សំណើលើកលែងផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ (MER)

Publications
#5595.06

សំណើលើកលែងផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ (MER)

ចាប់តាំងពីឆ្នាំ 2011 រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ាបានដំណើរការផ្លាស់ប្តូរមនុស្សចាស់ និងជនពិការ (SPDs) ជាមួយ Medi-Cal តែប៉ុណ្ណោះ ហើយអ្នកដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំង Medicare និង Medi-Cal (មានសិទ្ធិពីរ) ទៅក្នុងផែនការថែទាំដែលគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal (Medi-Cal MCP ) ជំនួសឱ្យសេវា Medi-Cal បែបប្រពៃណី ទៀងទាត់ ឬថ្លៃសេវា។

ការបដិសេធ៖  ការបោះពុម្ភផ្សាយនេះគឺជាព័ត៌មានផ្លូវច្បាប់តែប៉ុណ្ណោះ ហើយមិនមែនជាការណែនាំផ្លូវច្បាប់អំពីស្ថានភាពបុគ្គលរបស់អ្នកទេ។ វា​គឺ​ជា​បច្ចុប្បន្ន​កាល​បរិច្ឆេទ​បាន​ប្រកាស។ យើងព្យាយាមធ្វើបច្ចុប្បន្នភាពសម្ភារៈរបស់យើងឱ្យបានទៀងទាត់។ ទោះជាយ៉ាងណាក៏ដោយច្បាប់កំពុងផ្លាស់ប្តូរជាទៀងទាត់។ ប្រសិនបើអ្នកចង់ធ្វើឱ្យប្រាកដថាច្បាប់មិនបានផ្លាស់ប្តូរ សូមទាក់ទង DRC ឬការិយាល័យច្បាប់ផ្សេងទៀត។

1. តើសំណើលើកលែងផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ (MER) គឺជាអ្វី?

ចាប់តាំងពី 2011 មក រដ្ឋកាលីហ្វញ៉ាបានដំណើរការផ្លាស់ប្តូរមនុស្ស​វ័យចំណាស់ និងជនដែល​មាន​ពិការ​ភាព​ (SPDs) ជាមួយMedi-Cal តែប៉ុណ្ណោះ និងអ្នកដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំង Medi-Cal (មាន​សិទ្ធិ​ទទួល​បានពីរ) ទៅក្នុងគម្រោង​ថែទាំដែល​គ្រប់គ្រង​ដោយ Medi-Cal (Medi-Cal MCPs) ជំនួស​ឱ្យថ្លៃ​ឈ្នួល​​សម្រាប់សេវា (FFS) Medi-Cal។ 1 សំណើលើកលែងផ្នែក​វេជ្ជសាស្រ្ត (MER) គឺជា​សំណើ​បណ្តោះ​អាសន្ន​ដើម្បីឱ្យមានការលើកលែង​ពីការចុះឈ្មោះជាចាំបាច់នៅក្នុងគម្រោងMedi-Cal និង​ជំនួសវិញ​នៅ​តែ​មាន​នៅក្នុង FFS Medi-Cal។ ម៉្យាងវិញទៀត ចំណុច MER គឺដើម្បីឱ្យអ្នករក្សាការចូលប្រើ​គ្រូពេទ្យ​ផ្តល់​សេវា​ FFS របស់អ្នក ដែលមិនបានចុះឈ្មោះនៅក្នុង Medi-Cal MCP និងដើម្បីធានាថាសុខភាពរបស់អ្នក គឺ​​មិន​ត្រូវ​បានដាក់នៅក្នុងហានិភ័យក្នុងអំឡុងពេលការផ្លាស់ប្តូរទៅ Medi-Cal MCP។

MERs គឺត្រូវបានផ្តល់ជូនដោយផ្អែកលើ​មូលដ្ឋានមានកម្រិត​។ ការបោះពុម្ភផ្សាយនេះ មានព័ត៌មានអំពី​ថា​តើ​អ្នកត្រូវបាន​តម្រូវ​ឲ្យចុះឈ្មោះក្នុង Medi-Cal MCP ដែរឬអត់​ ហើយតើ​មាន​លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យ​អ្វីខ្លះ​ដែល​ត្រូវ​បំពេញ​ដើម្បីមានលក្ខណៈ​សម្បត្តិគ្រប់គ្រាន់ទទួលបាន​ MER។

2. តើនរណាខ្លះ​ដែលចាំបាច់​ត្រូវចុះឈ្មោះ​នៅក្នុង​គម្រោង​ថែទាំដែល​មាន​ការ​គ្រប់​គ្រង​ដោយ Medi-Cal (Medi-Cal MCP)?

ជាមួយនឹងការចាប់ផ្តើមនៃគំនិតផ្ដួចផ្ដើមស្ដីពីការរីកចម្រើន​ទៅមុខ និងនវានុវត្តន៍ Medi-Cal រដ្ឋ​កាលី​ហ្វ​ញ៉ា​ (CalAIM) កាលពី​​ខែមករា ឆ្នាំ 2023 បុគ្គលភាគច្រើនដែលមាន Medi-Cal គឺ​ត្រូវ​បាន​តម្រូវ​ឱ្យ​ចុះ​ឈ្មោះ​នៅក្នុង Medi-Cal MCP រួមទាំង​អ្នកដែលមានសិទ្ធិទទួលបានទាំងពីរសម្រាប់ Medi-Cal និង Medicare។ មានករណីលើកលែងតិចតួចណាស់ក្នុងអាណត្តិនេះ។2 មុន​ពេល CalAIM ការ​ចុះ​ឈ្មោះ​គឺ​មិន​ចាំ​បាច់សម្រាប់មនុស្សគ្រប់រូប និងអាស្រ័យលើកត្តាជាច្រើនដូចជា ខោនធីនៃលំនៅ​ឋាន​ ក្រុម​ប្រជា​ជន​ ឬប្រសិនបើមនុស្សម្នាក់ដែលមានការ​គ្រប​ដណ្តប់​ការថែទាំសុខភាពផ្សេងទៀត។

3. តើនរណាខ្លះ​ដែលមិនអាចស្នើសុំ MER បាន?

  • អ្នកទទួលបានសេវាកម្មមនុស្សពេញវ័យតាមសហគមន៍ (CBAS) /ការថែទាំសុខភាពមនុស្ស​ពេញ​វ័យ​ពេល​ថ្ងៃ​។
  • អ្នករស់នៅក្នុងគម្រោងតែមួយ ឬប្រព័ន្ធសុខាភិបាលដែលរៀបចំដោយខោនធី (COHS)។
  • អ្នកបានចុះឈ្មោះនៅក្នុងគម្រោងថែទាំគ្រប់គ្រងដោយ​ Medi-Cal ណាមួយក្នុងរយៈពេ​ល​លើសពី 90 ថ្ងៃសរុប​បញ្ចូល​គ្នា​។
  • វេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នក គឺជាផ្នែកមួយនៃ ​Medi-Cal MCP នៅក្នុងខោនធី​ដែល​អ្នក​រស់នៅ។
  • គម្រោងព្យាបាលរបស់អ្នកគឺត្រូវបានកំណត់ពេលដើម្បីចាប់ផ្តើមបន្ទាប់ពីការចុះឈ្មោះរបស់អ្នកនៅ​ក្នុង​គម្រោងថែទាំដែល​មានការ​គ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal។ 22 C. C. R. § 53887 (ក) (2) (ខ) (1) - (3), 22 CCR § 53923.5 (ខ)។

4. តើនរណាខ្លះអាចនឹងមានសិទ្ធិទទួលបាន MER?

