1.  Dịch vụ ngoài mạng lưới là gì?

Các tổ chức chăm sóc có kiểm soát (MCO)1 của Medi-Cal có mạng lưới các nhà cung cấp, bao gồm bác sĩ, nhà thuốc, phòng khám, phòng thí nghiệm, và bệnh viện (”các nhà cung cấp trong chương trình”). Trong phần lớn thời gian, các thành viên phải sử dụng nhà cung cấp trong chương trình khi nhận dịch vụ chăm sóc y tế để được MCO đài thọ dịch vụ. Có những trường hợp mà quý vị có thể nhận được dịch vụ y tế từ các nhà cung cấp không phải là nhà cung cấp trong chương trình. Họ được gọi là các nhà cung cấp “ngoài mạng lưới”. Các dịch vụ mà họ cung cấp được coi là dịch vụ “ngoài mạng lưới”.

2.  MCO của tôi sẽ thanh toán cho các nhà cung cấp/dịch vụ ngoài mạng lưới trong những trường hợp nào?

Chăm Sóc Cấp Cứu

Nếu cần chăm sóc cấp cứu, quý vị có thể tìm đến nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Quý vị cũng có thể gọi cho đường dây nóng y tá của MCO để được trợ giúp nhận chăm sóc cấp cứu hoặc dịch vụ chăm sóc thay thế. Khi đã ở trong phòng cấp cứu và tình trạng của quý vị đã ổn định, quý vị có thể được chuyển đến nhà cung cấp trong mạng lưới để tiếp tục được chăm sóc. Dịch vụ xe cứu thương cũng có thể được đài thọ.2

Tình huống được coi là “cấp cứu” là tình huống mà quý vị có lý do hợp lý để cho rằng đúng là trường hợp cấp cứu. Cho dù sau đó tình huống này được xác định không phải là trường hợp cấp cứu cũng không quan trọng.

Quý vị sẽ nhận được dịch vụ ngoài mạng lưới tại thời điểm đăng ký dịch vụ chăm sóc có kiểm soát của Medi-Cal.

Nếu quý vị đang thăm khám một nhà cung cấp ngoài mạng lưới và được thông báo rằng quý vị phải đăng ký trong MCO, quý vị có thể tiếp tục thăm khám nhà cung cấp này theo quy định về “tính liên tục của dịch vụ chăm sóc”. Để biết thêm thông tin về tính liên tục của dịch vụ chăm sóc, hãy xem:

• https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-continuity-of-care
• http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-021.pdf (Thư của Tất Cả Chương Trình DHCS 15-019)
• http://www.healthlaw.org/publications/search-publications/medi-cal-managed-care#.WAVWoo3FA3E (NHeLP: Loạt Ấn Phẩm về Dịch Vụ Chăm Sóc Có Kiểm Soát tại California, Số 6: Tính Liên Tục của Dịch Vụ Chăm Sóc trong Chăm Sóc Có Kiểm Soát của Medi-Cal.

Không có nhà cung cấp trong mạng lưới

Nếu quý vị cần những dịch vụ mà MCO bắt buộc phải cung cấp, nhưng MCO không có nhà cung cấp “có kinh nghiệm xử lý nhu cầu3 chăm sóc sức khỏe của người đăng ký” trong mạng lưới nhà cung cấp của chương trình, quý vị có thể nhận dịch vụ ngoài mạng lưới. Ví dụ: nếu quý vị cần khám một bác sĩ chuyên khoa như chuyên gia thần kinh nhi khoa, nhưng không có chuyên gia này trong mạng lưới của MCO, thì quý vị có thể khám chuyên gia thần kinh nhi khoa không nằm trong mạng lưới. MCO của quý vị phải chấp thuận điều này.

Quý vị có thể nhận được dịch vụ thông qua nhóm y tế hoặc thông qua nhóm bác sĩ và các nhà cung cấp khác trong hiệp hội hành nghề độc lập (IPA). IPA hoặc nhóm y tế có thể đã ký hợp đồng với MCO để cung cấp dịch vụ cho quý vị. Nhóm này cũng có thể phải chịu một số rủi ro tài chính khi cung cấp dịch vụ chăm sóc cho quý vị. Quý vị không nên chỉ sử dụng các nhà cung cấp trong nhóm. Quý vị có thể tìm đến nhà cung cấp MCO ngoài nhóm y tế hoặc IPA và không bị coi là ngoài mạng lưới.

