Страховой план регулируемого медицинского обслуживания Medi-Cal (Medi-Cal Managed Care): услуги вне сети

Publications
#5559.07

Страховой план регулируемого медицинского обслуживания Medi-Cal (Medi-Cal Managed Care): услуги вне сети

Организации, предоставляющие управляемую медицинскую помощь Medi-Cal (MCO) имеют сети поставщиков, включающие врачей, аптеки, клиники, лаборатории и больницы («поставщики плана»). В большинстве случаев участники должны пользоваться услугами по оказанию медицинской помощи поставщиков плана, чтобы обеспечить их покрытие MCO. Однако возможны случае, в которых вы можете получать медицинские услуги у поставщиков, не относящихся к поставщикам плана. Они называются поставщиками «вне сети». Предоставляемые ими услуги рассматриваются как услуги «вне сети».

1.  Что такое услуги вне сети?

Организации, предоставляющие управляемую медицинскую помощь Medi-Cal (MCO)1 имеют сети поставщиков, включающие врачей, аптеки, клиники, лаборатории и больницы («поставщики плана»). В большинстве случаев участники должны пользоваться услугами по оказанию медицинской помощи поставщиков плана, чтобы обеспечить их покрытие MCO. Однако возможны случае, в которых вы можете получать медицинские услуги у поставщиков, не относящихся к поставщикам плана. Они называются поставщиками «вне сети». Предоставляемые ими услуги рассматриваются как услуги «вне сети».

2.  При каких обстоятельствах моя MCO оплачивает обращение к поставщикам/услуги вне сети?

Неотложная помощь

Если вы нуждаетесь в неотложной помощи, то можете обратиться к поставщику вне сети. Вы можете позвонить по сестринской горячей линии MCO, чтобы получить неотложную или альтернативную помощь. После оказания неотложной помощи и стабилизации вашего состояния вы можете быть переведены к сетевому поставщику для продолжения лечения. Также возможно покрытие скорой помощи.2

В качестве «неотложной» рассматривается любая помощь, которую вы обоснованно считаете неотложной. Не имеет значения, если впоследствии будет определено, что она не являлась неотложной.

Вы получаете услуги вне сети на момент включения в план управляемой медицинской помощи Medi-Cal.

Если вы посещаете поставщика вне сети и получаете указание, что вам необходимо зарегистрироваться в MCO, вы можете продолжать посещать этого поставщика в целях обеспечения так называемой «непрерывности лечения». Подробнее о непрерывности лечения см.:

Отсутствие сетевых поставщиков

Если вы нуждаетесь в услугах, которые обязана предоставить MCO, однако в ее сети поставщиков плана отсутствуют соответствующие поставщики, «обладающие опытом в области медицинских услуг, в которых нуждается участник»,3 вы можете получить услуги вне сети. Например, если вам требуется прием у такого специалиста, как педиатрический невропатолог, однако в сети вашей MCO педиатрические невропатологи отсутствуют, вы можете обратиться к педиатрическому невропатологу, не включенному в сеть. Ваша MCO это одобрит.

Вы можете получить услуги посредством медицинской группы или группы врачей и других поставщиков, которые входят в ассоциацию независимой практики (IPA). IPA или медицинская группа может заключить с MCO договор на предоставление вам услуг. Группа также может принять на себя определенный финансовый риск при оказании вам услуг. Вы не обязаны ограничиваться поставщиками, входящими в состав группы. Вы также можете обратиться к поставщику MCO за пределами медицинской группы или IPA, и это не будет рассматриваться как обращение за услугами вне сети.

3.  Что если мы с MCO расходимся во мнениях о необходимости моего посещения определенного специалиста?

При расхождении во мнениях, следует ли вам посещать определенного специалиста или специалиста, обладающего опытом в области медицинских услуг, в которых вы нуждаетесь, вы можете получить независимое мнение «квалифицированного медицинского работника» – врача общей практики или специалиста, обладающего соответствующим клиническим образованием и опытом.4

4.  Я слышал, что некоторые услуги исключены из плана MCO. Что это означает?

Есть услуги, которые MCO не предоставляет, поскольку за их предоставление отвечает другая организация. Эти услуги рассматриваются как исключенные или не входящие в сферу покрытия MCO. Несмотря на то, что от MCO не требуется предоставление этих услуг, за их предоставление продолжает отвечать программа Medi-Cal. MCO также отвечает за оказание вам помощи в получении исключенных услуг, в которых вы нуждаетесь. Исключенные услуги оказывает поставщик, который не входит в состав MCO и принял условия Medi-Cal. В зависимости от покрытия MCO исключенные услуги могут включать услуги по Программе услуг для детей штата Калифорния (CCS), специализированные услуги психиатрической помощи,5 стоматологические, офтальмологические и иные услуги для лечения расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, а именно злоупотребления алкоголем или наркотиками. Для доступа к этим услугам вы можете обратиться в MCO или к нам.

5.  Что я могу предпринять, если моя MCO отказывает мне в запросе обращения к услугам/поставщику вне сети?

Если MCO отказывает вам по запросу обращения к поставщику вне сети, у вас есть несколько вариантов действия.

Подать жалобу

Вы можете в любое время подать жалобу на вашу MCO. Обратитесь к вашей MCO, чтобы узнать, как это сделать. Если ваша проблема является неотложной (серьезная угроза здоровью), ваша MCO обязана предоставить вам решение в течение 72 часов. Если ваша проблема не является неотложной, в распоряжении MCO имеется 30 дней для предоставления вам решения. Для получения более подробной информации прочитайте публикацию Калифорнийского центра правовой поддержки и помощи инвалидам:

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-h…

Подать апелляцию

Вы можете подать апелляцию в вашу МСО. Для получения более подробной информации прочитайте публикацию Калифорнийского центра правовой поддержки и помощи инвалидам:

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-h…

Обратиться за помощью в Департамент управляемого медицинского обслуживания

Перед тем как подать жалобу в Департамент управляемого медицинского обслуживания, вы сначала должны подать жалобу или апелляцию в вашу MCO. В рамках большинства планов MCO вы можете подать жалобу в Департамент управляемого медицинского обслуживания по телефону (888) 466-2219 или телетайпу (877) 688-9891 в том случае, если вы недовольны решением MCO или если не получили решение в течение 3 дней в случае неотложной проблемы или 30 дней, если проблема не носит неотложный характер. См. также: https://www.dmhc.ca.gov/FileaComplaint.aspx#.WBJ8JY3FA3E

Вы также можете обратиться в службу поддержки DMHC по телефону 1 (888) 466-2219. Для получения более подробной информации прочитайте публикацию Калифорнийского центра правовой поддержки и помощи инвалидам:

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-h…

Запросить проведение независимого медицинского обзора

Вы можете запросить у DMHC проведение независимого медицинского обзора. IMR — это способ для Вас получить внешний, независимый медицинский обзор, если организация, предоставляющая Вам программу медицинского обслуживания, отказывает в предоставлении, задерживает предоставление услуг или изменяет их содержание на основании медицинской необходимости. Для получения более подробной информации прочитайте публикацию Калифорнийского центра правовой поддержки и помощи инвалидам: https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-a…

Очень важно ознакомиться с публикацией DRC по IMR, чтобы быть в курсе сроков подачи IMR и запроса на проведение беспристрастного слушания.

Подать запрос на проведение беспристрастного слушания в связи с Medi-Cal

Начиная с 1 июля 2017 года, новые федеральные правила потребуют от участников MCO использовать все возможные процедуры подачи жалоб, прежде чем обращаться за беспристрастным слушанием. Это означает, что вы сначала должны подать апелляцию в вашу MCO, если вы недовольны решением MCO. Вы должны подать запрос на проведение беспристрастного слушания в связи с Medi-Cal в течение 120 календарных дней с момента получения Уведомления о решении по апелляции. Для того чтобы запросить проведение беспристрастного слушания в связи с Medi-Cal, позвоните в Отдел слушаний на уровне штата Управления социального обеспечения (State Hearings Division, Department of Social Services) по бесплатному номеру (800) 952-5253 или телетайпу (800) 952-8349. Вы также можете подать апелляцию по факсу (916) 651-2789. Для получения более подробной информации прочитайте публикацию Калифорнийского центра правовой поддержки и помощи инвалидам:

https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-h…

Изменить план

Изменение плана может позволить вам получить услуги медицинского специалиста, соответствующего вашим медицинским потребностям. Перед этим вам необходимо убедиться в том, что в MCO, в которую вы хотите перейти, имеется в наличии необходимый вам поставщик.

 

Отказ от ответственности: Эта публикация представляет собой только юридическую информацию и не является юридической консультацией по поводу вашей индивидуальной ситуации. Он актуален на дату публикации. Мы стараемся регулярно обновлять наши материалы. Однако законы регулярно меняются. Если вы хотите убедиться, что закон не изменился, обратитесь в DRC или в другое юридическое бюро.

 
  • 1. Члены MCO выбирают врача общей практики (ВОП), к которому они должны обращаться в первую очередь. ВОП может лечить членов или направлять их к специалисту в сети и иногда за пределами сети. (Вернуться к основному документу)
  • 2. См. Кодекс по вопросам охраны здоровья и безопасности Калифорнии, параграф 1371.5. (Вернуться к основному документу)
  • 3. СВОД ФЕДЕРАЛЬНЫХ ПРАВИЛ США (C.F.R.), СТ. 42 параграф 438.56(d)(2)(iv). В федеральных нормах в отношении плана управляемой медицинской помощи Medicaid, регламентирующих мотивированный отказ от плана, также содержится основа для реализации права на помощь вне сети для получения услуг специалиста, обладающего опытом в области медицинских услуг, в которых нуждается участник. (Вернуться к основному документу)
  • 4. Кодекс по вопросам охраны здоровья и безопасности Калифорнии, параграф 1383.15(b) «Вернуться к основному документу»
  • 5. См. https://www.disabilityrightsca.org/publications/specialty-mental-health…; для дополнительной информации о специализированных услугах психиатрической помощи. Услуги психиатрической помощи, предоставляемые MCO, см. в: http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/… “ (Вернуться к основному документу)

 

 

Click links below for a downloadable version.