  • អ្នកមានស្ថានភាពជំងឺស្មុគស្មាញ (រួមទាំងត្រីមាសទីបីនៃការមានផ្ទៃពោះ) និង
  • ការថែទាំសម្រាប់ស្ថានភាពជំងឺស្មុគស្មាញរបស់អ្នកគឺត្រូវបានផ្ដល់ជូន​ដោយគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវា Medi-Cal FFS និង
  • គ្រូពេទ្យផ្តល់សេវា Medi-Cal FFS របស់អ្នកមិនចុះកិច្ចសន្យាជា​មួយ​គម្រោង Medi-Cal ណា​មួយ​នៅ​ក្នុងខោនធីរបស់អ្នក និង
  • ការថែទាំនិងវគ្គនៃការព្យាបាលរបស់អ្នកមិនអាចផ្លាស់ប្តូរបាន​ទេ​ដោយសារតែ​គ្មានហានិភ័យ​ចំពោះ​​សុខភាពរបស់អ្នក និង
  • អ្នកមិនមែនជាសមាជិករបស់គម្រោងថែទាំដែលមានការ​គ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal អស់​រយៈ​ពេល​ច្រើន​ជាង 90 ថ្ងៃ។

5. តើដំណើរការ MER មានដំណើរការយ៉ាងដូចម្តេច?

អ្នកនិងវេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នកបំពេញទម្រង់ MER (ទម្រង់ HCO 7101) និង​ប្រគល់​វាត្រឡប់ទៅក្រសួង​សេវា​​ថែ​ទាំ​សុខភាព(DHCS) តាមរយៈ​ជម្រើស​ថែទាំសុខភាព (HCO)។ បន្ទាប់មក បុគ្គលិករបស់ DHCS នឹង​​ពិនិត្យ​មើលពាក្យសុំ MER របស់អ្នកនិងភស្ដុតាងណាមួយពីវេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នក ដើម្បីពិនិត្យ​ថា​តើ​អ្នក​អា​ច​ផ្លាស់ប្ដូរដោយសុវត្ថិភាពទៅកាន់ Medi-Cal MCP ដែរឬអត់​។ ជាទូទៅ ប្រសិនបើ​អ្នក​គ្រាន់​តែ​ទទួល​បាន​ការថែទាំជាបន្ត​ ឬ​ជួប​ពិគ្រោះ​ជំងឺ​ដើម្បី​ពិនិត្យ​សុខភាព​ជាប្រចាំ ​នោះអ្នក​នឹង​មិន​ត្រូវបានផ្តល់ MER ទេ។

6. តើអាចស្នើសុំ MER បាននៅពេលណា?

នៅពេលអ្នកទទួលបានសេចក្ដីជូនដំណឹងដែលតម្រូវឲ្យអ្នកជ្រើស​រើស​គម្រោងថែទាំដែលមាន​ការគ្រប់​គ្រង​ អ្នកមាន​រយៈ​ពេល30 ថ្ងៃដើម្បីដាក់បញ្ជូន​ MER។ 22 C. C. R. § 53882 (គ)។ ប្រសិន​បើ​អ្នក​មិន​ស្នើ​សុំ MER ក្នុងរយៈពេល 30 ថ្ងៃទេ អ្នកនឹងត្រូវ​បានគេ​ចុះឈ្មោះដោយស្វ័យប្រវត្តិនៅក្នុង Medi-Cal MCP​។ 22 C. C. R. § 53882 (ឃ) (1)។ ចូរចាំថាបើទោះបីជាអ្នកបានចុះឈ្មោះនៅក្នុង Medi-Cal MCP ដោយអនុវត្ត​ការ​ចូល​រួម​ក្នុង​រយៈពេល 30 ថ្ងៃនេះ​ក៏​ដោយ ក៏អ្នកនៅតែអាចស្នើសុំMER បាន ដរាប​ណា​​អ្នក​​មិន​ស្ថិត​នៅ​ក្នុង Medi-Cal MCP លើសពីរយៈពេលរួមបញ្ចូលគ្នា​ 90 ថ្ងៃ។

7. តើស្នើសុំ MER យ៉ាងដូចម្ដេច?

ប្រសិនបើអ្នកចង់បានការលើកលែងផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រពីការចុះឈ្មោះក្នុងការថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង​ អ្នក​និងវេជ្ជបណ្ឌិតរបស់​អ្នក ត្រូវ​​បំពេញទម្រង់ MER (ទម្រង់ HCO 7101)។ អ្នកក៏អាចទូរសព្ទទៅផ្នែក​ជម្រើស​ថែទាំសុខភាព (HCO) បាន​ផងដែរ​តាម​រយៈ​លេខ 1-800-430-4263 ដើម្បីទទួលបាន​ច្បាប់​ចម្លង​​នៃទម្រង់ MER ដែលបានផ្ញើឱ្យអ្នក។

សូមទូរសព្ទទៅផ្នែកជម្រើសថែទាំសុខភាព (HCO) ប្រសិនបើអ្នក​មានសំណួរណាមួយ។ អ្នកឬវេជ្ជបណ្ឌិត​របស់​អ្នក ក៏អាចទទួលបានជំនួយ​ទាក់ទងនឹង​ MER របស់អ្នកបានផងដែរ ដោយទូរសព្ទ​ទៅ​មន្រ្តី​ស៊ើប​អង្កេត​​បណ្តឹង​ការថែទាំ​ដែលមានការគ្រប់គ្រងដោយ​​ Medi-Cal តាម​រយៈ​លេខ 1-888-452-8609 ឬផ្ញើ​អ៊ី​មែល​ទៅ​ MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov។នៅពេលអ្នកហៅទូរសព្ទទៅការិយាល័យ​មន្រ្តី​ស៊ើប​អង្កេត​បណ្តឹង​​ 3 ត្រូវប្រាកដថាអ្នកកត់ត្រាពេលវេលា​ដែលអ្នក​បាន​ហៅ​ទូរសព្ទនោះ និងមនុស្ស​ដែល​អ្នក​បាន​និយាយ​ជា​មួយ​។ ការរក្សាកំណត់ត្រានៃការសន្ទនារបស់អ្នក អាចជួយអ្នក​ឲ្យកែប្រែ​​កំហុស​របស់​អ្នក​បាន។

គន្លឹះដើម្បីបំពេញ MER៖

មូលហេតុចម្បងបំផុតសម្រាប់ការបដិសេធ MER គឺ DHCS បាន​​កំណត់ថា ស្ថានភាព​របស់អ្នក​គឺមាន​ស្ថិរ​ភាព​​ ហើយ​អ្នក​អាច​ត្រូវបានគេផ្ទេរ​ទៅ Medi-Cal MCP។ វេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នកនឹងត្រូវពន្យល់ពីមូលហេតុ និង​​ផ្ដល់​​ភស្ដុតាង​ដែល​​​បង្ហាញថា ស្ថានភាព​របស់អ្នកគឺមិនមាន​ស្ថិរ​ភាព​។

