Medi-Cal خدمات طب الأسنان التي يوفرها برنامج

Publications
#8094.11

Medi-Cal خدمات طب الأسنان التي يوفرها برنامج

يوفر برنامج Medi-Cal خدمات طب الأسنان للبالغين والأطفال. تُعد خدمات طب الأسنان الشاملة أحد الاستحقاقات الإجبارية المفروضة على المنتفعين من برنامج Medi-Cal الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا. بالنسبة إلى البالغين الذين تبلغ أعمارهم 21 عامًا وأكثر، لا توفر كاليفورنيا خيار تغطية برنامج Medi-Cal لخدمات طب الأسنان.

I.  سجل الاستحقاقات

يوفر برنامج Medi-Cal خدمات طب الأسنان للبالغين والأطفال.

تُعد خدمات طب الأسنان الشاملة أحد الاستحقاقات الإجبارية المفروضة على المنتفعين من برنامج Medi-Cal الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا. بالنسبة إلى البالغين الذين تبلغ أعمارهم 21 عامًا وأكثر، لا توفر كاليفورنيا خيار تغطية برنامج Medi-Cal لخدمات طب الأسنان.1

لقد تنوعت تغطية طب الأسنان التي يقدمها برنامج Medi-Cal للبالغين في الأعوام الأخيرة. ففي شهر يوليو 2009، أوقفت كاليفورنيا تغطية طب الأسنان الشامل للبالغين نتيجة قيود الميزانية. وفي شهر مايو 2014، أعادت كاليفورنيا تغطية برنامج Medi-Cal لطب الأسنان جزئيًا للبالغين. وفي 1 يناير 2018، أعادت كاليفورنيا تغطية برنامج Medi-Cal لطب الأسنان الشامل للبالغين.2

II.  الحصول على الخدمات

‌أ.  التسجيل

كيف أسجل للحصول على خدمات طب الأسنان عبر برنامج Medi-Cal؟

يجري تسجيل المنتفعين من Medi-Cal بالكامل تلقائيًا في برنامج طب أسنان Medi-Cal. حيث لا يلزمك تقديم طلب منفصل للحصول على خدمات طب الأسنان.3 ينطبق الاستثناء الوحيد على المنتفعين في مقاطعة ساكرامنتو وعلى الأفراد المسجلين في خطة صحة سان ماتيو. سيلزمك تقديم بطاقة هوية استحقاقات برنامج Medi-Cal إلى مزود خدمات طب الأسنان للتمتع بها.4 يجري إصدار بطاقة هوية استحقاقات برنامج Medi-Cal حين التأهل للانضمام إلى برنامج Medi-Cal. بالنسبة إلى البالغين ذوي تغطية برنامج Medi-Cal المحدودة، انظر قسم رقم III(g) أدناه للحصول على معلومات حول تغطية طب الأسنان.

كيف تجري تغطية خدمات طب الأسنان؟

يغطي برنامج Medi-Cal خدمات طب الأسنان عبر 3 أنظمة هي:

  • برنامج Medi-Cal لطب الأسنان: رسوم مقابل الخدمة (كل المقاطعات عدا ساكرامنتو)
  • رعاية طب الأسنان المُدارة: الرعاية المُدارة (اختيارية في مقاطعة لوس أنجلوس وإجبارية في مقاطعة ساكرامنتو)
  • خطة رعاية برنامج Medi-Cal المُدَارَة (لأعضاء خطة الرعاية الصحية في سان ماتيو)

ما هو طب الأسنان لدى برنامج Medi-Cal؟

إن طب الأسنان لدى برنامج Medi-Cal هو برنامج تغطية خدمات طب الأسنان في كاليفورنيا في كافة مقاطعاتها عدا ساكرامنتو. وهي خدمة مقابل رسوم؛ حيث تدفع الولاية مستحقات المزودين مباشرة لقاء الخدمات التي تتمتع بها بموجب نظام الرسوم مقابل الخدمات. في حال كنت تعيش في مقاطعة مُغطاة، يمكنك زيارة أي مزود خدمات طب أسنان يقبل طب الأسنان لدى برنامج Medi-Cal.

ما هي رعاية طب الأسنان المُدارة؟

رعاية طب الأسنان المُدَارَة هي برنامج رعاية مُدَارَة لخدمات طب الأسنان المتاحة في مقاطعتَي ساكرامنتو ولوس أنجلوس. في حال كنت تعيش في مقاطعة ساكرامنتو، سيتوجب عليك التسجيل في خطة رعاية طب أسنان مُدَارَة حيث سيجري توزيعك على أحد مزودي طب الأسنان في شبكتك. وفي حال كنت تعيش في مقاطعة لوس أنجلوس، يمكنك اختيار التسجيل في رعاية طب الأسنان المُدَارَة أو البقاء في طب الأسنان لدى برنامج Medi-Cal العامل بنظام الرسوم مقابل الخدمات.5

تدفع الولاية رسومًا إلى خطة رعاية مُدَارَة بموجب نظام رعاية مُدَارَة. وفي المقابل، تدفع خطة الرعاية المُدَارَة للمزودين تكاليف كل الخدمات التي تحتاجها والمتمتعة بالتغطية بموجب عقد الخطة المبرم مع الولاية. لا يمكنك رؤية أي طبيب أسنان مغطي بموجب رعاية طب الأسنان المُدَارَة، ويجب عليك تبديل طبيب الأسنان المخصص لك في حال رغبت في مزود جديد. انظر قسم رقم II(b) للاطلاع على معلومات حول التسجيل في خطة رعاية طب أسنان مُدَارَة.

‌ب.  العثور على مزود

كيف أعثر على مزود طب أسنان تابع لبرنامج Medi-Cal؟

يمكنك البحث عن مزود طب أسنان تابع لبرنامج Medi-Cal عبر الإنترنت من خلال https://smilecalifornia.org/find-a-dentist/. كما يمكنك الاتصال عبر ‎(800) 322-6384 للحصول على المساعدة. إن ممثلي طب الأسنان لدى برنامج Medi-Cal متاحون لمساعدة المتصلين من الساعة 8 ص – 5 م من يوم الاثنين وحتى يوم الجمعة. وهناك مترجمون متاحون.

للمتحدثين باللغة الإسبانية، يأتيكم موقع Smile, California عبر https://sonriecalifornia.org/. كما يمكنك العثور على لغات أخرى عبر أيقونة العالم في الركن العلوي الأيمن.

حين تتصل بطبيب أسنان، اسأله ما إذا كان يقبل تأمين طب الأسنان لدى برنامج Medi-Cal. كما يمكنك طلب مترجم مؤهل في حال دعت الحاجة.

كيف أعثر على مزود رعاية طب أسنان مُدَارَة؟

في حال كنت تعيش في مقاطعتَي ساكرامنتو أو لوس أنجلوس، يمكنك العثور على معلومات حول التسجيل في خطط رعاية طب أسنان مُدَارَة مختلفة من هنا: https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/ManagedCarePlanDirectory.aspx. بمجرد تسجيلك في رعاية طب الأسنان المُدَارَة، ستعين خطتك مزود طب أسنان لك.

حاليًا، هناك ثلاث خطط رعاية طب أسنان مُدَارَة متاحة في مقاطعتَي ساكرامنتو ولوس أنجلوس:

للمساعدة في التسجيل في خطة رعاية طب الأسنان المُدَارَة أو تغييرها، تواصل مع خيارات الرعاية الصحية على ‎(800) 430-4263. للمساعدة حيال خطة رعاية طب الأسنان المُدَارَة، اتصل بمركز مساعدة إدارة الرعاية المُدَارَة على ‎(888) 466-2219.

انظر القسم رقم II(e) أدناه للاطلاع على معلومات حول استثناءات طب الأسنان للمنتفعين الذي يتيح للمنتفعين بالخروج من رعاية طب الأسنان المُدَارَة والانتقال إلى طب الأسنان لدى برنامج Medi-Cal.

كيف أعثر على مزود طب أسنان في حال كنت مُسجلاً في خطة صحة سان ماتيو؟

للأفراد المسجلين في خطة صحة سان ماتيو، تتاح خدمات طب الأسنان مباشرة عبر خطة رعاية
برنامج Medi-Cal المُدَارَة. تواصل مع خطة صحة سان ماتيو لتخصيص مزود طب أسنان عبر ‎(800) 750-4776 أو تفضل بزيارة https://www.hpsm.org/member/hpsm-dental.6

‌ج.  الموعد الأول

ما الذي احتاجه لتحديد موعدي الأول؟

اجلب معك بطاقة هوية استحقاقات برنامج Medi-Cal وصورة من بطاقة هويتك أو رخصة القيادة في موعد طب الأسنان الأول. اجلب معك بطاقة خطة رعاية طب الأسنان المُدَارَة في حال انضممت إلى إحدى خطط رعاية طب الأسنان المُدَارَة.

هل يمكن أن يترجم لي شخص ما في مكتب طبيب الأسنان؟

نعم. في حال لم يتحدث مزود طب الأسنان لغتك، لديك الحق في الحصول على مترجم فوري أو مترجم إشارات دون رسوم. يمكن لمزود طب الأسنان الاتصال بمركز الخدمات الهاتفية عبر ‎(800) 322-6384. ستتواصل وطبيب أسنانك مع مترجم شفهي يتحدث لغتك وبإمكانه الترجمة.7

لمزيد من المعلومات حول حقوقك حيث الحصول على الرعاية الصحية، انظر منشور منظمة حقوق ذوي الإعاقة في كاليفورنيا (DRC) إمكانية الحصول على الرعاية الصحية بالنسبة إلى الأفراد من ذوي الإعاقات بموجب قانون الأمريكيين ذوي الإعاقة (ADA) وغير ذلك من قوانين الحقوق المدنية: https://www.disabilityrightsca.org/publications/access-to-health-care-for-people-with-disabilities-under-the-ada-and-other-civil

‌د.  المدفوعات

كم تبلغ المدفوعات المشتركة؟

فيما يلي مدفوعات طب أسنان برنامج Medi-Cal المشتركة الحالية:8

  • الخدمات غير الطارئة المقدمة في غرف الطوارئ: 5 دولار
  • خدمات العيادات الخارجية 1 دولار
  • وصفات الأدوية: 1 دولار

ماذا عن مدفوعات الخدمات غير المغطاة من قبل طب أسنان برنامج Medi-Cal؟

يجب على مزودك إخبارك بالخدمات المغطاة وغير المغطاة بالنسبة إليك من قبل طب أسنان برنامج Medi-Cal. لا يمكن لمزود طب أسنان إجبارك على الحصول على أي خدمات غير مغطاة من قبل برنامج Medi-Cal. قد يحمِّلك مزود طب الأسنان رسوم الخدمات في حال اخترت الخضوع لعلاج غير مغطى من قبل طب أسنان برنامج Medi-Cal.9

‌ه.  استثناء طب الأسنان للمنتفع

ما هو استثناء طب الأسنان للمنتفع؟

يتيح استثناء طب الأسنان للمنتفع للأعضاء إلغاء الاشتراك في رعاية طب الأسنان المُدَارَة والانتقال إلى طب أسنان برنامج Medi-Cal المعتمد على الرسوم مقابل الخدمات. يتاح استثناء طب الأسنان للمنتفع للأفراد المسجلين في رعاية طب الأسنان المُدَارَة في مقاطعتَي ساكرامنتو ولوس أنجلوس. تتاح استثناءات طب الأسنان للمنتفع للمنتفعين غير القادرين على تأمين إمكانية الحصول على خدمات عبر خطة رعاية طب الأسنان المُدَارَة.10

كيف أقدم طلبًا للتمتع باستثناء طب الأسنان للمنتفع؟

يمكنك تقديم طلب للتمتع باستثناء طب الأسنان للمنتفع عبر الهاتف، أو البريد، أو البريد الإلكتروني، أو الفاكس. يمكنك تقديم طلب عبر الهاتف من خلال الاتصال عبر ‎(855) 347-3310. يمكنك تقديم طلب عبر البريد، أو البريد الإلكتروني، أو الفاكس عبر ملء هذا النموذج: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/BDE_request_form.pdf

هناك المزيد من المعلومات حول استثناءات طب الأسنان للمنتفع من هنا: https://dental.dhcs.ca.gov/Members/Dental_Managed_Care/Beneficiary_Dental_Exception/

بالنسبة إلى المنتفعين الذين يتمتعون باستثناء طب الأسنان للمنتفع، يجب عليهم البقاء في طب أسنان برنامج Medi-Cal حتى الوقت الذي يختارون فيها الاشتراك مرة أخرى في رعاية طب الأسنان المُدَارَة.11

‌و.  الممثلون المفوضون

من هو ممثل برنامج Medi-Cal المفوض؟

إن ممثل طب أسنان برنامج Medi-Cal المفوض هو الشخص الذي يمكنه التصرف نيابة عنك للمساعدة في حصولك على رعاية طب الأسنان. يمكن أن يشمل ذلك المساعدة حيال استفسارات الفوترة، وحجز المواعيد، والحصول على معلومات طب الأسنان.12 لست مطالبًا بأن يكون لديك ممثل مفوض.

كيف أكلف ممثلاً مفوضًا؟

يمكن تكليف ممثل مفوض من طب أسنان برنامج Medi-Cal عبر ملء هذا النموذج: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/MCD_appt_auth_rep_form.pdf.

بمجرد ملء النموذج وتوقيعه، يمكنك تقديمه عبر البريد الإلكتروني إلى memberformreturn@delta.org أو بريديًا إلى:

برنامج Medi-Cal لطب الأسنان
عناية: أمن المعلومات/مكتب الخصوصية
صندوق صندوق رقم 15539 ساكرامانتو، كاليفورنيا ‎95852-1539

يمكنك إضافة ممثل مفوض، أو حذفه، أو تغييره في أي وقت.13

‌ز.  الحصول على خدمات دون تأمين صحي

كيف يمكنني الحصول على رعاية طب أسنان دون تأمين صحي؟

يمكن أن توفر المراكز الصحية المعتمدة فيدراليًا وغير ذلك من المجتمعات الرعاية لك حتى لو لم يكن لديك تأمين صحي. فأنت تدفع لقاء الخدمات بناءً على دخلك.

يمكنك العثور على أحد المراكز الصحية المعتمدة فيدراليًا بالقرب منك من هنا: https://findahealthcenter.hrsa.gov/

كثيرًا ما تتمتع كليات طب الأسنان ومدارس صحة الأسنان بعيادات تتيح للطلاب اكتساب خبرات في علاج المرضى في أثناء توفير الرعاية لهم بتكلفة مخفضة.

يمكنك العثور على رعاية طب أسنان عبر كلية طب أسنان أو صحة أسنان محلية من هنا: https://www.nidcr.nih.gov/health-info/finding-dental-care.

لمزيد من المعلومات، اطلع على: https://www.cdph.ca.gov/Programs/CCDPHP/DCDIC/CDCB/Pages/OralHealthProgram/DentalServices.aspx#

III.  تغطية طب الأسنان للبالغين

‌أ.  تغطية خدمات طب الأسنان للبالغين

ما الخدمات المغطاة بموجب طب أسنان برنامج Medi-Cal؟

تشمل خدمات طب أسنان البالغين المغطاة ما يلي:14

  • الفحص المبدئي
  • التنظيف (المعالجة الوقائية)
  • العلاج بالفلوريد
  • الأشعة السينية
  • الحشو
  • التيجان المسبقة التصنيع (راتنج وحديد مقاوم للصدأ فقط)
  • الخلع
  • قنوات الجذور في الأسنان الأمامية والخلفية
  • أطقم أسنان كاملة
  • تعديلات وإصلاحات في أطقم الأسنان الكاملة
  • تيجان معالجة معمليًا
  • أطقم أسنان جزئية
  • تعديلات وإصلاحات وإعادة تبطين أطقم الأسنان الجزئية
  • دواعم السن (التقييس وتخطيط الجذور)
  • خدمات طب أسنان ضرورية طبيًا أخرى

‌ب.  حد خدمات طب أسنان البالغين الأقصى

هل هناك حد أقصى على خدمات طب أسنان البالغين؟

إن خدمات طب الأسنان للأفراد البالغين من العمر 21 عامًا أو أكثر محدودة بمبلغ 1,800 دولارًا لكل منتفع في كل عام ميلادي.15 يعتبر الحد الأقصى حدًا "مرنًا"؛ لأنه بمجرد دفع برنامج Medi-Cal مبلغ 1,800 دولارًا في المطالبات، تستلزم كل المطالبات التابعة طلب تفويض علاجي (TAR).

ومن ثَمَّ، ما زال في الإمكان تغطية الخدمات لأكثر من 1,800 دولارًا، إلا أن ذلك يستلزم مستندات تثبت الضرورة الطبية من أجل الموافقة على ذلك. يُعاد تأسيس مبلغ 1,800 دولارًا كل عام ميلادي.

ما خدمات طب الأسنان المستثناة من الحد الأقصى؟

هناك خدمات طب أسنان محددة مستثناة من الحد الأقصى، بما فيها:16

  • خدمات طب الأسنان الطارئة
  • الخدمات المنتدبة فيدراليًا، بما في ذلك الخدمات المرتبطة بالحمل.
  • أطقم أسنان كاملة
  • جراحات الوجه والفك وجراحات الفم المعقدة
  • خدمات الوجه والفك، بما في ذلك زروعات الأسنان والبِدلات المزروعة الدائمة؛ و
  • الخدمات المقدمة في منشآت الرعاية الطويلة الأمد

لا يسري حد 1,800 دولارًا السنوي المرن لكل فرد على إجراءات طب أسنان برنامج Medi-Cal التي تبدو "ضرورة طبيًا."17

‌ج.  خدمات طب الأسنان الطارئة

ما الذي يتأهل كخدمات طب أسنان طارئة؟

كما المحدد أعلاه، تُعفى خدمات طب الأسنان الطارئة من الحد السنوي الأقصى.

تُعرف خدمات طب الأسنان الطارئة على أنها - حالة ظاهرة من تلقاء نفسها من خلال أعراض حادة شديدة، بما في ذلك الألم المبرح، حيث إن غياب الرعاية الطبية الآنية يمكن أن يؤدي إلى أي مما يلي:18

  • تعريض صحة المريض إلى أي خطر داهم
  • إحداث إعاقة خطيرة لوظائف الجسم
  • تعطيل أي عضو أو جزء من الجسم تعطلاً خطرًا

سيتولى مزود طب الأسنان تحديد ما الذي قد يتأهل كخدمة طب أسنان طارئة. يجب على مزودك تقديم مستندات إلى طب أسنان برنامج Medi-Cal لتبرير الإجراء الطارئ متى كان ذلك ممكنًا.19

‌د.  طلبات تفويض العلاج

ما خدمات طب الأسنان الواجب الموافقة عليها عبر تقديم طلب تفويض علاجي؟

هناك خدمات طب الأسنان واجب اعتمادها عبر طلب تفويض علاجي (TAR). إن طلب تفويض علاجي (TAR) هو عبارة عن نموذج يستخدمه المزودون الذين يطلبون تفويضًا للحصول على مستحقاتهم لقاء توفيرهم خدمات بعينها.20 يجب اعتماد طلب تفويض علاجي (TAR) من قبل طب أسنان برنامج
Medi-Cal قبل توفير الخدمات. الخدمات التي تستلزم تقديم طلب تفويض علاجي (TAR) تشمل:21

  • خدمات الإصلاح
  • طب لُب الأسنان
  • دواعم السن
  • البِدْلِيَّاتِ السِّنِّيَّة
  • خدمات الزرع
  • جراحات الفم والوجه والفك
  • خدمات تقويم الأسنان.

تتطلب الخدمات المقدمة إلى المرضى في المستشفيات ومنشآت التمريض الماهر وغير ذلك من منشآت الرعاية الوسيطة أيضًا الحصول على تفويض مسبق ما لم يجر إعفاؤها باعتبار أنها خدمات طارئة.22

ما الذي يتأهل كـ "ضرورة طبية"؟

كما هو محدد أعلاه، تُعفى خدمات "الضرورة الطبية" من الحد السنوي الأقصى. بالنسبة إلى الأفراد الذين تبلغ أعمارهم 21 أو أكبر، تكون الخدمات "ضرورة طبية" حين تكون:23

  • معقولة وضرورية لحماية الحياة
  • لمنع مرض خطير أو إعاقة خطيرة
  • أو التسبب في ألم شديد

ما اللازم لخدمات التخدير؟

يلزم تفويض مسبق للتخدير العام والتهدئة الوريدية.24 قد يمكن التخلي عن التفويض المسبق حين تتسم الخدمة بالضرورة من أجل معالجة حالة طبية طارئة.25

يجوز للمزودين المسجلين في طب أسنان برنامج Medi-Cal فقط تقديم طلب بتفويض علاجي (TAR) لتوفير خدمات التخدير. في حال لم يكن باستطاعة أخصائي التخدير توفير فواتير، يجوز لمزود الفواتير الذي يقدم خدمات طب الأسنان المطالبة بتفويض علاج (TAR) نيابة عن أخصائي التخدير الذي يقدم خدمة التخدير.26

‌ه.  طب الأسنان عبر الهاتف

هل طب الأسنان عبر الهاتف متاح؟

تتيح إدارة خدمات الرعاية الصحية استخدام طب الأسنان عبر الهاتف كأسلوب بديل لتوفير خدمات طب الأسنان. تشمل خدمات طب الأسنان المؤهلة التقييم الفموي للمرضي الجدد أو المترددين وتقييمًا فمويًّا فتريًّا للمرضى المترددين وفحص صور الأشعة.27

‌و.  استحقاقات طب الأسنان للحوامل المنتفعات من برنامج Medi-Cal

ما خدمات طب أسنان برنامج Medi-Cal المتاحة للحوامل المنتفعات من برنامج Medi-Cal؟

تتمتع منتفعات برنامج Medi-Cal الحوامل بغطاء خدمات طب الأسنان بغض النظر عن نوع التغطية التي يتمتعن بها. تتمتع منتفعات برنامج Medi-Cal الحوامل بالتغطية في أثناء الحمل ولمدة 12 شهرًا عقب ولادة الطفل.28

‌ز.  استحقاقات طب الأسنان للبالغين المتمتعين بنطاق محدود من برنامج Medi-Cal

ما خدمات طب أسنان برنامج Medi-Cal المتاحة للبالغين المتمتعين بنطاق محدود من برنامج Medi-Cal؟

يتمتع البالغون المتمتعون بنطاق محدود من برنامج Medi-Cal بتغطية محدودة تشمل خدمات الخلع والطوارئ فقط.

IV.  تغطية طب الأسنان للأطفال

‌أ.  التغطية

ما الخدمات المغطاة بموجب طب أسنان برنامج Medi-Cal؟

يتمتع الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 0 و20 عامًا باستحقاقات برنامج Medi-Cal كاملة ويتأهلون للتمتع بالخدمات التالية:29

  • التقييم الفموي (أقل من 3 سنوات)
  • الفحص المبدئي (بين 3-20 عامًا)
  • الفحص الفتري (بين 3-20 عامًا)
  • المعالجة الوقائية
  • الفلوريد
  • خدمات الإصلاح—مُلْغَمٌ، والمركبات، والتيجان المسبقة التصنيع
  • تيجان معالجة معمليًا
  • التقييس وتخطيط الجذر
  • قنوات الجذور الأمامية
  • قنوات الجذور الخلفية
  • أطقم أسنان جزئية
  • أطقم أسنان كاملة
  • الخلع
  • الخدمات الطارئة

‌ب.  التغطية بموجب برنامج الفحص والتشخيص والعلاج المبكر والدوري (EPSDT)

ما التغطية اللازمة بموجب برنامج الفحص والتشخيص والعلاج المبكر والدوري (EPSDT)؟

يجب أن يتمتع الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 21 عامًا بالاستحقاقات والخدمات الضرورية من أجل "تصحيح أو تقويم التشوهات والأمراض والحالات البدنية والعقلية بموجب برنامج الفحص والتشخيص والعلاج المبكر والدوري (EPSDT)".30 بالإضافة إلى التقييم الفتري والبيني لأسنان الطفل، يجب أن تشمل تغطية برنامج الفحص والتشخيص والعلاج المبكر والدوري (EPSDT) "تخفيف الألم والالتهابات، وإصلاح الأسنان، وصيانة صحة الأسنان".31

  V.  الاستئنافات

‌أ.  تفسير المرفوضات أو التغييرات الواقعة على الخدمات

كيف أعرف أن برنامج Medi-Cal رفض أو غيّر خدمات الأسنان التي أتمتع بها؟

ستستلم إخطارًا بنية الإجراء في حال تم رفض طلب علاج الأسنان أو تغييره. سيطلعك الإعلان بنية الإجراء عما إذا تأجلت خدمات الأسنان، أو تغيرت، أو رُفضت.32

  • التأجيل – أعيدت إلى مزود طب الأسنان للتصحيح. يتمتع مزود طب الأسنان بـ 45 يومًا لإرجاع التصحيحات. في حال لم يرد المزود، ستسلم إخطارًا آخرَ من برنامج Medi-Cal لطب الأسنان لإعلامك.
  • التغيير – تم اعتماد الخدمة، ولكنها مختلفة عما طلبه مزود طب الأسنان.
  • الرفض – لم يجر اعتماد الخدمة.

كيف أعرف أسباب رفض خدمات الأسنان أو تغييرها؟

يجب أن يحوي إخطار النية بالإجراء كودًا أو أكثر لشرح سبب رفض خدمات طب الأسنان أو تغييرها. يجب أن يكون هناك كود سبب للإجراء متضمن في إخطار النية بالإجراء.33 يمكنك العثور على عينة نموذج إخطار النية بالإجراء من Medi-Cal لطب الأسنان وكود سبب الإجراء هنا: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/notice_of_medi-cal_dental_action_english.pdf

ما الذي يمكنني فعله في حال رفض برنامج Medi-Cal أو قيّد خدمة طلبها مزود طب الأسنان؟

لديك خيارات عدة في حال رفض برنامج Medi-Cal أو قيّد خدمة طلبها مزود طب الأسنان. أولاً، يمكنك التواصل مع مزود طب الأسنان وطلب إعادة التقييم. كما يمكنك مطالبة مزود طب الأسنان بتقديم طلب تفويض علاج جديد.34  يمكنك استئناف الرفض عبر طلب جلسة استماع. هناك المزيد من المعلومات حول طلب عقد جلسة استماع في القسم أدناه. كما يمكن لمزود طب الأسنان استئناف العلاج الذي جري تغييره أو رفضه عبر عملية استئناف منفصلة.

‌ب.  الحق في جلسة استماع

ما حقوقي في حال رفض طلب علاج الأسنان؟

يجوز لك طلب عقد جلسة استماع من خلال شعبة جلسات الاستماع العامة التابعة لإدارة الخدمات الاجتماعية في كاليفورنيا (CDSS) في حال رفض أو تغيير طلب مزود طب الأسنان. كما يجوز لك طلب عقد جلسة استماع عامة في حال رفض طلب استرداد Conlan.35 كما يمكنك معرفة المزيد حول طلبات استرداد Conlan من هنا: https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-Cal_Conlan.aspx. يجب طلب عقد جلسات استماع عامة خلال 90 يومًا من تلقي إخطار النية برفض الاستحقاقات أو تغييرها.36 يمكن أن يطلب مشترك ما عقد جلسة استماع عقب انتهاء صلاحية موعد 90 يومًا النهائي في حال وجود عذر معقول.37

‌ج.  طلب عقد جلسة استماع

كيف أطلب إجراء جلسة استماع عامة؟

يمكن طلب عقد جلسة استماع عامة عبر الإنترنت، أو الهاتف، أو كتابة. يمكن طلب عقد جلسات استماع عامة عبر الإنترنت من خلال نظام إدارة استئناف القضايا (ACMS): https://acms.dss.ca.gov/acms/login.request.do.

يمكن طلب عقد جلسات استماع عامة عبر الهاتف من خلال الاتصال بشعبة جلسات الاستماع العامة على الرقم (‎800) 952-5253. يمكن طلب عقد جلسات استماع الولاية كتابة عبر تقديم طلب كتابي بريديًا إلى:

إدارة الخدمات الاجتماعية في كاليفورنيا
شعبة جلسات الاستماع العامة
ص.ب. رقم 944243، مركز بريدي رقم ‎9-17-37
ساكرامنتو، كاليفورنيا ‎94244-2430

عبر الفاكس على ‎(833) 281-0905.

يمكن العثور على مزيد من المعلومات حول المطالبة بعقد جلسة استماع عامة من هنا: https://www.cdss.ca.gov/hearing-requests.

VI.  تقديم شكوي

كيف يمكنني تقديم شكوى؟

عليك التحدث إلى مزود طب الأسنان حول مخاوفك. في حال لم يتمكن مزود طب الأسنان من مواجهة مخاوفك، أو فضلت ألا تتحدث إليه، يمكنك تقديم شكوى إلى برنامج Medi-Cal لطب الأسنان. حيث يتمتع برنامج Medi-Cal لطب الأسنان بإجراءات لحل الشكاوى المتعلقة بـ:38

  • خدمات طب الأسنان
  • جودة الرعاية
  • تغيير طلب تفويض العلاج أو رفضه
  • أنواع أخرى من الخدمات المقدمة بموجب برنامج Medi-Cal لطب الأسنان.
  • في حال اعتقدت أنك تعرضت للتفرقة أو الظلم

كيف يمكنني تقديم شكوى؟

لتقديم شكوى عبر الهاتف، اتصل بمركز خدمات برنامج Medi-Cal لطب الأسنان الهاتفية على
‎(800) 322-6384.

لتقديم شكوى مكتوبة، نزل نموذج شكاوى برنامج Medi-Cal Dental من هنا: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/medi-cal_dental_complaint_form_english.pdf. يمكنك إرسال النموذج المملوء عبر البريد الإلكتروني إلى MemberFormReturn@delta.org أو بريديًا إلى برنامج Medi-Cal Dental

برنامج خدمات برنامج Medi-Cal لطب الأسنان
مجموعة خدمات الأعضاء
صندوق رقم 15539
Sacramento،‏ CA 95852

يمكن العثور على نموذج الشكاوى بلغات مختلفة عبر موقع Smile, California الإلكتروني من هنا: https://smilecalifornia.org/members/

VII.  المصادر

موقع إلكتروني عضو لدى برنامج Medi-Cal، SmileCalifornia: https://smilecalifornia.org/

DHCS، دليل الأعضاء في طب الأسنان لدى برنامج Medi-Cal 2022: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf

منظمة Justice In Aging، برنامج Denti-Cal للبالغين: https://www.justiceinaging.org/wp-content/uploads/2017/02/Denti-Cal-for-Adults.pdf

CPEHN، خدمات طب الأسنان عبر برنامج Medi-Cal: https://cpehn.org/assets/uploads/archive/denti-cal_restoration_factsheet_english_0.pdf

NHeLP، دليل المدافعين للحصول على خدمات برنامج Medi-Cal، الفصل رقم 7 خدمات طب الأسنان: https://healthlaw.org/wp-content/uploads/2020/02/NHeLP-MediServicesGuide-Complete-Ch7.pdf

NHeLP، دين بطاقة ائتمان طب الأسنان: https://healthlaw.org/wp-content/uploads/2018/12/Dental-CC-Debt-CA-Toolkit-12.14.2018-4-Update-3.pdf

DHCS، دليل مزود طب أسنان لدى برنامج Medi-Cal 2022: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/providers/provider_handbook/handbook.zip

تنصل: هذا المنشور هو معلومات قانونية فقط وليس نصيحة قانونية حول وضعك الفردي. إنه الحالي اعتبارًا من تاريخ النشر. نحاول تحديث موادنا بانتظام. ومع ذلك ، فإن القوانين تتغير بانتظام. إذا كنت تريد التأكد من عدم تغيير القانون ، فاتصل بـ DRC أو مكتب قانوني آخر.

  • 1. 42 ‎U.S.C. § 1396d(a)(10).
  • 2. انظر كود الرفاهية والمؤسسات في كاليفورنيا ‎§ 14131.10(b)(2)(C) لإصلاح شهر مايو 2014 وكود الرفاهية والمؤسسات في كاليفورنيا كود ‎§ 14131.10(b)(1)(A)(i) لإصلاح عام 2018؛ انظر أيضًا إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، All Plan Letter 17-009 (27 نوفمبر 2017) (استعراض خطط MediCal لرعاية طب الأسنان المُدارة لاستعادة استحقاقات طب الأسنان بالكامل للبالغين) https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MDSD/2017%20DAPLs/APL_17-009_Fully_Restore_Adult_Dental_Benefits.pdf، وإدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، استعادة استحقاقات طب الأسنان للبالغين - الأسئلة الشائعة (1 يناير 2018) https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MDSD/Adult_ Resto_FAQ-Fact_Sheet_12-2017.pdf.
  • 3. إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، دليل أعضاء طب الأسنان لدى برنامج Medi-Cal (2022) pg. 8، https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf.
  • 4. Id. في 9.
  • 5. Id. في 2.
  • 6. Id. في 2.
  • 7. Id. في 7.
  • 8. Id. في 17.
  • 9. Id. في 16.
  • 10. كود الرفاهية والمؤسسات في كاليفورنيا ‎رقم § 14089.09(b)(2).
  • 11. Id.
  • 12. إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، دليل أعضاء طب الأسنان لدى برنامج Medi-Cal (2022) pg. 7، https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf.
  • 13. Id. في 8.
  • 14. Id. في 9. إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، استعادة كاملة لاستحقاقات طب أسنان البالغين – الأسئلة الشائعة (1 يناير 2018)، https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MDSD/Adult_ Resto_FAQ-Fact_Sheet_12-2017.pdf؛ كود الرفاهية والمؤسسات في كاليفورنيا § 14132.88.
  • 15. قانون الرفاهية والمؤسسات في كاليفورنيا رقم § 14080(a).
  • 16. Id.
  • 17. إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، دليل أعضاء طب الأسنان لدى دليل مزود برنامج طب أسنان Medi-Cal pg. 4-18 (نوفمبر 2022)، https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/providers/provider_handbook/handbook.zip.
  • 18. كود الرفاهية والمؤسسات في كاليفورنيا رقم § 14007.5(d) اللوائح التنظيمية للكود في ولاية كاليفورنيا العنوان ‎22 § 51056(b).
  • 19. إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، دليل أعضاء طب الأسنان لدى دليل مزود برنامج طب أسنان Medi-Cal pg. 4-27 (نوفمبر 2022)، https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/providers/provider_handbook/handbook.zip.
  • 20. Id. في 11-7.
  • 21. Id. في 2-14 و2-15.
  • 22. Id. في 2-15 و2-16.
  • 23. كود الرفاهية والمؤسسات رقم § 14059.5(a).
  • 24. إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، Dental All Plan Letter 15-005 في 2 (1 أبريل 2015) https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MDSD/2015%20DAPLs/APL%2015-005.pdf.
  • 25. Id. في المرفق رقم 2، pgs. 6-7.
  • 26. إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، Dental All Plan Letter -17-004 (28 يونيو 2017) https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MDSD/2017%20DAPLs/APL17_004.pdf.
  • 27. إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، دورية برنامج Medi-Cal لطب الأسنان المجلد رقم 32، 4 (مارس 2016)، https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/providers/provider_bulletins/archive/Volume_32_archive.zip؛ كود الرفاهية. والمؤسسات في كاليفورنيا § 14132.725.
  • 28. إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، دليل أعضاء طب الأسنان لدى برنامج Medi-Cal (2022) pg. 10، https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf؛ كود الرفاهية والمؤسسات في كاليفورنيا رقم § 14005.18(a). Id. في 9.
  • 29. Id. في 9.
  • 30. 42 U.S.C. § 1396d(r)(5). انظر أيضًا كود كاليفورنيا للصحة والسلامة § 124025 et seq. وكود كاليفورنيا للرفاهية والمؤسسات في كاليفورنيا رقم § 14132(v) وقانون اللوائح التنظيمية في ولاية كاليفورنيا 22 §§ 51184، 51242، 51340، 51340.1، 51532.
  • 31. 42 C.F.R. § 441.56(c)(2)؛ وكود اللوائح التنظيمية في ولاية كاليفورنيا عنوان. ‎17، § 6843(a)(1).
  • 32. إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا، دليل أعضاء طب الأسنان لدى برنامج Medi-Cal (2022) pg. 22-23، https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf؛
  • 33. Id. في 23.
  • 34. Id. في 22.
  • 35. Id. في 31.
  • 36. Id. في 32.
  • 37. كود الرفاهية والمؤسسات في كاليفورنيا رقم § 10951؛ MPP § 22-009.1.
  • 38. Id. في 22.