1.  خدمات خارج از شبکه چه نوع خدماتی هستند؟

سازمان های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal 1 (MCO) شبکه هایی از ارائه کنندگان هستند که شامل پزشکان، داروخانه ها،‌کلینیک ها،‌آزمایشگاه ها و بیمارستان ها ("ارائه دهندگان طرح") می شوند اغلب اوقات اعضا باید از ارائه دهندگان طرح در هنگام دریافت مراقبت پزشکی برای خدماتی که توسط MCO پوشش داده می شوند، استفاده کنند. مواردی وجود دارد که شما در آن موارد می توانید خدمات پزشکی را از ارائه دهندگانی که خارج از طرح شما هستند، دریافت کنید. به این موارد "ارائه دهندگان خارج از شبکه" می گویند. خدماتی که آنها ارائه می دهند خدمات "خارج از شبکه" محسوب می شوند.

2.  تحت چه شرایطی MCO من برای خدمات/ارائه دهندگان خارج از شبکه هزینه پرداخت می کند؟

خدمات اورژانسی

اگر به خدمات اورژانسی نیاز دارید می توانید به ارائه دهندگان خارج از شبکه مراجعه کنید. همچنین می توانید با پرستار در دسترس MCO که ممکن است بتواند به شما در دریافت خدمات اورژانسی یا مراقبت جایگزین کمک کند، تماس بگیرید. بعد از اینکه در بخش اورژانس قرار گرفتید و شرایط شما پایدار شد،‌می توانید برای ادامه مراقبت ها به ارائه دهنده داخل شبکه مراجعه کنید. خدمات آمبولانس نیز ممکن است پوشش داده شود.2

"اورژانس" به موردی گفته می شود که از نظر شما اضطراری تلقی می شود. فرقی ندارد که بعداً تشخیص داده شود که این مورد اورژانسی نبوده است.

وقتی در مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal ثبت نام می کنید، شما خدمات خارج از شبکه دریافت می کنید.

اگر به ارائه دهنده خارج از شبکه مراجعه کنید و به شما گفته شده باشد که باید در MCO ثبت نام کنید،‌ ممکن است بتوانید تحت قانونی با عنوان "ادامه مراقبت ها" مراجعات خود را به همین ارائه دهنده ادامه دهید. برای کسب اطلاعات بیشتر درباره تداوم مراقبت ها به لینک زیر رجوع کنید:

• https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-continuity-of-care
• http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-021.pdf (DHCS All نامه همه طرح ها شماره 15-019)
• http://www.healthlaw.org/publications/search-publications/medi-cal-managed-care#.WAVWoo3FA3E (NHeLP: مراقبت مدیریت شده در سری کالیفرنیا نسخه 6: تداوم مراقبت ها در مراقبت مدیریت شده Medi-Cal.

ارائه دهندگان خارج از شبکه

اگر به خدماتی نیاز دارید که MCO شما لازم است ارائه دهد، ‌اما ارائه دهندگانی در داخل شبکه ارائه دهندگان طرح ندارد که "در زمینه مراقبت سلامت ثبت نام کننده تجربه داشته باشند"،3 ممکن است بتوانید خدمات خارج از شبکه دریافت کنید. برای مثال، اگر لازم است که به متخصص رجوع کنید مثل متخصص مغز و اعصاب کودکان، اما متخصص مغز و اعصاب کودکان قابل دسترس در شبکه MCO شما وجود ندارد، آنگاه ممکن است بتوانید به متخصص مغز و اعصاب خارج از شبکه مراجعه کنید. MCO شما باید این موضوع را تأیید کند.

شما ممکن است در حال دریافت خدمات از طریق یک گروه پزشکی یا از طریق یک گروه از پزشکان و سایر ارائه دهندگان در انجمن اقدامات فردی (IPA) باشید. IPA یا گروه پزشکی ممکن است با MCO قرارداد داشته باشد تا به شما خدمات ارائه دهد. گروه ممکن است برخی خطرات مالی را نیز در ارائه خدمات به شما در نظر بگیرد. شما نباید به ارائه دهندگان در گروه محدود شوید. باید بتوانید به ارائه دهنده MCO خارج از شبکه گروه پزشکی یا IPA مراجعه کنید بدون اینکه آن را به عنوان یک ارائه دهنده خارج از شبکه در نظر بگیرید.

3.  اگر من و MCO در خصوص اینکه آیا لازم است به متخصص خاصی رجوع کنم یا خیر،‌توافق نداشته باشیم،‌چه کاری باید انجام دهیم؟

 اگر در خصوص اینکه آیا لازم است نزد متخصص خاصی بروید یا اینکه فرد متخصص در زمینه نیازهای مراقبتی شما تجربه دارد یا خیر، اختلاف نظر وجود دارد، می توانید نظر فرد دیگری را به عنوان "شخص ذیصلاح در زمینه سلامت "جویا شوید،‌این شخص می تواند: پزشک مراقبت های اولیه یا متخصصی که دارای سابقه بالینی مرتبط شامل آموزش و تخصص مربوطه است،‌باشد.4

4.  شنیده ام که برخی خدمات از طرح MCO "حذف شده" است. این به چه معناست؟

خدماتی وجود دارند که MCO ارائه نمی دهد چون سازمان دیگری مسئول ارائه این خدمات است. این خدمات به عنوان خدمات "حذف شده" در نظر گرفته می شوند و توسط MCO پوشش داده نمی شوند. گرچه MCO لازم نیست این خدمات را ارائه کند،‌برنامه Medi-Cal هنوز هم مسئول ارائه این خدمات است. MCO همچنین مسئول کمک به شما در دریافت خدمات مورد نیاز حذف شده است. ارائه دهنده ای که در MCO نیست و Medi-Cal را قبول می کند،‌خدمات حذف شده را ارائه می دهد. بسته به اینکه MCO شما چه چیزی را پوشش می دهد،‌خدمات حذف شده می توانند شامل خدماتی از طریق سازمان خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS)، مثل خدمات تخصصی سلامت روان،5 خدمات دندانپزشکی، بینایی و سایر خدمات برای رسیدگی به اختلال سوء مصرف مواد باشند:  مانند سوء مصرف الکل یا مشکلات ناشی از سوء مصرف مواد. برای دسترسی به این خدمات می توانید از MCO خود درخواست کمک کنید یا با ما تماس بگیرید.

5.  اگر MCO درخواست مرا برای دریافت خدمات/ارائه دهنده خارج از شبکه رد کند، چه کاری باید انجام دهم؟

در صورتی که MCO شما درخواستتان را مبنی بر دریافت خدمات از ارائه دهنده خارج از شبکه رد کند، گزینه های مختلفی خواهید داشت.

ثبت شکایت

شما می توانید هر زمان که بخواهید از MCO خود شکایت کنید. از MCO درباره نحوه این کار سؤال کنید. اگر مشکل شما ضروری است (تهدیدی جدیدی برای  4سلامتتان محسوب می شود)، MCO شما باید ظرف 72 ساعت تصمیم خود را با شما در میان بگذارد. اگر سؤال شما فوری نیست،‌MCO شما 30 روز فرصت دارد تا تصمیمی در این خصوص اتخاذ کند. برای اطلاعات بیشتر نشریه سازمان حقوق معلولین کالیفرنیا را مطالعه کنید:

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them

ثبت درخواست تجدیدنظر

می‌توانید در ارتباط با MCO خود درخواست تجدیدنظر بدهید. برای اطلاعات بیشتر نشریه سازمان حقوق معلولین کالیفرنیا را مطالعه کنید:

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them

از سازمان مراقبت سلامت مدیریت شده کمک بخواهید

قبل از ثبت شکایت در سازمان مراقبت از سلامت مدیریت شده، ابتدا باید شکایتی در رابطه با MCO ثبت کنید یا درخواست تجدیدنظر کنید. به موجب اغلب طرح های MCO، شما می توانید علیه
سازمان مراقبت سلامت مدیریت شده در موارد زیر با شماره های تماس (888) 466-2219
یا TDD (877) 688-989 شکایت تنظیم کنید. اگر از تصمیم MCO خود ناراضی هستید یا اگر ظرف 3 روز برای مورد اورژانسی و ظرف مدت 30 روز برای مورد غیر اورژانسی، پاسخی دریافت نکردید، با شماره (877) 688-9891 تماس بگیرید. همچنین به اینجا مراجعه کنید:https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint.aspx#.WBJ8JY3FA3E

می توانید با مر کز پشتیبانی DMHC به شماره 1 (888) 466-2219 تماس بگیرید. برای اطلاعات بیشتر نشریه سازمان حقوق معلولین کالیفرنیا را مطالعه کنید:

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them

درخواست معاینه پزشکی مستقل (IMR)

شما می توانید از DMHC درخواست معاینه پزشکی مستقل کنید. معاینه پزشکی مستقل (IMR) راهی برای شما است تا در صورتی که برنامه سلامت شما به دلیل الزام پزشکی از ارائه خدمات امتناع ورزد، خدمات را تغییر دهد یا به تأخیر بیندازد، شما بتوانید یک معاینه پزشکی مستقل خارج از برنامه بگیرید. برای کسب اطلاعات بیشتر به نشریه حقوق معلولین کالیفرنیا مراجعه کنید: https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-an-independent-medical-review-imr-can-change-a-plans-no-to-yes

بسیار مهم است که نشریه DRC را در خصوص IMR ها درباره زمانبندی درخواست IMR و درخواست دادرسی عادلانه مطالعه کنید.

درخواست دادرسی عادلانه Medi-Cal

از 1 جولای 2017، به موجب قوانین جدید فدرال ثبت نام کنندگان MCO لازم است تا روندهای شکایت طرح خود را قبل از درخواست دادرسی عادلانه، به پایان رسانده باشند. این یعنی اگر با تصمیم MCO خود موافق نیستید، ابتدا باید درخواست تجدیدنظر کنید. باید ظرف 120 روز تقویمی از زمان دریافت اعلان مربوط به تصمیمی که در رابطه با تجدیدنظر شما گرفته شده است، درخواست دادرسی عادلانه Medi-Cal بدهید. برای درخواست دادرسی عادلانه با بخش دادرسی های ایالتی، بخش خدمات اجتماعی به شماره رایگان (800) 952-5253 یا TDD (800) 952-8349 تماس بگیرید. همچنین می‌توانید با ارسال فاکس به (916) 651-2789 درخواست تجدیدنظر کنید. برای اطلاعات بیشتر نشریه سازمان حقوق معلولین کالیفرنیا را مطالعه کنید:

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them

تغییر طرح

تغییر طرح ممکن است راهی برای دریافت خدمات از سوی متخصص مراقبت سلامت باشد تا نیازهای پزشکی شما را تحت پوشش قرار دهد. قبل از اینکه این کار را انجام دهید، ممکن است بخواهید مطمئن شوید که MCO که شما به دنبال آن هستید،‌در حال بررسی تغییرات لازم برای فراهم آوردن ارائه دهنده ای است که شما به آن نیاز دارید.

 

• 1. اعضا MCO، یک پزشک مراقبت های اولیه (PCP) انتخاب می کنند که باید در ابتدا به او مراجعه کنند. PCP می تواند اعضا را درمان یا به متخصص درون شبکه و برخی اوقات خارج شبکه ارجاع دهد.
• 2. به آئین نامه بهداشت و ایمنی کالیفرنیا، بخش  1371.5 مراجعه کنید.
• 3. بند 42 قانون فدرال، بخش 438.56(د)(2)(iv). زمینه های قوانین مراقبت مدیریت شده Medicaid فدرال برای حذف ثبت نام  با دلیل همچنین مبنای حمایت از حق برخورداری از مراقبت خارج از شبکه برای دریافت خدمات از یک متخصص مجرب در زمینه نیازهای مراقبتی فرد ثبت نام شده را ارائه می کند.
• 4. قانون سلامت و ایمنی بخش 1383.15(b)
• 5. برای کسب اطلاعات درباره خدمات تخصصی سلامت روان به https://www.disabilityrightsca.org/publications/specialty-mental-health-services-through-a-county-mental-health-plan  مراجعه کنید. برای اطلاع از خدمات سلامت روان ارائه شده توسط MCO  خود به اینجا مراجعه کنید: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2013/APL13-018.pdf