Ատամնաբուժական ծառայություններ Medi-Cal-ի միջոցով

Publications
Հուն 24, 2023
#8094.10

Ատամնաբուժական ծառայություններ Medi-Cal-ի միջոցով

Medi-Cal-ը ատամնաբուժական ծառայություններ է մատուցում չափահաս անձանց և երեխաներին: Համապարփակ ատամնաբուժական ծառայությունների ծրագիրը պարտադիր արտոնություն է Medi-Cal-ի 21 տարեկանից ցածր շահառուների համար։ 21 տարեկան և ավելի բարձր տարիքի անձանց համար Կալիֆորնիայում գործում է Medi-Cal-ի կողմից ապահովագրություն ատամնաբուժական ծառայությունների համար։

Տպել այս հրապարակումը

Հրաժարում պատասխանատվությունից: Այս հրապարակումը միայն իրավական տեղեկատվություն է և ձեր անհատական իրավիճակի վերաբերյալ իրավաբանական խորհրդատվություն չէ: Այն արդի է տեղադրման օրվա դրությամբ: Մենք փորձում ենք պարբերաբար թարմացնել մեր նյութերը։ Այնուամենայնիվ, օրենքները պարբերաբար փոփոխվում են։ Եթե ցանկանում եք համոզվել, որ օրենքը չի փոխվել, դիմեք DRC կամ մեկ այլ իրավաբանական գրասենյակ:

I. ԱՐՏՈՆՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՊԱՏՄՈՒԹՅՈՒՆ

Medi-Cal-ը ատամնաբուժական ծառայություններ է մատուցում չափահաս անձանց և երեխաներին:

Համապարփակ ատամնաբուժական ծառայությունների ծրագիրը պարտադիր արտոնություն է Medi-Cal-ի 21 տարեկանից ցածր շահառուների համար։ 21 տարեկան և ավելի բարձր տարիքի անձանց համար Կալիֆորնիայում գործում է Medi-Cal-ի կողմից ապահովագրություն ատամնաբուժական ծառայությունների համար։1

Medi-Cal-ի շրջանակներում չափահասներին տրամադրվող ատամնաբուժական ապահովագրությունը զգալիորեն փոփոխվել է վերջին տարիներին: 2009 թվականի հուլիսին, բյուջեի սահմանափակումների պատճառով, Կալիֆորնիայում վերացվեց չափահասներին տրամադրվող համապարփակ ատամնաբուժական ապահովագրությունը։ 2014 թվականի մայիսին Կալիֆորնիայում մասամբ վերականգնվեց չափահասներին տրամադրվող Medi-Cal ապահովագրությունը։ 2018 թվականի հունվարի 1-ից Կալիֆորնիայում ամբողջությամբ վերականգնվեց չափահասներին տրամադրվող Medi-Cal ապահովագրությունը։2

II. ԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ՄԱՏՈՒՑՈՒՄ

a. Գրանցում

Ինչպե՞ս կարող եմ գրանցվել ատամնաբուժական հետազոտության համար Medi-Cal-ի միջոցով:

Medi-Cal-ի ամբողջական ծրագրի շահառուներն ավտոմատ կերպով ընդգրկվում են նաև Medi-Cal Dental-ում։ Ատամնաբուժական ծառայություններ ստանալու համար անհրաժեշտ չէ առանձին հայտ ներկայացնել։3 Միակ բացառությունը Սակրամենտո շրջանում (Sacramento County) գրանցված շահառուներն են և Սան Մատեոյի առողջապահական ծրագրում (Health Plan of San Mateo) ընդգրկված անձինք։ Ատամնաբուժական ծառայություններ ստանալու համար Դուք պետք է Ձեր ատամնաբույժին ցույց տաք Ձեր՝ Medi-Cal-ի կողմից տրամադրված` Ապահովագրական նույնականացման քարտը (Medi-Cal Benefits Identification Card):4 Ձեր` Ապահովագրական նույնականացման քարտը տրամադրվում է, երբ Դուք իրավունք եք ստանում ընդգրկվելու Medi-Cal ծրագրում: Չափահասներին տրամադրվող Medi-Cal-ի սահմանափակ ծրագրի շրջանակներում ատամնաբուժական ապահովագրության վերաբերյալ տեղեկությունները ներկայացված են ստորև, տե'ս Բաժին III (g):

Ինչպե՞ս է կատարվում ատամնաբուժական ծառայությունների ապահովագրումը։

Medi-Cal-ը տրամադրում է ատամնաբուժական ծառայություններ 3 տարբերակով.

  • Medi-Cal Dental․ Վճարովի ծառայություն (Fee-for-Service) (գործում է բոլոր շրջաններում, բացի Սակրամենտոյից)
  • Dental Managed Care. Կառավարվող խնամք (Managed Care) (ըստ ցանկության Լոս Անջելեսի շրջանում և պարտադիր Սակրամենտոյի շրջանում)
  • Medi-Cal Managed Care Plan (Սան Մատեոյի առողջապահական ծրագրի անդամների համար)

Ի՞նչ է Medi-Cal Dental-ը։

Medi-Cal Dental-ը ատամնաբուժական ծառայությունների ապահովագրության ծրագիր է Կալիֆորնիայի բոլոր շրջաններում, բացառությամբ Սակրամենտոյի: Medi-Cal Dental-ը վճարովի ծառայություն է (Fee-for-Service)։ Վճարովի ծառայությունների մոդելի համաձայն՝ պետությունը ուղղակիորեն վճարում է ծառայությունը մատուցողներին Ձեր ստացած ապահովագրված ծառայությունների դիմաց։ Եթե Դուք ապրում եք ապահովագրված շրջանում, կարող եք այցելել ցանկացած ատամնաբուժարան, որն ընդունում է Medi-Cal Dental ծրագիրը:

Ի՞նչ է Dental Managed Care-ը։

Dental Managed Care-ը ատամնաբուժական ծառայությունների կառավարվող խնամքի ծրագիր է` հասանելի Սակրամենտո և Լոս Անջելես շրջաններում: Եթե ապրում եք Սակրամենտո շրջանում, ապա պետք է գրանցվեք Dental Managed Care ծրագրում, այնուհետև Ձեզ կկցեն Ձեր շրջանում ատամնաբուժական ծառայություններ մատուցողի: Եթե դուք ապրում եք Լոս Անջելեսի շրջանում, կարող եք ընտրել գրանցվել Dental Managed Care ծրագրում կամ մնալ Fee-for-Service Medi-Cal Dental ծրագրի անդամ:5

Կառավարվող խնամքի մոդելի համաձայն՝ պետությունը վճարում է կառավարվող խնամքի ծրագրի համար: Իր հերթին, կառավարվող խնամքի ծրագիրը վճարում է ծառայություն մատուցողներին Ձեզ անհրաժեշտ այն բոլոր ծառայությունների դիմաց, որոնք ընդգրկված են նահանգի և ծրագրի միջև կնքված պայմանագրում: Dental Managed Care ծրագրի շրջանակներում, Դուք չեք կարող այցելել այլ ատամնաբույժի․ այլ ատամնաբույժի այցելելու համար, Դուք պետք է փոխարինեք Ձեզ ատամնաբուժական ծառայություններ մատուցողին։ Տե՛ս Բաժին II(b) Dental Managed Care ծրագրում գրանցվելու վերաբերյալ տեղեկությունների համար:

b. Ծառայություններ մատուցող գտնելը

Ինչպե՞ս կարող եմ Medi-Cal Dental ծրագրում գտնել ծառայություններ մատուցող։

Դուք կարող եք փնտրել Medi-Cal Dental ծրագրի շրջանակներում ծառայություններ մատուցողներին առցանց՝ https://smilecalifornia.org/find-a-dentist/ Խորհրադատվություն համար կարող եք զանգահարել (800) 322-6384 հեռախոսահամարով։ Medi-Cal Dental ծրագրի ներկայացուցիչները պատրաստ են պատասխանելու զանգերին երկուշաբթիից ուրբաթ ժամը 8։00-ից 17:00-ը: Թարգմանիչները ևս հասանելի են։

Իսպանախոսների համար Smile, California ծրագրի կայքը հասանելի է հետևյալ հղումով՝ https://sonriecalifornia.org/: Դուք կարող եք նաև ընտրել այլ լեզուներ՝ սեղմելով վերին աջ անկյունում գտնվող գլոբուսի պատկերի վրա:

Ատամնաբույժի հետ կապվելիս պարզեք՝ արդյոք նա ընդունում է Medi-Cal Dental ծրագիրը։ Անհրաժեշտության դեպքում կարող եք նաև հայցել որակավորված թարգմանչի ծառայություններ։

Ինչպե՞ս կարող եմ գտնել Dental Managed Care ծրագրի ծառայություն մատուցողի:

Եթե ապրում եք Սակրամենտո կամ Լոս Անջելես շրջաններում, կարող եք Dental Managed Care-ի տարբեր ծրագրերում գրանցվելու մասին տեղեկատվություն գտնել այստեղ՝ https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/ManagedCarePlanDirectory.aspx։ Dental Managed Care-ում գրանցվելուց անմիջապես հետո ծրագիրը Ձեզ ատամնաբույժ կտրամադրի։

Ներկայումս Dental Managed Care-ի շրջանակներում երեք ծրագրեր են հասանելի Սակրամենտո և Լոս Անջելես շրջաններում։

Ձեր՝ Dental Managed Care ծրագրում գրանցվելու կամ այն փոփոխելու հարցում օգնություն ստանալու համար զանգահարեք Առողջապահական խնամքի ընտրանքների կենտրոն (Health Care Options) (800) 430-4263 հեռախոսահամարով։ Dental Managed Care ծրագրի հետ կապված օգնություն ստանալու համար զանգահարեք Կառավարվող խնամքի օգնության կենտրոն (Department of Managed Care Help Center) (888) 466-2219 հեռախոսահամարով:

Տե՛ս ստորև՝ Բաժին II(e)՝ Beneficiary Dental Exceptions ծրագրի մասին տեղեկությունները. ծրագիրը թույլ է տալիս շահառուին հրաժարվել Dental Managed Care ծրագրից և անցնել Medi-Cal Dental-ին:

Ինչպե՞ս կարող եմ գտնել ատամնաբուժական ծառայություններ մատուցողի, եթե գրանցված եմ Սան Մատեոյի Առողջապահական ծրագրում (Health Plan of San Mateo):

Health Plan of San Mateo ծրագրում ընդգրկված անհատների համար ատամնաբուժական ծառայությունները հասանելի են հենց Ձեր՝ Medi-Cal Managed Care ծրագրի միջոցով: Կապվեք Health Plan of San Mateo ծրագրի հետ՝ ատամնաբուժական ծառայություններ մատուցողի կցվելու համար (800) 750-4776 հեռախոսահամարով կամ այցելեք https://www.hpsm.org/member/hpsm-dental:6

c. Առաջին այց

Ի՞նչ պետք է բերեմ իմ առաջին ատամնաբուժական այցի ընթացքում։

Ձեր առաջին ատամնաբուժական այցին բերեք Ձեր Medi-Cal-ի Ապահովագրության նույնականացման քարտը (Medi-Cal Benefits Identification) և անձը հաստատող փաստաթուղթ կամ վարորդական իրավունքի վկայական: Բերեք նաև Ձեր Dental Managed Care ծրագրի քարտը, եթե միացել եք Dental Managed Care ծրագրին։

Կարո՞ղ է ինչ-որ մեկը ինձ համար թարգմանել ատամնաբուժարանում:

Այո։ Եթե ատամնաբուժական ծառայություններ մատուցողը չի տիրապետում Ձեր լեզվին, Դուք իրավունք ունեք օգտվել ցանկացած լեզվի, այդ թվում նաև ժեստերի լեզվի թարգմանչի ծառայություններից՝ անվճար։ Ձեզ ատամնաբուժական ծառայություն մատուցողը կարող է զանգահարել Հեռախոսային սպասարկման կենտրոն (Telephone Service Center ) (800) 322-6384 հեռախոսահամարով: Դուք և Ձեր ատամնաբույժը կապ կհաստատեք թարգմանչի միջոցով, որը տիրապետում է Ձեր լեզվին և կարող է թարգմանել:7

Տե՛ս DRC-ի հրապարակումը Access to Health Care for People with Disabilities under the ADA and other Civil Rights Laws առողջապահական ծառայություններից օգտվելիս Ձեր իրավունքների վերաբերյալ լրացուցիչ տեղեկությունների համար, անցնելով հետևյալ հղումով՝ https://www.disabilityrightsca.org/publications/access-to-health-care-for-people-with-disabilities-under-the-ada-and-other-civil

d. Վճարումներ

Որքա՞ն են կազմում համավճարները։

Medi-Cal Dental-ի ընթացիկ համավճարները հետևյալն են՝8

  • Ոչ շտապ օգնության ծառայություններ մատուցվում են շտապ օգնության սենյակում 5 $
  • Ամբուլատոր ծառայություններ 1 $
  • Դեղատոմսեր 1 $

Ի՞նչ կասեք Medi-Cal Dental-ի կողմից չապահովագրվող ծառայությունների վերաբերյալ:

Ձեզ ծառայություններ մատուցող մասնագետը պետք է ասի, թե որ ծառայություններն են ապահովագրվում և որոնք չեն ապահովագրվում Medi-Cal Dental-ի կողմից: Medi-Cal ատամնաբուժական ծառայություն մատուցողը չի կարող ստիպել Ձեզ ստանալ որևէ ծառայություն, որը չի ապահովագրվում Medi-Cal-ի կողմից: Ատամնաբուժական ծառայություն մատուցողը կարող է Ձեզնից գումար գանձել իր ծառայությունների դիմաց, եթե ընտրեք բուժում, որը չի փոխհատուցվում Medi-Cal Dental-ի կողմից:9

e. Բացառություններ ատամնաբուժական ծառայությունների շահառուների համար (Beneficiary Dental Exception)

Ի՞նչ է իրենից ներկայացնում Beneficiary Dental Exception ծրագիրը։

Beneficiary Dental Exception-ը գրանցված անդամին թույլ է տալիս հրաժարվել Dental Managed Care ծրագրից և տեղափոխվել Medi-Cal Dental վճարովի ծառայություն: Beneficiary Dental Exceptions-ը հասանելի է Սակրամենտո և Լոս Անջելես շրջաններում Dental Managed Care ծրագրում ընդգրկված անհատների համար: Beneficiary Dental Exceptions-ը նախատեսված է այն շահառուների համար, ովքեր չեն կարողանում օգտվել իրենց Dental Managed Care ծրագրի միջոցով տրամադրվող ծառայություններից:10

Ինչպե՞ս կարող եմ դիմել Beneficiary Dental Exception ծրագրում ընդգրկվելու համար։

Կարող եք դիմել Beneficiary Dental Exception ծրագրին հեռախոսով, փոստով, էլ. փոստով կամ ֆաքսով։ Հեռախոսով դիմելու դեպքում կարող եք զանգահարել (855) 347-3310 հեռախոսահամարով: Փոստով, էլ. փոստով կամ ֆաքսով դիմելու դեպքում լրացրեք այս ձևաթուղթը. https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/BDE_request_form.pdf

Beneficiary Dental Exceptions ծրագրի վերաբերյալ առավել մանրամասն տեղեկություններ կարող եք գտնել այստեղ՝ https://dental.dhcs.ca.gov/Members/Dental_Managed_Care/Beneficiary_Dental_Exception/