3.  Điều gì sẽ xảy ra nếu MCO của tôi và tôi bất đồng về việc tôi có cần gặp một bác sĩ chuyên khoa đặc biệt hay không?

Nếu có bất đồng về việc quý vị có cần gặp một bác sĩ chuyên khoa đặc biệt hay bác sĩ chuyên khoa đã có kinh nghiệm xử lý các nhu cầu chăm sóc của quý vị hay không, quý vị có thể yêu cầu ý kiến thứ hai từ “chuyên gia y tế đủ trình độ”: là một bác sĩ chăm sóc chính hoặc bác sĩ chuyên khoa có kiến thức lâm sàng phù hợp, bao gồm đào tạo và chuyên môn4 phù hợp.

4.  Tôi nghe nói rằng một số dịch vụ “không được đài thọ” trong chương trình của MCO. Điều này có nghĩa là gì?

MCO không cung cấp những dịch vụ mà cơ quan khác đã chịu trách nhiệm cung cấp. Những dịch vụ này được coi là “không được đài thọ” hay không được MCO bao trả. Mặc dù MCO không bắt buộc phải cung cấp những dịch vụ này, nhưng chương trình Medi-Cal vẫn chịu trách nhiệm cung cấp chúng. MCO cũng có trách nhiệm giúp quý vị nhận được dịch vụ không được đài thọ mà quý vị cần. Nhà cung cấp không nằm trong MCO và chấp nhận Medi-Cal sẽ cung cấp dịch vụ không được đài thọ. Tùy thuộc vào dịch vụ mà MCO đài thọ, các dịch vụ không được đài thọ có thể bao gồm dịch vụ cung cấp bởi cơ quan Dịch Vụ Trẻ Em California (CCS), dịch vụ5 sức khỏe tâm thần chuyên khoa, dịch vụ nha khoa, nhãn khoa và các dịch vụ khác để điều trị chứng rối loạn do sử dụng chất kích thích: tức là các vấn đề do sử dụng rượu hoặc ma túy. Để tiếp cận những dịch vụ này, quý vị có thể yêu cầu MCO trợ giúp hoặc liên hệ với chúng tôi.

5.  Tôi có thể làm gì nếu MCO từ chối yêu cầu của tôi đối với dịch vụ/nhà cung cấp ngoài mạng lưới?

Quý vị có một vài lựa chọn nếu MCO của quý vị từ chối yêu cầu của quý vị đối với nhà cung cấp ngoài mạng lưới.

Nộp Đơn Khiếu Nại

Quý vị có thể nộp đơn khiếu nại đến MCO của quý vị bất cứ lúc nào. Hãy hỏi MCO của quý vị cách thức nộp đơn. Nếu vấn đề của quý vị khẩn cấp (có đe dọa nghiêm trọng đến sức khỏe của quý vị), MCO phải đưa ra quyết định cho quý vị trong vòng 72 giờ. Nếu vấn đề của quý vị không khẩn cấp, MCO có 30 ngày để đưa ra quyết định cho quý vị. Để biết thêm thông tin, hãy đọc ấn phẩm của Disability Rights California:

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them

Nộp Đơn Kháng Cáo

Quý vị có thể nộp đơn kháng cáo đến MCO. Để biết thêm thông tin, hãy đọc ấn phẩm của Disability Rights California:

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them

Yêu Cầu Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Có Kiểm Soát trợ giúp

Trước khi quý vị nộp đơn khiếu nại đến Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Có Kiểm Soát, trước tiên quý vị phải nộp khiếu nại hoặc kháng cáo đến CMO. Đối với hầu hết các chương trình MCO, quý vị có thể khiếu nại lên Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe Có Kiểm Soát theo số (888) 466-2219 hoặc TDD: (877) 688-9891 nếu quý vị không hài lòng với quyết định của MCO của mình hoặc nếu quý vị không nhận được quyết định trong vòng 3 ngày đối với vấn đề khẩn cấp hoặc trong vòng 30 ngày đối với vấn đề không khẩn cấp. Xem thêm: https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint.aspx#.WBJ8JY3FA3E

Quý vị cũng có thể gọi Trung Tâm Trợ Giúp của DMHC theo số 1 (888) 466-2219. Để biết thêm thông tin, hãy đọc ấn phẩm của Disability Rights California:

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them

Yêu cầu Đánh giá y khoa độc lập

Quý vị có thể yêu cầu DMHC thực hiện Đánh Giá Y Khoa Độc Lập. Đánh Giá Y Khoa Độc Lập (IMR) là cách để quý vị được đánh giá y khoa độc lập, từ bên ngoài nếu chương trình chăm sóc sức khỏe của quý vị từ chối, sửa đổi hoặc chậm trễ cung cấp dịch vụ vì sự cần thiết về mặt y khoa. Để biết thêm thông tin, vui lòng đọc ấn phẩm của Disability Rights California: https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-an-independent-medical-review-imr-can-change-a-plans-no-to-yes

Một điều rất quan trọng là quý vị cần xem lại ấn phẩm của DRC về IMR để biết thời điểm nộp đơn yêu cầu IMR và phiên điều trần công bằng.

Nộp đơn yêu cầu phiên điều trần công bằng Medi-Cal

Bắt đầu từ ngày 1 tháng 7 năm 2017, các quy tắc mới của liên bang sẽ yêu cầu những người đăng ký MCO hoàn tất mọi thủ tục khiếu nại của chương trình họ tham gia trước khi yêu cầu phiên điều trần công bằng. Điều này có nghĩa là quý vị phải nộp đơn kháng cáo tới MCO của mình trước nếu quý vị không hài lòng với quyết định của MCO. Quý vị phải yêu cầu phiên điều trần công bằng Medi-Cal trong vòng 120 ngày theo lịch kể từ khi nhận được Thông Báo Giải Quyết Kháng Cáo. Để yêu cầu phiên điều trần công bằng Medi-Cal, hãy gọi Ban Điều Trần Tiểu Bang thuộc Bộ Dịch Vụ Xã Hội theo số điện thoại miễn phí (800) 952-5253 hoặc TDD theo số (800) 952-8349. Quý vị cũng có thể kháng cáo qua fax tới số (916) 651-2789. Để biết thêm thông tin, vui lòng đọc ấn phẩm của Disability Rights California:

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them

Thay đổi chương trình

Quý vị có thể thay đổi chương trình để được thăm khám một chuyên gia chăm sóc sức khỏe có thể giải quyết các nhu cầu y tế của quý vị. Trước khi làm điều này, quý vị cần phải đảm bảo rằng MCO mà quý vị đang định chuyển sang có (các) nhà cung cấp mà quý vị cần.

 

• 1. Các thành viên của MCO chọn một bác sĩ chăm sóc chính (PCP) mà họ phải đến thăm khám trước tiên. PCP có thể điều trị hoặc giới thiệu các thành viên tới một bác sĩ chuyên khoa trong mạng lưới và đôi khi bên ngoài mạng lưới. (Quay Lại Tài Liệu Chính)
• 2. Xem Bộ Luật Sức Khỏe & An Toàn California 1371.5 (Quay Lại Tài Liệu Chính)
• 3. 42 C.F.R. Mục  438.56(d)(2)(iv). Căn cứ cho quy định chăm sóc có kiểm soát của Medicaid Liên Bang về việc hủy ghi danh có nguyên do cũng cung cấp cơ sở để khẳng định quyền đối với chăm sóc ngoài mạng lưới trong việc nhận được các dịch vụ từ bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm xử lý loại nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người đăng ký. (Quay Lại Tài Liệu Chính)
• 4. Mục 1383.15(b), Bộ Luật Sức Khỏe & An Toàn California (Quay Lại Tài Liệu Chính)
• 5. Xem https://www.disabilityrightsca.org/publications/specialty-mental-health-services-through-a-county-mental-health-plan để biết thông tin về các dịch vụ sức khỏe tâm thần đặc biệt. Đối với các dịch vụ sức khỏe tâm thần do MCO của quý vị cung cấp, hãy xem:  http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2013/APL13-018.pdf “ (Quay Lại Tài Liệu Chính)