I. تاریخچه مزایا

Medi-Cal به بزرگسالان و کودکان خدمات دندانپزشکی ارائه می دهد.

خدمات جامع دندانپزشکی از مزایای الزامی برای ذینفعان Medi-Cal زیر 21 سال است. کالیفرنیا برای بزرگسالان 21 سال و بالاتر، گزینه ارائه پوشش خدمات دندانپزشکی Medi-Cal دارد.1

پوشش دندانپزشکی Medi-Cal برای بزرگسالان در سال های اخیر تغییرات چشمگیری داشته است. در ژوئیه 2009، کالیفرنیا پوشش کامل دندانپزشکی برای بزرگسالان را به دلیل محدودیت بودجه حذف کرد. در مه 2014، کالیفرنیا بخشی از پوشش دندانپزشکی Medi-Cal را برای بزرگسالان بازگرداند. در 1 ژانویه 2018، کالیفرنیا پوشش دندانپزشکی Medi-Cal را برای بزرگسالان به طور کامل به حال اول بازگرداند.2

II. خدمات دسترسی

a. ثبت نام

چگونه برای خدمات دندانپزشکی Medi-Cal ثبت نام کنم؟

ذینفعان کامل Medi-Cal به طور خودکار در Medi-Cal Dental ثبت نام می شوند. برای دریافت خدمات دندانپزشکی نیازی به درخواست جداگانه نیست.3 تنها استثناء برای ذینفعان در کانتی Sacramento و افرادی است که در طرح سلامت San Mateo ثبت نام کرده اند. برای دریافت خدمات دندانپزشکی، باید کارت شناسایی مزایای Medi-Cal خود را به ارائه دهنده خدمات دندانپزشکی تان ارائه دهید.4 کارت شناسایی مزایایتان زمانی صادر می شود که واجد شرایط Medi-Cal تشخیص داده شوید. جهت کسب اطلاعات در مورد پوشش دندانی برای بزرگسالانی که Medi-Cal محدود دارند، به بخش III(g) در ادامه مراجعه کنید.

پوشش خدمات دندانپزشکی من چگونه است؟

Medi-Cal خدمات دندانپزشکی را از طریق 3 سیستم تحویل پوشش می دهد:

• Medi-Cal Dental: خدمات در ازای هزینه (هر کانتی به استثناء Sacramento)
• مراقبت مدیریت شده دندانپزشکی: مراقبت مدیریت شده (اختیاری در کانتی Los Angeles و اجباری در کانتی Sacramento)
• طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal (برای اعضای طرح سلامت San Mateo)

Medi-Cal Dental چیست؟

Medi-Cal Dental برنامه پوشش خدمات دندانپزشکی در کالیفرنیا برای همه کانتی ها، به جز Sacramento است. Medi-Cal Dental خدمات در ازای هزینه است. طبق مدل خدمات در ازای هزینه، دولت هزینه خدمات تحت پوششی را که دریافت کرده اید مستقیماً به ارائه دهندگان می پردازد. اگر در کانتی تحت پوشش زندگی می کنید، می توانید به هر ارائه دهنده دندانپزشکی که Medi-Cal Dental را می پذیرد، مراجعه کنید.

مراقبت های مدیریت شده دندانپزشکی چگونه است؟

مراقبت مدیریت شده دندانپزشکی یک برنامه مراقبت مدیریت شده برای خدمات دندانپزشکی موجود در کانتی های Los Angeles و Sacramento است. اگر در کانتی Sacramento زندگی می کنید، باید در طرح مراقبت مدیریت شده دندانپزشکی ثبت نام کنید تا ارائه دهنده دندانپزشکی در شبکه برایتان مشخص شود. اگر در کانتی Los Angeles زندگی می کنید، می توانید انتخاب کنید که در مراقبت مدیریت شده دندانپزشکی ثبت نام کنید یا درMedi-Cal Dental با خدمات در ازای هزینه بمانید.5

طبق مدل مراقبت مدیریت شده، دولت هزینه ای را به برنامه مراقبت مدیریت شده می پردازد. طرح مراقبت مدیریت شده به نوبه خود هزینه تمام خدماتی را که نیاز دارید و طبق قرارداد طرح با ایالت تحت پوشش هستند، پرداخت می کند. طبق مراقبت های مدیریت شده دندانپزشکی، نمی توانید به هیچ دندانپزشکی تحت پوشش مراجعه کنید، اگر مایل هستید به ارائه دهنده جدیدی مراجعه کنید، باید ارائه دهنده دندانپزشکی اختصاصی خود را تغییر دهید. برای کسب اطلاعات در مورد ثبت نام در طرح مراقبت مدیریت شده دندانپزشکی به بخش II(b) در ادامه مراجعه کنید.

b. یافتن ارائه دهنده

چگونه ارائه دهنده Medi-Cal Dental پیدا کنم؟

می توانید در وب سایت زیر به صورت آنلاین ارائه دهندگان دندانپزشکی Medi-Cal را جستجو کنید: https://smilecalifornia.org/find-a-dentist/. همچنین می توانید برای راهنمایی با شماره 6384-322 ( 800) تماس بگیرید. نمایندگان Medi-Cal Dental از ساعت 8 صبح الی 5 عصر، دوشنبه تا جمعه برای راهنمایی تماس گیرندگان در دسترس هستند. مترجم شفاهی زبان نیز در
دسترس است.

برای گویشوران زبان اسپانیایی، وب سایت Smile, California در آدرس زیر موجود است: https://sonriecalifornia.org/. همچنین می توانید روی آیکون کره زمین در قسمت گوشه بالایی سمت راست زبان های دیگر را پیدا کنید.

هنگامی که با دندانپزشکی تماس می گیرید، بپرسید که آیا Medi-Cal Dental می پذیرند یا خیر. همچنین در صورت لزوم می توانید درخواست مترجم شفاهی باصلاحیت دهید.

چگونه ارائه دهنده مراقبت مدیریت شده دندانپزشکی پیدا کنم؟

اگر در کانتی های Sacramento یا Los Angeles زندگی می کنید، می توانید اطلاعاتی درباره ثبت نام در طرح های مختلف مراقبت مدیریت شده دندانپزشکی اطلاعات کسب کنید: https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/ManagedCarePlanDirectory.aspx. هنگامی که در مراقبت مدیریت شده دندانپزشکی ثبت نام باشید، طرح ارائه دهنده ای برای دندانپزشکی به شما اختصاص خواهد داد.

در حال حاضر، سه طرح مراقبت مدیریت شده دندانپزشکی در کانتی های Sacramento
و Los Angeles موجود است:

• طرح Access Dental ، https://www.premierlife.com/
• Health Net Dental ، https://www.healthnet.com/content/healthnet/en_us/members/medi-cal/dental.html
• طرح Liberty Dental ، https://www.libertydentalplan.com/

برای راهنمایی در زمینه ثبت نام یا تغییر طرح مراقبت مدیریت شده دندانپزشکی خود، با شماره
4263-430 (800) با Health Care Options تماس بگیرید. برای راهنمایی در زمینه طرح مراقبت مدیریت شده دندانپزشکی خود، با مرکز راهنمایی مراقبت مدیریت شده به شماره 2219-466 (888) تماس بگیرید.

برای کسب اطلاعات در مورد استثناهای دندانپزشکی برای ذی نفع (Beneficiary Dental Exceptions)، بخش II(e) را در ادامه ببینید که به ذی نفع اجازه می دهد از مراقبت مدیریت شده دندانپزشکی انصراف دهد و به Medi-Cal Dental منتقل شود.

اگر در طرح سلامت San Mateo ثبت نام کرده باشم، چگونه می توانم ارائه دهنده دندانپزشکی پیدا کنم؟

برای افرادی که در طرح سلامت San Mateo ثبت نام هستند، خدمات دندانپزشکی مستقیماً از طریق برنامه مراقبت مدیریت شده Medi-Cal شما در دسترس است. برا اینکه ارائه دهنده دندانپزشکی به شما اختصاص داده شود، با شماره 4776-750 (800) با طرح سلامت San Matgeo تماس بگیرید یا از وب سایت زیر دیدن کنید https://www.hpsm.org/member/hpsm-dental.6

c. اولین نوبت ملاقات

در اولین قرار ملاقات دندانپزشکی چه چیزی باید همراه داشته باشم؟

کارت شناسایی مزایای Medi-Cal و کارت شناسایی عکس دار یا گواهینامه رانندگی را در اولین نوبت دندانپزشکی خود بیاورید. اگر به طرح مراقبت مدیریت شده دندانپزشکی پیوسته اید، کارت طرح خود را همراه داشته باشید.

آیا کسی می تواند برای من در مطب دندانپزشکی ترجمه شفاهی انجام دهد؟

بله. اگر ارائه دهنده دندانپزشکی تان به زبان شما صحبت نمی کند، شما حق دارید بدون پرداخت هزینه از مترجم زبان یا زبان اشاره برخوردار باشید. ارائه دهنده دندانپزشکی تان می تواند با «مرکز خدمات تلفنی» به شماره 6384-322 (800) تماس بگیرد. شما و دندانپزشکتان با مترجمی در ارتباط خواهید بود که به زبان شما صحبت می کند و می تواند ترجمه کند.7

به مقاله DRC « Access to Health Care for People with Disabilities under the ADA and other Civil Rights Laws» درباره حقوق شما هنگام دسترسی به خدمات بهداشتی مراجعه کنید: https://www.disabilityrightsca.org/publications/access-to-health-care-for-people-with-disabilities-under-the-ada-and-other-civil

d. پرداختی ها

مبلغ پرداخت مشترک چقدر است؟

پرداخت مشترک فعلی Medi-Cal Dental به شرح زیر است:8

• خدمات غیراورژانسی انجام گرفته در بخش اورژانس: 5 دلار
• خدمات سرپایی: 1 دلار
• نسخه های دارویی: 1 دلار

پرداخت های خدماتی که تحت پوشش Medi-Cal Dental نیستند، چگونه است؟

ارائه دهنده تان باید به شما بگوید که کدام خدمات توسط Medi-Cal Dental پوشش داده شده و کدام خدمات پوشش داده نمی شوند. ارائه دهنده Medi-Cal Dental نمی تواند شما را وادار به دریافت خدماتی کند که تحت پوشش Medi-Cal نیست. در صورت انتخاب درمانی که تحت پوشش
Medi-Cal Dental نیست، ارائه دهنده دندانپزشکی تان می تواند هزینه خدمات را از شما دریافت کند.9

e. استثناء دندانپزشکی ذی نفع

استثناء دندانپزشکی ذی نفع چیست؟

استثناء دندانپزشکی ذی نفع به عضو اجازه می دهد تا از مراقبت های مدیریت شده دندانی انصراف دهد و به خدمات Medi-Cal Dental هزینه در ازای خدمات منتقل شود. استثناهای دندانپزشکی ذی نفع برای افرادی که در مراقبت های مدیریت شده دندانپزشکی در شهرستان های Sacramento و Los Angeles ثبت نام کرده اند، در دسترس است. استثناهای دندانپزشکی ذی نفع برای ذی نفعانی است که نمی توانند از طریق طرح مراقبت مدیریت شده دندانپزشکی خود به خدمات دسترسی مطمئن داشته باشند.10

چگونه می توانم برای استثناء دندانپزشکی ذی نفع درخواست دهم؟

می توانید از طریق تلفن، پست الکترونیکی، ایمیل یا فکس برای استثناء دندانپزشکی ذی نفع درخواست دهید. می توانید از طریق تماس با شماره 3310-347 (855) درخواست کنید. با تکمیل این فرم می توانید از طریق پست، ایمیل یا فکس درخواست دهید: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/BDE_request_form.pdf

در اینجا اطلاعات بیشتری در رابطه با استثنائات دندانپزشکی ذی نفع وجود دارد: https://dental.dhcs.ca.gov/Members/Dental_Managed_Care/Beneficiary_Dental_Exception/

برای ذی نفعانی که استثنای دندانپزشکی ذینفع را دریافت می کنند، تا زمانی که تصمیم بگیرند مجدداً در مراقبت های مدیریت شده دندانپزشکی شرکت کنند، در Medi-Cal Dental با هزینه در ازای خدمات باقی می مانند.11

f. نمایندگان مجاز

نماینده مجاز Medi-Cal Dental چه کسی است؟

نماینده مجاز Medi-Cal Dental کسی است که می تواند از طرف شما برای کمک به شما جهت دریافت مراقبت های دندانی اقدام کند. این اقدام می تواند شامل راهنمایی برای سؤالات صورتحساب، رزرو قرار ملاقات و دریافت اطلاعات دندانپزشکی شما باشد.12 داشتن نماینده مجاز ضروری نیست.

چگونه نماینده مجاز تعیین کنم؟

با تکمیل این فرم می توانید نماینده دارای مجوز دندانپزشکی Medi-Cal داشته باشید: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/MCD_appt_auth_rep_form.pdf.

پس از پر کردن و امضای فرم، می توانید آن را از طریق آدرس memberformreturn@delta.org ایمیل کنید یا به آدرس زیر پست کنید:

Medi-Cal Dental Program
گیرنده: Information Security/Privacy Office
P.O. Box 15539 Sacramento , CA 95852-1539

هر زمانی که بخواهید می توانید نماینده مجاز را اضافه و حذف کنید یا تغییر دهید.13

g. دسترسی به خدمات بدون بیمه درمانی

چگونه می توانم بدون بیمه درمانی از خدمات دندانپزشکی استفاده کنم؟

حتی اگر بیمه درمانی نداشته باشید، مراکز بهداشت دارای صلاحیت فدرال و سایر مراکز اجتماعی می توانند از شما مراقبت کنند. شما هزینه خدمات را بر اساس درآمد خود پرداخت می کنید.

در اینجا می توانید مرکز سلامت دارای صلاحیت فدرال در نزدیکی خود پیدا کنید: https://findahealthcenter.hrsa.gov/

دانشکده های دندانپزشکی و دانشکده های بهداشت دندان اغلب کلینیک هایی دارند که به دانشجویان دندانپزشکی اجازه می دهد با درمان بیماران و البته مراقبت با هزینه کمتر، تجربه کسب کنند.

می توانید مراقبت های دندانپزشکی را از طریق مدرسه بهداشت محلی یا بهداشت دندان در اینجا بیابید: https://www.nidcr.nih.gov/health-info/finding-dental-care.

برای کسب اطلاعات بیشتر این صفحه را ببینید: https://www.cdph.ca.gov/Programs/CCDPHP/DCDIC/CDCB/Pages/OralHealthProgram/DentalServices.aspx#

III. پوشش دندانپزشکی بزرگسالان

a. پوشش خدمات دندانپزشکی بزرگسالان

چه خدماتی تحت پوشش Medi-Cal Dental هستند؟

خدمات تحت پوشش دندانپزشکی بزرگسالان عبارتند از:14

• معاینه اولیه
• جرمگیری (پروفیلاکسی)
• درمان با فلوراید
• اشعه ایکس
• پرکردن
• تاج پیش ساخته (رزین و استیل ضدزنگ فقط)
• کشیدن دندان
• روت کانال در دندان قدامی و خلفی
• دندان مصنوعی کامل
• اصلاح و ترمیم دندان مصنوعی کامل
• تاج های تهیه شده در آزمایشگاه
• دندان مصنوعی جزئی
• اصلاح، ترمیم و ریلاین دندان مصنوعی جزئی
• پریودونتیکس (اسکیلینگ و روت پلنینگ ، جرم گیری عمیق دندان)
• سایر خدمات دندانپزشکی که دارای ضرورت پزشکی هستند

b. سقف برای خدمات دندانپزشکی بزرگسالان

آیا برای خدمات دندانپزشکی بزرگسالان سقفی وجود دارد؟

خدمات دندانپزشکی برای افراد 21 سال یا بالاتر محدود به 1800 دلار به ازای هر ذی نفع برای هر سال تقویمی است.15 این سقف مبلغ، سقف «اولیه» در نظر گرفته می شود، زیرا زمانی که Medi-Cal مبلغ 1800 دلار را برای مطالبات پرداخت کند، همه مطالبات بعدی مستلزم ارسال درخواست مجوز درمان (TAR) خواهند بود.

بنابراین، هنوز خدماتی فراتر از 1800 دلار قابل پوشش هستند، هرچند وجود مستندات ضرورت پزشکی برای تأیید ضروری است. سقف 1800 دلار در هر سال تقویمی صفر می شود.

کدام خدمات دندانپزشکی از سقف هزینه مستثنی هستند؟

برخی از خدمات دندانپزشکی از سقف هزینه معاف هستند، از جمله:16

• خدمات اورژانسی دندانپزشکی
• خدماتی که طبق قانون فدرال اجباری هستند، شامل خدمات مربوط به بارداری می شوند
• دندان های مصنوعی
• جراحی پیچیده دهان و جراحی فک و صورت
• خدمات فک و صورت، از جمله ایمپلنت های دندانی و پروتزهای نگهدارنده ایمپلنت؛ و
• خدمات ارائه شده در مراکز مراقبت طولانی مدت

1800 دلار سقف اولیه سالانه برای هر عضو در عمل هایی که از نظر Medi-Cal Dental «ضرورت پزشکی» دارد، اعمال نمی شود.17

c. خدمات پزشکی اورژانسی

چه مواردی به عنوان خدمات اورژانسی دندانپزشکی واجد شرایط است؟

همانطور که بالاتر گفته شد، خدمات اورژانسی دندانپزشکی از سقف سالانه معاف هستند.

خدمات اورژانسی دندانپزشکی که به این صورت تعریف می شود - وضعیتی که خود را با علائم حاد با شدت زیاد، از جمله درد شدید نشان می دهد، به طوری که عدم مراقبت فوری پزشکی عملاً می تواند منجر به هر یک از موارد زیر شود:18

• قرار دادن سلامتی بیمار در خطر جدی
• اختلال جدی در عملکرد بدن
• اختلال عملکرد جدی هر عضو یا قسمتی از بدن

ارائه دهنده دندانپزشکی شما تعیین می کند که چه چیزی واجد شرایط خدمات دندانپزشکی اورژانسی است. در صورت لزوم، ارائه دهنده تان باید برای توجیه عمل اضطراری اسنادی را به Medi-Cal Dental ارسال کند.19

d. درخواست های مجوز درمان

کدام خدمات دندانپزشکی باید از طریق درخواست مجوز درمان تأیید شود؟

برخی از خدمات دندانپزشکی باید از طریق درخواست مجوز درمان (TAR) تایید شوند. TAR فرمی است که توسط ارائه دهندگان جهت درخواست مجوز پرداخت برای ارائه خدمات خاص استفاده می شود.20 قبل از ارائه خدمات، TAR باید توسط Medi-Cal Dental تأیید شود. خدماتی که مسلتزم TAR هستند، عبارتند از:21

• خدمات ترمیمی
• اندودونتیکس
• پریودونتیکس
• پروتزهای دندانی
• خدمات ایمپلنت
• جراحی دهان، فک و صورت
• خدمات اورتودنسی

خدمات ارائه شده به بیماران در بیمارستان ها، مراکز پرستاری حرفه ای و سایر امکانات مراقبت های بی واسطه نیز نیاز به مجوز قبلی دارند، مگر اینکه به عنوان خدمات اورژانسی معاف شوند.22

چه مواردی با عنوان «دارای ضرورت پزشکی» واجد شرایط است؟

همانطور که در بالا ذکر شد، خدمات «دارای ضرورت پزشکی» از سقف سالانه مستثنی هستند. برای افراد با سنین 21 سال یا بیشتر، خدمات زمانی «دارای ضرورت پزشکی» هستند که:23

• برای حفظ جان ضروری و معقول باشند
• برای جلوگیری از بیماری جدی یا ناتوانی قابل توجه باشند، یا
• برای تسکین درد شدید باشند.

برای خدمات بیهوشی چه چیزی لازم است؟

برای بیهوشی عمومی و آرام بخش داخل وریدی مجوز قبلی لازم است.24 ممکن است زمانی که خدمات برای درمان مشکل پزشکی اورژانسی ضرورت پزشکی داشته باشد، نیاز به مجوز قبلی لغو شود.25

فقط ارائه دهنده Medi-Cal Dental ثبت نام شده می تواند درخواست مجوز درمان (TAR) را برای خدمات بیهوشی درخواست کند. اگر متخصص بیهوشی ارائه دهنده صورت حساب نباشد، ارائه دهنده صورت حساب که خدمات دندانپزشکی را انجام می دهد می تواند از طرف متخصص بیهوشی که کار بیهوشی را انجام می دهد، TAR را ارسال کند.26

e. دندانپزشکی از راه دور

آیا دندانپزشکی از راه دور در دسترس است؟

وزارت بهداشت و خدمات درمانی استفاده از دندانپزشکی از راه دور را به عنوان روشی جایگزین برای ارائه خدمات دندانپزشکی مجاز می داند. خدمات واجد شرایط دندانپزشکی از راه دور شامل معاینه دهانی برای بیماران جدید یا قبلی، ارزیابی دوره ای دهان برای بیماران قبلی، و بررسی تصاویر رادیوگرافیک است.27

f. مزایای دندانپزشکی برای افراد باردار و ذی نفع Medi-Cal

کدام خدمات دندانپزشکی Medi-Cal برای افراد باردار و ذی نفع Medi-Cal در دسترس است؟

افراد باردار و ذی نفع Medi-Cal صرف نظر از نوع پوشش Medi-Cal که دارند، برای خدمات دندانپزشکی تحت پوشش هستند. افراد باردار و ذی نفع Medi-Cal در دوران بارداری و 12 ماه پس از تولد نوزاد تحت پوشش هستند.28

g. مزایای دندانپزشکی برای بزرگسالان با Medi-Cal محدود

کدام خدمات دندانپزشکی Medi-Cal برای بزرگسالان دارای Medi-Cal محدود در دسترس است؟

بزرگسالان دارای Medi-Cal محدود پوشش محدودی دارند و فقط برای خدمات اورژانسی و کشیدن دندان تحت پوشش هستند.

IV. پوشش دندانپزشکی کودکان

a. پوشش

چه خدماتی تحت پوشش Medi-Cal Dental هستند؟

کودکان از 0 تا 20 سال با مزایای کامل Medi-Cal برای خدمات زیر واجد شرایط هستند:29

• معاینه دهان (زیر سن 3 سال)
• معاینه اولیه (سنین 3 الی 20 سال)
• معاینه دوره ای (سنین 3 الی 20 سال)
• پروفیلاکسی
• فلوراید
• خدمات ترمیمی—آمالگام، کامپوزیت و تاج های پیش ساخته
• تاج های تهیه شده در آزمایشگاه
• اسکیلینگ و روت پلنینگ (جرم گیری عمیق دندان)
• روت کانال قدامی
• روت کانال خلفی
• دندان مصنوعی جزئی
• دندان مصنوعی کامل
• کشیدن دندان
• خدمات اورژانسی

b. پوشش طبق EPSDT

چه پوششی طبق EPSDT ضروری است؟

تحت مزایای غربالگری، تشخیص و درمان اولیه و دوره ای (EPSDT)، کودکان زیر 21 سال باید مزایا و خدمات لازم برای «اصلاح یا بهبود نقایص و بیماری ها و مشکلات جسمی و روانی» را دریافت کنند.30 علاوه بر سنجش دوره ای و بین دوره ای دندان های کودک، پوشش EPSDT باید حداقل شامل «تسکین درد و عفونت، ترمیم دندان ها و حفظ سلامت دندان» باشد.31

V. درخواست های تجدیدنظر

a. اطلاع از رد یا تغییر خدمات

چگونه می توانم بفهمم که Medi-Cal خدمات دندانپزشکی من را رد کرده یا تغییر داده است؟

در صورت رد یا تغییر درخواست درمان دندانپزشکی، اطلاعیه اقدام دریافت خواهید کرد. اطلاعیه اقدام به شما می گوید که آیا خدمات دندانپزشکی شما به تعویق افتاده، تغییر کرده یا رد شده است.32

• به تعویق افتاد – برای اصلاح به ارائه دهنده پزشکی بازگشت داده شد. ارائه دهنده دندانپزشکی 45 روز برای بازگرداندن اصلاح(ها) فرصت دارد. اگر ارائه دهنده پاسخ نداد، اطلاعیه دیگری برای اقدام دندانپزشکی Medi-Cal دریافت خواهید کرد.
• تغییر کرد – خدمات تأیید شده است اما با آنچه ارائه دهنده دندانپزشکی درخواست کرده، متفاوت است.
• رد شد – خدمات تأیید نمی شود.

چگونه می توانم از دلایل رد یا تغییر خدمات دندانپزشکی خود مطلع شوم؟

اعلامیه اقدام باید یک یا چند قانون را ذکر کند که دلیل رد یا تغییر خدمات دندانپزشکی شما را توضیح دهد. باید مدخلی با عنوان «قانون دلیل بر اقدام» در اعلامیه اقدام شما درج شود.33 می توانید یک نمونه از اعلامیه فرم اقدام دندانپزشکی Medi-Cal و منطق قانون اقدام را در اینجا ببینید: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/notice_of_medi-cal_dental_action_english.pdf

اگر Medi-Cal خدماتی را که ارائه دهنده دندانپزشکی من درخواست کرده رد یا محدود کند، چه کاری می توانم انجام دهم؟

اگر Medi-Cal خدماتی را که ارائه دهنده دندانپزشکی شما درخواست کرده رد یا محدود کند، چندین گزینه دارید. ابتدا می توانید با ارائه دهنده دندانپزشکی خود تماس بگیرید و درخواست ارزیابی مجدد کنید. همچنین می توانید از ارائه دهنده دندانپزشکی خود بخواهید که درخواست مجوز درمان جدید ارسال کند.34 می توانید با درخواست دادرسی، نسبت به تصمیم رد خدمات درخواست تجدید نظر کنید. اطلاعات بیشتری در مورد درخواست دادرسی در بخش بعد وجود دارد. همچنین، ارائه دهنده دندانپزشکی شما می تواند از طریق فرآیند تجدیدنظر جداگانه نسبت به درمان تغییریافته یا ردشده اعتراض کند.

b. حق دادرسی

اگر درخواست درمان دندانپزشکی من رد شده باشد، از چه حقوقی برخوردار هستم؟

اگر درمان درخواستی ارائه دهنده دندانپزشکی شما رد شده یا تغییر کرده باشد، می توانید از طریق شعبه دادرسی ایالتی وزارت خدمات اجتماعی کالیفرنیا (CDSS) درخواست رسیدگی کنید. همچنین اگر درخواست بازپرداخت Conlan شما رد شد، می توانید درخواست دادرسی ایالتی کنید.35 می توانید درباره درخواست های استرداد Conlan در اینجا مطالعه کنید: https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-Cal_Conlan.aspx. درخواست دادرسی ایالتی باید ظرف 90 روز پس از دریافت اعلامیه اقدام مبنی بر رد یا تغییر مزایا انجام شود.36 گیرنده می تواند پس از پایان مهلت 90 روزه در صورت وجود دلیل موجه درخواست رسیدگی کند.37

c. درخواست دادرسی

چگونه می توانم درخواست دادرسی ایالتی دهم؟

درخواست دادرسی ایالتی به صورت آنلاین، تلفنی یا کتبی امکان پذیر است. درخواست دادرسی ایالتی به صورت آنلاین از طریق سیستم مدیریت پرونده تجدیدنظر (ACMS) امکان پذیر است: https://acms.dss.ca.gov/acms/login.request.do.

درخواست دادرسی ایالتی از طریق تماس تلفنی با شعبه دادرسی های ایالتی به شماره
5253-952 (800) امکان پذیر است. درخواست دادرسی ایالتی به صورت کتبی با ارسال درخواست کتبی به آدرس زیر امکان پذیر است:

California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243 , Mail Station 9-17-37
Sacramento ، California 94244-2430
یا فکس به شماره 0905-281 (833).

در اینجا می توانید اطلاعات بیشتری درباره درخواست دادرسی ایالتی کسب کنید: https://www.cdss.ca.gov/hearing-requests.

VI. ثبت شکایت

چه زمانی باید شکایت کنم؟

ابتدا باید با ارائه دهنده دندانپزشکی خود در مورد نگرانی هایتان گفتگو کنید. اگر ارائه دهنده دندانپزشکی تان قادر به رفع نگرانی شما نیست، یا ترجیح می دهید با او صحبت نکنید، می توانید به Medi-Cal Dental شکایت کنید. Medi-Cal Dental روش هایی برای حل و فصل شکایات در رابطه با موارد زیر دارد:38

• خدمات دندانپزشکی
• کیفیت مراقبت
• تغییر یا رد درخواست مجوز درمان
• انواع دیگر خدمات ارائه شده تحت Medi-Cal Dental
• اگر فکر می کنید مورد تبعیض قرار گرفته اید یا با شما ناعادلانه رفتار شده است

چگونه شکایت کنم؟

برای ثبت شکایت از طریق تلفن، با مرکز خدمات تلفنی Medi-Cal Dental به شماره
6384-322 (800) تماس بگیرید.

برای ثبت شکایت کتبی، فرم شکایت دندانپزشکی Medi-Cal را از اینجا دانلود کنید: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/medi-cal_dental_complaint_form_english.pdf. می توانید فرم تکمیل شده را به آدرس MemberFormReturn@delta.org ایمیل کنید یا به Medi-Cal Dental به آدرس زیر پست کنید:

Medi-Cal Dental Program
Member Services Group
P.O. 15539
Sacramento, CA 95852

فرم شکایت در وب سایت Smile, California در آدرس زیر به زبان های مختلف موجود است: https://smilecalifornia.org/members/

VII. منابع

وب سایت SmileCalifornia برای اعضای Denti-Cal : https://smilecalifornia.org/

DHCS، کتابچه راهنمای اعضای Medi-Cal Dental 2022: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf

Justice In Aging ، Denti-Cal برای بزرگسالان: https://www.justiceinaging.org/wp-content/uploads/2017/02/Denti-Cal-for-Adults.pdf

CPEHN، خدمات دندانپزشکی شما از طریق Medi-Cal: https://cpehn.org/assets/uploads/archive/denti-cal_restoration_factsheet_english_0.pdf

NHeLP، راهنمای مدافع برای خدمات Medi-Cal، فصل 7 خدمات دنداپزشکی: https://healthlaw.org/wp-content/uploads/2020/02/NHeLP-MediServicesGuide-Complete-Ch7.pdf

NHeLP، بدهی کارت اعتبار دندانپزشکی: https://healthlaw.org/wp-content/uploads/2018/12/Dental-CC-Debt-CA-Toolkit-12.14.2018-4-Update-3.pdf

DHCS، کتابچه راهنمای ارائه دهندگان Medi-Cal Dental 2022 : https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/providers/provider_handbook/handbook.zip

• 1. بند 42 قانون ایالات متحده آمریکا، بخش 1396d(a)(10).
• 2. ببینید قانون رفاه و نهادهای کالیفرنیا، بخش 14131.10(b)(2)(C) برای بازیابی ماه مه 2014 و قانون رفاه و نهادهای کالیفرنیا، قانون بخش 14131.10(b)(1)(A)(i) برای و بازیابی مزایا 2018؛ همچنین ببینید وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، نامه تمام طرح ها 17-009 (27 نوامبر 2017) (اطلاع رسانی به طرح های مراقبت مدیریت شده دندانپزشکی Medi-Cal درباره بازیابی کامل مزایای دندانپزشکی بزرگسالان) https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MDSD/2017%20DAPLs/APL_17-009_Fully_Restore_Adult_Dental_Benefits.pdf؛ و وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، بازیابی کامل مزایای دندانپزشکی بزرگسالان – سؤالات پرتکرار (1 ژانویه 2018)، https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MDSD/Adult_Resto_FAQ-Fact_Sheet_12-2017.pdf.
• 3. وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، کتابچه راهنمای اعضای برنامه دندانپزشکی Medi-Cal Dental (2022) صفحه 8، https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf.
• 4. همینطور در صفحه 9.
• 5. همینطور در صفحه 2.
• 6. همینطور در صفحه 2.
• 7. همینطور در صفحه 7.
• 8. همینطور در صفحه 17.
• 9. همچنین در صفحه 16.
• 10. قانون رفاه و نهادهای کالیفرنیا بخش 14089.09(b)(2 ).
• 11. همینطور
• 12. وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، کتابچه راهنمای اعضای برنامه دندانپزشکی MediCal Dental (2022) صفحه 7، https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf.
• 13. همینطور در صفحه 8.
• 14. همینطور در صفحه 9. وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، بازیابی کامل مزایای دندانپزشکی بزرگسالان – سؤالات پرتکرار (1 ژانویه، 2018)، https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MDSD/Adult_ Resto_FAQ-Fact_Sheet_12-2017.pdf؛ قانون رفاه و نهادهای کالیفرنیا. بخش 14132.88.
• 15. قانون رفاه و نهادهای کالیفرنیا بخش 14080(a).
• 16. همینطور
• 17. وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، کتابچه ارائه دهندگان برنامه دندانپزشکی Medi-Cal 18-4 (نوامبر 2022)، https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/providers/provider_handbook/handbook.zip.
• 18. قانون رفاه و نهادهای کالیفرنیا بخش 14007.5(d)؛ قانون کالیفرنیا عنوان 22، بخش 51056(b).
• 19. وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، کتابچه ارائه دهندگان برنامه دندانپزشکی Medi-Cal 27-4 (نوامبر 2022)، https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/providers/provider_handbook/handbook.zip.
• 20. همچنین در 11-7.
• 21. همینطور در 2-14 و 2-15.
• 22. همینطور در 2-15 و 2-16.
• 23. قانون رفاه و قانون نهادها. بخش 14059.5(a).
• 24. وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، نامه تمام طرح های دندانپزشکی 15-005 در 2 (1 آوریل 2015)، https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MDSD/2015%20DAPLs/APL%2015-005.pdf.
• 25. همینطور در ضمیمه دو، صفحات. 6-7.
• 26. وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، نامه تمام طرح های دندانپزشکی 17-004 (28 ژوئن 2017)، https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MDSD/2017%20DAPLs/APL17_004.pdf.
• 27. وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، بولتن دندانپزشکی Medi-Cal جلد 32، 4 (مارس 2016)، https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/providers/provider_bulletins/archive/Volume_32_archive.zip؛ Cal. Welf. و نهادهای کالیفرنیا بخش 14132.725.
• 28. وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، کتابچه راهنمای اعضای دندانپزشکیMedi-Cal (2022) صفحه 10، https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf؛ قانون رفاه. و نهادهای کالیفرنیا بخش 14005.18(a).
• 29. همینطور در صفحه 9.
• 30. بند 42 قانون ایالات متحده آمریکا، بخش 1396d(r)(5). همچنین قانون سلامت و ایمنی کالیفرنیا بخش 124025 و مابعد، قانون رفاه کالیفرنیا و نهادهای کالیفرنیا بخش 14132(v)؛ قانون مقررات کالیفرنیا، عنوان 22 بخش های 51184، 51242، 51340، 51340.1، 51532.
• 31. بند 42 قانون C.F.R. بخش 441.56 (c)(2)؛ قانون مقررات کالیفرنیا، عنوان. 17، بخش 6843 (a)(1).
• 32. وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، کتابچه راهنمای اعضای برنامه دندانپزشکی MediCal Dental (2022) صفحات 22-23، https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf؛
• 33. همینطور در صفحه 23.
• 34. همینطور در صفحه 22.
• 35. همینطور در صفحه 31.
• 36. همینطور در صفحه 32.
• 37. قانون رفاه و نهادهای کالیفرنیا. بخش 10951. MPP بخش 22-009.1.
• 38. همینطور در صفحه 22.