1- "درخواست معافیت پزشکی" (MER) چیست؟

از سال 2011، کالیفرنیا در حال انتقال سالمندان و افراد دارای معلولیت (SPDها) که فقط Medi-Cal دارند
و واجدین شرایط Medicare و Medi-Cal (واجد شرایط دوگانه) به طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده
( Medi-Cal MCPها) به جای "پرداخت هزینه در ازای خدمات" (FFS) Medi-Cal بوده است1 "درخواست معافیت پزشکی" (MER) یک درخواست موقت برای معافیت از ثبت‌نام اجباری در طرح Medi-Cal و در عوض باقی ماندن در FFS Medi-Cal است. به عبارت دیگر، هدف MER این است که شما دسترسی به ارائه‌دهندگان FFS خود را که در MCP Medi-Cal ثبت نشده‌اند حفظ کنید و اطمینان حاصل کنید که سلامت شما در طول انتقال به Medi-Cal MCP به خطر نمی‌افتد.

MERها به‌صورت بسیار محدودی اعطا می‌شوند. این نشریه حاوی اطلاعاتی درباره این موارد است: آیا شما ملزم به ثبت‌نام در Medi-Cal MCP هستید و چه معیارهایی برای واجد شرایط بودن برای MER باید رعایت شود.

2- چه کسی به‌طور اجباری در طرح مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal
(Medi-Cal MCP) ثبت‌نام می‌شود؟

با راه‌اندازی ابتکار "پیشبرد و نوآوری Medi-Cal در کالیفرنیا" (CalAIM) در ژانویه 2023، اکثر افرادی که Medi-Cal دارند، ملزم به ثبت‌نام در MCP Medi-Cal هستند، از جمله افرادی که واجد شرایط دوگانه برای Medi-Cal و Medicare هستند. استثناهای بسیار کمی برای این دستور وجود دارد.2 قبل از CalAIM، ثبت‌نام برای همه اجباری نبود و به عوامل مختلفی مانند شهرستان محل سکونت، گروه جمعیتی، یا این بستگی داشت که آیا فرد دارای پوشش مراقبت‌های بهداشتی دیگری هست یا خیر.

3- چه کسی نمی‌تواند درخواست MER کند؟

• اگر: "خدمات مبتنی‌برجامعه بزرگسالان" (CBAS)/"مراقبت سلامت روزانه بزرگسالان" را دریافت می‌کنید.
• در شهرستانی با یک "طرح واحد" یا "سیستم‌های بهداشتی سازمان‌دهی‌شده" (COHS) زندگی می‌کنید.
• در هر طرح مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal روی‌هم‌رفته برای بیش از 90 روز ثبت‌نام شده باشید.
• پزشک شما بخشی از Medi-Cal MCP در شهرستان محل زندگی شماست.
• طرح درمانی شما قرار است "پس از" ثبت‌نام شما در طرح مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal آغاز شود. 22 C.C.R. بخش 53887(a)(2)(B)(1)-(3)، 22 CCR بخش 53923.3(b).

4- چه کسی ممکن است واجد شرایط MER باشد؟

• اگر در یک وضعیت پزشکی پیچیده هستید (از جمله سه‌ماهه سوم بارداری)، و
• مراقبت از وضعیت پیچیده پزشکی شما توسط یک ارائه‌دهنده FFS Medi-Cal ارائه می‌شود
• ارائه‌دهنده FFS Medi-Cal شما با هیچ طرح Medi-Cal در شهرستان شما قرارداد نمی‌بندد، و
• مراقبت و دوره درمان شما را نمی‌توان بدون خطر برای سلامتی شما تغییر داد، و
• برای بیش از 90 روز، عضوی از یک طرح مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal نبوده‌اید.

