Medi-Cal托管护理：网络外服务

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9 月 1, 2017
#5559.04

Medi-Cal托管护理：网络外服务

Medi-Cal管理式医疗组织(MCO) 拥有提供者网络，包括医生、药店、诊所、实验室和医院（“计划提供者”）。大多数时候，为了使服务为管理式医疗组织（MCO）所覆盖，成员在获得医疗护理时必须使用计划提供者。但也存在您可以从非计划提供者的提供者处获得医疗服务的情况。这些提供者被称为“网络外”提供者。由其提供的服务就被视为“网络外”服务。

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1.  何为网络外服务？

Medi-Cal管理式医疗组织(MCO)1 拥有提供者网络，包括医生、药店、诊所、实验室和医院（“计划提供者”）。大多数时候，为了使服务为管理式医疗组织（MCO）所覆盖，成员在获得医疗护理时必须使用计划提供者。但也存在您可以从非计划提供者的提供者处获得医疗服务的情况。这些提供者被称为“网络外”提供者。由其提供的服务就被视为“网络外”服务。

2.  我的管理式医疗组织（MCO）在什么情况下会对网络外提供者/服务付费？

急救护理

如您需要急救护理，则您可到网络外提供者处就诊。您亦可拨打管理式医疗组织（MCO）的护士热线，该热线能够帮助您获得急救护理或替代护理。一旦进入急救室并且您的情况已经稳定，则您可转到网络内提供者处进行持续护理。救护车服务亦涵盖在内。2

被视为“紧急”的情况就是您合理认为构成紧急的情况。就算随后被确定为不属于紧急情况，也没有关系。

您加入Medi-Cal托管护理网络之时，您正在接受网络外服务。

如您正在网络外提供者处就诊，但如今您被告知必须加入管理式医疗组织（MCO），您也可在“持续护理”政策下继续在该提供者处就诊。关于持续护理的更多内容，参见：

无网络内提供者

如您需要您的管理式医疗组织（MCO）内涵盖的某些服务，但在其计划提供者的网络内没有“在处理参加计划人的健康护理需求方面富有经验”的提供者，3 则您能够获得网络外服务。例如，如您需要去儿科神经学家之类的专家处就诊，但在您的管理式医疗组织（MCO）网络中没有可用的儿科神经学家，则您可去不在网络内的儿科神经学家处就诊。您的管理式医疗组织（MCO）必须就此做出批准。

您可能会接受医疗组或一群医生和个体开业医生协会（IPA）中的其他提供者提供的服务。个体开业医生协会（IPA）或医疗组可能已经与管理式医疗组织（MCO）缔约向您提供服务。医疗组亦已承担向您提供医护中的某些财务风险。您不应限于医疗组中的提供者。您应该能够前往医疗组或个体开业医生协会（IPA）以外的管理式医疗组织（MCO）提供者处就诊，且不将该就诊视为网络外服务。

3.  我的管理式医疗组织（MCO）和我对于是否去找专科专家就诊发生分歧时怎么办？

如果对于您是否需要去找专科专家或富有经验的专家来处理您的医护需求存在分歧时，您可向“具有资质的健康专业人士”（拥有相关临床背景的主治医师或专家）征求第二诊断意见，临床背景包括相关培训和专业知识。4

4.  我听说管理式医疗组织（MCO）计划中“剔除”了一些服务。这是什么意思？

有一些服务是其它机构负责提供、而管理式医疗组织（MCO）不提供的服务。这些服务就被视为“剔除出去”或管理式医疗组织（MCO）不涵盖。尽管管理式医疗组织（MCO）不需要提供这些服务，但Medi-Cal计划仍负责提供这些服务。管理式医疗组织（MCO）亦负责帮助您获得您所需要的剔除服务。不在管理式医疗组织（MCO）内且接受Medi-Cal的提供者将提供剔除服务。取决于您的管理式医疗组织（MCO）所涵盖的内容，剔除服务可包括加州儿童服务（CCS）、5 专业心理健康服务、牙科、视力或治疗物质成瘾疾病（即酒精或药物滥用问题）的其它服务。为取得这些服务，您可向您的管理式医疗组织（MCO）寻求帮助或联系我们。

5.  如我的管理式医疗组织（MCO）拒绝了我的网络外服务/提供者请求，我该怎么做？

如您的管理式医疗组织（MCO）拒绝了您对网络外提供者的请求，您还有下列几个选择。

提交申诉

您可以随时向您的管理式医疗组织（MCO）提交申诉。向您的管理式医疗组织（MCO）询问如何提交申诉。如您的问题紧急（严重威胁您的健康），则您的管理式医疗组织（MCO）必须在72小时内做出决定。如您的问题不紧急，则您的管理式医疗组织（MCO）可在30天内告知您相关决定。如需更多信息，请阅读加州残障权益会（DRC）的刊物：

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them

提出上诉

您可以向您的管理式医疗组织（MCO）提出申诉。如需更多信息，请阅读加州残障权益会（DRC）的刊物：

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them

向管理式健康护理部寻求帮助

在向管理式医疗组织（MCO）提出投诉之前，您必须先向您的MCO提出申诉或上诉。根据多数管理式医疗组织（MCO）的计划，如您对管理式医疗组织（MCO）的决定不满意，或如您在3天内（紧急问题）或30天内（非紧急问题）尚未收到决定，则您可拨打(888) 466-2219或听障专线：(877) 688-989向管理式健康护理部提交投诉书。或可访问如下网址：https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint.aspx#.WBJ8JY3FA3E

亦可拨打1(888) 466-2219联系管理式健康护理部（DMHC）帮助中心。如需更多信息，请阅读加州残障权益会（DRC）的刊物：

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them

请求独立医疗审查

您可要求管理式健康护理部（DMHC）进行独立医疗审查。如果您的健康计划因医疗需要而拒绝，修改或延迟服务，则独立医疗审查（IMR）是您获得外部独立医疗审查的一种方式。如需更多信息，请阅读加州残障权益会（DRC）的刊物：https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-an-independent-medical-review-imr-can-change-a-plans-no-to-yes

建议您务必阅读DRC有关IMR的出版物，了解提交IMR及公平听证申请的时间。

申请Medi-Cal公平听证

然而，从2017年7月1日开始，新 联邦规则将要求管理式医疗组织（MCO）的参加计划人 在要求公平听证之前 先进行其计划的上诉程序。这意味着如果您对管理式医疗组织（MCO）的决定不满意，您必须先向您的MCO提出申诉。您必须在收到上诉决议通知后的120个日历日内申请Medi-Cal公平听证会。要求举行Medi-Cal公平听证会，请拨打社会服务部的州听证部免付费电话 (800) 952-5253 或听障专线 (800) 952-8349。您亦可通过传真 （916） 651-2789发出您的上诉。如需更多信息，请阅读加州残障权益会（DRC）的刊物：

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them

变更计划

变更您的计划可能是使健康护理专业人员能够应对您的医疗需要的一种方式。在您变更计划之前，您需确定您想转去的管理式医疗组织（MCO）有您所需要的提供商。

 

免责声明： 本出版物仅为法律信息，并非关于您个人情况的法律建议。 它是截至发布日期的最新版本。 我们尝试定期更新我们的材料。 但是，法律经常发生变化。 如果您想确保法律没有改变，请联系 DRC 或其他法律办公室。