនឹងថ្លៃឈ្នួលសម្រាប់សេវា រដ្ឋបង់ប្រាក់ឱ្យគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាដោយផ្ទាល់សម្រាប់សេវាកម្មនីមួយៗ។ ជាមួយនឹងការថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង រដ្ឋបង់ប្រាក់ដល់គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង ដែលបង្កើតជាគំរូនៃការទូទាត់ប្រាក់ដែលកាន់តែមានប្រសិទ្ធភាពជាងមុន។
- 2. អ្នកប្រហែលជាមិនចាំបាច់ចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងទេ ប្រសិនបើ៖ អ្នកទទួលសេវាពីគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាសុខភាពឥណ្ឌា (ទម្រង់បែបបទលើកលែងកម្មវិធីសុខភាពឥណ្ឌា https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/content/dam/digital/united-states/california/ca-hco/documents/english/download-forms/request-for-indian-health-program-non-medical-exemption-from-plan-enrollment/MU_0003382_NonMedExemptionWEB1.pdf) អ្នកស្ថិតនៅក្នុងត្រីមាសទីបីនៃការមានផ្ទៃពោះរបស់អ្នក អ្នកទទួលសេវាតាមរយៈការថែទាំកូនចិញ្ចឹម កម្មវិធីជំនួយការស្មុំកូន ឬសេវាការពារកុមារ អ្នករស់នៅក្នុងផ្ទះរបស់អតីតយុទ្ធជន ឬអ្នកមានស្ថានភាពសុខភាពស្មុគ្រស្មាញមួយចំនួន។ សូមមើលបញ្ជីទាំងមូលនៅទីនេះ៖ https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/en/who-must-enroll
- 3. សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីការិយាល័យមន្រ្តីស៊ើបអង្កេតបណ្តឹង https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/MMCDOfficeoftheOmbudsman.aspx
- 4. សូមមើលសំណួរដែលសួរជាញឹកញាប់របស់ DHCS សម្រាប់ព័ត៌មានលម្អិតបន្ថែម៖ https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ENG-Medi-Cal-Expansion-FAQ.pdf
- 5. អ្នកត្រូវតែអាចផ្តល់ភស្តុតាងដែលជាមូលហេតុបញ្ជាក់ ថា ការថែទាំបច្ចុប្បន្នរបស់អ្នកមិនអាចមានការរំខានបានឡើយ។ អ្នកគួរពិភាក្សាអំពីមូលហេតុជាមួយវេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នក ហើយឲ្យគាត់កត់ត្រាក្នុងលិខិតគាំទ្រដែលអ្នកនឹងភ្ជាប់មកជាមួយពាក្យស្នើសុំ MER របស់អ្នក។ សូមមើលផ្នែកទី 6 ខាងលើ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម។
- 6. សូមជ្រាបថា អ្នកអាចទទួលបានសេចក្ដីសម្រេចសវនាការដែលពេញចិត្តពីចៅក្រមច្បាប់រដ្ឋបាល ដែលផ្តល់សិទ្ធឲ្យអ្នកស្នើសុំ MER ប៉ុន្តែ DHCS មានសិទ្ធិស្របច្បាប់ដើម្បីបដិសេធ (“ជំនួស”) សេចក្តីសម្រេចរបស់ចៅក្រមបាន ហើយនៅតែបដិសេធ MER របស់អ្នកដដែល។ ប្រសិនបើមានលទ្ធផលនេះមែន នោះអ្នកបានទទួលសេចក្ដីសម្រេចសវនាការដែលមិនពេញចិត្ត ដោយសារតែ MER ត្រូវបានបដិសេធ។
- 7. សូមមើល ដូចដែលបានរៀបរាប់នៅក្នុងលិខិតគម្រោងទាំងអស់លេខ 17-007 ទំព័រទី 2 (ថ្ងៃទី 11 ខែឧសភា ឆ្នាំ 2017) (គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង “ត្រូវតែធានាថាអ្នកទទួលផលទាំងអស់បន្តទទួលបានសេវា Medi-Cal ដែលចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត និងធានាថាអ្នកចុះឈ្មោះថ្មីៗមានសិទ្ធិទទួលបានការបន្តការថែទាំជាមួយគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាដែលមានស្រាប់របស់ពួកគេសម្រាប់ការបញ្ចប់នៃសេវាទាំងនោះ។”)។ http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-007.pdf “គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងត្រូវបានតម្រូវឱ្យពិចារណាសំណើសុំការលើកលែងពីការចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង ដែលត្រូវបានបដិសេធថាជាសំណើដើម្បីបញ្ចប់វគ្គនៃការព្យាបាលជាមួយ FFS ដែលមានស្រាប់ ឬគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាដែលមិនចូលរួមក្នុងគម្រោងសុខភាពស្របតាមក្រម H&S § 1373.96 និងអនុលោមតាមកិច្ចសន្យារបស់គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងជាមួយក្រសួងសេវាថែទាំសុខភាពនិងលិខិតគម្រោងទាំងអស់សម្រាប់ការបន្តការថែទាំរបស់ក្រសួងសេវាថែទាំសុខភាពណាមួយផ្សេងទៀត។ គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង ត្រូវតែធានាថាអ្នកទទួលផលទាំងអស់បន្តទទួលបានសេវា Medi-Cal ដែលចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ និងធានាថាអ្នកចុះឈ្មោះថ្មីៗមានសិទ្ធិទទួលបានការបន្តការថែទាំជាមួយគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាដែលមានស្រាប់របស់ពួកគេដើម្បីបញ្ចប់សេវាទាំងនោះក្នុងកម្រិតមួយដែលបានអនុញ្ញាតដោយច្បាប់។ គ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាដែលមានស្រាប់របស់អ្នកទទួលផល គឺត្រូវបានកំណត់អត្តសញ្ញាណដោយអង្គកំណត់អត្តសញ្ញាណគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាថ្នាក់ជាតិនៅក្នុងសំណើលើកលែងផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ។ គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង ត្រូវតែបំពេញតាមពេលវេលានៃការបន្តការថែទាំដែលបានបញ្ជាក់នៅក្នុងក្រម H&S § 1373.96។ គោលការណ៍ស្ដីពីការបន្តការថែទាំនេះ គឺជាសេចក្ដីបន្ថែមទៅលើគោលការណ៍ស្ដីពីការបន្តការថែទាំសម្រាប់មនុស្សចាស់ និងជនដែលមានពិការភាព ដែលបានបង្កើតឡើងស្របតាមលិខិតគម្រោងទាំងអស់ 11-019 លិខិតគម្រោងពីរ (DPL) លេខ 16-002 ស្ដីពីការបន្តការថែទាំ, APL 15-019 ស្ដីពីការបន្តការថែទាំសម្រាប់អ្នកទទួលផល Medi-Cal ដែលប្តូរទៅគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង ព្រមទាំង APLs និង DPLs នៃការបន្តការថែទាំផ្សេងទៀត។” (លិខិតគម្រោងទាំងអស់លេខ 17-007 ថ្ងៃទី 11 ខែឧសភា ឆ្នាំ 2017។) អាចរកបាននៅ៖ http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-007.pdf
- 8. អ្នកអាចស្វែងរកលិខិតនៅទីនេះបាន៖ http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2013/APL13-023.pdf
- 9. សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមស្តីពីបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ និងបណ្ដឹងសារទុក្ខផ្នែកការថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances