I.  تاریخچه مزایا

Medi-Cal به بزرگسالان و کودکان خدمات دندانپزشکی ارائه می‌دهد.

خدمات جامع دندانپزشکی از مزایای الزامی برای ذینفعان Medi-Cal زیر 21 سال است. کالیفرنیا برای بزرگسالان 21 سال و بالاتر، گزینه‌ ارائه پوشش خدمات دندانپزشکی Medi-Cal دارد.1

پوشش دندانپزشکی Medi-Cal برای بزرگسالان در سال های اخیر تغییرات چشمگیری داشته است. در ژوئیه 2009، کالیفرنیا پوشش کامل دندانپزشکی برای بزرگسالان را به دلیل محدودیت بودجه حذف کرد. در مه 2014، کالیفرنیا بخشی از پوشش دندانپزشکی Medi-Cal را برای بزرگسالان بازگرداند. در 1 ژانویه 2018، کالیفرنیا پوشش دندانپزشکی Medi-Cal را برای بزرگسالان به طور کامل به حال اول بازگرداند.2

 II.  خدمات دسترسی

a.    ثبت‌نام

چگونه برای خدمات دندانپزشکی Medi-Cal ثبت‌نام کنم؟

ذینفعان کامل Medi-Cal به طور خودکار در Medi-Cal Dental ثبت‌نام می‌شوند. برای دریافت خدمات دندانپزشکی نیازی به درخواست جداگانه نیست.3 تنها استثناء برای ذینفعان در کانتی Sacramento و افرادی است که در طرح سلامت San Mateo ثبت‌نام کرده‌اند. برای دریافت خدمات دندانپزشکی، باید کارت شناسایی مزایای Medi-Cal خود را به ارائه‌دهنده خدمات دندانپزشکی‌تان ارائه دهید.4 کارت شناسایی مزایایتان زمانی صادر می‌شود که واجد شرایط Medi-Cal تشخیص داده شوید. جهت کسب اطلاعات در مورد پوشش دندانی برای بزرگسالانی که Medi-Cal محدود دارند، به بخش III(g) در ادامه مراجعه کنید.

پوشش خدمات دندانپزشکی من چگونه است؟

Medi-Cal خدمات دندانپزشکی را از طریق 3 سیستم تحویل پوشش می‌دهد:

• Medi-Cal Dental: خدمات در ازای هزینه (هر کانتی به استثناء Sacramento)
• مراقبت مدیریت‌شده دندانپزشکی: مراقبت مدیریت‌شده (اختیاری در کانتی Los Angeles و اجباری در کانتی Sacramento)
• طرح مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal (برای اعضای طرح سلامت San Mateo)

Medi-Cal Dental چیست؟

Medi-Cal Dental برنامه پوشش خدمات دندانپزشکی در کالیفرنیا برای همه کانتی‌ها، به جز Sacramento است. Medi-Cal Dental خدمات در ازای هزینه است. طبق مدل خدمات در ازای هزینه، دولت هزینه خدمات تحت پوششی را که دریافت کرده‌اید مستقیماً به ارائه‌دهندگان می‌پردازد. اگر در کانتی تحت‌پوشش زندگی می‌کنید، می‌توانید به هر ارائه‌دهنده دندانپزشکی که Medi-Cal Dental را می‌پذیرد، مراجعه کنید.

مراقبت‌های مدیریت‌شده دندانپزشکی چگونه است؟

مراقبت مدیریت‌شده دندانپزشکی یک برنامه مراقبت مدیریت‌شده برای خدمات دندانپزشکی موجود در کانتی‌های Los Angeles و Sacramento است. اگر در کانتی Sacramento زندگی می‌کنید، باید در طرح مراقبت مدیریت‌شده دندانپزشکی ثبت‌نام کنید تا ارائه‌دهنده دندانپزشکی در شبکه برایتان مشخص شود. اگر در کانتی Los Angeles زندگی می‌کنید، می‌توانید انتخاب کنید که در مراقبت مدیریت‌شده دندانپزشکی ثبت نام کنید یا درMedi-Cal Dental با خدمات در ازای هزینه بمانید.5

طبق مدل مراقبت مدیریت‌شده، دولت هزینه‌ای را به برنامه مراقبت مدیریت‌شده می‌پردازد. طرح مراقبت مدیریت‌شده به نوبه خود هزینه تمام خدماتی را که نیاز دارید و طبق قرارداد طرح با ایالت تحت پوشش هستند، پرداخت می‌کند. طبق مراقبت‌های مدیریت‌شده دندانپزشکی، نمی‌توانید به هیچ دندانپزشکی تحت‌پوشش مراجعه کنید، اگر مایل هستید به ارائه‌دهنده جدیدی مراجعه کنید، باید ارائه‌دهنده دندانپزشکی اختصاصی خود را تغییر دهید. برای کسب اطلاعات در مورد ثبت‌نام در طرح مراقبت مدیریت‌شده دندانپزشکی به بخش II(b) در ادامه مراجعه کنید.

b.  یافتن ارائه‌دهنده

چگونه ارائه‌دهنده Medi-Cal Dental پیدا کنم؟

می‌توانید در وب‌سایت زیر به صورت آنلاین ارائه‌دهندگان دندانپزشکی Medi-Cal‌ را جستجو کنید: https://smilecalifornia.org/find-a-dentist/. همچنین می‌توانید برای راهنمایی با شماره 6384-322 (‏800) تماس بگیرید. نمایندگان Medi-Cal Dental از ساعت 8 صبح الی 5 عصر، دوشنبه تا جمعه برای راهنمایی تماس‌گیرندگان در دسترس هستند. مترجم شفاهی زبان نیز در
دسترس است. 

برای گویشوران زبان اسپانیایی، وب‌سایت ‏Smile, California در آدرس زیر موجود است: https://sonriecalifornia.org/. همچنین می‌توانید روی آیکون کره زمین در قسمت گوشه بالایی سمت راست زبان‌های دیگر را پیدا کنید.

هنگامی که با دندانپزشکی تماس می‌گیرید، بپرسید که آیا Medi-Cal Dental می‌پذیرند یا خیر. همچنین در صورت لزوم می‌توانید درخواست مترجم شفاهی باصلاحیت دهید.

چگونه ارائه‌دهنده مراقبت مدیریت‌شده دندانپزشکی پیدا کنم؟

اگر در کانتی‌های Sacramento یا Los Angeles زندگی می‌کنید، می‌توانید اطلاعاتی درباره ثبت‌نام در طرح‌های مختلف مراقبت مدیریت‌شده دندانپزشکی اطلاعات کسب کنید: https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/ManagedCarePlanDirectory.aspx. هنگامی که در مراقبت مدیریت‌شده دندانپزشکی ثبت‌نام باشید، طرح ارائه‌دهنده‌ای برای دندانپزشکی به شما اختصاص خواهد داد.

در حال حاضر، سه طرح مراقبت مدیریت‌شده دندانپزشکی در کانتی‌های Sacramento
و Los Angeles موجود است:

• طرح Access Dental‏، https://www.premierlife.com/
• Health Net Dental‏، https://www.healthnet.com/content/healthnet/en_us/members/medi-cal/dental.html
• طرح Liberty Dental‏، https://www.libertydentalplan.com/

برای راهنمایی در زمینه ثبت‌نام یا تغییر طرح مراقبت مدیریت‌شده دندانپزشکی خود، با شماره
4263-430 (800) با Health Care Options تماس بگیرید. برای راهنمایی در زمینه طرح مراقبت مدیریت‌شده دندانپزشکی خود، با مرکز راهنمایی مراقبت مدیریت‌شده به شماره 2219-466 (888) تماس بگیرید.

برای کسب اطلاعات در مورد استثناهای دندانپزشکی برای ذی‌نفع (Beneficiary Dental Exceptions)، بخش II(e) را در ادامه ببینید که به ذی‌نفع اجازه می‌دهد از مراقبت مدیریت‌شده دندانپزشکی انصراف دهد و به Medi-Cal Dental منتقل شود. 

اگر در طرح سلامت San Mateo ثبت‌نام کرده باشم، چگونه می‌توانم ارائه‌دهنده دندانپزشکی پیدا کنم؟

برای افرادی که در طرح سلامت San Mateo ثبت‌نام هستند، خدمات دندانپزشکی مستقیماً از طریق برنامه مراقبت مدیریت‌شده Medi-Cal شما در دسترس است. برا اینکه ارائه‌دهنده دندانپزشکی به شما اختصاص داده شود، با شماره 4776-750 (800) با طرح سلامت San Matgeo تماس بگیرید یا از وب‌سایت زیر دیدن کنید https://www.hpsm.org/member/hpsm-dental.6

c.  اولین نوبت ملاقات

در اولین قرار ملاقات دندانپزشکی چه چیزی باید همراه داشته باشم؟

کارت شناسایی مزایای Medi-Cal و کارت شناسایی عکس‌دار یا گواهینامه رانندگی را در اولین نوبت دندانپزشکی خود بیاورید. اگر به طرح مراقبت مدیریت‌شده دندانپزشکی پیوسته‌اید، کارت طرح خود را همراه داشته باشید. 

آیا کسی می‌تواند برای من در مطب دندانپزشکی ترجمه شفاهی انجام دهد؟

بله. اگر ارائه‌دهنده دندانپزشکی‌تان به زبان شما صحبت نمی‌کند، شما حق دارید بدون پرداخت هزینه از مترجم زبان یا زبان اشاره برخوردار باشید. ارائه‌دهنده دندانپزشکی‌تان می‌تواند با «مرکز خدمات تلفنی» به شماره 6384-322 (800) تماس بگیرد. شما و دندانپزشکتان با مترجمی در ارتباط خواهید بود که به زبان شما صحبت می‌کند و می‌تواند ترجمه کند.7

به مقاله DRC «‏Access to Health Care for People with Disabilities under the ADA and other Civil Rights Laws» درباره حقوق شما هنگام دسترسی به خدمات بهداشتی مراجعه کنید: https://www.disabilityrightsca.org/publications/access-to-health-care-for-people-with-disabilities-under-the-ada-and-other-civil

d.  پرداختی‌ها

مبلغ پرداخت مشترک چقدر است؟

پرداخت مشترک فعلی Medi-Cal Dental به شرح زیر است:8

• خدمات غیراورژانسی انجام‌گرفته در بخش اورژانس: 5 دلار
• خدمات سرپایی: 1 دلار
• نسخه‌های دارویی: 1 دلار

پرداخت‌های خدماتی که تحت پوشش Medi-Cal Dental نیستند، چگونه است؟

ارائه‌دهنده‌تان باید به شما بگوید که کدام خدمات توسط Medi-Cal Dental پوشش داده شده و کدام خدمات پوشش داده نمی‌شوند. ارائه‌دهنده Medi-Cal Dental نمی‌تواند شما را وادار به دریافت خدماتی کند که تحت پوشش Medi-Cal نیست. در صورت انتخاب درمانی که تحت پوشش
Medi-Cal Dental نیست، ارائه‌دهنده دندانپزشکی‌تان می‌تواند هزینه خدمات را از شما دریافت کند.9

e.  استثناء دندانپزشکی ذی‌نفع

استثناء دندانپزشکی ذی‌نفع چیست؟

استثناء دندانپزشکی ذی‌نفع به عضو اجازه می‌دهد تا از مراقبت‌های مدیریت‌شده دندانی انصراف دهد و به خدمات Medi-Cal Dental هزینه در ازای خدمات منتقل شود. استثناهای دندانپزشکی ذی‌نفع برای افرادی که در مراقبت‌های مدیریت‌شده دندانپزشکی در شهرستان های Sacramento و Los Angeles ثبت‌نام کرده‌اند، در دسترس است. استثناهای دندانپزشکی ذی‌نفع برای ذی‌نفعانی است که نمی‌توانند از طریق طرح مراقبت مدیریت‌شده دندانپزشکی خود به خدمات دسترسی مطمئن داشته باشند.10

چگونه می‌توانم برای استثناء دندانپزشکی ذی‌نفع درخواست دهم؟

می‌توانید از طریق تلفن، پست الکترونیکی، ایمیل یا فکس برای استثناء دندانپزشکی ذی‌نفع درخواست دهید. می‌توانید از طریق تماس با شماره 3310-347 (855) درخواست کنید. با تکمیل این فرم می‌توانید از طریق پست، ایمیل یا فکس درخواست دهید: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/BDE_request_form.pdf

در اینجا اطلاعات بیشتری در رابطه با استثنائات دندانپزشکی ذی‌نفع وجود دارد: https://dental.dhcs.ca.gov/Members/Dental_Managed_Care/Beneficiary_Dental_Exception/

برای ذی‌نفعانی که استثنای دندانپزشکی ذینفع را دریافت می‌کنند، تا زمانی که تصمیم بگیرند مجدداً در مراقبت‌های مدیریت‌شده دندانپزشکی شرکت کنند، در Medi-Cal Dental با هزینه در ازای خدمات باقی می‌مانند.11

f.  نمایندگان مجاز

نماینده مجاز Medi-Cal Dental چه کسی است؟

نماینده مجاز Medi-Cal Dental کسی است که می‌تواند از طرف شما برای کمک به شما جهت دریافت مراقبت‌های دندانی اقدام کند. این اقدام می‌تواند شامل راهنمایی برای سؤالات صورتحساب، رزرو قرار ملاقات و دریافت اطلاعات دندانپزشکی شما باشد.12 داشتن نماینده مجاز ضروری نیست.

چگونه نماینده مجاز تعیین کنم؟

با تکمیل این فرم می‌توانید نماینده دارای مجوز دندانپزشکی Medi-Cal داشته باشید: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/MCD_appt_auth_rep_form.pdf.

پس از پر کردن و امضای فرم، می‌توانید‌آن را از طریق آدرس memberformreturn@delta.org ایمیل کنید یا به آدرس زیر پست کنید:

Medi-Cal Dental Program
گیرنده: Information Security/Privacy Office
P.O. Box 15539 Sacramento‏, CA 95852-1539

هر زمانی که بخواهید می‌توانید نماینده مجاز را اضافه و حذف کنید یا تغییر دهید.13

g.  دسترسی به خدمات بدون بیمه درمانی

چگونه می‌توانم بدون بیمه درمانی از خدمات دندانپزشکی استفاده کنم؟

حتی اگر بیمه درمانی نداشته باشید، مراکز بهداشت دارای صلاحیت فدرال و سایر مراکز اجتماعی می‌توانند از شما مراقبت کنند. شما هزینه خدمات را بر اساس درآمد خود پرداخت می‌کنید.

در اینجا می‌توانید مرکز سلامت دارای صلاحیت فدرال در نزدیکی خود پیدا کنید: https://findahealthcenter.hrsa.gov/‏‏‏

دانشکده‌های دندانپزشکی و دانشکده‌های بهداشت دندان اغلب کلینیک‌هایی دارند که به دانشجویان دندانپزشکی اجازه می‌دهد با درمان بیماران و البته مراقبت با هزینه کمتر، تجربه کسب کنند.

می‌توانید مراقبت‌های دندانپزشکی را از طریق مدرسه بهداشت محلی یا بهداشت دندان در اینجا بیابید: ‏https://www.nidcr.nih.gov/health-info/finding-dental-care.

برای کسب اطلاعات بیشتر این صفحه را ببینید: ‏https://www.cdph.ca.gov/Programs/CCDPHP/DCDIC/CDCB/Pages/OralHealthProgram/DentalServices.aspx#

III.  پوشش دندانپزشکی بزرگسالان

a.  پوشش خدمات دندانپزشکی بزرگسالان

چه خدماتی تحت پوشش Medi-Cal Dental هستند؟ 

خدمات تحت‌پوشش دندانپزشکی بزرگسالان عبارتند از:14

• معاینه اولیه
• جرمگیری (پروفیلاکسی)
• درمان با فلوراید
• اشعه ایکس
• پرکردن
• تاج پیش‌ساخته (رزین و استیل ضدزنگ فقط)
• کشیدن دندان
• روت کانال در دندان قدامی و خلفی
• دندان مصنوعی کامل
• اصلاح و ترمیم دندان مصنوعی کامل
• تاج‌های تهیه‌شده در آزمایشگاه
• دندان مصنوعی جزئی
• اصلاح، ترمیم و ریلاین دندان مصنوعی جزئی
• پریودونتیکس (اسکیلینگ و روت پلنینگ‌، جرم‌گیری عمیق دندان)
• سایر خدمات دندانپزشکی که دارای ضرورت پزشکی هستند

b.  سقف برای خدمات دندانپزشکی بزرگسالان

آیا برای خدمات دندانپزشکی بزرگسالان سقفی وجود دارد؟

خدمات دندانپزشکی برای افراد 21 سال یا بالاتر محدود به 1800 دلار به ازای هر ذی‌نفع برای هر سال تقویمی است.15 این سقف مبلغ، سقف «اولیه» در نظر گرفته می‌شود، زیرا زمانی که Medi-Cal مبلغ 1800 دلار را برای مطالبات پرداخت کند، همه مطالبات بعدی مستلزم ارسال درخواست مجوز درمان (TAR) خواهند بود.

بنابراین، هنوز خدماتی فراتر از 1800 دلار قابل پوشش هستند، هرچند وجود مستندات ضرورت پزشکی برای تأیید ضروری است. سقف 1800 دلار در هر سال تقویمی صفر می‌شود.

کدام خدمات دندانپزشکی از سقف هزینه مستثنی هستند؟

برخی از خدمات دندانپزشکی از سقف هزینه معاف هستند، از جمله:16

• خدمات اورژانسی دندانپزشکی
• خدماتی که طبق قانون فدرال اجباری هستند، شامل خدمات مربوط به بارداری می‌شوند
• دندان‌های مصنوعی
• جراحی پیچیده دهان و جراحی فک و صورت
• خدمات فک و صورت، از جمله ایمپلنت‌های دندانی و پروتزهای نگهدارنده ایمپلنت؛ و
• خدمات ارائه‌شده در مراکز مراقبت طولانی مدت

1800 دلار سقف اولیه سالانه برای هر عضو در عمل‌هایی که از نظر Medi-Cal Dental «ضرورت پزشکی» دارد، اعمال نمی‌شود.17

c.  خدمات پزشکی اورژانسی

چه مواردی به عنوان خدمات اورژانسی دندانپزشکی واجد شرایط است؟

همانطور که بالاتر گفته شد، خدمات اورژانسی دندانپزشکی از سقف سالانه معاف هستند.

خدمات اورژانسی دندانپزشکی که به این صورت تعریف می‌شود - وضعیتی که خود را با علائم حاد با شدت زیاد، از جمله درد شدید نشان می‌دهد، به طوری که عدم مراقبت فوری پزشکی عملاً می‌تواند منجر به هر یک از موارد زیر شود:18

• قرار دادن سلامتی بیمار در خطر جدی
• اختلال جدی در عملکرد بدن
• اختلال عملکرد جدی هر عضو یا قسمتی از بدن

ارائه‌دهنده دندانپزشکی شما تعیین می‌کند که چه چیزی واجد شرایط خدمات دندانپزشکی اورژانسی است. در صورت لزوم، ارائه‌دهنده‌تان باید برای توجیه عمل اضطراری اسنادی را به Medi-Cal Dental ارسال کند.19

d.  درخواست‌های مجوز درمان

کدام خدمات دندانپزشکی باید از طریق درخواست مجوز درمان تأیید شود؟

برخی از خدمات دندانپزشکی باید از طریق درخواست مجوز درمان (TAR) تایید شوند. TAR فرمی است که توسط ارائه‌دهندگان جهت درخواست مجوز پرداخت برای ارائه خدمات خاص استفاده می‌شود.20 قبل از ارائه خدمات، TAR باید توسط Medi-Cal Dental تأیید شود. خدماتی که مسلتزم TAR هستند، عبارتند از:21

• خدمات ترمیمی
• اندودونتیکس
• پریودونتیکس
• پروتزهای دندانی
• خدمات ایمپلنت
• جراحی دهان، فک و صورت
• خدمات اورتودنسی

خدمات ارائه‌شده به بیماران در بیمارستان‌ها، مراکز پرستاری حرفه‌ای و سایر امکانات مراقبت‌های بی‌واسطه نیز نیاز به مجوز قبلی دارند، مگر اینکه به عنوان خدمات اورژانسی معاف شوند.22

چه مواردی با عنوان «دارای ضرورت پزشکی» واجد شرایط است؟

همانطور که در بالا ذکر شد، خدمات «دارای ضرورت پزشکی» از سقف سالانه مستثنی هستند. برای افراد با سنین 21 سال یا بیشتر، خدمات زمانی «دارای ضرورت پزشکی» هستند که:23

• برای حفظ جان ضروری و معقول باشند
• برای جلوگیری از بیماری جدی یا ناتوانی قابل توجه باشند، یا
• برای تسکین درد شدید باشند.

برای خدمات بیهوشی چه چیزی لازم است؟

برای بیهوشی عمومی و آرام بخش داخل وریدی مجوز قبلی لازم است.24 ممکن است زمانی که خدمات برای درمان مشکل پزشکی اورژانسی ضرورت پزشکی داشته باشد، نیاز به مجوز قبلی لغو شود.25

فقط ارائه‌دهنده Medi-Cal Dental ثبت‌نام‌شده می‌تواند درخواست مجوز درمان (TAR) را برای خدمات بیهوشی درخواست کند. اگر متخصص بیهوشی ارائه‌دهنده صورت‌حساب نباشد، ارائه‌دهنده صورت‌حساب که خدمات دندانپزشکی را انجام می‌دهد می‌تواند از طرف متخصص بیهوشی که کار بیهوشی را انجام می‌دهد، TAR را ارسال کند.26

e.  دندانپزشکی از راه دور

آیا دندانپزشکی از راه دور در دسترس است؟

وزارت بهداشت و خدمات درمانی استفاده از دندانپزشکی از راه دور را به عنوان روشی جایگزین برای ارائه خدمات دندانپزشکی مجاز می‌داند. خدمات واجد شرایط دندانپزشکی از راه دور شامل معاینه دهانی برای بیماران جدید یا قبلی، ارزیابی دوره‌ای دهان برای بیماران قبلی، و بررسی تصاویر رادیوگرافیک است.27

f.  مزایای دندانپزشکی برای افراد باردار و ذی‌نفع Medi-Cal

کدام خدمات دندانپزشکی Medi-Cal برای افراد باردار و ذی‌نفع Medi-Cal در دسترس است؟

افراد باردار و ذی‌نفع Medi-Cal صرف نظر از نوع پوشش Medi-Cal که دارند، برای خدمات دندانپزشکی تحت پوشش هستند. افراد باردار و ذی‌نفع Medi-Cal در دوران بارداری و 12 ماه پس از تولد نوزاد تحت پوشش هستند.28

g.  مزایای دندانپزشکی برای بزرگسالان با Medi-Cal محدود

کدام خدمات دندانپزشکی Medi-Cal برای بزرگسالان دارای Medi-Cal محدود در دسترس است؟

بزرگسالان دارای Medi-Cal محدود پوشش محدودی دارند و فقط برای خدمات اورژانسی و کشیدن دندان تحت‌پوشش هستند.

IV.  پوشش دندانپزشکی کودکان

a.  پوشش

چه خدماتی تحت پوشش Medi-Cal Dental هستند؟

کودکان از 0 تا 20 سال با مزایای کامل Medi-Cal برای خدمات زیر واجد شرایط هستند:29

• معاینه دهان (زیر سن 3 سال)
• معاینه اولیه (سنین 3 الی 20 سال)
• معاینه دوره‌ای (سنین 3 الی 20 سال)
• پروفیلاکسی
• فلوراید
• خدمات ترمیمی—آمالگام، کامپوزیت و تاج‌های پیش‌ساخته
• تاج‌های تهیه‌شده در آزمایشگاه
• اسکیلینگ و روت پلنینگ‌ (جرم‌گیری عمیق دندان)
• روت کانال قدامی
• روت کانال خلفی
• دندان مصنوعی جزئی
• دندان مصنوعی کامل
• کشیدن دندان
• خدمات اورژانسی

b.  پوشش طبق EPSDT

چه پوششی طبق EPSDT ضروری است؟

تحت مزایای غربالگری، تشخیص و درمان اولیه و دوره‌ای (EPSDT)، کودکان زیر 21 سال باید مزایا و خدمات لازم برای «اصلاح یا بهبود نقایص و بیماری‌ها و مشکلات جسمی و روانی» را دریافت کنند.30 علاوه بر سنجش دوره‌ای و بین دوره‌ای دندان‌های کودک، پوشش EPSDT باید حداقل شامل «تسکین درد و عفونت، ترمیم دندان‌ها و حفظ سلامت دندان» باشد.31

V.  درخواست‌های تجدیدنظر

a.    اطلاع از رد یا تغییر خدمات

چگونه می‌توانم بفهمم که Medi-Cal خدمات دندانپزشکی من را رد کرده یا تغییر داده است؟

در صورت رد یا تغییر درخواست درمان دندانپزشکی، اطلاعیه اقدام دریافت خواهید کرد. اطلاعیه اقدام به شما می‌گوید که آیا خدمات دندانپزشکی شما به تعویق افتاده، تغییر کرده یا رد شده است.32

• به تعویق افتاد – برای اصلاح به ارائه‌دهنده پزشکی بازگشت داده شد. ارائه‌دهنده دندانپزشکی 45 روز برای بازگرداندن اصلاح(ها) فرصت دارد. اگر ارائه‌دهنده پاسخ نداد، اطلاعیه دیگری برای اقدام دندانپزشکی Medi-Cal دریافت خواهید کرد.
• تغییر کرد – خدمات تأیید شده است اما با آنچه ارائه‌دهنده دندانپزشکی درخواست کرده، متفاوت است.
• رد شد – خدمات تأیید نمی‌شود.

چگونه می‌توانم از دلایل رد یا تغییر خدمات دندانپزشکی خود مطلع شوم؟

اعلامیه اقدام باید یک یا چند قانون را ذکر کند که دلیل رد یا تغییر خدمات دندانپزشکی شما را توضیح دهد. باید مدخلی با عنوان «قانون دلیل بر اقدام» در اعلامیه اقدام شما درج شود.33 می‌توانید یک نمونه از اعلامیه فرم اقدام دندانپزشکی Medi-Cal و منطق قانون اقدام را در اینجا ببینید: ‏https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/notice_of_medi-cal_dental_action_english.pdf

اگر Medi-Cal خدماتی را که ارائه‌دهنده دندانپزشکی من درخواست کرده رد یا محدود کند، چه کاری می‌توانم انجام دهم؟

اگر Medi-Cal خدماتی را که ارائه‌دهنده دندانپزشکی شما درخواست کرده رد یا محدود کند، چندین گزینه دارید. ابتدا می‌توانید با ارائه‌دهنده دندانپزشکی خود تماس بگیرید و درخواست ارزیابی مجدد کنید. همچنین می‌توانید از ارائه‌دهنده دندانپزشکی خود بخواهید که درخواست مجوز درمان جدید ارسال کند.34 می‌توانید با درخواست دادرسی، نسبت به تصمیم رد خدمات درخواست تجدید نظر کنید. اطلاعات بیشتری در مورد درخواست دادرسی در بخش بعد وجود دارد. همچنین، ارائه‌دهنده دندانپزشکی شما می‌تواند از طریق فرآیند تجدیدنظر جداگانه نسبت به درمان تغییریافته یا ردشده اعتراض کند.

b.    حق دادرسی

اگر درخواست درمان دندانپزشکی من رد شده باشد، از چه حقوقی برخوردار هستم؟

اگر درمان درخواستی ارائه‌دهنده دندانپزشکی شما رد شده یا تغییر کرده باشد، می‌توانید از طریق شعبه دادرسی ایالتی وزارت خدمات اجتماعی کالیفرنیا (CDSS) درخواست رسیدگی کنید. همچنین اگر درخواست بازپرداخت Conlan شما رد شد، می‌توانید درخواست دادرسی ایالتی کنید.35 می‌توانید درباره درخواست‌های استرداد Conlan در اینجا مطالعه کنید:‏ ‏https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-Cal_Conlan.aspx. درخواست دادرسی‌ ایالتی باید ظرف 90 روز پس از دریافت اعلامیه اقدام مبنی بر رد یا تغییر مزایا انجام شود.36 گیرنده می‌تواند پس از پایان مهلت 90 روزه در صورت وجود دلیل موجه درخواست رسیدگی کند.37

c.    درخواست دادرسی

چگونه می‌توانم درخواست دادرسی ایالتی دهم؟

درخواست دادرسی ایالتی به صورت آنلاین، تلفنی یا کتبی امکان‌پذیر است. درخواست دادرسی ایالتی به صورت آنلاین از طریق سیستم مدیریت پرونده تجدیدنظر (ACMS) امکان‌پذیر است: https://acms.dss.ca.gov/acms/login.request.do.

درخواست دادرسی ایالتی از طریق تماس تلفنی با شعبه دادرسی‌های ایالتی به شماره
5253-952 (800) امکان‌پذیر است. درخواست دادرسی ایالتی به صورت کتبی با ارسال درخواست کتبی به آدرس زیر امکان‌پذیر است:

California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243‏, Mail Station 9-17-37
Sacramento‏، California 94244-2430
یا فکس به شماره 0905-281 (833).

در اینجا می‌توانید اطلاعات بیشتری درباره درخواست دادرسی ایالتی کسب کنید: ‏https://www.cdss.ca.gov/hearing-requests.

VI.  ثبت شکایت

چه زمانی باید شکایت کنم؟

ابتدا باید با ارائه‌دهنده دندانپزشکی خود در مورد نگرانی‌هایتان گفتگو کنید. اگر ارائه‌دهنده دندانپزشکی‌تان قادر به رفع نگرانی شما نیست، یا ترجیح می‌دهید با او صحبت نکنید، می‌توانید به Medi-Cal Dental شکایت کنید. Medi-Cal Dental روش‌هایی برای حل و فصل شکایات در رابطه با موارد زیر دارد:38

• خدمات دندانپزشکی
• کیفیت مراقبت
• تغییر یا رد درخواست مجوز درمان
• انواع دیگر خدمات ارائه‌شده تحت Medi-Cal Dental
• اگر فکر می‌کنید مورد تبعیض قرار گرفته‌اید یا با شما ناعادلانه رفتار شده است

چگونه شکایت کنم؟

برای ثبت شکایت از طریق تلفن، با مرکز خدمات تلفنی Medi-Cal Dental به شماره
6384-322 (800) تماس بگیرید.

برای ثبت شکایت کتبی، فرم شکایت دندانپزشکی Medi-Cal را از اینجا دانلود کنید: ‏‏https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/medi-cal_dental_complaint_form_english.pdf. می‌توانید فرم تکمیل‌شده را به آدرس MemberFormReturn@delta.org ایمیل کنید یا به Medi-Cal Dental به آدرس زیر پست کنید:

Medi-Cal Dental Program
Member Services Group
P.O. 15539
Sacramento,‏ CA 95852

فرم شکایت در وب‌سایت Smile, California در آدرس زیر به زبان‌های مختلف موجود است: https://smilecalifornia.org/members/

VII.  منابع

وب‌سایت SmileCalifornia برای اعضای Denti-Cal‏: https://smilecalifornia.org/

DHCS، کتابچه راهنمای اعضای‏ Medi-Cal Dental 2022: ‏https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf

‏Justice In Aging‏، Denti-Cal برای بزرگسالان: https://www.justiceinaging.org/wp-content/uploads/2017/02/Denti-Cal-for-Adults.pdf

CPEHN، خدمات دندانپزشکی شما از طریق Medi-Cal: ‏‏https://cpehn.org/assets/uploads/archive/denti-cal_restoration_factsheet_english_0.pdf

NHeLP، راهنمای مدافع برای خدمات Medi-Cal، فصل 7 خدمات دنداپزشکی: ‏https://healthlaw.org/wp-content/uploads/2020/02/NHeLP-MediServicesGuide-Complete-Ch7.pdf

NHeLP، بدهی کارت اعتبار دندانپزشکی: https://healthlaw.org/wp-content/uploads/2018/12/Dental-CC-Debt-CA-Toolkit-12.14.2018-4-Update-3.pdf

DHCS، کتابچه راهنمای ارائه‌دهندگان Medi-Cal Dental 2022‏: ‏https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/providers/provider_handbook/handbook.zip

• 1. بند 42 قانون ایالات متحده آمریکا، بخش 1396d(a)(10).
• 2. ببینید قانون رفاه ‎و نهادهای کالیفرنیا، بخش 14131.10(b)(2)(C) برای بازیابی ماه مه 2014 و قانون رفاه ‎و نهادهای کالیفرنیا، قانون بخش 14131.10(b)(1)(A)(i) برای و بازیابی مزایا 2018؛ همچنین ببینید وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، نامه تمام طرح‌ها 17-009 (27 نوامبر 2017) (اطلاع‌رسانی به طرح‌های مراقبت مدیریت‌شده دندانپزشکی Medi-Cal درباره بازیابی کامل مزایای دندانپزشکی بزرگسالان) https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MDSD/2017%20DAPLs/APL_17-009_Fully_Restore_Adult_Dental_Benefits.pdf؛ و وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، بازیابی کامل مزایای دندانپزشکی بزرگسالان – سؤالات پرتکرار (1 ژانویه 2018)، https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MDSD/Adult_Resto_FAQ-Fact_Sheet_12-2017.pdf.
• 3. وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، کتابچه راهنمای اعضای برنامه دندانپزشکی Medi-Cal Dental (2022) صفحه‏ 8، https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf.
• 4. همینطور در صفحه 9.
• 5. همینطور در صفحه 2.
• 6. همینطور در صفحه 2.
• 7. همینطور در صفحه 7.
• 8. همینطور در صفحه 17.
• 9. همچنین در صفحه 16.
• 10. قانون رفاه ‎و نهادهای کالیفرنیا بخش 14089.09(b)(2‏).
• 11. همینطور
• 12. وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، کتابچه راهنمای اعضای برنامه دندانپزشکی MediCal Dental (2022) صفحه‏ 7، https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf.
• 13. همینطور در صفحه 8.
• 14. همینطور در صفحه 9. وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، بازیابی کامل مزایای دندانپزشکی بزرگسالان – سؤالات پرتکرار (1 ژانویه، 2018)، ‏https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MDSD/Adult_ Resto_FAQ-Fact_Sheet_12-2017.pdf؛ قانون رفاه ‎و نهادهای کالیفرنیا. بخش 14132.88.
• 15. قانون رفاه ‎و نهادهای کالیفرنیا بخش 14080(a).
• 16. همینطور
• 17. وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، کتابچه ارائه‌دهندگان برنامه دندانپزشکی Medi-Cal ‏18-4 (نوامبر 2022)، ‏https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/providers/provider_handbook/handbook.zip.
• 18. قانون رفاه ‎و نهادهای کالیفرنیا بخش 14007.5(d)؛ قانون کالیفرنیا عنوان 22، بخش 51056(b).
• 19. وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، کتابچه ارائه‌دهندگان برنامه دندانپزشکی Medi-Cal ‏27-4 (نوامبر 2022)، ‏https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/providers/provider_handbook/handbook.zip.
• 20. همچنین در 11-7.
• 21. همینطور در 2-14 و 2-15.
• 22. همینطور در 2-15 و 2-16.
• 23. قانون رفاه و قانون نهادها. بخش 14059.5(a).
• 24. وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، نامه تمام طرح‌های دندانپزشکی 15-005 در 2 (1 آوریل 2015)، ‏https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MDSD/2015%20DAPLs/APL%2015-005.pdf.
• 25. همینطور در ضمیمه دو، صفحات. 6-7.
• 26. وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، نامه تمام طرح‌های دندانپزشکی 17-004 (28 ژوئن 2017)، ‏https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MDSD/2017%20DAPLs/APL17_004.pdf.
• 27. وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، بولتن دندانپزشکی Medi-Cal جلد 32، 4 (مارس 2016)، ‏https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/providers/provider_bulletins/archive/Volume_32_archive.zip؛ Cal. Welf. ‎و نهادهای کالیفرنیا بخش 14132.725.
• 28. وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، کتابچه راهنمای اعضای دندانپزشکیMedi-Cal (2022) صفحه 10، ‏https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf؛ قانون رفاه. ‎و نهادهای کالیفرنیا بخش 14005.18(a).
• 29. همینطور در صفحه 9.
• 30. بند 42 قانون ایالات متحده آمریکا، بخش 1396d(r)(5). همچنین قانون سلامت و ایمنی کالیفرنیا بخش 124025 و مابعد، قانون رفاه کالیفرنیا ‎و نهادهای کالیفرنیا بخش 14132(v)؛ قانون مقررات کالیفرنیا، عنوان 22 بخش‌های 51184، 51242، 51340، 51340.1، 51532.
• 31. بند 42 قانون C.F.R. بخش 441.56‏(c)(2)؛ قانون مقررات کالیفرنیا، عنوان. 17، بخش 6843‏(a)(1).
• 32. وزارت بهداشت و خدمات درمانی کالیفرنیا، کتابچه راهنمای اعضای برنامه دندانپزشکی MediCal Dental (2022) صفحات‏ 22-23، ‏https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf؛
• 33. همینطور در صفحه 23.
• 34. همینطور در صفحه 22.
• 35. همینطور در صفحه 31.
• 36. همینطور در صفحه 32.
• 37. قانون رفاه ‎و نهادهای کالیفرنیا. بخش 10951. MPP بخش 22-009.1.
• 38. همینطور در صفحه 22.