5- فرایند MER چگونه است؟

شما و پزشکتان یک فرم MER (فرم HCO 7101) را پر کرده و از طریق "گزینه‌های مراقبت بهداشتی" (HCO) به "وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی" (DHCS) برمی‌گردانید. سپس کارکنان DHCS درخواست MER شما و هر مدرکی که پزشکتان ارسال کرده است را بررسی می‌کنند تا تعیین کنند که آیا می‌توانید با خیال راحت به Medi-Cal MCP منتقل شوید یا خیر. به‌طور کلی، اگر شما فقط مراقبت‌های مربوط به نگهداری دریافت می‌کنید یا به‌صورت منظم مراقبت‌های پیگیری لازم دارید، برای شما MER صادر نخواهد شد.

6- چه زمانی می‌توان برای MER درخواست کرد؟

وقتی اعلامیه‌ای مبنی بر اینکه نیاز است که یک برنامه مراقبتی مدیریت‌شده را انتخاب کنید دریافت کردید شما 30 روز وقت دارید تا یک MER ارسال کنید. 22 C.C.R. بخش .53882(c) اگر ظرف 30 روز درخواست MER نکنید، به‌طور خودکار در یک MCP Medi-Cal ثبت‌نام خواهید شد. 22 C.C.R. بخش 53882(d)(1). توجه داشته باشید که حتی پس از اینکه پس از این پنجره 30 روزه در Medi-Cal MCP ثبت‌نام شوید، همچنان می‌توانید تا زمانی که مجموعاً بیش از 90 روز در یک MCP Medi-Cal نبوده باشید، درخواست MER کنید.

7- چگونه می‌توان برای MER درخواست کرد؟

اگر می‌خواهید از ثبت‌نام در مراقبت‌های مدیریت‌شده معافیت پزشکی دریافت کنید، شما و پزشکتان باید فرم MER (فرم HCO 7101) را پر کنید. همچنین می‌توانید از طریق شماره 4263-430-800-1 با "گزینه‌های مراقبت بهداشتی" (HCO) تماس بگیرید تا یک کپی از فرم MER برای شما پست شود.

در صورت وجود هر گونه سؤال با بخش گزینه‌های مراقبت پزشکی (HCO) تماس بگیرید. همچنین شما یا پزشکتان می‌توانید از طریق تماس با بازرس مراقبت‌های مدیریت‌شده Medi-Cal با شماره 8609-452-888-1، یا ارسال ایمیل به MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov، برای MER خود کمک بگیرید. وقتی با دفتر بازرس تماس می‌گیرید،4 یادداشت کنید که چه زمانی تماس تلفنی برقرار کرده‌اید و با چه کسانی صحبت کرده‌اید. حفظ یادداشت مکالمات به شما کمک می‌کند تا اشتباهات را اصلاح کنید.

نکاتی برای تکمیل MER:

شایع‌ترین دلیل برای رد MER این است که DHCS تشخیص داده که وضعیت شما پایدار است و شما می‌توانید با خیال راحت به یک MCP Medi-Cal منتقل شوید. پزشک شما باید توضیح دهد که چرا وضعیت شما پایدار نیست، و شواهدی را ارائه دهد که نشان دهد وضعیت شما پایدار نیست.

مهم است که پزشک شما اطلاعاتی را شامل توضیحاتی در خصوص نظارت‌های پزشکی مداوم و/یا درمان پزشکی پیچیده‌ای که تحت آن هستید، ‌و همچنین اینکه چرا این مسئله مانع از انتقال فوری وضعیت شما به مراقبت‌های مدیریت‌شده است، ارائه دهد. همچنین باید مطمئن شوید که یک دلیل برای اینکه نمی‌توانید به‌صورت مطمئن و در زمان حاضر به برنامه مراقبت‌های مدیریت‌شده تغییر وضعیت دهید، بیاورید. این اطلاعات را باید پزشکی که مرتباً به او مراجعه می‌کنید و اطلاعات به‌روزشده‌ای از وضعیت پزشکی شما دارد بدهد. بهترین مدرک برای این مسئله یک نامه از پزشک است، که باید ضمیمه MER کنید و هرگونه سوابق پزشکی که پزشک شما احساس می‌کند برای پشتیبانی اطلاعات لازم است، را نیز ضمیمه کنید.

8- استاندارد حقوقی برای معافیت از ثبت‌نام در طرح

یک ذی‌نفع واجد شرایط می‌تواند درخواست کند که براساس استثناء یک وضعیت پزشکی پیچیده که نیاز به تداوم مراقبت تا 12 ماه دارد، درFFS Medi-Cal ثبت‌نام باقی بماند. 22 C.C.R. بخش §§ 53887(a)(2)، (a)(4).

این مقررات بیان می‌کند که یک ذی‌نفع واجد شرایط که برای خدمات یک "بیماری پیچیده پزشکی"، از یک پزشک، یک مامای پرستار معتبر، یا یک مامای دارای مجوز که در برنامه Medi-Cal شرکت دارد اما یک ارائه‌دهنده قراردادی برای هر یک از طرح‌ها (در یک شهرستان دارای مدل "دوطرحی") در شهرستان محل اقامت ذی‌نفع واجد شرایط نیست، تحت درمان FFS Medi-Cal است ممکن است برای ادامه FFS Medi-Cal به منظور تداوم مراقبت، درخواست معافیت پزشکی کند. 22 C.C.R. بخش 53887(a)(2).

معیارهای "وضعیت پزشکی پیچیده"، در میان سایر شرایط، شامل این است که فرد دارای یک اختلال پیچیده و/یا پیشرونده است که نیاز به نظارت مداوم پزشکی دارد و/یا فرد برای این اختلال مورد تأیید قرار گرفته یا در حال دریافت درمان پیچیده پزشکی است که مدیریت آن نمی‌تواند قطع شود. 22 C.C.R. بخش 53887(a)(2)(A)(7).

شرایط دیگر دارا بودن معیارهای "شرایط پزشکی پیچیده" عبارتند از اینکه:

• ذی‌نفع واجد شرایط در سه‌ماهه سوم بارداری است یا دارای عوارض بارداری است.5
• فرد ذی‌نفع واجد شرایط تحت ارزیابی‌های پزشکی از نظر نیاز به پیوند عضو است؛ وضعیت او جهت پیوند عضو تأیید شده و منتظر پیوند عضو است؛ یا اینکه پیوند عضو انجام شده است و او دوره بعد از عمل را در حال حاضر سپری می‌کند یا در اثر پیوند عضو دچار مشکلاتی شده است. افراد ذی‌نفعی که وضعیت ثابتی از نظر درمان‌های پس از عمل پیوند عضو دارند، در این بخش واجد شرایط نمی‌شوند.
• یک ذی‌نفع واجد شرایط تحت درمان دیالیز مزمن کلیه است.
• پاسخ آزمایشات یک فرد ذی‌نفع از نظر HIV مثبت شده است یا تشخیص سندرم نقص ایمنی اکتسابی (ایدز) برای او داده شده است.
• یک فرد ذی‌نفع مبتلا به سرطان است و در حال حاضر تحت شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی یا دوره‌های درمانی دیگری برای سرطان است که تا 12 ماه طول می‌کشد، یا اینکه چنین درمان‌هایی برای او تجویز شده است.
• یک ذی‌نفع واجد شرایط برای یک عمل جراحی مهم، توسط برنامه FFS Medi-Cal تأیید شده است و در انتظار جراحی است یا در دوره نقاهت پس از عمل است.
• یک ذی‌نفع واجد شرایط دارای یک اختلال پیچیده و/یا پیشرونده است، مانند مولتیپل اسکلروزیس، هموفیلی یا بیماری‌های سلول داسی، کاردیومیوپاتی، یا اسکلروز جانبی آمیوتروفیک، که نیاز به نظارت مداوم پزشکی دارد و/یا برای این اختلال، تأیید شده یا در حال دریافت درمان پیچیده پزشکی است که مدیریت آن نمی‌تواند قطع شود.5 22 C.C.R. بخش 53887 (a)(2)(A)(1)-(7) §.

9- اگر MER شما اعطا شود

ممکن است تا 12 ماه همچنان به پزشک FFS Medi-Cal خود مراجعه کنید. اگر می‌خواهید MER خود را بیشتر از دوره زمانی تأییدشده نگه دارید، باید درخواست تمدید MER کنید. این کار فقط پس از 11 ماه از تاریخ شروع MER موجود و قبل از انقضای MER قابل‌انجام است. DHCS از شما می‌خواهد که برای تعیین اینکه آیا وضعیت پزشکی شما تثبیت شده است یا خیر، درخواست تمدید کنید. اگر وضعیت شما تثبیت شده باشد، به این معنی است که شما می‌توانید با خیال راحت به یک طرح مراقبت مدیریت‌شده منتقل شوید، ممکن است تمدید MER شما رد شود. لطفاً توجه داشته باشید که تمدید MER به‌ندرت اعطا می‌شود. لطفاً همچنین توجه داشته باشید که اگر به شهرستانی نقل‌مکان کنید که MERها را مجاز نمی‌داند (منطقه‌های "طرح واحد" یا COHS) امکان تمدید MER وجود ندارد.

10- درخواست تجدیدنظر در مورد رد MER

از تاریخ نامه رد، شما 90 روز فرصت دارید تا درخواست تجدیدنظر کنید. استراتژی‌ای که ممکن است در نظر بگیرید این است که منتظر بمانید تا MER را در پایان دوره 90 روزه ثبت کنید، اما قبل از ثبت‌نام اجباری در MCP Medi-Cal. انتظار برای ثبت MER در پایان دوره 90 روزه، مدت زمانی که شما می‌توانید به مراجعه به پزشک FFS خود ادامه دهید را افزایش می‌دهد. با این حال، برای ادامه مراجعه به پزشک
FFS Medi-Cal خود، باید قبل از ثبت‌نام شدن در یک MCP Medi-Cal، درخواست دادرسی کنید
و درخواست "کمک پرداخت‌شده در انتظار" داشته باشید. درخواست "کمک پرداخت‌شده در انتظار" به این معنی است که شما درخواست می‌کنید تا نتیجه جلسه دادرسی،در FFS Medi-Cal بمانید.

با پر کردن فرم درخواست دادرسی، که همراه با "اعلامیه اقدام" است، می‌توانید برای دادرسی و "کمک پرداخت‌شده در انتظار" درخواست دهید. می‌توانید بگویید که با این تصمیم مخالف هستید، خواهان رسیدگی عادلانه هستید و درخواست کمک پرداخت‌شده در انتظار دارید. همچنین می‌توانید به‌صورت آنلاین، تلفنی، یا از طریق فکس یا پست کردن نامه یا فرم به آدرس زیر، درخواست دادرسی کنید:

اداره خدمات اجتماعی کالیفرنیا
بخش دادرسی‌های ایالتی
صندوق پستی 944243، ایستگاه پستی 37-17-9
94244-2430 کالیفرنیا، ساکرامنتو

تلفن: 8525-743-800-1 یا 0643-795-855-1

TDD: 1-800-952-8349
نمابر: 0905-281-833-1

آنلاین: https://acms.dss.ca.gov/acms/login.request.do. همچنین می‌توانید بدون ایجاد حساب ACMS در اینجا درخواست تجدیدنظر کنید: https://acms.dss.ca.gov/acms/page.request.do?page=public.intakeForm#acms_columns

دادرسی باید در عرض 30 روز از تاریخ درخواست تنظیم شود و اعلامیه کتبی در خصوص زمان و مکان دادرسی باید حداقل 10 روز قبل از تاریخ دادرسی ارسال شده باشد. قانون شواهد قانون بهزیستی و نهادهای کالیفرنیا، کد بخش 10952 §.

نکاتی برای آماده شدن برای جلسه دادرسی MER خود:

فایل خود را از DHCS بررسی کنید: به محض اینکه درخواست MER شما رد شد، می‌توانید پرونده خود را از DHCS درخواست کنید. هنگامی که فایل خود را از DHCS دریافت کردید، شواهدی را که DHCS برای انکار MER شما دارد، بررسی کنید. شما حق دارید بدانید چه کسی در DHCS در مورد شما تصمیم گرفته است. این شخص پزشکی خواهد بود که با DHCS برای بررسی MERها قرارداد بسته است. DHCS باید صلاحیت‌های حرفه‌ای پزشک بررسی‌کننده، مانند حوزه تخصصی او را به شما بگوید.

"بیانیه موقعیت" را بررسی کنید: "بیانیه موقعیت" باید 2 روز کاری قبل از جلسه دادرسی، برای بررسی در دسترس شما باشد. "بیانیه موقعیت" باید توضیحی درباره این داشته باشد که چرا DHCS معتقد است شما می‌توانید با خیال راحت به مراقبت مدیریت‌شده منتقل شوید. این باید شامل تجزیه‌وتحلیل سوابق پزشکی و سایر اسناد کمکی‌ای باشد که با MER خود ارائه کرده‌اید.

شواهد خود را جمع‌آوری کنید: شما قادر خواهید بود که شواهدی دال بر اینکه وضعیت شما آنقدر ثابت نیست که بتوانید به برنامه مراقبت‌های مدیریت‌شده تغییر وضعیت دهید ارائه کنید.

• بهترین راه برای انجام این کار این است که از پزشک خود نامه‌ای دریافت کنید مبنی بر اینکه اگر مجبور شوید به پزشک دیگری مراجعه کنید، از اثرات مضر سلامتی رنج خواهید برد. دکتر شما شواهدی را ارائه خواهد کرد که نشان می‌دهد وضعیت شما در حالت ثابتی نیست و نمی‌توانید به‌راحتی پزشک خود را به پزشک طرح مراقبت‌های مدیریت‌شده تغییر دهید. مدارک پشتیبان ممکن است شامل یک طرح درمانی، یادداشت‌هایی از پنج تا از آخرین ویزیت‌ها در مطب، و تاریخچه پزشکی فعلی و نتایج معاینه فیزیکی باشد.
• شما می‌توانید "بیانیه موقعیت" خود را بنویسید، که می‌تواند حاوی پاسخی به "بیانیه موقعیت DHCS" باشد.
• شما می‌توانید شاهد داشته باشید. می‌توانید از پزشک خود بخواهید که در جلسه دادرسی حضور یابد و از طرف شما شهادت دهد. همچنین می‌توانید درخواست کنید که فردی از DHCS در آنجا حضور داشته باشد، از جمله پزشک طرف قرارداد DHCS که سوابق پزشکی شما را بررسی کرده و توصیه کرده است که MER شما را رد کند.

اگر به زمان بیشتری نیاز دارید، با تماس با "بخش دادرسی‌های ایالتی CDSS" (مخاطب ذکرشده در بالا) درخواست تمدید کنید تا جلسه دادرسی شما به تعویق بیفتد. درخواست تعویق باید قبل از روزی که برای دادرسی تعیین شده است، ارائه شود.

برای اطلاعات بیشتر درباره جلسات MER و MER، می‌توانید با خط تلفن "خط تلفن اتحاد مشتریان سلامت" به شماره 3536-804-888-1 تماس بگیرید.

در دادرسی شما قادر خواهید بود که شواهدی دال بر اینکه وضعیت شما آنقدر ثابت نیست که بتوانید به برنامه مراقبت‌های مدیریت‌شده تغییر وضعیت دهید ارائه کنید. شما می‌خواهید استدلال کنید که بر اساس این واقعیت که (1) شرایط پزشکی پیچیده‌ای دارید، (2) که نیاز به مراقبت مداوم از سوی پزشک فعلی خود دارید، و (3) انتقال به پزشکی در طرح مراقبت مدیریت‌شده باعث اثرات پزشکی مضر می‌شود. 22 CCRبخش 53923.5(b)(1)-(3).

اگر تصمیم درباره شما نامطلوب بود،6 می‌توانید برای یک جلسه تجدیدنظر درخواست بدهید (30 روز از تاریخ دریافت تصمیم فرصت دارید). شما همچنین می‌توانید یک "حکم" را به دادگاه عالی ارسال کنید (یک سال از تاریخ تصمیم، برای انجام آن فرصت دارید). چه تصمیم به تجدیدنظرخواهی درباره حکم نامطلوب دادرسی داشته باشید چه نه، باز هم حق تداوم مراقبت را دارید و باید آن را از Medi-Cal MCPبخواهید که برای ثبت‌نام، انتخابش کرده‌اید (به بخش 12 مراجعه کنید).

11- اگر MER شما رد شود و درخواست تجدید نظر نکنید، می‌توانید برای مراجعه به یک ارائه‌دهنده خارج‌ازشبکه، درخواست تداوم مراقبت یا مجوز دهید

این بخش مختص زمانی است که درخواست MER شما رد شده است و شما تصمیم ندارید درخواست تجدیدنظر دهید. اگر برای شرایط پیچیده پزشکی شما MER اعطا نشود و درخواست تجدیدنظر نکنید، باید به یک MCP Medi-Cal بپیوندید. می‌توانید با درخواست آنچه که تداوم مراقبت نامیده می‌شود، برای ادامه مراجعه به ارائه‌دهندگان FFS Medi-Cal خود که بخشی از شبکه Medi-Cal MCP نیستند، درخواست کنید.7 آن دسته از ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی که بخشی از شبکه Medi-Cal MCP نیستند ارائه‌دهندگان خارج‌ازشبکه نامیده می‌شوند. ارائه‌دهندگان خارج‌ازشبکه ممکن است شامل آن دسته از ارائه‌دهندگان FFS باشند که قبل از ثبت‌نام در Medi-Cal MCP، از آنها مراقبت دریافت کرده‌اید.

درخواست برای تداوم مراقبت

طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده باید به شما این امکان را بدهد که تا 12 ماه به مراجعه به ارائه‌دهندگان خارج‌ازشبکه خود ادامه دهید، زمانی که:

طرح مراقبت مدیریت‌شده بتواند تعیین کند که شما یک رابطه مداوم با ارائه‌دهنده خدمات دارید (حداقل یک بار در 12 ماه گذشته به پزشک مراجعه کرده‌اید)؛ و

ارائه‌دهنده شما مایل است مبلغی بالاتر از نرخ قرارداد طرح مراقبت مدیریت‌شده یا نرخ FFS Medi-Cal را بپذیرد؛ و

ارائه‌دهنده استانداردهای حرفه‌ای قابل‌اجرای طرح مراقبت مدیریت‌شده را رعایت می‌کند و هیچ مشکل در زمینه کیفیت مراقبت ندارد که رد صلاحیت شود. "نامه همه طرح" 023-13 ص. 1 (24 دسامبر 2013).8

برای کسب اطلاعات بیشتر درباره تداوم مراقبت: کلیک کنید تا نشریه " تداوم مراقبت DRC" باز شود. می‌توانید با Medi-Cal MCP خود تماس بگیرید تا برای کسب اطلاعات بیشتر و کمک برای دریافت تداوم مراقبت، درخواست کنید.

مراقبت خارج‌ازشبکه

همچنین ممکن است بتوانید زمانی که مراقبتی که نیاز دارید از سوی یک ارائه‌دهنده در شبکه Medi-Cal MCP شما در دسترس نیست، از مراقبت‌های خارج٬ازشبکه استفاده کنید. ذی‌نفعانی که از قبل در یک MCP Medi-Cal هستند، اما به مراقبت‌های پزشکی خاصی نیاز دارند که در شبکه Medi-Cal MCP آنها در دسترس نیست، می‌توانند برای دیدن یک ارائه‌دهنده خارج‌ازشبکه درخواست مجوز کنند. این نوع توافق به ذی‌نفع اجازه می‌دهد تا در طرح مراقبت مدیریت‌شده خود باقی بماند و در عین حال برای مراقبت‌های ضروری به یک ارائه‌دهنده خاص خارج‌ازشبکه نیز مراجعه کند. این توافق‌نامه‌ای است بین طرح مراقبت مدیریت‌شده و ارائه‌دهنده خارج‌ازشبکه برای مجاز کردن: (1) پرداخت با یک نرخ مشخص (2) برای خدمات شناسایی‌شده (3) در یک چارچوب زمانی خاص برای مراقبت شما.

برای درخواست مجوز برای مراجعه به یک ارائه‌دهنده خارج‌ازشبکه، مستقیماً با طرح مراقبت مدیریت‌شده خود تماس بگیرید. برای دریافت این مجوز، باید نشان دهید که به مراقبتی نیاز دارید که از هیچ ارائه‌دهنده‌ای در شبکه طرح مراقبت مدیریت‌شده در دسترس نیست. اگر پزشک شما اطلاعاتی را شامل توضیحاتی در خصوص نظارت‌های پزشکی مداوم و/یا درمان پزشکی پیچیده‌ای که تحت آن هستید، ‌و همچنین اینکه چرا این مسئله باعث نیاز به دریافت درمان از ارائه‌دهنده‌ای خارج از شبکه برنامه می‌شود ارائه کند، می‌تواند مفید باشد.

اگر درخواست شما برای دیدن یک ارائه‌دهنده خارج‌ازشبکه رد شد، می‌توانید از طریق فرایند شکایت
و درخواست تجدیدنظر MCP خود، درخواست بررسی رد کنید.9

• 1. برنامه‌های مراقبت‌های مدیریت‌شده دسته‌ای از پزشکان، بیمارستان‌ها، کلینیک‌ها و غیره هستند. (که با عنوان "شبکه" شناخته می‌شوند) که با هم در جهت رفع نیازهای مراقبتی-پزشکی اعضای خود همکاری می‌کنند. به محض اینکه عضو مربوطه در برنامه مراقبتی مدیریت‌شده ثبت‌نام کرد، باید ارائه‌دهندگانی را که در شبکه کار می‌کنند ببیند. اعضا یک پزشک مراقبت‌های اولیه انتخاب می‌کنند (PCP) که باید در ابتدا به او مراجعه کنند. PCP می‌تواند اعضا را درمان یا به متخصص درون شبکه و برخی اوقات خارج شبکه ارجاع دهد. هر دو مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal و "پرداخت هزینه در ازای خدمات Medi-Cal" راه‌هایی هستند که دولت هزینه خدمات مراقبت‌های بهداشتی را پرداخت کند. با "پرداخت هزینه در ازای خدمات"، دولت هزینه هر خدمت را مستقیماً به ارائه‌دهندگان پرداخت می‌کند. با مراقبت مدیریت‌شده، دولت هزینه طرح مراقبت مدیریت‌شده را می‌پردازد، که مدل پرداخت کارآمدتری ایجاد می‌کند.
• 2. ممکن است مجبور نباشید در یک طرح مراقبت مدیریت‌شده ثبت‌نام کنید اگر: خدماتی را از یک ارائه‌دهنده "بهداشت سرخ‌پوستان" دریافت کنید (فرم معافیت "برنامه بهداشت سرخ‌پوستان" https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/content/dam/digital/united-states/california/ca-hco/documents/english/download-forms/request-for-indian-health-program-non-medical-exemption-from-plan-enrollment/MU_0003382_NonMedExemptionWEB1.pdf)، در سه‌ماهه سوم بارداری خود هستید، از طریق "خانواده پرورشی"، "برنامه کمک به قبول فرزند" یا "خدمات محافظت از کودک" خدماتی را دریافت می‌کنید، در خانه یک کهنه‌سرباز زندگی می‌کنید یا شرایط بهداشتی پیچیده خاصی دارید. فهرست کامل را اینجا ببینید: https://www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov/en/who-must-enroll
• 3. شما باید قادر باشید که شواهدی را دال بر اینکه مراقبت‌های فعلی شما نمی‌توانند دچار وقفه شوند ارائه کنید. شما باید دلایل را با پزشک در میان بگذارید و آنها را در نامه پشتیبانی که ضمیمه درخواست MER می‌کنید‌ ثبت کنید. برای اطلاعات بیشتر به بخش 6، در بالا، مراجعه کنید.
• 4. برای کسب اطلاعات بیشتر درباره "دفتر بازرس" https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/MMCDOfficeoftheOmbudsman.aspx
