Các Dịch Vụ Nha Khoa thông qua Medi-Cal

Publications
Jan 24, 2023
#8094.04

Các Dịch Vụ Nha Khoa thông qua Medi-Cal

Medi-Cal cung cấp các dịch vụ nha khoa cho người lớn và trẻ em. Các dịch vụ nha khoa toàn diện là một phúc lợi bắt buộc đối với những người thụ hưởng Medi-Cal dưới 21 tuổi. Đối với người lớn từ 21 tuổi trở lên, California có tùy chọn cung cấp bảo hiểm Medi-Cal cho các dịch vụ nha khoa.

In ấn phẩm này

Tuyên bố từ chối trách nhiệm: Ấn phẩm này chỉ là thông tin pháp lý và không phải là lời khuyên pháp lý về tình hình cá nhân của bạn. Nó là hiện tại kể từ ngày được đăng. Chúng tôi cố gắng cập nhật tài liệu của chúng tôi thường xuyên. Tuy nhiên, luật thường xuyên thay đổi. Nếu bạn muốn chắc chắn rằng luật không thay đổi, hãy liên hệ với DRC hoặc một văn phòng pháp lý khác.

I. LỊCH SỬ HÌNH THÀNH CÁC PHÚC LỢI

Medi-Cal cung cấp các dịch vụ nha khoa cho người lớn và trẻ em.

Các dịch vụ nha khoa toàn diện là một phúc lợi bắt buộc đối với những người thụ hưởng Medi-Cal dưới 21 tuổi. Đối với người lớn từ 21 tuổi trở lên, California có tùy chọn cung cấp bảo hiểm Medi-Cal cho các dịch vụ nha khoa.1

Bảo hiểm nha khoa Medi-Cal dành cho người lớn đã thay đổi đáng kể trong những năm gần đây. Vào tháng Bảy năm 2009, California xóa bỏ bảo hiểm nha khoa toàn diện dành cho người lớn do hạn chế về mặt ngân sách. Vào tháng Năm năm 2014, California khôi phục một phần bảo hiểm nha khoa Medi-Cal dành cho người lớn. Vào ngày 1 tháng Một năm 2018, California khôi phục toàn bộ bảo hiểm nha khoa Medi-Cal dành cho người lớn.2

II. TIẾP CẬN DỊCH VỤ

a. Ghi Danh

Làm thế nào để ghi danh vào các dịch vụ nha khoa thông qua Medi-Cal?

Những người thụ hưởng Medi-Cal toàn diện tự động được ghi danh vào chương trình Medi-Cal Dental. Quý vị không cần phải đăng ký riêng để nhận các dịch vụ nha khoa.3 Ngoại lệ duy nhất là dành cho những người thụ hưởng tại Quận Sacramento và những cá nhân ghi danh vào Health Plan of San Mateo (Chương Trình Bảo Hiểm Sức Khỏe của San Mateo). Quý vị sẽ cần cung cấp Thẻ Nhận Dạng Phúc Lợi Medi-Cal cho nhà cung cấp dịch vụ nha khoa của mình để nhận các dịch vụ nha khoa.4 Thẻ Nhận Dạng Phúc Lợi của quý vị được phát hành khi quý vị được xác định là hội đủ điều kiện cho Medi-Cal. Đối với người lớn có Medi-Cal nằm trong phạm vi hạn chế, hãy xem Mục III(g) bên dưới để biết thông tin về bảo hiểm nha khoa.

Các dịch vụ nha khoa của tôi được đài thọ như thế nào?

Medi-Cal đài thọ các dịch vụ nha khoa thông qua 3 hệ thống cung cấp:

  • Medi-Cal Dental: Tính Phí Theo Dịch Vụ (mỗi quận ngoại trừ Sacramento)
  • Chăm Sóc Nha Khoa Có Quản Lý: Chăm Sóc Có Quản Lý (tùy chọn ở Quận Los Angeles và bắt buộc ở Quận Sacramento)
  • Chương Trình Chăm Sóc Có Quản Lý Medi-Cal (dành cho hội viên của Chương Trình Bảo Hiểm Sức Khỏe của San Mateo)

Medi-Cal Dental là gì?

Medi-Cal Dental là chương trình bảo hiểm dịch vụ nha khoa ở California trong tất cả quận, ngoại trừ Quận Sacramento. Medi-Cal Dental là chương trình Tính Phí Theo Dịch Vụ. Theo mô hình tính phí theo dịch vụ, tiểu bang thanh toán trực tiếp các dịch vụ được đài thọ mà quý vị nhận được cho nhà cung cấp dịch vụ. Nếu quý vị sống tại quận được đài thọ, quý vị có thể thăm khám với bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ nha khoa nào chấp nhận chương trình Medi-Cal Dental.

Chăm Sóc Nha Khoa Có Quản Lý Là Gì?

Chăm Sóc Nha Khoa Có Quản Lý là chương trình chăm sóc có quản lý dành cho các dịch vụ nha khoa sẵn có tại quận Sacramento và Los Angeles. Nếu sống ở Quận Sacramento, quý vị sẽ phải ghi danh vào chương trình Chăm Sóc Nha Khoa Có Quản Lý và quý vị sẽ được chỉ định một nhà cung cấp dịch vụ nha khoa trong mạng lưới của mình. Nếu sống ở Quận Los Angeles, quý vị có thể chọn ghi danh vào chương trình Chăm Sóc Nha Khoa Có Quản Lý hoặc tiếp tục chương trình Medi-Cal Dental Tính Phí Theo Dịch Vụ.5

Theo mô hình chăm sóc có quản lý, tiểu bang sẽ trả một khoản phí cho chương trình chăm sóc có quản lý. Theo đó, chương trình chăm sóc có quản lý thanh toán cho nhà cung cấp dịch vụ tất cả dịch vụ quý vị cần. Các dịch vụ này được đài thọ theo hợp đồng của chương trình với tiểu bang. Theo chương trình Chăm Sóc Nha Khoa Có Quản Lý, quý vị không được thăm khám với bất kỳ nha sĩ được đài thọ nào mà phải chuyển sang nhà cung cấp dịch vụ nha khoa được chỉ định nếu muốn nhà cung cấp dịch vụ mới. Xem Mục II(b) bên dưới để biết thông tin về việc ghi danh vào chương trình Chăm Sóc Nha Khoa Có Quản Lý.

b. Tìm Nhà Cung Cấp Dịch Vụ

Làm thế nào để tìm nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal Dental?

Quý vị có thể tìm kiếm nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal Dental trực tuyến tại https://smilecalifornia.org/find-a-dentist/. Quý vị cũng có thể gọi đến số (800) 322-6384 để được hỗ trợ. Người đại diện chương trình Medi-Cal Dental luôn sẵn lòng hỗ trợ người gọi từ 8:00 sáng - 5:00 chiều, từ thứ Hai đến thứ Sáu. Có cung cấp dịch vụ thông dịch ngôn ngữ.

Đối với người nói tiếng Tây Ban Nha, truy cập trang web Smile, California tại https://sonriecalifornia.org/. Quý vị cũng có thể tìm thấy các ngôn ngữ khác trên biểu tượng quả địa cầu ở góc trên bên phải.

Khi quý vị liên hệ với nha sĩ, hãy hỏi xem họ có chấp nhận chương trình Medi-Cal Dental không. Quý vị cũng có thể yêu cầu một thông dịch viên đủ khả năng, nếu cần.

Làm thế nào để tìm nhà cung cấp dịch vụ Chăm Sóc Nha Khoa Có Quản Lý?

Nếu sống ở quận Sacramento hoặc Los Angeles, quý vị có thể tìm thấy thông tin về việc ghi danh vào các chương trình Chăm Sóc Nha Khoa Có Quản Lý khác tại đây: https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/ManagedCarePlanDirectory.aspx. Sau khi quý vị ghi danh vào chương trình Chăm Sóc Nha Khoa Có Quản Lý, chương trình sẽ chỉ định một nhà cung cấp dịch vụ nha khoa cho quý vị.

Hiện có ba chương trình Chăm Sóc Nha Khoa Có Quản Lý tại Quận Sacramento và Los Angeles:

Để được trợ giúp ghi danh hoặc thay đổi chương trình Chăm Sóc Nha Khoa Có Quản Lý của quý vị, hãy gọi cho Tùy Chọn Chăm Sóc Sức Khỏe theo số (800) 430-4263. Để được trợ giúp trong chương trình Chăm Sóc Nha Khoa Có Quản Lý, hãy gọi cho Trung Tâm Trợ Giúp của Sở Chăm Sóc Có Quản Lý theo số (888) 466-2219.

Xem Mục II(e) bên dưới để biết thông tin về Các Trường Hợp Ngoại Lệ về Dịch Vụ Nha Khoa dành cho Người Thụ Hưởng, trong đó cho phép người thụ hưởng chọn không tham gia chương trình Chăm Sóc Nha Khoa Có Quản Lý và chuyển sang chương trình Medi-Cal Dental.

Làm thế nào để tìm nhà cung cấp dịch vụ nha khoa nếu tôi ghi danh vào Chương Trình Bảo Hiểm Sức Khỏe của San Mateo?

Đối với những cá nhân ghi danh vào Chương Trình Bảo Hiểm Sức Khỏe của San Mateo, các dịch vụ nha khoa được cung cấp trực tiếp qua chương trình Chăm Sóc Có Quản Lý của Medi-Cal. Hãy liên hệ với Chương Trình Bảo Hiểm Sức Khỏe của San Mateo để được chỉ định một nhà cung cấp dịch vụ nha khoa theo số (800) 750-4776 hoặc truy cập https://www.hpsm.org/member/hpsm-dental.6

c. Cuộc Hẹn Đầu Tiên

Tôi cần mang giấy tờ gì đến cuộc hẹn khám nha khoa đầu tiên?

Mang Thẻ Nhận Dạng Phúc Lợi Medi-Cal và Thẻ ID Có Ảnh hoặc Giấy Phép Lái Xe đến cuộc hẹn khám nha khoa đầu tiên. Mang theo thẻ chương trình Chăm Sóc Nha Khoa Có Quản Lý nếu quý vị đã tham gia chương trình Chăm Sóc Nha Khoa Có Quản Lý.

Người nào đó có thể thông dịch cho tôi tại phòng khám nha khoa không?

Có. Nếu nhà cung cấp dịch vụ nha khoa không nói ngôn ngữ của quý vị, quý vị có quyền nhờ thông dịch viên ngôn ngữ hoặc ngôn ngữ ký hiệu miễn phí. Nhà cung cấp dịch vụ nha khoa của quý vị có thể gọi đến Trung Tâm Dịch Vụ Qua Điện Thoại theo số (800) 322-6384. Quý vị và nha sĩ của quý vị sẽ được kết nối với một thông dịch viên nói ngôn ngữ của quý vị và có khả năng dịch thuật.7

Xem ấn bản của DRC Tiếp Cận Chương Trình Chăm Sóc Sức Khỏe cho Người Khuyết Tật theo ADA và Luật về Dân Quyền khác để biết thêm thông tin về các quyền của quý vị khi tiếp cận chương trình chăm sóc sức khỏe: https://www.disabilityrightsca.org/publications/access-to-health-care-for-people-with-disabilities-under-the-ada-and-other-civil

d. Các Khoản Thanh Toán

Các tiền đồng trả trị giá bao nhiêu?

Các tiền đồng trả Medi-Cal Dental hiện có giá trị như sau:8

  • Các dịch vụ không khẩn cấp được cung cấp trong phòng cấp cứu: $5
  • Các dịch vụ ngoại trú: $1
  • Toa thuốc: $1

Còn các khoản thanh toán cho dịch vụ không được Medi-Cal Dental đài thọ thì sao?

Nhà cung cấp dịch vụ sẽ cho quý vị biết Medi-Cal Dental đài thọ và không đài thọ cho các dịch vụ nào. Nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal Dental không thể giúp quý vị nhận bất kỳ dịch vụ nào không được Medi-Cal đài thọ. Nhà cung cấp dịch vụ nha khoa của quý vị có thể tính phí cho quý vị đối với các dịch vụ nếu quý vị chọn phương pháp điều trị không được Medi-Cal Dental đài thọ.9

e. Trường Hợp Ngoại Lệ về Dịch Vụ Nha Khoa dành cho Người Thụ Hưởng

Trường Hợp Ngoại Lệ về Dịch Vụ Nha Khoa dành cho Người Thụ Hưởng là gì?

Trường Hợp Ngoại Lệ về Dịch Vụ Nha Khoa dành cho Người Thụ Hưởng cho phép hội viên chọn không tham gia chương trình Chăm Sóc Nha Khoa Có Quản Lý và chuyển sang chương trình Medi-Cal Dental Tính Phí Theo Dịch Vụ. Các Trường Hợp Ngoại Lệ về Dịch Vụ Nha Khoa dành cho Người Thụ Hưởng áp dụng cho những cá nhân ghi danh vào chương trình Chăm Sóc Nha Khoa Có Quản Lý tại quận Sacramento và Los Angeles. Các Trường Hợp Ngoại Lệ về Dịch Vụ Nha Khoa dành cho Người Thụ Hưởng dành cho những người thụ hưởng không thể tiếp cận an toàn với các dịch vụ thông qua chương trình Chăm Sóc Nha Khoa Có Quản Lý của họ.10

Làm thế nào để đăng ký Trường Hợp Ngoại Lệ về Dịch Vụ Nha Khoa dành cho Người Thụ Hưởng?

Quý vị có thể đăng ký Trường Hợp Ngoại Lệ về Dịch Vụ Nha Khoa dành cho Người Thụ Hưởng qua điện thoại, thư, email hoặc fax. Quý vị có thể đăng ký qua điện thoại bằng cách gọi đến số (855) 347-3310. Quý vị có thể đăng ký qua thư, email hoặc fax bằng cách hoàn thành mẫu sau: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/BDE_request_form.pdf

Thông tin thêm về Các Trường Hợp Ngoại Lệ về Dịch Vụ Nha Khoa dành cho Người Thụ Hưởng có tại đây: https://dental.dhcs.ca.gov/Members/Dental_Managed_Care/Beneficiary_Dental_Exception/

Đối với những người thụ hưởng thuộc Trường Hợp Ngoại Lệ về Dịch Vụ Nha Khoa dành cho Người Thụ Hưởng, họ sẽ tiếp tục tham gia chương trình Medi-Cal Dental Tính Phí Theo Dịch Vụ cho đến khi họ chọn tham gia lại chương trình Chăm Sóc Nha Khoa Có Quản Lý.11

f. Người Đại Diện Được Ủy Quyền

Người Đại Diện Được Ủy Quyền Medi-Cal Dental là gì?

Người Đại Diện Được Ủy Quyền Medi-Cal Dental là một người có thể hành động thay mặt quý vị để hỗ trợ trong việc giúp quý vị nhận dịch vụ chăm sóc nha khoa. Việc này có thể liên quan đến việc giúp giải đáp các thắc mắc về hóa đơn, đặt lịch hẹn và nhận thông tin nha khoa của quý vị.12 Quý vị không bắt buộc phải có Người Đại Diện Được Ủy Quyền.

Làm thế nào để tôi chỉ định Người Đại Diện Được Ủy Quyền?

Quý vị có thể chỉ định Người Đại Diện Được Ủy Quyền Medi-Cal Dental bằng cách hoàn thành mẫu đơn này: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/MCD_appt_auth_rep_form.pdf.

Sau khi điền và ký tên vào mẫu đơn, quý vị có thể gửi email đến memberformreturn@delta.org hoặc gửi qua đường bưu điện đến:

Medi-Cal Dental Program
Attn: Information Security/Privacy Office
P.O. Box 15539 Sacramento, CA 95852-1539

Quý vị có thể thêm, xóa hoặc thay đổi Người Đại Diện Được Ủy Quyền bất kỳ lúc nào.13

g. Tiếp Cận Dịch Vụ Mà Không Cần Có Bảo Hiểm Sức Khỏe

Làm thế nào để được chăm sóc nha khoa mà không cần có bảo hiểm sức khỏe?

Trung Tâm Y Tế Đạt Tiêu Chuẩn Liên Bang và cộng đồng khác cung cấp dịch vụ chăm sóc cho quý vị, ngay cả khi quý vị không có bảo hiểm sức khỏe. Quý vị thanh toán cho các dịch vụ dựa vào thu nhập của mình.

Quý vị có thể tìm thấy Trung Tâm Y Tế Đạt Tiêu Chuẩn Liên Bang gần quý vị tại đây: https://findahealthcenter.hrsa.gov/

Các trường đào tạo nha khoa và vệ sinh nha khoa thường có các phòng mạch cho phép sinh viên nha khoa tích lũy kinh nghiệm điều trị bệnh nhân, đồng thời cung cấp dịch vụ chăm sóc ít tốn kém hơn.

Quý vị có thể tìm thấy dịch vụ chăm sóc nha khoa thông qua các trường nha khoa hoặc vệ sinh nha khoa địa phương tại đây: https://www.nidcr.nih.gov/health-info/finding-dental-care.

Để biết thêm thông tin, hãy truy cập: https://www.cdph.ca.gov/Programs/CCDPHP/DCDIC/CDCB/Pages/OralHealthProgram/DentalServices.aspx#

III. BẢO HIỂM NHA KHOA DÀNH CHO NGƯỜI LỚN

a. Bảo Hiểm Dịch Vụ Nha Khoa dành cho Người Lớn

Các dịch vụ nào được đài thọ theo chương trình Medi-Cal Dental?

Các dịch vụ nha khoa dành cho người lớn được đài thọ bao gồm:14

  • Kiểm Tra Lần Đầu
  • Vệ Sinh (phòng ngừa)
  • Điều Trị bằng Fluoride
  • Chụp X-quang
  • Trám Răng
  • Mão Răng Đúc Sẵn (Chỉ Nhựa & Thép Không Gỉ)
  • Nhổ Răng
  • Lấy Tủy Răng Trước Hàm và Răng Hàm
  • Răng Giả Toàn Phần
  • Điều Chỉnh & Sửa Răng Giả Toàn Phần
  • Mão Răng Chế Tạo Trong Phòng Thí Nghiệm
  • Răng Giả Bán Phần
  • Điều Chỉnh, Sửa và Thay Chất Lót Răng Giả Bán Phần
  • Điều Trị Nha Chu (Cạo Vôi Xử Lý Mặt Gốc Răng)
  • Các Dịch Vụ Nha Khoa Cần Thiết về Mặt Y Tế Khác

b. Giới Hạn Các Dịch Vụ Nha Khoa dành cho Người Lớn

Các dịch vụ nha khoa dành cho người lớn có giới hạn không?

Các dịch vụ nha khoa dành cho cá nhân từ 21 tuổi trở lên được giới hạn ở mức $1.800/người thụ hưởng vào mỗi năm theo lịch.15 Giới hạn này được xem là giới hạn tối thiểu, bởi vì sau khi Medi-Cal thanh toán $1.800 theo yêu cầu thanh toán, tất cả yêu cầu thanh toán tiếp theo cần phải có Yêu Cầu Ủy Quyền Điều Trị (Treatment Authorization Request, TAR).

Do đó, các dịch vụ vẫn được đài thọ trên $1.800, tuy nhiên, cần có tài liệu chứng minh sự cần thiết về mặt y tế để được phê duyệt. Giới hạn $1.800 được đặt lại mỗi năm theo lịch.

Các dịch vụ nha khoa nào nằm ngoài giới hạn?

Một số dịch vụ nha khoa nằm ngoài giới hạn, bao gồm:16

  • Dịch vụ nha khoa khẩn cấp
  • Các dịch vụ được liên bang quy định, bao gồm các dịch vụ liên quan đến thai sản.
  • Răng giả
  • Phẫu thuật răng hàm mặt phức tạp
  • Các dịch vụ hàm mặt, bao gồm cấy ghép răng và phục hình răng bằng cấy ghép; và
  • Các dịch vụ được cung cấp trong cơ sở chăm sóc dài hạn

Giới hạn tối thiểu $1.800/hội viên nha khoa hằng năm không áp dụng cho các thủ thuật mà Medi-Cal Dental cho là “cần thiết về mặt y tế.”17

c. Dịch Vụ Nha Khoa Khẩn Cấp

Các dịch vụ nào hội đủ điều kiện là dịch vụ nha khoa khẩn cấp?

Như đã nêu ở trên, các dịch vụ nha khoa khẩn cấp nằm ngoài giới hạn hằng năm.

Dịch vụ nha khoa khẩn cấp được định nghĩa là - một tình trạng biểu hiện bằng các triệu chứng cấp tính ở mức đủ nghiêm trọng, bao gồm cơn đau dữ dội, mà nếu không được chăm sóc y tế ngay lập tức có thể sẽ dẫn đến các trường hợp sau:18

  • Khiến sức khỏe của bệnh nhân rơi vào tình trạng nguy kịch
  • Suy giảm nghiêm trọng đối với các chức năng cơ thể
  • Bất kỳ cơ quan hoặc bộ phận nào trong cơ thể bị rối loạn chức năng nghiêm trọng

Nhà cung cấp dịch vụ nha khoa của quý vị sẽ đưa ra quyết định về dịch vụ nào hội đủ điều kiện là dịch vụ nha khoa khẩn cấp. Nhà cung cấp dịch vụ của quý vị phải gửi tài liệu cho Medi-Cal Dental để xác minh trường hợp khẩn cấp, nếu có.19

d. Yêu Cầu Ủy Quyền Điều Trị

Những dịch vụ nha khoa nào phải được phê duyệt bằng Yêu Cầu Ủy Quyền Điều Trị?

Một số dịch vụ nha khoa nhất định phải được phê duyệt bằng Yêu Cầu Ủy Quyền Điều Trị (Treatment Authorization Request, TAR). TAR là mẫu đơn được các nhà cung cấp dịch vụ dùng để yêu cầu ủy quyền để nhận thanh toán cho việc cung cấp một số dịch vụ nhất định.20 TAR phải được Medi-Cal Dental phê duyệt trước khi các dịch vụ được cung cấp. Các dịch vụ cần phải có TAR bao gồm:21

  • Dịch vụ phục hồi sức khỏe
  • Điều trị nội nha
  • Điều trị nha chu
  • Phục hình răng
  • Dịch vụ cấy ghép răng
  • Phẫu thuật răng hàm mặt
  • Dịch vụ chỉnh nha

Các dịch vụ được cung cấp cho bệnh nhân tại bệnh viện, cơ sở điều dưỡng chuyên môn và các cơ sở chăm sóc trung gian khác cũng phải được chấp thuận trước, trừ khi được miễn trừ là dịch vụ khẩn cấp.22

Các dịch vụ nào hội đủ điều kiện “cần thiết về mặt y tế”?

Như đã nêu ở trên, các dịch vụ “cần thiết về mặt y tế” nằm ngoài giới hạn hằng năm. Đối với các cá nhân từ 21 tuổi trở lên, một dịch vụ “cần thiết về mặt y tế” khi:23

  • Hợp lý và cần thiết để bảo vệ tính mạng
  • Ngăn ngừa các bệnh nặng, khuyết tật nghiêm trọng hoặc
  • Giảm bớt cơn đau dữ dội

Các dịch vụ gây mê cần phải có gì?

Gây mê toàn thân và gây mê qua đường tĩnh mạch cần phải được Ủy Quyền Trước.24 Ủy Quyền Trước có thể được miễn trừ khi về mặt y tế, dịch vụ này cần thiết cho việc điều trị một tình trạng y tế khẩn cấp.25

Chỉ nhà cung cấp dịch vụ Medi-Cal Dental đã ghi danh mới có thể yêu cầu Yêu Cầu Ủy Quyền Điều Trị (Treatment Authorization Request, TAR) cho dịch vụ gây mê. Nếu chuyên viên gây mê không phải là nhà cung cấp dịch vụ thanh toán, nhà cung cấp dịch vụ thanh toán cung cấp các dịch vụ nha khoa có thể gửi TAR thay mặt cho chuyên viên gây mê phụ trách việc gây mê.26

e. Nha Khoa Từ Xa

Có cung cấp dịch vụ nha khoa từ xa không?

Sở Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe cho phép sử dụng dịch vụ nha khoa từ xa làm lựa chọn cung cấp dịch vụ nha khoa thay thế. Các dịch vụ nha khoa từ xa hội đủ điều kiện bao gồm đánh giá sức khỏe răng miệng dành cho bệnh nhân mới hoặc bệnh nhân lâu năm, đánh giá sức khỏe răng miệng định kỳ dành cho bệnh nhân lâu năm và kiểm tra bằng chụp ảnh phóng xạ.27

f. Phúc Lợi Nha Khoa dành cho người thụ hưởng Medi-Cal Đang Mang Thai

Các dịch vụ Medi-Cal Dental có được cung cấp cho người thụ hưởng Medi-Cal đang mang thai không?

Người thụ hưởng Medi-Cal đang mang thai được đài thọ các dịch vụ nha khoa bất kể họ có loại bảo hiểm Medi-Cal nào. Người thụ hưởng Medi-Cal đang mang thai được đài thọ trong suốt thai kỳ và 12 tháng hậu sản.28

g. Các Phúc Lợi Nha Khoa dành cho Người Lớn có Medi-Cal nằm trong Phạm Vi Hạn Chế

Các dịch vụ Medi-Cal Dental có được cung cấp cho người lớn có Medi-cal nằm trong phạm vi hạn chế không?

Người lớn có Medi-cal nằm trong phạm vi hạn chế có bảo hiểm hạn chế nên chỉ được đài thọ dịch vụ nhổ răng và cấp cứu.

IV. BẢO HIỂM NHA KHOA DÀNH CHO TRẺ EM

a. Bảo Hiểm

Các dịch vụ nào được đài thọ theo chương trình Medi-Cal Dental?

Trẻ em từ 0 đến 20 tuổi có các phúc lợi Medi-Cal toàn diện và hội đủ điều kiện nhận các dịch vụ sau:29

  • Đánh giá sức khỏe răng miệng (dưới 3 tuổi)
  • Kiểm Tra Lần Đầu (3-20 tuổi)
  • Kiểm Tra Định Kỳ (3-20 tuổi)
  • Phòng Ngừa
  • Điều Trị bằng Fluoride
  • Các Dịch Vụ Phục Hồi—Trám Răng bằng Hỗn Hống, Trám Răng bằng Composite và Mão Răng Đúc Sẵn
  • Mão Răng Chế Tạo Trong Phòng Thí Nghiệm
  • Cạo Vôi Xử Lý Mặt Gốc Răng
  • Lấy Tủy Răng Trước Hàm
  • Lấy Tủy Răng Hàm
  • Răng Giả Bán Phần
  • Răng Giả Toàn Phần
  • Nhổ Răng
  • Dịch Vụ Cấp Cứu

b. Bảo Hiểm theo EPSDT

Phải có bảo hiểm nào theo EPSDT?

Theo phúc lợi Khám Sàng Lọc, Chẩn Đoán và Điều Trị Sớm và Định Kỳ (Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment, EPSDT), trẻ em dưới 21 tuổi phải nhận các phúc lợi và dịch vụ cần thiết để “khắc phục hoặc cải thiện khiếm khuyết cũng như bệnh và tình trạng về thể chất và tinh thần”.30 Ngoài đánh giá răng miệng của trẻ định kỳ và khi cần thiết, ở mức tối thiểu, bảo hiểm EPSDT phải bao gồm “giảm đau và nhiễm trùng, phục hồi răng và duy trì sức khỏe răng miệng.”31

V. KHÁNG CÁO

a. Hiểu về Các Từ Chối hoặc Thay Đổi về Dịch Vụ

Làm thế nào để biết liệu Medi-Cal có từ chối hoặc thay đổi dịch vụ nha khoa của tôi không?

Quý vị sẽ nhận được Thông Báo Hành Động nếu yêu cầu điều trị nha khoa của quý vị bị từ chối hoặc thay đổi. Thông Báo Hành Động sẽ cho quý vị biết liệu dịch vụ nha khoa của quý vị có bị hoãn lại, thay đổi hay từ chối không.32

  • Bị hoãn - trả lại nhà cung cấp dịch vụ nha khoa để được chỉnh sửa. Nhà cung cấp dịch vụ nha khoa có 45 ngày để trả lại (các) phần chỉnh sửa. Nếu nhà cung cấp dịch vụ không phản hồi, quý vị sẽ nhận được Thông Báo Hành Động Medi-Cal Dental khác để nắm thông tin.
  • Bị thay đổi - dịch vụ được phê duyệt nhưng khác với dịch vụ nhà cung cấp dịch vụ nha khoa yêu cầu.
  • Bị từ chối - dịch vụ không được phê duyệt.

Làm thế nào để tôi tìm thấy lý do các dịch vụ nha khoa của tôi bị từ chối hoặc thay đổi?

Thông Báo Hành Động phải liệt kê một hoặc nhiều bộ tiêu chuẩn trong đó giải thích lý do dịch vụ nha khoa của quý vị bị từ chối hoặc thay đổi. Bộ Tiêu Chuẩn Lý Do Hành Động phải được đính kèm với Thông Báo Hành Động.33 Quý vị có thể tìm thấy mẫu đơn Thông Báo Hành Động Medi-Cal Dental và Bộ Tiêu Chuẩn Lý Do Hành Động tại đây: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/notice_of_medi-cal_dental_action_english.pdf

Tôi có thể làm gì nếu Medi-Cal từ chối hoặc giới hạn một dịch vụ mà nhà cung cấp dịch vụ nha khoa đã yêu cầu?

Quý vị có nhiều lựa chọn nếu Medi-Cal từ chối hoặc giới hạn một dịch vụ mà nhà cung cấp dịch vụ nha khoa đã yêu cầu. Trước tiên, quý vị có thể liên hệ với nhà cung cấp dịch vụ nha khoa và yêu cầu đánh giá lại. Quý vị cũng có thể yêu cầu nhà cung cấp dịch vụ nha khoa gửi Yêu Cầu Ủy Quyền Điều Trị mới.34 Quý vị có thể kháng cáo sự từ chối bằng cách yêu cầu phiên điều trần. Thông tin thêm về việc yêu cầu phiên điều trần có trong mục bên dưới. Ngoài ra, nhà cung cấp dịch vụ nha khoa của quý vị có thể kháng cáo phương pháp điều trị đã thay đổi hoặc bị từ chối thông qua quy trình kháng cáo riêng.

b. Quyền đối với Phiên Điều Trần

Tôi có quyền gì nếu yêu cầu điều trị nha khoa của mình bị từ chối?

Quý vị có thể yêu cầu phiên điều trần thông qua Ban Điều Trần Tiểu Bang của Bộ Dịch Vụ Xã Hội California (California Department of Social Services, CDSS) nếu phương pháp điều trị mà nhà cung cấp dịch vụ nha khoa của quý vị yêu cầu đã bị từ chối hoặc thay đổi. Quý vị cũng có thể yêu cầu Điều Trần Tiểu Bang nếu yêu cầu hoàn tiền Conlan của quý vị bị từ chối.35 Quý vị có thể tìm hiểu thêm về các yêu cầu hoàn tiền Conlan tại đây: https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-Cal_Conlan.aspx. Điều Trần Tiểu Bang phải được yêu cầu trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhận Thông Báo Hành Động về từ chối hoặc thay đổi các phúc lợi.36 Người nhận có thể yêu cầu phiên điều trần sau khi hết thời hạn 90 ngày nếu có lý do chính đáng.37

c. Yêu Cầu Phiên Điều Trần

Làm thế nào để yêu cầu một phiên Điều Trần Tiểu Bang?

Điều Trần Tiểu Bang có thể được yêu cầu trực tuyến, qua điện thoại hoặc dưới dạng văn bản. Điều Trần Tiểu Bang có thể được yêu cầu trực tuyến thông qua Hệ Thống Quản Lý Hồ Sơ Kháng Cáo (Appeals Case Management System, ACMS): https://acms.dss.ca.gov/acms/login.request.do.

Điều Trần Tiểu Bang có thể được yêu cầu qua điện thoại bằng cách gọi đến Ban Điều Trần Tiểu Bang theo số (800) 952-5253. Điều Trần Tiểu Bang có thể được yêu cầu dưới dạng văn bản bằng cách gửi một văn bản yêu cầu qua đường bưu điện đến:

California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, California 94244-2430

Fax đến số (833) 281-0905.

Quý vị có thể tìm thấy thông tin bổ sung về yêu cầu phiên Điều Trần Tiểu Bang tại đây: https://www.cdss.ca.gov/hearing-requests.

VI. NỘP ĐƠN KHIẾU NẠI

Tôi nên nộp đơn khiếu nại khi nào?

Trước tiên, quý vị nên trao đổi với nhà cung cấp dịch vụ nha khoa về các mối lo ngại của mình. Nếu nhà cung cấp dịch vụ nha khoa không thể giải quyết mối lo ngại của quý vị hoặc quý vị không muốn trao đổi với họ, quý vị có thể nộp đơn khiếu nại với chương trình Medi-Cal Dental. Chương trình Medi-Cal Dental có các thủ tục để giải quyết các khiếu nại về:38

  • Dịch Vụ Nha Khoa
  • Chất Lượng Chăm Sóc
  • Thay đổi hoặc từ chối Yêu Cầu Ủy Quyền Điều Trị
  • Các loại dịch vụ khác được cung cấp theo Medi-Cal Dental
  • Nếu quý vị cho rằng mình đã bị phân biệt đối xử hoặc đối xử bất công

Làm thế nào để nộp đơn khiếu nại?

Để nộp đơn khiếu qua điện thoại, hãy gọi cho Trung Tâm Dịch Vụ qua Điện Thoại Medi-Cal Dental theo số (800) 322-6384.

Để nộp văn bản khiếu nại, hãy tải xuống Mẫu Khiếu Nại Medi-Cal Dental tại đây: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/medi-cal_dental_complaint_form_english.pdf. Quý vị có thể gửi mẫu đơn đã điền hoàn chỉnh qua email đến MemberFormReturn@delta.org hoặc gửi cho Medi-Cal Dental qua đường bưu điện đến:

Medi-Cal Dental Program
Member Services Group
P.O. Box 15539
Sacramento, CA 95852

Quý vị có thể tìm thấy mẫu đơn khiếu nại bằng nhiều ngôn ngữ khác nhau trên trang web Smile, California tại đây: https://smilecalifornia.org/members/

VII. CÁC NGUỒN LỰC

Trang Web Hội Viên Denti-Cal, SmileCalifornia: https://smilecalifornia.org/

DHCS, Cẩm Nang Hội Viên Medi-Cal Dental 2022: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf

Tổ Chức Công Lý của Người Cao Tuổi, Denti-Cal dành cho Người Lớn: https://www.justiceinaging.org/wp-content/uploads/2017/02/Denti-Cal-for-Adults.pdf

CPEHN, Các Dịch Vụ Nha Khoa thông qua Medi-Cal: https://cpehn.org/assets/uploads/archive/denti-cal_restoration_factsheet_english_0.pdf

NHeLP, Hướng Dẫn về Dịch Vụ Medi-Cal dành cho Người Bênh Vực, Chương 7, Các Dịch Vụ Nha Khoa: https://healthlaw.org/wp-content/uploads/2020/02/NHeLP-MediServicesGuide-Complete-Ch7.pdf

NHeLP, Nợ Thẻ Tín Dụng Nha Khoa: https://healthlaw.org/wp-content/uploads/2018/12/Dental-CC-Debt-CA-Toolkit-12.14.2018-4-Update-3.pdf

DHCS, Cẩm Nang Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Medi-Cal Dental 2022: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/providers/provider_handbook/handbook.zip