វាជារឿងសំខាន់ដែលវេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នកត្រូវរួមបញ្ចូលព័ត៌មានលម្អិតដែលរៀបរាប់​អំពីការត្រួត​ពិនិត្យ​សុខ​ភាព​ជាបន្តបន្ទាប់ និង​/​ឬការព្យាបាលជំងឺ​ស្មុគស្មាញ​ដែលអ្នក​ទទួល និងហេតុផល​ដែលរឿងនេះ​មិន​អាច​​ឱ្យ​​អ្នក​ផ្ទេរ​ទៅក្នុងការថែទាំដែលមានគ្រប់គ្រង​ក្នុងពេលនេះបាន។ អ្នកក៏គួរ​តែប្រាកដថារួមបញ្ចូល​ការ​ពន្យល់​ពីមូលហេតុដែលអ្នកមិនអាចត្រូវបានគេ​ផ្ទេរដោយសុវត្ថិភាព​ទៅក្នុងការ​ថែទាំដែលមាន​ការ​គ្រប់​គ្រង​​ក្នុង​ពេលនេះបានផងដែរ។ ព័ត៌មាននេះ គួរតែបានមកពីវេជ្ជបណ្ឌិត​ដែលអ្នកទៅជួប​ញឹកញាប់ និង​អ្នក​ដែល​បានយល់ដឹងអំពីស្ថានភាពជំងឺរបស់អ្នក។ ភស្តុតាងដ៏ល្អបំផុត គឺជាលិខិតគាំទ្រពីគ្រូពេទ្យរបស់​អ្នក​​ដែល​អ្នក​​បានភ្ជាប់មកជាមួយនឹងឯកសារ MER របស់អ្នក និង​កំណត់​ត្រា​វេជ្ជ​សាស្រ្ត​ណាមួយដែល​គ្រូ​ពេទ្យ​​របស់​អ្នក​គិត​ថា​​ចាំ​បាច់ដើម្បីគាំទ្រ​ព័ត៌មាននេះ។

8. បទដ្ឋានច្បាប់សម្រាប់ការលើកលែងពីការចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោង

អ្នកទទួលផលដែលមានសិទ្ធិអាចស្នើសុំឱ្យបន្តមានការ​ចុះឈ្មោះនៅក្នុង FFS Medi-Cal ដោយផ្អែក​លើ​ករណី​លើកលែងសម្រាប់លក្ខខណ្ឌវេជ្ជសាស្រ្តស្មុគស្មាញដែលតម្រូវឱ្យមានការបន្តការថែទាំរហូតដល់ទៅ 12 ខែ​។ 22 C. C. R. §§ 53887 (ក) (2) (ក) (4)។

បទប្បញ្ញត្តិចែងថា អ្នកទទួលផលដែលមានសិទ្ធិដែល​​កំពុងទទួលការ​ព្យាបាល FFS Medi-Cal ​សម្រាប់​សេវា​កម្មសម្រាប់​​​ “ស្ថានភាព​វេជ្ជសាស្រ្តស្មុគ្រស្មាញ” ពី​គ្រូពេទ្យ ឆ្មប​​គិលានុបដ្ឋាកដែល​មាន​សញ្ញា​បត្រ​បញ្ជាក់​ ឬ​ឆ្មបដែល​មាន​អាជ្ញាបណ្ណ ​​ដែលកំពុង​ចូលរួមនៅក្នុងកម្មវិធី Medi-Cal ប៉ុន្តែមិនមែនជាគ្រូពេទ្យ​​ផ្តល់​សេវាជាប់កិច្ច​សន្យា​របស់គម្រោង (នៅក្នុងខោនធី​​គំរូ​នៃ​គម្រោងពីរ) នៅក្នុងខោនធីទីលំនៅ​របស់​អ្នក​ទទួល​ផល​ដែល​មាន​សិទ្ធិទទួលបាន អាច​សុំការលើក​លែង​ផ្នែក​​វេជ្ជសាស្រ្ត​ដើម្បីបន្តកម្មវិធី​ FFS Medi-Cal ក្នុង​គោល​បំណង​​បន្តការថែទាំ. 22 C. C. R. § 53887 (ក) (2) បាន។

លក្ខខណដែលត្រូវ​តាម​លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យ​សម្រាប់ “ស្ថានភាពវេជ្ជ​សាស្រ្តស្មុគ​ស្មាញ” ​រួមមាន​ក្នុង​ចំណោម​លក្ខ​ខណ្ឌផ្សេងទៀតដែលបុគ្គលមាន​ជំងឺស្មុគស្មាញ និង/ឬមានជំងឺ​រីកវិវត្តទៅ​មុខ​​ដែលតម្រូវឱ្យ​មាន​ការ​ត្រួត​ពិនិត្យ​សុខភាពជាបន្តបន្ទាប់ និង/ឬបុគ្គលដែលទទួលបានការ​​អនុម័តសម្រាប់​ការព្យាបាល ឬ​កំពុង​ទទួល​ការ​ព្យាបាលជំងឺស្មុគ្រស្មាញ ដែល​មិន​​​អាចរំខានដល់​ការគ្រប់គ្រងបានឡើយ។ 22 C. C. R. § 53887 (ក) (2) (ក) (7)។

លក្ខខណ្ឌផ្សេងទៀតដែលត្រូវគ្នានឹង​លក្ខណៈវិនិច្ឆ័យសម្រាប់ "ស្ថានភាពជំងឺ​ស្មុគស្មាញ" រួមមាន៖

  • អ្នកទទួលផលដែលមានសិទ្ធិទទួលបាន គឺស្ថិត​នៅក្នុងត្រីមាសទីបីនៃការមានផ្ទៃពោះ ឬ​មាន​ផល​វិបាក​ពី​ការ​មានផ្ទៃពោះ។ 4
  • អ្នកទទួលផលដែលមានសិទ្ធិទទួលបានស្ថិតគឺស្ថិតនៅក្រោមការវាយតម្លៃ​សម្រាប់​តម្រូវការ​វះ​កាត់​ប្តូរសរីរាង្គ ទទួលបានការ​អនុម័ត និងកំពុងរង់ចាំ​ការ​ប្តូរសរីរាង្គ ​ឬបានវះកាត់ប្តូរសរីរាង្គ​រួច ហើយ​បច្ចុ​ប្បន្ន​​ស្ថិតក្នុង​ស្ថានភាពក្រោយការ​វះកាត់ភ្លាមៗ ឬកំពុង​មានបញ្ហាសុខភាព​ដែល​ទាក់ទង​​​នឹង​ការ​វះ​កាត់ប្ដូរសរីរាង្គ។ អ្នកទទួលផលដែល​មានស្ថិរ​ភាពវេជ្ជសាស្ត្រ​នៅ​លើ​ការ​ព្យាបាល​ក្រោយ-​​​ការ​វះ​កាត់​ប្តូរសរីរាង្គ គឺ​មិនមាន​សិទ្ធិ​​ទទួលបានការលើកលែងស្របតាមផ្នែកនេះ​ទេ។
  • អ្នកទទួលផល​ដែលមានសិទ្ធិ​ គឺកំពុង​ទទួលការ​ព្យាបាល​លាង​ឈាម​ជំងឺតម្រងនោមរ៉ាំរ៉ៃ​។
  • អ្នកទទួលផល​ដែលមានសិទ្ធ បានធ្វើតេស្ដវេជ្ជមានថាមានផ្ទុកមេរោគអេដស៍ ឬ​បានទទួល​ការធ្វើ​រោគ​​វិនិច្ឆ័យ​ថាមានជំងឺអេដស៍ (AIDS)។
  • អ្នកទទួលផល​ដែលមានសិទ្ធិទទួលបាន ត្រូវបានធ្វើរោគវិនិច្ឆ័យ​ថា​​មានជំងឺមហារីក ហើយ​បច្ចុប្បន្ន​​កំពុង​ទទួលការព្យាបាល​ដោយ​​ប្រើ​សារ​ធាតុ​គីមី ឬការបាញ់កាំរស្មី ឬ​វគ្គនៃ​ការព្យា​បាល​ដែល​​បាន​ទទួលយក​ផ្សេងទៀត​សម្រាប់ជំងឺមហារីក ដែល​នឹង​បន្ត​រហូត​ដល់ទៅ 12 ខែ ឬ​ទទួល​បាន​ការ​អនុម័តសម្រាប់ការព្យាបាលបែបនេះ។
  • អ្នកទទួលផល​ដែលមានសិទ្ធិទទួលបាន ទទួលបាន​​ការអនុម័តសម្រាប់នីតិវិធី​វះកាត់សំខាន់ៗ​​តាម​រយៈ​គម្រោង​កម្មវិធី FFS Medi-Cal ហើយកំពុងរង់​​ចាំ​វះកាត់ ឬក្រោយ​ការ​វះកាត់រួចថ្មីៗ។
  • អ្នកទទួលផលដែលមានសិទ្ធិទទួលបាន មានជំងឺស្មុគស្មាញ និង/ឬជំងឺ​រីកវិវត្តទៅ​មុខ ដូចជា​ជំងឺ​ក្រិន​ច្រើនកន្លែង ជំងឺឈាមរាវ ឬការស្លេកស្លាំងដោយសារជំងឺគោលិការាងកណ្ដៀវ ជំងឺសាច់ដុំ​បេះ​ដូង ឬជំងឺក្រិនសរសៃឈាម ដែលតម្រូវឱ្យមានការត្រួតពិនិត្យសុខភាពជាបន្តបន្ទាប់ និង​/​ឬ​ទទួល​បានការអនុម័ត ឬកំពុង​ទទួលការព្យាបាលជំងឺស្មុគស្មាញសម្រាប់ជំងឺនោះ ដែល​មិន​​​អាច​រំខាន​ដល់​ការគ្រប់គ្រងបានឡើយ។ 5 22 C. C. R. §53887 (ក) (2) (ក) (1) - (7)។

9. ប្រសិនបើ MER របស់អ្នក​ ត្រូវបានគេផ្តល់ឱ្យ

អ្នកអាចបន្តជួបវេជ្ជបណ្ឌិត FFS Medi-Cal របស់អ្នកបានរហូតដល់ទៅ 12 ខែ។ ប្រសិន​បើអ្នក​ចង់​រក្សា​ទុក​ MER របស់អ្នកលើសពីរយៈពេលដែល​បានអនុម័ត អ្នកនឹងចាំបាច់ត្រូវស្នើសុំផ្នែកបន្ថែម MER។ រឿង​នេះ​អាច​ធ្វើទៅបានក្រោយរយៈពេល 11 ខែនៃកាលបរិច្ឆេទចាប់ផ្ដើមរបស់ MER ដែលមានស្រាប់ និងនៅ​មុន​ពេល​ដែល MER ផុតកំណត់តែប៉ុណ្ណោះ។ DHCS តម្រូវឱ្យអ្នកស្នើសុំការពន្យាពេល ដើម្បី​កំណត់​ថា​តើ​ស្ថាន​​ភា​ព​​សុខភាព​របស់អ្នក​មាន​ស្ថិរភាព​​ហើយ​ឬ​នៅ។ ប្រសិនបើស្ថានភាពរបស់អ្នក​មានស្ថិរភាព​​ ដែល​​ន័យ​​ថា​​អ្នក​អាច​ធ្វើការផ្ទេរ​បានប្រកបដោយសុវត្ថិភាព​ទៅគម្រោង​​ថែទាំដែលមាន​ការគ្រប់គ្រង​ នោះ​ការ​ពន្យា​ពេល MER របស់​អ្នក​​អាចនឹង​ត្រូវបាន​បដិសេធ​​។ សូមជ្រាបថា​ ការពន្យាពេល MER គឺត្រូវ​ផ្តល់​ជូន​មិន​សូវ​ជាញឺកញាប់នោះទេ​​​។ សូមចំណាំផងដែរថា ការពន្យាពេល MER គឺមិនអាចធ្វើទៅបាន​ទេ ប្រសិន​បើ​អ្នក​ផ្លាស់ទីលំនៅទៅខោនធី​ដែលមិនអនុញ្ញាត MERs (គម្រោង​តែមួយ ឬខោនធី COHS)។

10. ការប្តឹងឧទ្ធរណ៍ចំពោះការបដិសេធ MER

អ្នកមាន​រយៈពេល​ 90 ថ្ងៃ​ គិតចាប់ពីកាលបរិច្ឆេទនៃ​លិខិត​បដិសេធ​នេះ ដើម្បី​ធ្វើការ​ប្តឹង​ឧទ្ធរណ៍​។ យុទ្ធ​សាស្រ្ត​មួយដែលអ្នកអាចពិចារណា គឺ​ការរង់ចាំដាក់​ MER ​នៅ​ថ្ងៃចុងក្រោយនៃរយៈពេល 90 ថ្ងៃ ប៉ុន្តែ​នៅ​មុន​​ពេល​ដែល​អ្នក​បានចុះ​ឈ្មោះ​នៅក្នុង​ Medi-Cal MCP។ ការរង់ចាំដាក់​ MER នៅថ្ងៃ​ចុងក្រោយ​នៃ​​រយៈ​ពេល​​ 90 ថ្ងៃ ដើម្បី​ពន្យារពេលដែល​អ្នក​អាចបន្តជួប​វេជ្ជបណ្ឌិត FFS ​​​របស់អ្នកបាន។ ទោះជាយ៉ាង​ណា ដើម្បី​បន្ត​​ជួប​វេជ្ជបណ្ឌិត​ FFS Medi-Cal របស់អ្នក អ្នកត្រូវតែ​ស្នើសុំ​សវនាការ នៅ​​មុនពេល​អ្នក​បានចុះ​ឈ្មោះ​​នៅក្នុង​ Medi-Cal MCP និង​ស្នើ​សុំ “ជំនួយដែលបានបង់ប្រាក់កំពុងរង់ចាំ។” ការស្នើសុំ​ “ជំនួយ​ដែល​បាន​បង់ប្រាក់កំពុងរង់ចាំ” មានន័យថា​ អ្នក​កំពុងស្នើសុំ​បន្ត​ស្ថិត​នៅ​ក្នុង​ FFS Medi-Cal រហូត​ដល់​ទទួល​បានលទ្ធផលនៃ​សវនាការ​។

អ្នក​ស្នើសុំសវនាការ និង​ “ជំនួយដែលបានបង់ប្រាក់កំពុង​រង់ចាំ​” ជាលាយលក្ខណ៍​អក្សរ​​ដោយ​ប្រើ​ទម្រង់​ស្នើ​សុំ​​សវនាការ​ ដែ​ល​នឹងមាន​រួម​បញ្ចូលជាមួយ​ការ​ជូនដំណឹងអំពីចំណាត់​ការ​​។ អ្នកអាចនិយាយថា​ អ្នក​មិ​ន​យល់ស្របជាមួយនឹងសេចក្ដីសម្រេច​​នេះបានអ្នកចង់បាន​សវនាការ​យុត្តិធម៌ ហើយអ្នក​កំពុង​ស្នើសុំ​ជំនួយ​ដែលបានបង់ប្រាក់កំពុង​រង់ចាំ។ អ្នក​ក៏អាច​ស្នើសុំ​សវនាការ​តាមអនឡាញ​ តាម​ទូរសព្ទ ឬ​តាម​ទូរ​សារ​​ ឬការផ្ញើលិខិត​តាម​ប្រៃសណីយ៍​ ឬ​ទម្រង់បែប​បទទៅកាន់​អាសយដ្ឋាន​ដូចខាងក្រោមបានផងដែរ៖


ផ្នែកសវនាការរដ្ឋ
របស់​​ក្រសួងសេវាសង្គមកិច្ចរដ្ឋកាលីហ្វញ៉ាតាមប្រអប់សំបុត្រលេខ 944243 ស្ថានីយ៍សំបុត្រ 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430

ទូរសព្ទ៖ 1-800-743-8525 ឬ 1-855-795-0634

ទូរសព្ទ៖ 1-800-952-8349
ទូរសារ៖ 1-833-281-0905

អនឡាញ៖ https://acms.dss.ca.gov/acms/login.request.do។ អ្នកក៏អាចដាក់បណ្តឹងឧទ្ធរណ៍​ដោយ​មិន​ចាំបាច់បង្កើតគណនី ACMS នៅទីនេះបានផងដែរ៖ https://acms.dss.ca.gov/acms/page.request.do?page=public.intakeForm#acms_columns

សវនាការ ត្រូវតែត្រូវបានកំណត់ក្នុងរយៈពេល 30 ថ្ងៃបន្ទាប់​ពី​ការស្នើសុំ​ ហើយ​​ការជូនដំណឹង​ជា​លាយ​លក្ខណ៍​អក្សរអំពី​ពេលវេលា និងទីកន្លែងនៃ​សវនាការ ត្រូវតែផ្ញើជូនយ៉ាងហោចណាស់ 10 ថ្ងៃ​មុន​ថ្ងៃ​សវ​នា​ការ។ ក្រម សុខុមាលភាព និងស្ថាប័នរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា § 10952។

គន្លឹះ​ដើម្បីត្រៀមខ្លួន​សម្រាប់សវនាការ​ MER របស់អ្នក​៖

ពិនិត្យ​មើលឯកសាររបស់អ្នកពី DHCS៖ ឱ្យបានឆាប់នៅពេល MER របស់អ្នកត្រូវបានបដិសេធ អ្នកគួរ​តែ​ស្នើ​សុំឯកសាររបស់អ្នកពី DHCS។ នៅពេលអ្នកទទួលបាន​ឯកសារ​របស់អ្នក​ពី​ DHCS ហើយ សូមពិនិត្យ​មើល​​​ភស្តុតាងដែល​ DHCS មាន​ ដើម្បី​បដិសេធន៍​ MER របស់អ្នក​។ អ្នកមានសិទ្ធិ​ស្គាល់អ្នក​ដែលធ្វើ​សេច​ក្ដី​​សម្រេចនៅ​ក្នុងករណីរបស់អ្នក​នៅ​ DHCS។ នេះ​នឹង​អនុញ្ញាតឲ្យ​​គ្រូពេទ្យ​ដែលបាន​ចុះ​កិច្ច​សន្យា​ជា​មួយ​​ DHCS មកធ្វើការ​ពិនិត្យ​មើល​ MER។ DHCS គួរតែ​ប្រាប់អ្នក​ពី​គុណសម្បត្តិវិជ្ជាជីវៈរបស់​គ្រូ​ពេទ្យ​ត្រួត​ពិនិត្យ​​ ដូចជា​ផ្នែកឯកទេស​របស់​ពួក​គាត់ជាដើម​។

ពិនិត្យមើលសេចក្ដីថ្លែងការណ៍អំពីគោលជំហ​រ​៖ សេចក្ដីថ្លែងការណ៍​អំពីគោលជំហ​រ​ត្រូវតែ​មានផ្តល់ជូន​ដល់​អ្នក ​ដើម្បី​ពិនិត្យមើល​​ក្នុង​រយៈពេល​ 2 ថ្ងៃនៃ​​ថ្ងៃ​ធ្វើការ​មុនពេល​សវនាការ​​។ សេច​ក្ដី​ថ្លែង​ការណ៍​អំពី​គោល​ជំហ​រ​ គួរតែ​មានការពន្យល់​អំពីមូលហេតុ​ដែល​ DHCS ជឿជាក់ថា ​អ្នកអាច​ផ្ទេរ​បានប្រកប​ដោយ​សុវត្ថិ​ភាព​​ទៅ​កាន់ការថែទាំ​ដែលមានការគ្រប់គ្រង​។ វាត្រូវតែ​មាន​ការវិភាគអំពី​កំណត់ត្រា​វេជ្ជសាស្ត្រ​ និង​ឯក​សារ​​គាំទ្រ​ផ្សេង​ទៀត​​ណាមួយ​ដែលអ្នកបាន​ផ្តល់ជូន​មកជាមួយ MER របស់អ្នក​។

ប្រមូល​ផ្តុំភស្តុតាងរបស់អ្នក៖ អ្នកនឹងអាចបង្ហាញភស្តុតាងដែល​ថា​ស្ថានភាពរបស់អ្នកគឺមិនមានស្ថិរភាព​គ្រប់​គ្រាន់​ដើម្បីផ្ទេរទៅ​គម្រោង​ថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងទេ។

  • វិធីល្អបំផុតក្នុងការធ្វើការងារនេះ គឺត្រូវទទួល​យកលិខិតមួយច្បាប់​ពីវេជ្ជបណ្ឌិត​របស់​អ្នក​ដែល​បញ្ជាក់​​ថា ​អ្នក​នឹង​ទទួល​​រង​ផល​ប៉ះ​ពាល់​គ្រោះថ្នាក់​ដល់​សុខភាព ​ប្រសិន​បើអ្នកត្រូវបានបង្ខំ​ឱ្យ​ជួប​ជា​មួយ​​វេជ្ជបណ្ឌិតផ្សេងទៀត។ វេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នកនឹងចង់ផ្តល់ភស្តុតាងថាស្ថានភាពជំងឺ​​របស់​អ្នក​​​គឺ​មិនមានស្ថិរភាពទេ ហើយ​អ្នក​មិនអាច​ផ្ទេរបានប្រកប​ដោយ​សុវត្ថិភាព​ទៅគ្រូពេទ្យ​នៃ​គម្រោង​ថែ​ទាំ​ដែល​មានការគ្រប់គ្រងបានឡើយ​។ ឯកសារគាំទ្រ អាចរួមមានគម្រោង​ព្យាបាល កំណត់​ចំណាំ​មក​​​​ពី​ការជួបពិនិត្យ​​នៅការិយាល័យ​ថ្មីៗ​បំផុត​ចំនួន​ប្រាំលើក​ ព្រមទាំង​ប្រវត្តិ​វេជ្ជសាស្រ្ត​ ​​និង​លទ្ធ​ផល​ធ្វើតេស្តរាងកាយបច្ចុប្បន្ន។
  • អ្នកអាចសរសេរ​សេចក្តីថ្លែងការណ៍អំពី​គោល​ជំហរ​ផ្ទាល់ខ្លួនរបស់​អ្នក​បាន​​ ដែល​អាច​ការឆ្លើយតប​ទៅ​នឹង​សេចក្ដីថ្លែងការណ៍​អំពី​គោល​​ជំហរ​របស់ DHCS។
  • អ្នកអាច​មានសាក្សីដឹង​ឮបាន​។ អ្នក​អាច​សុំ​ឲ្យវេជ្ជបណ្ឌិត​របស់អ្នក​បង្ហាញ​ខ្លួន​នៅ​ក្នុងសវនាការ​ ដើម្បី​​ផ្តល់​សក្ខីកម្ម​ក្នុងនាមអ្នកបាន។ អ្នកក៏អាចស្នើសុំឱ្យនរណាម្នាក់មកពី DHCS នៅទីនោះ​ រួម​ទាំង​​គ្រូពេទ្យដែល​បានចុះ​កិច្ចសន្យាជាមួយ​ DHCS ផងដែរ ដែលជាអ្នកបាន​ពិនិត្យ​មើល​កំណត់​ត្រា​វេជ្ជ​សាស្ត្ររបស់អ្នក​ និង​បានផ្តល់ការណែនាំ​ឲ្យ​បដិសេធ MER​ របស់អ្នក។

ប្រសិនបើអ្នក​ត្រូវការ​ពេលវេលាបន្ថែម​ នោះសូម​ស្នើសុំ​ការពន្យារពេល​ដោយទាក់ទងទៅ​ផ្នែកសវនាការរដ្ឋ CDSS (ទំនាក់ទំនង​មាន​រាយនៅខាងលើ​) ដើម្បីស្នើសុំ​ឲ្យ​ធ្វើការ​ពន្យារ​ពេល​​សវនាការរបស់អ្នក​។ សំណើ​សុំ​ពន្យា​រពេល​ ត្រូវ​តែធ្វើឡើង​​មុនថ្ងៃដែល​​សវនាការ​ត្រូវបាន​កំណត់​ពេល​។

អ្នកអាច​ទូរសព្ទ​ទៅ​ខ្សែទូរសព្ទទាន់ហេតុការណ៍​សម្ព័ន្ធ​អ្នកប្រើប្រាស់សេវា​សុខភាព​តាម​រយៈលេខ​ 1-888-804-3536 សម្រាប់​ព័ត៌មាន​បន្ថែមអំពី​​ MER និង​សវនាការ​ MER។

នៅក្នុងសវនាការរបស់អ្នក អ្នកនឹងអាចបង្ហាញភស្តុតាងថា​ ស្ថានភាព​របស់អ្នក គឺ​មិនមាន​ស្ថិរភាព​ភាព​គ្រប់​គ្រាន់​ដើម្បីផ្ទេរទៅគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង​។ អ្នកនឹងចង់ជំទាស់​តវ៉ាថា​ អ្នកមានសិទ្ធិ​ទទួល​បានការលើកលែង​ ដោយ​ផ្អែកលើការពិតដែលថា​៖ (1) អ្នកមាន​ស្ថានភាព​សុខភាព​ស្មុគស្មាញ​ (2) តម្រូវ​​ឲ្យមានការ​ថែទាំជាបន្តបន្ទាប់​ពី​គ្រូពេទ្យបច្ចុប្បន្ន​របស់អ្នក​ ហើយ(3) ថាការផ្ទេរ​ទៅ​វេជ្ជបណ្ឌិត​នៅក្នុង​គម្រោង​ថែទាំ​ដែលមានការគ្រប់គ្រងរបស់អ្នក​​នឹង​បណ្តាលឲ្យ​មាន​ផលប៉ះពាល់​ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ​ដែល​យា​យី​ជីវិ​ត​។ 22 CCR § 53923.5 (ខ) (1) - (3)។

ប្រសិនបើអ្នក​ទទួលបាន​សេចក្តីសម្រេចដែល​មិនពេញចិត្ត​​ 6 អ្នកអាច​ដាក់ពាក្យសុំ​សវនាការ​ជាថ្មី (អ្នក​មាន​ពេល 30 ថ្ងៃ​ គិត​ចាប់​ពីថ្ងៃ​ដែលអ្នកទទួល​បាន​សេចក្តីសម្រេច)។ អ្នកក៏អាច​ដាក់ដីកាតុលាការ​នៅ​ក្នុង​តុលា​ការ​ជាន់ខ្ពស់​ (អ្នក​មាន​រយៈ​ពេល​មួយឆ្នាំ គិតចាប់ពី​ថ្ងៃ​នៃ​​សេចក្ដីសម្រេច​ឲ្យធ្វើ​ដូច្នោះ​) បាន​ផងដែរ។ មិន​ថា​​អ្នក​សម្រេចចិត្ត​ប្តឹង​ ឬមិនប្ដឹងឧទ្ធរណ៍លើសេចក្ដីសម្រេចដែល​មិនពេញចិត្តក៏ដោយ ក៏អ្នក​​នៅតែ​មាន​សិទ្ធិ​ទទួល​បានការបន្តការថែទាំ ហើយគួរតែ​ស្នើសុំ​វា​ពី​ Medi-Cal MCP ដែល​អ្នក​​ជ្រើស​រើស​ចុះ​ឈ្មោះ​​ (សូមមើលផ្នែកទី 12)។

11. ប្រសិនបើ MER របស់អ្នកត្រូវបានបដិសេធ ហើយអ្នកមិនប្តឹង​ឧទ្ធរណ៍ នោះ​អ្នក​អាចស្នើសុំការបន្តការថែទាំ ឬការអនុញ្ញាតដើម្បី​ជួបគ្រូពេទ្យ​ផ្តល់​ក្រៅ​បណ្តាញបាន

ផ្នែកនេះ​អនុវត្ត​ ក្នុងករណីដែល​ MER​ របស់អ្នក​ត្រូវបាន​បដិសេធ​ ហើយអ្នក​សម្រេចចិត្ត​ថា​មិន​ប្ដឹង​ឧទ្ធរណ៍​​។ ប្រសិនបើអ្នកមិនទទួលបានការផ្តល់ MER សម្រាប់ស្ថានភាពសុខភាពស្មុគស្មាញរបស់អ្នកទេ ហើយ​អ្នកមិនប្តឹងឧទ្ធរណ៍ នោះអ្នកនឹងត្រូវចូលរួមជាមួយ Medi-Cal MCP។ អ្នក​អាច​ស្នើសុំបន្ត​ជួប​គ្រូ​ពេទ្យ​ផ្តល់សេវា FFS Medi-cal របស់អ្នកបាន ដែលមិនមែនជាផ្នែកមួយនៃបណ្តាញរបស់ Medi-cal MCP ដោយស្នើសុំអ្វីដែលត្រូវបានគេហៅថា ការបន្តការថែទាំ។ 7 គ្រូ​ពេទ្យផ្តល់​សេវា​ថែទាំ​សុខ​ភាព​ដែល​មិន​មែន​ជាផ្នែកមួយនៃបណ្តាញរបស់ Medi-Cal MCP ត្រូវបានគេហៅថា គ្រូពេទ្យ​អ្នកផ្តល់​សេវា​ក្រៅ​បណ្ដាញ​។គ្រូពេទ្យផ្តល់សេវា​​ក្រៅបណ្តាញ​ អាចរួមមាន​អ្នក​គ្រូពេទ្យ​​ផ្ដល់សេវា FFS ដែល​អ្នកបានទទួល​ការ​ថែ​ទាំ​​ពី​​មុនពេលការ​ចុះ​ឈ្មោះ​ក្នុង​ Medi-Cal MCP។

សំណើសុំការបន្ត​ការថែទាំ​

គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង​ ត្រូវតែ​អនុញ្ញាត​ឲ្យ​​អ្នក​បន្តជួបគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវា​ក្រៅ​បណ្តាញ​របស់​អ្នក​រហូតដល់រយៈពេល12 ខែ នៅពេល៖

  • គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង ​គឺអាចកំណត់​បានថា​អ្នក​​មាន​​ទំនាក់ទំនង​បន្តបន្ទាប់ជាមួយ​គ្រូ​ពេទ្យ​​ផ្តល់សេវា (​អ្នក​បាន​ជួប​វេជ្ជបណ្ឌិត​​យ៉ាង​ហោចណាស់​ម្តង​ក្នុង​រយៈពេល 12 ខែ​ចុង​ក្រោយ​)​ ហើយ​
  • គ្រូពេទ្យផ្តល់សេវារបស់អ្នកមានឆន្ទៈក្នុងការទទួលយកអត្រាកិច្ច​សន្យា​របស់គម្រោង​ថែទាំ​ដែល​មាន​ការ​គ្រប់គ្រង ឬអត្រាFFS Medi-Cal និង
  • គ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាបំពេញ​តាមបទដ្ឋានវិជ្ជាជីវៈ​ជាធរមាន​​របស់​​គម្រោង​​ថែទាំ​ដែល​មាន​ការគ្រប់គ្រង និងមិនមាន​បញ្ហា​គុណភាពនៃការថែទាំ​​។ លិខិតគម្រោងទាំងអស់លេខ 13-023 ទំព័ទី 1 (ថ្ងៃទី 24 ខែធ្នូ ឆ្នាំ 2013)។ 8

សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីការបន្តការថែទាំ៖ ចុចដើម្បីបើកការបោះពុម្ពផ្សាយអំពីការបន្តការថែទាំ DRC។ អ្នកអាច​ទូរសព្ទ​ទៅ​ Medi-Cal MCP​ របស់អ្នក ​ដើម្បីស្នើសុំ​ព័ត៌មាន និងជំនួយបន្ថែម​ក្នុងការ​ទទួល​បាន​ការបន្តការថែទាំ។

ការថែទាំក្រៅបណ្តាញ

អ្នកក៏អាចទទួលបានការថែទាំក្រៅបណ្តាញបានផងដែរ នៅ​ពេល​ដែល​ការថែទាំដែលអ្នកត្រូវការ​គឺមិន​អាច​រក​បានពីគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាក្នុងបណ្តាញ Medi-Cal MCP របស់អ្នក។ អ្នកទទួល​ផល​ដែល​ស្ថិត​នៅ​ក្នុង​ Medi-Cal MCP រួចហើយ ប៉ុន្តែ​មិនមានអ្នកដែលត្រូវការការថែទាំសុខភាពជាក់​លាក់នៅ​ក្នុង​បណ្តាញ​ Medi-Cal MCP របស់ខ្លួន អាចស្នើសុំ​ការអនុញ្ញាត​ដើម្បីជួប​គ្រូពេទ្យ​ផ្តល់​សេវា​ក្រៅ​បណ្តាញ​បាន​។ ប្រភេទនៃកិច្ចព្រមព្រៀងនេះអនុញ្ញាតឱ្យអ្នកទទួលផលបន្តនៅក្នុងគម្រោង​ថែទាំដែល​មាន​ការ​គ្រប់​គ្រង​របស់ខ្លួន ខណៈពេល​ជួប​ជាមួយ​គ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញជាក់លាក់​សម្រាប់​ការ​ថែទាំ​ដែល​ចាំ​បាច់​។ នេះគឺជាកិច្ចព្រមព្រៀងរវាងគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង និងគ្រូពេទ្យ​ផ្តល់​ក្រៅ​បណ្តាញ​ដើម្បី​អនុញ្ញា​ត៖ (1) ការទូទាត់ប្រាក់នៅក្នុងអត្រាតម្លៃដែលបានបញ្ជាក់ (2) សម្រាប់​សេវាដែល​បាន​កំណត់​ (3) ក្នុងអំឡុងពេលវេលាជាក់លាក់មួយសម្រាប់ការថែទាំរបស់អ្នក។

ដើម្បីស្នើសុំការអនុញ្ញាតក្នុងការជួបជាមួយគ្រូពេទ្យ​ផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញ សូមទាក់ទងគម្រោង​ថែទាំ​ដែល​មាន​ការគ្រប់គ្រងរបស់អ្នកដោយផ្ទាល់។ ដើម្បីទទួលបានការអនុញ្ញាតនេះ អ្នកនឹងចាំ​បាច់​ត្រូវ​បង្ហាញ​ថា​អ្នក​ត្រូវការការថែទាំដែលមិនអាចរកបានពីគ្រូពេទ្យ​ផ្តល់សេវា​ណា​ម្នាក់​នៅក្នុងបណ្តាញរបស់គម្រោង​ថែ​ទាំ​​ដែលមានការគ្រប់គ្រង។ វាមានប្រយោជន៍វេជ្ជបណ្ឌិតរបស់​អ្នកដើម្បី​រួមបញ្ចូល​ព័ត៌មាន​ដែល​រៀប​រាប់​អំពី​ការគ្រប់គ្រង​ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត​ជា​បន្ត​បន្ទាប់ និង​/​ឬ​​ការ​ព្យាបាល​ផ្នែក​​​វេជ្ជសាស្រ្ត​ស្មុគស្មាញ​ដែលអ្នក​ទទួល​ ហើយ នេះ​​​ជា​​មូលហេតុដែល​តម្រូវ​ឱ្យមាន​ការព្យាបាល​ពីគ្រូពេទ្យ​ផ្តល់សេវា​ក្រៅ​​បណ្តាញ។

ប្រសិនបើអ្នកស្នើរសុំជួបគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាក្រៅបណ្តាញ គឺត្រូវបាន​គេបដិសេធ អ្នកអាច​ស្នើ​សុំ​ពិនិត្យ​មើល​ឡើង​វិញសម្រាប់​ការបដិសេធតាមរយៈដំណើរការនៃ​បណ្ដឹងសារទុក្ខ និងបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍របស់ MCP របស់​អ្នក​។ 9