• 5. رای دریافت جزئیات بیشتر به "سؤالات متداول DHCS" مراجعه کنید به:&nbsp؛ https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/eligibility/Documents/ENG-Medi-Cal-Expansion-FAQ.pdf
• 6. لطفاً توجه داشته باشید که ممکن است حکم دادرسی "قاضی حقوق اداری" مساعد باشد، یعنی درخواست شما برای MER را پذیرفته باشد؛ با این حال، DHCS دارای اختیار قانونی برای لغو ("جایگزینی") تصمیم قاضی است و همچنان می‌تواند MER شما را رد می‌کند. اگر این نتیجه حاصل شد، پس شما حکم نامطلوب دادرسی را دریافت کرده‌اید زیرا MER شما رد شده است.
• 7. آنچه در "نامه همه طرح" 007-17، ص. 2 (11 مه 2017) تعیین شده و از این قرار است را ببینید: (طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده "باید اطمینان حاصل کنند که همه ذی‌نفعان به دریافت خدمات پزشکی ضروری Medi-Cal ادامه می‌دهند و اطمینان حاصل کنند که ثبت‌نام‌شوندگان جدید حق دریافت تداوم مراقبت از سوی ارائه‌دهندگان فعلی خود را برای تکمیل آن خدمات دارند."). http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-007.pdf "طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده" ملزم به بررسی درخواست معافیت از ثبت‌نام در "طرح مراقبت مدیریت‌شده" هستند که به‌عنوان درخواستی برای تکمیل دوره درمان با یک FFS موجود یا ارائه‌دهنده طرح سلامت غیرشرکت‌کننده براساس قانون H&S بخش § 1373.96 و در انطباق با قرارداد "طرح مراقبت مدیریت‌شده" با "وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی" و هر تداوم مراقبت دیگر "وزارت خدمات مراقبت‌های بهداشتی" از "نامه همه طرح" رد شده است. برنامه‌های مراقبتی مدیریت‌شده باید تضمین کنند که تمامی ذی‌نفعان خدمات لازم پزشکی Medi-Cal را به‌صورت مداوم دریافت می‌کنند و همچنین ثبت‌نام‌کنندگان جدید حق دارند از تداوم اقدامات مراقبتی ارائه‌دهندگان موجود خود برای تکمیل آن خدمات تا جایی که توسط قانون مجاز شمرده می‌شود بهره‌مند شوند. ارائه‌دهنده فعلی ذی‌نفع توسط شناسایی‌کننده ارائه‌دهنده ملی در درخواست معافیت پزشکی شناسانده می‌شود. مدیریت برنامه‌های مراقبت باید تداوم زمانی مراقبت‌هایی که در آیین‌نامه بهداشت و ایمنی بخش § 1373.96 مشخص شده است را برآورده سازد. این خط‌مشی تداوم مراقبت علاوه بر سیاست تداوم مراقبتی گسترده برای "سالمندان و افراد دارای معلولیت" است که بر اساس "نامه همه طرح 019-11"، "نامه طرح دوگانه" (DPL) 16-002 درباره تداوم مراقبت، APL 15-019 درباره تداوم مراقبت از ذی‌نفعان Medi-Cal که به مراقبت‌های مدیریت‌شده منتقل می‌شوند و سایر APLها و DPL های تداوم مراقبت، ایجاد شده است. (نامه همه طرح 007-17، 11 مه 2017.) موجود در: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2017/APL17-007.pdf
• 8. نامه را می‌توانید در اینجا بیابید: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2013/APL13-023.pdf
• 9. برای کسب اطلاعات بیشتر درباره درخواست‌های تجدیدنظر و شکایات مراقبت مدیریت‌شده https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances