通过 Medi-Cal 获得牙科服务

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1 月 24, 2023
#8094.03

通过 Medi-Cal 获得牙科服务

Medi-Cal 向成人与儿童提供牙科服务。 综合牙科服务是必须向 21 岁以下 Medi-Cal 受益人提供的福利。对于年满 21 岁的成人，加州可以选择为牙科服务提供 Medi-Cal 承保。

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I. 福利史

Medi-Cal 向成人与儿童提供牙科服务。

综合牙科服务是必须向 21 岁以下 Medi-Cal 受益人提供的福利。对于年满 21 岁的成人，加州可以选择为牙科服务提供 Medi-Cal 承保。1

Medi-Cal 的成人牙科承保在近些年发生过显著变化。在 2009 年 7 月，由于预算紧张，加州取消了成人综合牙科承保。在 2014 年 5 月，加州恢复了一部分 Medi-Cal 成人牙科承保。在 2018 年 1 月 1 日，加州完全恢复了 Medi-Cal 成人牙科承保。2

II. 获取服务

a. 注册

如何通过 Medi-Cal 注册牙科服务？

完整范围 Medi-Cal 受益人自动注册 Medi-Cal 牙科承保。您不需要单独申请牙科服务。3仅有的例外是 Sacramento 县的受益人以及 Health Plan of San Mateo 的注册者。在接受牙科服务时，您需要向牙科提供者出示 Medi-Cal 福利识别卡。4在被裁定符合 Medi-Cal 资格后，您将收到福利识别卡。对于有限范围 Medi-Cal 成年受益人，请参阅下文第 III(g) 节有关牙科承保的信息。

我的牙科服务如何获得承保？

Medi-Cal 通过 3 种保险系统承保牙科服务：

  • Medi-Cal 牙科：按服务收费（除了 Sacramento 的其他每个县）
  • 牙科管理式照护：管理式照护（在 Los Angeles 县非强制，在 Sacramento 县强制）
  • Medi-Cal 管理式照护计划（针对 Health Plan of San Mateo 会员）

什么是 Medi-Cal 牙科？

Medi-Cal 牙科是加州适用于除 Sacramento 县以外其他所有县的牙科服务承保计划。Medi-Cal 牙科是按服务收费计划。在按服务收费模式下，州政府针对您接受的承保服务直接向提供者付款。如果您住在承保的县，那么您可以找接受 Medi-Cal 牙科的任何牙科提供者就诊。

什么是牙科管理式照护？

牙科管理式照护是针对牙科服务的管理式照护计划，在 Sacramento 县与 Los Angeles 县提供。如果您住在 Sacramento 县，那么您必须注册牙科管理式照护计划，然后计划将为您指派网络内的牙科提供者。如果您住在 Los Angeles 县，那么您可以选择注册牙科管理式照护计划，或留在按服务收费 Medi-Cal 牙科计划。5

在管理式照护模式下，州政府向管理式照护计划支付费用。然后，管理式照护计划再针对您需要的所有服务向提供者付款，前提是这些服务在计划与州政府合同的承保范围内。在牙科管理式照护下，您不能看任何在承保范围的牙医；如果您想看新的提供者，您必须更换指派的牙科提供者。请参阅下文第 II(b) 节关于注册牙科管理式照护计划的信息。

b. 查找提供者

如何查找 Medi-Cal 牙科提供者？

您可以上网搜索 Medi-Cal 牙科提供者，网址：https://smilecalifornia.org/find-a-dentist/。您也可以拨打 (800) 322-6384 寻求协助。Medi-Cal 牙科代表可以在周一至周五上午 8 点至下午 5 点协助来电者。该计划提供口译员。

对于西班牙语人士，Smile, California 网站位于：https://sonriecalifornia.org/。您也能在右上角的地球图标找到其他语言。

在联系牙医时，请询问他们是否接受 Medi-Cal 牙科。如果有需要，您也可以请求使用合资格的口译员。

如何查找牙科管理式照护提供者？

如果您住在 Sacramento 或 Los Angeles 县，那么您可以在以下网站找到注册不同牙科管理式照护计划的信息：https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/ManagedCarePlanDirectory.aspx。在注册牙科管理式照护计划后，您的计划将为您指派牙科提供者。

目前，Sacramento 县和 Los Angeles 县提供三种牙科管理式照护计划：

想要获得注册或更改牙科管理式照护计划的帮助，请拨打 (800) 430-4263 联系 Health Care Options。想要获得牙科管理式照护计划方面的帮助，请拨打 (888) 466-2219 联系管理式照护局帮助中心。

请参阅下文第 II(e) 节有关受益人牙科破例的信息，这些破例允许受益人退出牙科管理式照护并转入 Medi-Cal 牙科。

注册 Health Plan of San Mateo 之后，如何查找牙科提供者？

Health Plan of San Mateo 注册者可以直接通过 Medi-Cal 管理式照护计划获得牙科服务。请联系 Health Plan of San Mateo 以要求为您指派牙科提供者，电话：(800) 750-4776，或访问：https://www.hpsm.org/member/hpsm-dental。6

c. 首次约诊

首次牙科预约就诊需要携带什么？

请在首次牙科预约就诊时携带您的 Medi-Cal 福利识别卡和附照片身份证件或驾驶执照。如果您已经加入了牙科管理式照护计划，请携带您的牙科管理式照护计划卡。

牙科诊室是否有人帮我翻译？

是的。如果牙科提供者不会说您的语言，那么您有权免费获得语言或手语翻译。牙科提供者可以拨打 (800) 322-6384 与电话服务中心联系。您和牙医将接通会说您的语言并能提供翻译的口译员。7

请参阅 DRC 的出版物残障人士根据 ADA 以及其他民权法律获取医疗保健的渠道，了解您在获取医疗保健时所享权利的更多信息：https://www.disabilityrightsca.org/publications/access-to-health-care-for-people-with-disabilities-under-the-ada-and-other-civil

d. 付款

共付额是多少钱？

当前 Medi-Cal 牙科共付额如下：8

  • 急诊室提供的非紧急服务：$5
  • 门诊服务：$1
  • 药品处方：$1

不在 Medi-Cal 牙科承保范围内的服务如何收费？

提供者必须告诉您哪些服务在 Medi-Cal 牙科的承保范围内、哪些不在承保范围内。Medi-Cal 牙科提供者不能强迫您接受不在 Medi-Cal 承保范围内的任何服务。但如果您选择接受 Medi-Cal 牙科承保以外的治疗，那么牙科提供者可能向您收取服务费用。9

e. 受益人牙科破例

什么是受益人牙科破例？

受益人牙科破例允许会员退出牙科管理式照护，并转入按服务收费 Medi-Cal 牙科。受益人牙科破例面向 Sacramento 县和 Los Angeles 县的牙科管理式照护注册者。受益人牙科破例适用于无法通过牙科管理式照护计划获得服务的受益人。10

如何申请受益人牙科破例？

您可以通过电话、邮件、电子邮件或传真申请受益人牙科破例。您可以拨打 (855) 347-3310 通过电话申请。您可以完成此表格后通过邮件、电子邮件或传真申请：https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/BDE_request_form.pdf

这里提供了有关受益人牙科破例的更多信息：https://dental.dhcs.ca.gov/Members/Dental_Managed_Care/Beneficiary_Dental_Exception/

受益人成功申请受益人牙科破例后，将一直留在按服务收费 Medi-Cal 牙科，直至受益人选择退回到牙科管理式照护。11

f. 授权代表

什么是 Medi-Cal 牙科授权代表？

Medi-Cal 牙科授权代表可以代您行事，协助您获得牙科照护。这可能包括帮助回答账单问题，安排约诊，以及获得您的牙科信息。12您不必一定有授权代表。

如何指定授权代表？

您可以完成此表格以指定 Medi-Cal 牙科授权代表：https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/MCD_appt_auth_rep_form.pdf。

请将填妥并签字的表格通过电子邮件提交至：memberformreturn@delta.org 或邮寄至：

Medi-Cal Dental Program
Attn: Information Security/Privacy Office
P.O.Box 15539 Sacramento, CA 95852-1539

您可以随时添加、移除或更改授权代表。13

g. 无健康保险获取服务

如果没有健康保险，如何获得牙科照护？

即使您没有健康保险，联邦合格健康中心与其他社区也可以为您提供照护。您基于收入支付服务费用。

您可以在此处查找附近的联邦合格健康中心：https://findahealthcenter.hrsa.gov/

牙科学院和口腔卫生学院通常开设诊所，牙科学生以较低的价格提供照护，同时获得诊治经验。

您可以在此处查找当地牙科学院和口腔卫生学院提供的牙科照护：https://www.nidcr.nih.gov/health-info/finding-dental-care。

有关更多信息，请查看：https://www.cdph.ca.gov/Programs/CCDPHP/DCDIC/CDCB/Pages/OralHealthProgram/DentalServices.aspx#

III. 成人牙科承保

a. 成人牙科服务承保

Medi-Cal 牙科承保哪些服务？

承保的成人牙科服务包括：14

  • 初次检查
  • 洗牙（预防）
  • 氟化物处理
  • X 射线
  • 补牙
  • 预制牙冠（仅限树脂和
  • 不锈钢）
  • 拔牙
  • 前牙与后牙根管治疗
  • 全口假牙
  • 全口假牙的调整和修复
  • 实验室加工的牙冠
  • 局部假牙
  • 局部假牙的调整、修复和重镶
  • 牙周病诊治（牙结石清除和牙根整平术）
  • 其他有医疗必要的牙科服务

b. 成人牙科服务承保上限

成人牙科服务是否有承保上限？

对于年满 21 岁的人士，牙科服务的限制是每日历年每名受益人 $1,800。15该上限被视为“软”上限，因为在 Medi-Cal 支付完 $1,800 的索赔额，所有的后续索赔均需要治疗授权请求 (TAR)。

因此，超过 $1,800 之后，服务仍可能获得承保，只是您必须提交医疗必要性证明文件以供审批。$1,800 的上限每日历年重置。

上限不包括哪些牙科服务？

上限不包括某些牙科服务，包括：16

  • 紧急牙科服务
  • 联邦强制规定的服务，包括妊娠相关服务
  • 假牙
  • 颌面外科和复杂的口腔外科
  • 颌面服务，包括种植牙和植体固定假体；以及
  • 长期照护设施提供的服务

每名会员每年的 $1,800 牙科承保软上限不适用于 Medi-Cal 牙科视为“医疗必要”的程序。17

c. 紧急牙科服务

哪些情况属于紧急牙科服务？

如上所述，紧急牙科服务不在年度上限范围内。

紧急牙科服务的定义是：以非常严重的急性症状显现，包括严重疼痛，如果不立即施以救治，有合理的可能性造成以下任何情况：18

  • 患者健康陷入严重的危险
  • 身体功能严重受损
  • 任何身体器官或部位严重功能失调

您的牙科提供者将裁定哪些情况属于紧急牙科服务。在适用时，您的提供者必须向 Medi-Cal 牙科提交证明文件，以阐明使用紧急程序的正当理由。19

d. 治疗授权请求

哪些牙科服务必须经由治疗授权请求批准？

某些牙科服务必须经由治疗授权请求 (TAR) 批准。TAR 是提供者使用的表格，目的是请求授权以收取某些服务的费用。20TAR 必须经由 Medi-Cal 牙科批准，然后提供者才能提供服务。需要使用 TAR 的服务包括：21

  • 修复服务
  • 牙髓病诊治
  • 牙周病诊治
  • 口腔修复术
  • 植入服务
  • 口腔和颌面外科
  • 牙齿矫正服务

医院、专业护理设施及其他中等程度照护设施为患者提供的服务也需要事先授权，除非作为紧急服务豁免。22

哪些服务属于有“医疗必要”？

如上所述，“医疗必要”服务不在年度上限范围内。对于年满 21 岁者，符合以下条件的服务有“医疗必要”：23

  • 有合理性并且对于保护生命有必要性
  • 预防重大疾病或伤残，或者
  • 缓解严重疼痛

接受麻醉服务有何要求？

接受全身麻醉和静脉注射镇静需要获得事先授权。24当服务对于治疗紧急医疗状况有医疗必要时，事先授权可能豁免。25

仅注册的 Medi-Cal 牙科提供者可以针对麻醉服务请求治疗授权请求 (TAR)。如果麻醉师不是收费提供者，那么提供牙科服务的收费提供者可以代表提供麻醉的麻醉师提交 TAR。26

e. 远程牙科服务

我是否能获得远程牙科服务？

医疗保健服务局 (Department of Health Care Services) 允许远程牙科服务作为提供牙科服务的替代方法。合格的远程牙科服务包括新老患者口腔评估、老患者定期口腔评估以及射线照相的图像检查。27

f. Medi-Cal 怀孕受益人的牙科福利

Medi-Cal 怀孕受益人可以获得哪些 Medi-Cal 牙科服务？

Medi-Cal 怀孕受益人享有牙科服务的承保，无论其 Medi-Cal 承保是何类型。Medi-Cal 怀孕受益人在孕期以及分娩后 12 个月内均享有承保。28

g. 有限范围 Medi-Cal 成年受益人的牙科福利

有限范围 Medi-Cal 成年受益人可以获得哪些 Medi-Cal 牙科服务？

有限范围 Medi-Cal 成年受益人的承保有约束，仅拔牙和紧急服务在承保范围内。

IV. 儿童牙科承保

a. 承保

Medi-Cal 牙科承保哪些服务？

0 至 20 岁享有完整范围 Medi-Cal 福利的儿童符合以下服务的资格：29

  • 口腔评估（3 岁以下）
  • 初次检查（3-20 岁）
  • 定期检查（3-20 岁）
  • 预防
  • 氟化物
  • 修复服务 — 乳胶、复合材料和预制牙冠
  • 实验室加工的牙冠
  • 牙结石清除和牙根整平术
  • 前牙根管治疗
  • 后牙根管治疗
  • 局部假牙
  • 全口假牙
  • 拔牙
  • 紧急服务

b. EPSDT 福利承保

EPSDT 福利需要提供哪些承保？

在早期和定期筛查、诊断与治疗 (EPSDT) 福利中，21 岁以下儿童必须接受必要的福利与服务，以“纠正或缓解缺陷以及身心疾病和状况”。30除了对儿童牙齿进行定期和跨期评估外，EPSDT 承保至少必须包括“缓解疼痛和感染，修复牙齿，以及维护牙齿健康”。31

V. 上诉

a. 理解服务被拒绝或服务变更

如何了解 Medi-Cal 是否已拒绝或变更我的牙科服务？

如果您的牙科治疗请求被拒绝或变更，那么您将收到行动通知。行动通知将指出牙科服务是否已被推迟、变更或拒绝。32

  • 推迟 – 请求返回给牙科提供者进行纠正。牙科提供者在 45 天内返回纠正的请求。如果提供者未回复，那么您将收到另一封说明情况的 Medi-Cal 牙科行动通知。
  • 变更 – 服务通过批准，但跟牙科提供者请求的服务不同。
  • 拒绝 – 服务未通过批准。

如何了解我的牙科服务被拒绝或变更的原因？

行动通知会列出一个或多个代号，解释您的牙科服务被拒绝或变更的原因。行动通知会包括行动原因代号的插页。33您可以在此处找到 Medi-Cal 牙科行动通知表格的范本以及行动原因代号插页：https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/notice_of_medi-cal_dental_action_english.pdf

如果 Medi-Cal 拒绝或限制牙科提供者请求的服务，怎么办？

如果 Medi-Cal 拒绝或限制牙科提供者请求的服务，您有多种选项。首先，您可以联系牙科提供者重新评估。您也可以要求牙科提供者提交新的治疗授权请求。34您可以请求召开听证会以对拒绝提出上诉。下文章节提供请求召开听证会的更多信息。另外，牙科提供者可以通过单独的上诉流程对治疗变更或拒绝提出上诉。

b. 听证会权利

如果我的牙科治疗请求被拒绝，我有哪些权利？

如果牙科提供者请求的治疗被拒绝或变更，那么您可以通过加州社会服务局 (California Department of Social Services, CDSS) 州听证处请求召开听证会。如果您的 Conlan 退款请求被拒绝，您也可以请求召开州听证会。35您可以在此处了解关于 Conlan 退款请求的更多信息：

https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-Cal_Conlan.aspx。您必须在收到拒绝或变更福利的行动通知起 90 天内请求召开州听证会。36 如果有充分的理由，那么收件人可以在 90 天截止期限到期后请求召开听证会。37

c. 请求召开听证会

如何请求召开州听证会？

您可以上网、打电话或写信请求召开州听证会。您可以上网通过上诉案件管理系统 (ACMS) 请求召开州听证会：https://acms.dss.ca.gov/acms/login.request.do。

您可以打电话请求召开州听证会，请拨打 (800) 952-5253 联系州听证处。您可以提交召开州听证会的书面请求，请致函：

California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O.Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, California 94244-2430

传真至 (833) 281-0905。

此处提供请求召开州听证会的更多信息：https://www.cdss.ca.gov/hearing-requests。

VI. 提起投诉

何时提起投诉？

您应该先跟牙科提供者讨论您的关切。如果牙科提供者无法解决您的关切，或您不愿意跟他/她交谈，您可以向 Medi-Cal 牙科提起投诉。Medi-Cal 牙科有解决以下投诉的程序：38

  • 牙科服务
  • 照护质量
  • 治疗授权请求的变更或拒绝
  • 根据 Medi-Cal 牙科提供的其他服务类型
  • 您认为您受到歧视或不公正待遇

如何提起投诉？

想要打电话投诉，请致电 Medi-Cal 牙科电话服务中心，电话：(800) 322-6384。

想要书面投诉，请在此处下载 Medi-Cal 牙科投诉表：https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/medi-cal_dental_complaint_form_english.pdf。您可以将填妥的表格发送电子邮件至 MemberFormReturn@delta.org 或寄至 Medi-Cal 牙科，地址：

Medi-Cal Dental Program
Member Services Group
P.O.Box 15539
Sacramento, CA 95852

此处的 Smile, California 网站提供不同语言版本的投诉表：https://smilecalifornia.org/members/

VII. 资源

Denti-Cal 会员网站，SmileCalifornia：https://smilecalifornia.org/

DHCS，2022 Medi-Cal 牙科会员手册：https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf

Justice In Aging，成人 Denti-Cal：https://www.justiceinaging.org/wp-content/uploads/2017/02/Denti-Cal-for-Adults.pdf

CPEHN，您的 Medi-Cal 牙科服务：https://cpehn.org/assets/uploads/archive/denti-cal_restoration_factsheet_english_0.pdf

NHeLP，Medi-Cal 服务的倡权者指南，第 7 章牙科服务：https://healthlaw.org/wp-content/uploads/2020/02/NHeLP-MediServicesGuide-Complete-Ch7.pdf

NHeLP，牙科信用卡负债：https://healthlaw.org/wp-content/uploads/2018/12/Dental-CC-Debt-CA-Toolkit-12.14.2018-4-Update-3.pdf

DHCS，2022 Medi-Cal 牙科提供者手册：https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/providers/provider_handbook/handbook.zip