  • 1. គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង គឺជាក្រុមវេជ្ជបណ្ឌិត មន្ទីរពេទ្យ គ្លីនិក ជាដើម (ហៅថា “បណ្តាញ”) ដែលធ្វើការងាររួមគ្នាដើម្បីបំពេញតាមតម្រូវការថែទាំសុខភាពរបស់សមាជិករបស់ខ្លួន។ នៅពេលដែលបានចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង សមាជិកត្រូវជួបពិនិត្យជាមួយគ្រូពេទ្យផ្ដល់សេវានៅក្នុងបណ្ដាញ។ សមាជិកជ្រើសរើសគ្រូពេទ្យថែទាំបឋម (PCP) ម្នាក់ ដែលពួកគេត្រូវតែទៅជួបពិនិត្យលើកដំបូង។ PCP អាចព្យាបាល ឬបញ្ជូនសមាជិកទៅជួបគ្រូពេទ្យឯកទេសនៅក្នុងបណ្ដាញ និងពេលខ្លះនៅក្រៅបណ្ដាញ។ ទាំងការថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal និងថ្លៃឈ្នួលសម្រាប់សេវា Medi-Cal គឺជាវិធីសាស្ត្រដើម្បីឱ្យរដ្ឋបង់ថ្លៃសេវាថែទាំសុខភាព។ ជាមួយនឹងថ្លៃឈ្នួលសម្រាប់សេវា រដ្ឋបង់ប្រាក់ឱ្យគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាដោយផ្ទាល់សម្រាប់សេវាកម្មនីមួយៗ។ ជាមួយនឹងការថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង រដ្ឋបង់ប្រាក់ដល់គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង ដែលបង្កើតជាគំរូនៃការទូទាត់ប្រាក់ដែលកាន់តែមានប្រសិទ្ធភាពជាងមុន។
  • 2. អ្នកប្រហែលជាមិនចាំបាច់ចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងទេ ប្រសិនបើ៖ អ្នកទទួលសេវាពីគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាសុខភាពឥណ្ឌា (ទម្រង់បែបបទលើកលែងកម្មវិធីសុខភាពឥណ្ឌា https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/content/dam/digital/united-states/california/ca-hco/documents/english/download-forms/request-for-indian-health-program-non-medical-exemption-from-plan-enrollment/MU_0003382_NonMedExemptionWEB1.pdf) អ្នកស្ថិតនៅក្នុងត្រីមាសទីបីនៃការមានផ្ទៃពោះរបស់អ្នក អ្នកទទួលសេវាតាមរយៈការថែទាំកូនចិញ្ចឹម កម្មវិធីជំនួយការស្មុំកូន ឬសេវាការពារកុមារ អ្នករស់នៅក្នុងផ្ទះរបស់អតីតយុទ្ធជន ឬអ្នកមានស្ថានភាពសុខភាពស្មុគ្រស្មាញមួយចំនួន។ សូមមើលបញ្ជីទាំងមូលនៅទីនេះ៖ https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/en/who-must-enroll
  • 3. សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមអំពីការិយាល័យមន្រ្តីស៊ើបអង្កេតបណ្តឹង https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/MMCDOfficeoftheOmbudsman.aspx
  • 4. សូមមើលសំណួរដែលសួរជាញឹកញាប់របស់ DHCS សម្រាប់ព័ត៌មានលម្អិតបន្ថែម៖   https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ENG-Medi-Cal-Expansion-FAQ.pdf
  • 5. អ្នកត្រូវតែអាចផ្តល់ភស្តុតាងដែលជាមូលហេតុបញ្ជាក់ ថា ការថែទាំបច្ចុប្បន្នរបស់អ្នកមិនអាចមានការរំខានបានឡើយ។ អ្នកគួរពិភាក្សាអំពីមូលហេតុជាមួយវេជ្ជបណ្ឌិតរបស់អ្នក ហើយឲ្យគាត់កត់ត្រាក្នុងលិខិតគាំទ្រដែលអ្នកនឹងភ្ជាប់មកជាមួយពាក្យស្នើសុំ MER របស់អ្នក។ សូមមើលផ្នែកទី 6 ខាងលើ សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម។
  • 6. សូមជ្រាបថា អ្នកអាចទទួលបានសេចក្ដីសម្រេចសវនាការដែលពេញចិត្តពីចៅក្រមច្បាប់រដ្ឋបាល ដែលផ្តល់សិទ្ធឲ្យអ្នកស្នើសុំ MER ប៉ុន្តែ DHCS មានសិទ្ធិស្របច្បាប់ដើម្បីបដិសេធ (“ជំនួស”) សេចក្តីសម្រេចរបស់ចៅក្រមបាន ហើយនៅតែបដិសេធ MER របស់អ្នកដដែល។ ប្រសិនបើមានលទ្ធផលនេះមែន នោះអ្នកបានទទួលសេចក្ដីសម្រេចសវនាការដែលមិនពេញចិត្ត ដោយសារតែ MER ត្រូវបានបដិសេធ។
  • 7. សូមមើល ដូចដែលបានរៀបរាប់នៅក្នុងលិខិតគម្រោងទាំងអស់លេខ 17-007 ទំព័រទី 2 (ថ្ងៃទី 11 ខែឧសភា ឆ្នាំ 2017) (គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង “ត្រូវតែធានាថាអ្នកទទួលផលទាំងអស់បន្តទទួលបានសេវា Medi-Cal ដែលចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្រ្ត និងធានាថាអ្នកចុះឈ្មោះថ្មីៗមានសិទ្ធិទទួលបានការបន្តការថែទាំជាមួយគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាដែលមានស្រាប់របស់ពួកគេសម្រាប់ការបញ្ចប់នៃសេវាទាំងនោះ។”)។ http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-007.pdf “គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងត្រូវបានតម្រូវឱ្យពិចារណាសំណើសុំការលើកលែងពីការចុះឈ្មោះក្នុងគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង ដែលត្រូវបានបដិសេធថាជាសំណើដើម្បីបញ្ចប់វគ្គនៃការព្យាបាលជាមួយ FFS ដែលមានស្រាប់ ឬគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាដែលមិនចូលរួមក្នុងគម្រោងសុខភាពស្របតាមក្រម H&S § 1373.96 និងអនុលោមតាមកិច្ចសន្យារបស់គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងជាមួយក្រសួងសេវាថែទាំសុខភាពនិងលិខិតគម្រោងទាំងអស់សម្រាប់ការបន្តការថែទាំរបស់ក្រសួងសេវាថែទាំសុខភាពណាមួយផ្សេងទៀត។ គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង ត្រូវតែធានាថាអ្នកទទួលផលទាំងអស់បន្តទទួលបានសេវា Medi-Cal ដែលចាំបាច់ផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ និងធានាថាអ្នកចុះឈ្មោះថ្មីៗមានសិទ្ធិទទួលបានការបន្តការថែទាំជាមួយគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាដែលមានស្រាប់របស់ពួកគេដើម្បីបញ្ចប់សេវាទាំងនោះក្នុងកម្រិតមួយដែលបានអនុញ្ញាតដោយច្បាប់។ គ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាដែលមានស្រាប់របស់អ្នកទទួលផល គឺត្រូវបានកំណត់អត្តសញ្ញាណដោយអង្គកំណត់អត្តសញ្ញាណគ្រូពេទ្យផ្តល់សេវាថ្នាក់ជាតិនៅក្នុងសំណើលើកលែងផ្នែកវេជ្ជសាស្ត្រ។ គម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង ត្រូវតែបំពេញតាមពេលវេលានៃការបន្តការថែទាំដែលបានបញ្ជាក់នៅក្នុងក្រម H&S § 1373.96។ គោលការណ៍ស្ដីពីការបន្តការថែទាំនេះ គឺជាសេចក្ដីបន្ថែមទៅលើគោលការណ៍ស្ដីពីការបន្តការថែទាំសម្រាប់មនុស្សចាស់ និងជនដែលមានពិការភាព ដែលបានបង្កើតឡើងស្របតាមលិខិតគម្រោងទាំងអស់ 11-019 លិខិតគម្រោងពីរ (DPL) លេខ 16-002 ស្ដីពីការបន្តការថែទាំ, APL 15-019 ស្ដីពីការបន្តការថែទាំសម្រាប់អ្នកទទួលផល Medi-Cal ដែលប្តូរទៅគម្រោងថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រង ព្រមទាំង APLs និង DPLs នៃការបន្តការថែទាំផ្សេងទៀត។” (លិខិតគម្រោងទាំងអស់លេខ 17-007 ថ្ងៃទី 11 ខែឧសភា ឆ្នាំ 2017។) អាចរកបាននៅ៖ http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-007.pdf
  • 8. អ្នកអាចស្វែងរកលិខិតនៅទីនេះបាន៖ http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2013/APL13-023.pdf
  • 9. សម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែមស្តីពីបណ្តឹងឧទ្ធរណ៍ និងបណ្ដឹងសារទុក្ខផ្នែកការថែទាំដែលមានការគ្រប់គ្រងដោយ Medi-Cal https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances