1.  Ի՞նչ են արտացանցային ծառայությունները:

Medi-Cal-ի կառավարվող բուժսպասարկման հաստատությունները (կրճատ՝ MCO)1  ունեն բուժսպասարկողների ցանցեր, որոնցում ընդգրկված են բժիշկներ, դեղատներ, կլինիկաներ, լաբորատորիաներ և հիվանդանոցներ («ապահովագրական ծրագրի բուժսպասարկողներ»): Անդամները ապահովագրական ծրագրի բուժսպասարկողներին հիմնականում պետք է դիմեն բուժում ստանալուց, որպեսզի ծառայությունների դիմաց վճարումը կատարվի MCO-ի կողմից: Կան իրավիճակներ, երբ կարող եք ստանալ բուժօգնության ծառայություններ այն բուժսպասարկողներից, ովքեր ապահովագրական ծրագրի բուժսպասարկողներ չեն: Նրանք կոչվում են «արտացանցային» բուժսպասարկողներ: Նրանց մատուցած ծառայությունները համարվում են «արտացանցային» ծառայություններ:

2.  Ի՞նչ հանգամանքներում իմ MCO-ն կվճարի արտացանցային բուժսպասարկողների/ծառայությունների դիմաց:

Շտապ բուժօգնություն

Եթե ձեզ անհրաժեշտ է շտապ բուժօգնություն, կարող եք դիմել արտացանցային բուժսպասարկողի: Դուք կարող եք զանգահարել նաև MCO-ի թեժ գծին, ովքեր կկարողանան օգնել ձեզ շտապ բուժօգնություն կամ այլընտրանքային բուժում ստանալու հարցում: Երբ արդեն ինտենսիվ թերապիայի բլոկում լինեք, և ձեր վիճակը կայունացած լինի, կարող եք տեղափոխվել որևէ ցանցային բուժսպասարկողի մոտ բուժումը շարունակելու համար: Ամբուլատոր ծառայության դիմաց հնարավոր է նույնպես վճարվի:2

«Շտապ» է համարվում այն, ինչը դուք ողջամտորեն կարծում եք, որ շտապ դեպք է: Կարևոր չէ, որ հետագայում տվյալ դեպքը կսահմանվի որպես ոչ շտապ:

Դուք ստանում եք արտացանցային բուժսպասարկման ծառայություններ այն պահին, երբ անդամագրվում եք Medi-Cal-ի կառավարվող բուժօգնության ծրագրին:

Եթե դուք բուժում եք ստանում որևէ արտացանցային բուժսպասարկողի մոտ, և ձեզ չեն տեղեկացրել, որ դուք պետք է անդամագրվեք MCO ծրագրին, դուք կկարողանաք շարունակել հաճախել այդ բուժսպասարկողին «բուժման շարունակականություն» հիմքով: Բուժման շարունակականության վերաբերյալ մանրամասն տեղեկատվության համար տե՛ս

• https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-continuity-of-care
• http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2014/APL14-021.pdf (DHCS All Plan Letter 15-019)
• http://www.healthlaw.org/publications/search-publications/medi-cal-managed-care#.WAVWoo3FA3E (NHeLP: Կառավարվող բուժօգնություն Կալիֆորնիայի համակարգում, թողարկում 6. Բուժման շարունակականությունը Medi-Cal-ի կառավարվող բուժօգնության ծրագրում:

Երբ չկան ներցանցային բուժսպասարկողներ

Եթե ձեզ անհրաժեշտ են ծառայություններ, որոնք MCO-ն պարտավոր է մատուցել, սակայն չունի համապատասխան բուժսպասարկողներ ապահովագրական ծրագրի բուժսպասարկողների իր ցանցում, ովքեր ունեն «անդամագրվածների առողջապահական կարիքները3 հոգալու փորձառություն», դուք կարող եք ստանալ արտացանցային ծառայություններ: Ենթադրենք, եթե ձեզ անհրաժեշտ է այցելել որևէ մասնագետի, օրինակ` մանկական նյարդաբանի, սակայն ձեր MCO-ի ցանցում չկան մանկական նյարդաբաններ, ապա կարող եք այցելել ցանցում չընդգրկված մանկական նյարդաբանի: Ձեր MCO-ն պետք է հաստատի ձեր այս այցը:

Ձեզ հնարավոր է ծառայությունները մատուցի որևէ բժշկական խումբ կամ բժիշկների խումբ կամ այլ բուժսպասարկողներ որևէ անհատական կլինիկայում (IPA): IPA-ն կամ բժշկական խումբը հնարավոր է պայմանագիր կնքեն MCO-ի հետ՝ ձեզ ծառայությունները մատուցելու համար: Խումբը հնարավոր է նաև որոշակի ֆինանսական ռիսկ ստանձնի ձեր ծառայությունները մատուցելիս: Խմբի բուժսպասարկողների սահմանափակում դուք չպետք է ունենաք: Դուք պետք է կարողանաք այցելել տվյալ բժշկական խմբին չպատակող MCO ծրագրի որևէ բուժսպասարկողի, որը չպետք է համարվի արտացանցային:

3.  Ի՞նչ է պատահում, երբ իմ MCO-ն և ես համաձայն չենք այն հարցում, որ ինձ անհրաժեշտ է այցելել որևէ հատուկ մասնագետի:

Եթե առկա է անհամաձայնություն այն հարցի շուրջ, որ ձեզ անհրաժեշտ է այցելել որևէ հատուկ մասնագետի կամ մասնագետի, ով փորձառու է ձեր առողջապահական կարիքները հոգալու հարցում, կարող եք խնդրել երկրորդ կարծիք առողջապահական ոլորտի որևէ «փորձառու մասնագետից», ով կարող է լինել բուժող բժիշկ կամ այնպիսի մասնագետ, ով ունի համապատասխան կլինիկական գիտելիքներ՝ ներառյալ համապատասխան վերապատրաստումը և փորձը:4

4.  Ես լսել եմ, որ որոշ ծառայություններ «զատվում են» MCO ծրագրից: Ի՞նչ է դա նշանակում:

Կան ծառայություններ, որոնք MCO-ն չի տրամադրում, քանի որ դրանց տրամադրման համար պատասխանատու է մեկ այլ գործակալություն: Այդ ծառայությունները համարվում են «զատված» կամ չեն մտնում MCO-ի ծածկույթի մեջ: Չնայած MCO-ից չի պահանջվում տրամադրել այդ ծառայությունները, սակայն Medi-Cal ծրագիրն այնուամենայնիվ պատասխանատու է դրանց տրամադրման համար: MCO նաև պատասխանատու է ձեզ անհրաժեշտ զատված ծառայություններն ստանալու հարցում ձեզ օգնելու համար: Զատված ծառայությունը կմատուցի այն բուժսպասարկողը, ով ընդգրկված չէ MCO-ում և ընդունում է Medi-Cal-ը: Կախված ձեր MCO ծածկույթից՝ զատված ծառայությունները կարող են ներառել Կալիֆորնիայում երեխաների խնամքի ծառայությունների (անգլ.՝ California Children’s Services, CCS) կազմակերպության ծառայությունները, հոգեկան առողջության հետ կապված հատուկ ծառայությունները,5 ատամնաբուժական, տեսողության և այլ ծառայությունները, որոնք անհրաժեշտ են որևէ նյութի օգտագործումից առաջացած խնդիրը բուժելու համար: Այդ ծառայություններից օգտվելու համար դիմեք ձեր MCO-ին օգնության համար կամ կապվեք մեզ հետ:

5.  Ի՞նչ կարող եմ անել, եթե իմ MCO-ն մերժում է արտացանցային ծառայությունից/բուժսպասարկողից օգտվելու իմ դիմումը

Եթե ձեր MCO-ն մերժում է արտացանցային բուժսպասարկողի ծառայություններից օգտվելու ձեր դիմումը, դուք ունեք մի քանի տարբերակներ:

Ներկայացնել բողոք

Դուք կարող եք ցանկացած պահի բողոք ներկայացնել Ձեր MCO-ին: Հարցրեք ձեր MCO-ից, թե ինչպես պետք է դա անել: Եթե ձեր խնդիրը հրատապ է (ձեր առողջությանը լուրջ վտանգ է սպառնում), ձեր MCO-ն պետք է որոշում կայացնի 72 ժամվա ընթացքում: Եթե ձեր խնդիրը հրատապ չէ, ձեր MCO-ն ունի 30 օր որոշում կայացնելու համար: Մանրամասն տեղեկությունների համար կարդացեք Կալիֆորնիայում Հաշմանդամություն ունեցող անձանց իրավունքների պաշտպանության կազմակերպության հետևյալ հրապարակումը՝

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them

Ներկայացնել բողոքարկման դիմում

Դուք կարող եք ներկայացնել բողոքարկման դիմում ձեր MCO-ին: Մանրամասն տեղեկությունների համար կարդացեք Կալիֆորնիայում Հաշմանդամություն ունեցող անձանց իրավունքների պաշտպանության կազմակերպության հետևյալ հրապարակումը՝

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them

Դիմել Կառավարվող բուժօգնության վարչությանը օգնության համար

Նախքան Կառավարվող բուժօգնության վարչությանը բողոք ներկայացնելը դուք պետք է առաջի հերթին ներկայացնեք բողոք կամ բողոքարկման դիմում ձեր MCO-ին: Շատ MCO ծրագրերի շրջանակում դուք կարող եք բողոք ներկայացնել Կառավարվող բուժօգնության վարչությանը (888) 466-2219 հեռախոսահամարով կամ լսողության խնդիրներ ունեցողների համար՝ (877) 688-9891 հեռախոսահամարով, եթե դուք գոհ չեք ձեր MCO-ի որոշումից կամ եթե որոշումը չեք ստացել 3 օրվա ընթացքում հրատապ խնդրի դեպքում կամ 30 օրվա ընթացքում՝ ոչ հրատապ խնդրի դեպքում: Տե՛ս նաև https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint.aspx#.WBJ8JY3FA3E

Դուք կարող եք զանգահարել նաև DMHC-ի սպասարկման կենտրոն՝ 1 (888) 466-2219 հեռախոսահամարով: Մանրամասն տեղեկությունների համար կարդացեք Կալիֆորնիայում Հաշմանդամություն ունեցող անձանց իրավունքների պաշտպանության կազմակերպության հետևյալ հրապարակումը՝

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them

Պահանջել Անկախ բժշկական վերանայում (անգլ.՝ Independent Medical Review - IMR)

Դուք կարող եք դիմել DMHC-ին Անկախ բժշկական վերանայում անցկացնելու համար: Անկախ բժշկական վերանայումը (IMR) ձեզ համար մի եղանակ է արտաքին, անկախ բժշկական վերանայում ստանալու համար, եթե ձեր բժշկական ապահովագրության պլանը մերժում է, փոփոխում է կամ հետաձգում է ծառայությունների մատուցումը՝ բժշկական անհրաժեշտությունից ելնելով, Մանրամասն տեղեկությունների համար կարդացեք Կալիֆորնիայում Հաշմանդամություն ունեցող անձանց իրավունքների պաշտպանության կազմակերպության հետևյալ հրապարակումը՝ https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-an-independent-medical-review-imr-can-change-a-plans-no-to-yes

Շատ կարևոր է, որ ուսումնասիրեք IMR-ների վերաբերյալ DRC-ի հրապարակումը, որպեսզի տեղեկանաք IMR-ի և անկողմնակալ լսումների դիմումի ներկայացման ժամկետներին:

Ներկայացնել դիմում Medi-Cal-ի անկողմնակալ լսումներ անցկացնելու համար

Սկսած 2017թ. հուլիսի 1-ից՝ դաշնային նոր կանոնակարգով պահանջվելու է, որ MCO-ին անդամագրվողները սպառիչ կերպով անցնեն իրենց ապահովագրական ծրագրի բողոքի ներկայացման ընթացակարգի բոլոր կետերով՝ նախքան անկողմնակալ լսումներ անցկացնելու համար դիմելը: Դա նշանակում է՝ դուք պետք է ներկայացնեք բողոքարկման դիմում առաջինը ձեր MCO-ին, եթե համաձայն չեք ձեր MCO-ի որոշուման հետ: Դուք պետք է պահանջեք Medi-Cal-ի անկողմնակալ լսումներ Բողոքարկման լուծման մասին ծանուցումն ստանալուց հետո 120 օրացուցային օրվա ընթացքում: edi-Cal-ի անկողմնակալ լսումներ պահանջելու համար զանգահարեք Սոցիալական ապահովության վարչության լսումների նահանգային բաժնին (800) 952-5253 անվճար հեռախոսահամարով կամ խուլեր համար նախատեսված հաղորդակցման սարքով՝ (800) 952-8349 համարով: Դուք կարող եք բողոքը ներկայացնել նաև ֆաքսով՝ (916) 651-2789 համարով: Մանրամասն տեղեկությունների համար կարդացեք Կալիֆորնիայում Հաշմանդամություն ունեցող անձանց իրավունքների պաշտպանության կազմակերպության հետևյալ հրապարակումը՝

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-health-plans-what-are-they-what-do-i-need-to-know-about-them

Փոխել ապահովագրական ծրագիրը

Ձեր ապահովագրական ծրագրի փոփոխումը հնարավոր է օգնի ձեզ գտնել բուժսպասարկման այնպիսի մասնագետի, ով կկարողանա բավարարել ձեր բժշկական կարիքները: Նախքան այդպես վարվելը դուք պետք է համոզվեք, որ MCO-ն, որտեղ ցանկանում եք տեղափոխվել, ունի ձեզ անհրաժեշտ բուժսպասարկող(ներ)ին:

 

• 1. MCO-ի անդամներն ընտրում են հիմնական բուժող բժշկի (PCP), ում նրանք պետք է այցելեն առաջինը: PCP-ն կարող է բուժել կամ ուղեգրել անդամներին ցանցի ներսում կամ երբեմն ցանցից դուրս որևէ մասնագետի մոտ:
• 2. տե՛ս Կալիֆորնիայի Առողջապահության և անվտանգության մասին օրենքի բաժին 1371.5-ը:
• 3. 42 C.F.R. Բաժին 438.56(d)(2)(iv): Դաշնային Medicaid կառավարվող բուժօգնության ծրագրի կանոններով հիմնավորված պատճառով անդամագրությունից հանելու հիմքերը հանդիսանում են նաև հիմք արտացանցային բուժօգնությունից օգտվելու իրավունքի համար, որպեսզի ստանան ծառայություններ անդամագրվածների առողջապահական կարիքների տեսակի հետ աշխատող փորձառու մասնագետներից:
• 4. Կալիֆորնիայի Առողջապահության և անվտանգության օրենքի բաժին 1383.15(b)
• 5. Հոգեբուժական հատուկ ծառայությունների մասին մանրամասն տե՛ս այստեղ՝ https://www.disabilityrightsca.org/publications/specialty-mental-health-services-through-a-county-mental-health-plan: Ձեր MCO-ի կողմից տրամադրվող հոգեբուժական ծառայություններին ծանոթանալու համար տե՛ս http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2013/APL13-018.pdf