1.  ما المقصود بالخدمات من خارج المنظومة؟

تمتلك مؤسسات الرعاية المدارة منMedi-Cal 1 منظومات من مزودي الخدمة، تشمل الأطباء والصيدليات والعيادات والمختبرات والمستشفيات ("يُشار إليهم بمزودي الخدمة التابعين للخطة").
معظم الوقت، يجب على الأعضاء استخدام مزودي الخدمة التابعين للخطة الذين يحصلون على الرعاية الطبية لتتم تغطية الخدمات بواسطة مؤسسة الرعاية المدارة. وهناك حالات عندما تستطيع الحصول على الخدمات الطبية من مزودي الخدمة الذين لا ينتمون إلى مزودي الخدمات التابعين للخطة. ويُسمى هؤلاء بمزودي الخدمات "من خارج المنظومة". وتعتبر الخدمات التي يقدمونها خدمات "من خارج المنظومة".

2.  ما هي الظروف التي ستدفع فيها مؤسسة الرعاية المدارة لمزودي الخدمات/ الخدمات من خارج المنظومة؟

الرعاية الطارئة

إذا كنت بحاجة إلى رعاية طارئة، فيمكنك اللجوء إلى مزود خدمة من خارج المنظومة. ويمكنك أيضًا الاتصال بخط معلومات التمريض التابع لمؤسسة الرعاية المدارة الذين قد يتمكنون من توفير الرعاية الطارئة أو الرعاية البديلة لك. وعندما تكون في غرفة الطوارئ وقد استقرت حالتك الصحية، يمكن نقلك إلى موفر خدمة من داخل المنظومة لاستمرار الحصول على الرعاية. ويمكن أيضًا تغطية خدمات الإسعاف.2

ما يُعتبر "حالة طارئة" هو ما تعتقد أنه حالة طارئة في حدود المعقول. ولا يهم ما إذا تم تحديد الحالة لاحقًا على أنها ليست حالة طارئة.

ستحصل على خدمات من خارج المنظومة بمجرد التسجيل في الرعاية المدارة من برنامج الرعاية Medi-Cal.

إذا كنت تذهب لموفر خدمة من خارج المنظومة ويُقترح عليك الآن ضرورة التسجيل في مؤسسة رعاية مدارة، فقد تكون قادرًا على مواصلة الذهاب لموفر الخدمة هذا بموجب ما يُسمى "مواصلة الرعاية". للحصول على مزيد من المعلومات عن مواصلة الرعاية، انظر:

• https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-continuity-of-care
• http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-021.pdf (DHCS All Plan Letter 15-019)
• http://www.healthlaw.org/publications/search-publications/medi-cal-managed-care#. WAVWoo3FA3E (NHeLP: Managed Care in California Series، الإصدار 6: مواصلة الرعاية المدارة في برنامج الرعاية المدارة من Medi-Cal.

حالات عدم توفر مزودي خدمة من داخل المنظومة

إذا كنت بحاجة إلى الخدمات التي يجب على مؤسسة الرعاية المدارة توفيرها، لكنها لا تشمل مزوّدي خدمات داخل منظومتها لمزودي الخدمة في الخطة يتصفون بأنهم "خبراء في التعامل مع احتياجات الرعاية الصحية للمسجلين في مؤسسة الرعاية المدارة" 3 فقد تكون قادرًا على الحصول على خدمات خارج المنظومة. على سبيل المثال، إذا كنت بحاجة إلى طبيب مختص مثل طبيب أعصاب للأطفال، ولكن لا يوجد طبيب أعصاب للأطفال متاح في شبكة MCO، فيمكنك زيارة طبيب أعصاب للأطفال خارج الشبكة.
يجب أن توافق مؤسسة الرعاية المدارة على هذا.

يجوز لك الحصول على خدمات من خلال مجموعة طبية أو من خلال مجموعة من الأطباء ومزودي الخدمات الآخرين في رابطة ممارسة فردية (IPA). قد تكون رابطة الممارسة الفردية أو المجموعة الطبية قد تعاقدت مع مؤسسة الرعاية المدارة لتوفير الخدمات لك. وقد تكون المجموعة قد افترضت وجود بعض المخاطر المالية في توفير الرعاية لك. يجب ألا تتقيد بمزودي الخدمة في المجموعة. ويجب أن تكون قادرًا على الذهاب إلى مزود خدمة تابع لمؤسسة الرعاية المدارة خارج المجموعة الطبية أو رابطة الممارسة الفردية يُعتبر من خارج المنظومة.

3.  ماذا لو اختلفت أنا ومؤسسة الرعاية المدارة على ما إذا كنت بحاجة إلى الذهاب إلى نوع معين من الاختصاصيين؟

إذا كان هناك اختلاف حول ما إذا كنت بحاجة إلى الذهاب إلى نوع معين من الاختصاصيين أو اختصاصي خبير في التعامل مع احتياجات الرعاية الخاصة بك، يمكنك طلب الحصول على مشورة إضافية من "اختصاصي صحي مؤهل:" طبيب أو اختصاصي رعاية أولية لديه خبرة إكلينيكية ذات صلة، تشمل ذلك التدريب والخبرةذات الصلة.4

4.  لقد سمعتُ أن بعض الخدمات "اقتطعت" من خطة MCO. ماذا يعني هذا؟

هناك خدمات لا توفرها مؤسسة الرعاية المدارة لأن هناك وكالة أخرى مسؤولة عن توفيرها. تعتبر هذه الخدمات "مستحدثة" أو لا تتمتع بتغطية من قبل مؤسسة الرعاية المدارة. وعلى الرغم من أن مؤسسة الرعاية المدارة غير مطالَبَة بتوفير هذه الخدمات، فإن برنامج Medi-Cal لا يزال مسؤولاً عن توفيرها. وتعد مؤسسة الرعاية المدارة مسؤولة أيضًا عن مساعدتك في الحصول على الخدمات المستحدثة التي تحتاج إليها. وسيتم توفير الخدمات المستحدثة بواسطة مزود الخدمة من خارج منظومة مؤسسة الرعاية المدارة الذي يقبل برنامج Medi-Cal. واستنادًا إلى ما تغطيه خدمات مؤسسة الرعاية المدارة الخاصة بك، يمكن أن تشمل الخدمات المستحدثة الخدمات من خلال برنامج خدمات الأطفال في كاليفورنيا (CCS)، وخدمات الصحة النفسية، 5 وخدمات طب الأسنان والرؤية، وغيرها من الخدمات لمعالجة اضطراب تعاطي المخدرات: أي المشكلات الناتجة عن تعاطي الكحول أو المخدرات. للوصول إلى هذه الخدمات، يمكنك أن تطلب مساعدة MCO أو الاتصال بنا.

5.  ماذا يمكنني أن أفعل إذا رفضت مؤسسة الرعاية المدارة طلبي للحصول على خدمة/مزود خدمة من خارج المنظومة؟

لديك عدة خيارات إذا رفضت مؤسسة الرعاية المدارة طلبك لمزود من خارج المنظومة.

تقديم شكوى

يمكنك تقديم شكوى إلى مؤسسة الرعاية المدارة الخاص بك في أي وقت. اسأل مؤسسة الرعاية المدارة عن طريقة تقديم الشكوى. إذا كانت مشكلتك طارئة (تهديدًا خطيرًا على صحتك)، فعلى مؤسسة الرعاية المدارة أن تصدر قرارًا في غضون 72 ساعة. وإذا لم تكن مشكلتك طارئة، فستتاح مدة 30 يومًا أمام مؤسسة الرعاية المدارة لاتخاذ القرار. لمزيد من المعلومات، اقرأ منشور حقوق الأشخاص ذوي الإعاقة في ولاية كاليفورنيا:

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them

تقديم استئناف

يمكنك تقديم استئناف إلى مؤسسة الرعاية المدارة الخاص بك. لمزيد من المعلومات، اقرأ منشور حقوق الأشخاص ذوي الإعاقة في ولاية كاليفورنيا:

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them

اطلب الحصول على المساعدة من إدارة الرعاية الصحية المدارة

قبل تقديم شكوى إلى إدارة الرعاية الصحية المدارة، يجب عليك أولًا تقديم شكوى أو استئناف إلى مؤسسة الرعاية المدارة الخاصة بك. في معظم خطط مؤسسات الرعاية المدارة، يمكنك تقديم شكوى لدى إدارة الرعاية الصحية المدارة على الرقم (888) 466-2219 أو الهاتف النصي رقم: (877) 688-9891
إذا شعرت بالانزعاج من قرار مؤسسة الرعاية المدارة، أو إذا لم تحصل خلال 3 أيام على قرار بشأن مشكلة طارئة، أو إذا لم تحصل خلال 30 يومًا على قرار بشأن مشكلة غير طارئة. انظر أيضًا: https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint.aspx#.WBJ8JY3FA3E

يمكنك أيضًا الاتصال بمركز مساعدة دائرة الرعاية الصحية المدارة (DMHC) على هاتف رقم 1 (888) 466-2219. لمزيد من المعلومات، اقرأ منشور حقوق الأشخاص ذوي الإعاقة
في ولاية كاليفورنيا:

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them

اطلب إجراء مراجعة طبية مستقلة

يمكنك الطلب من إدارة الرعاية الصحية المدارة (DMHC) إجراء مراجعة طبية مستقلة. الفحص الطبي المستقل هو طريقة يمكنك من خلالها الحصول على فحص طبي مستقل خارجي في حالة رفض خطتك الصحية أو تعديلها أو تأخيرها لأي خدمة بسبب الضرورة الطبية. لمزيد من المعلومات، اقرأ منشور حقوق الأشخاص ذوي الإعاقة في ولاية كاليفورنيا: https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-an-independent-medical-review-imr-can-change-a-plans-no-to-yes

من المهم للغاية مراجعة منشور DRC حول المراجعات الطبية المستقلة حول توقيت تقديم طلب المراجعة الطبية المستقلة وطلب جلسة للاستماع العادل.

التقدم بطلب لعقد جلسة استماع عادلة من Medi-Cal

بداية من 1 يوليو 2017، تتطلب القوانين الفيدرالية الجديدة من مسجلين مؤسسة الرعاية المدارة إنهاء إجراءات خطة الشكوى الخاصة بهم قبل طلب جلسة استماع عادلة. هذا يعني أنه عليم تقديم استئناف إلى مؤسسة الرعاية المدارة الخاصة بك أولًا، إذا كنت مستاء من قرار مؤسسة الرعاية المدارة الخاصة بك. يجب عليك طلب جلسة استماع عادلة من Medi-Cal في غضون 120 يومًا تقويميًا من استلام إخطار تسوية الاستئناف. لطلب جلسة استماع عادلة من Medi-Cal اتصل بوحدة جلسات الاستماع في الولاية، قسم الخدمات الاجتماعية مجانًا على الرقم (800) 952-5253 أو عبر الهاتف النصي على الرقم (800) 952-8349. ويمكنك أيضًا طلب الاستئناف عبر الفاكس على رقم(916) 651-2789 .
لمزيد من المعلومات، اقرأ منشور حقوق الأشخاص ذوي الإعاقة في ولاية كاليفورنيا:

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them

تغيير الخطة

قد يكون تغيير خطتك وسيلة للوصول إلى اختصاصي رعاية صحية قادر على تلبية احتياجاتك الطبية. قبل القيام بتغيير الخطة، ستحتاج إلى التأكد من أن مؤسسة الرعاية المدارة المطلوبة تفكر في السعي لضم مزود (مزودي) الخدمة المطلوبين.

 

 

• 1. أعضاء MCO  اختر طبيب رعاية أولية (PCP) يجب زيارته أولاً. يمكن لطبيب PCP معالجة أو إحالة الأعضاء إلى أخصائي داخل الشبكة، وأحيانا خارجها.
• 2. انظر قانون الصحة والسلامة بولاية كاليفورنيا القسم 1371.5.
• 3. 42 C.F.R. االقسم 438.56(د)(2)(4). توفر لائحة الرعاية الفيدرالية المدارة من Medicaid  أسس عدم التسجيل لسبب، أساسًا لتأكيد الحق في الرعاية خارج الشبكة لتلقي خدمات من مختص من ذوي الخبرة في التعامل مع احتياجات الرعاية الصحية للمسلجين.
• 4. قانون الصحة والسلامة بولاية كاليفورنيا القسم 1383.15 (ب)
• 5. انظر https://www.disabilityrightsca.org/publications/specialty-mental-health-services-through-a-county-mental-health-plan للحصول على معلومات حول خدمات الصحة النفسية المتخصصة. لمعرفة خدمات الصحة النفسية التي يقدمها MCO، انظر: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2013/APL13-018.pdf