Այն շահառուները, ովքեր մասնակցում են Beneficiary Dental Exception ծրագրին, պետք է գրանցված լինեն Fee-for-Service Medi-Cal Dental-ում մինչ այն պահը, երբ կցանկանան կրկին միանալ Dental Managed Care ծրագրին։11

f. Լիազորված ներկայացուցիչներ

Ի՞նչ է Medi-Cal Dental ծրագրի լիազորված ներկայացուցիչը։

Medi-Cal Dental ծրագրի լիազորված ներկայացուցիչը կարող է գործել Ձեր անունից՝ օգնելով Ձեզ ատամնաբուժական ծառայություն ստանալ: Սա կարող է ներառել վճարային հարցերի հետ կապված օգնություն, այցերի ամրագրում, ինչպես նաև ատամնաբուժական տեղեկությունների ստացում:12 Ձեզնից չի պահանջվում ունենալ լիազորված ներկայացուցիչ:

Ինչպե՞ս կարող եմ լիազոր ներկայացուցիչ նշանակել:

Դուք կարող եք լիազոր ներկայացուցիչ նշանակել՝ լրացնելով հետևյալ հայտադիմումը՝ https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/MCD_appt_auth_rep_form.pdf:

Հայտադիմումը լրացնելուց և ստորագրելուց հետո, կարող եք այն ուղարկել memberformreturn@delta.org էլ. փոստի միջոցով կամ ուղարկել՝

Medi-Cal Dental ծրագիր
Ում՝ Information Security/Privacy Office
Փոստային հասցե՝ 15539 Sacramento, CA 95852-1539

Ցանկացած պահի կարող եք ավելացնել, հեռացնել կամ փոխել լիազորված ներկայացուցչին:13

g. Ծառայությունների հասանելիություն՝ առանց առողջության ապահովագրության

Ինչպե՞ս կարող եմ ատամնաբուժական ծառայություններ ստանալ առանց առողջական ապահովագրության:

Դաշնային որակավորում ունեցող առողջապահական կենտրոնները և այլ հաստատություններ կարող են խնամք ապահովել, նույնիսկ եթե Դուք չունեք առողջության ապահովագրություն: Դուք վճարում եք ծառայությունների դիմաց՝ ըստ Ձեր եկամտի:

Դուք կարող եք Ձեզ առավել մոտ դաշնային որակավորում ունեցող առողջապահական կենտրոնը գտնել այստեղ՝ https://findahealthcenter.hrsa.gov/

Ատամնաբուժական դպրոցները և ատամնաբուժական հիգիենայի դպրոցները հաճախ իրենց կից ունեն կլինիկաներ, որոնք թույլ են տալիս ատամնաբուժական կրթություն ստացող ուսանողներին հիվանդներին բուժելու փորձ ձեռք բերել՝ միաժամանակ տրամադրելով ցածր գնով բուժում:

Դուք կարող եք ատամնաբուժական ծառայություններ ստանալ տեղական ատամնաբուժական կամ ատամնաբուժական հիգիենայի դպրոցների միջոցով անցնելով այս հղումով՝ https://www.nidcr.nih.gov/health-info/finding-dental-care։

Լրացուցիչ տեղեկությունների համար այցելեք՝ https://www.cdph.ca.gov/Programs/CCDPHP/DCDIC/CDCB/Pages/OralHealthProgram/DentalServices.aspx#

III. Error! Hyperlink reference not valid.Ատամնաբուժական ապահովագրություն չափահասների համար

a. Ատամնաբուժական ծառայությունների ապահովագրություն չափահասների համար

Ի՞նչ ծառայություններ է ապահովագրում Medi-Cal Dental ծրագիրը։

Չափահասների համար ապահովագրվող ատամնաբուժական ծառայություններն ընդգրկում են՝14

  • Առաջնային զննում
  • Ատամների մաքրում
  • Ֆտորիդային բուժում
  • Ռենտգեն
  • Պլոմբավորում
  • Ատամի արհեստական պսակներ (միայն խեժ և չժանգոտվող
  • մետաղ)
  • Ատամի հեռացում
  • Առջևի և հետևի ատամների արմատախողովակների մշակում
  • Ամբողջական ատամնաշար
  • Ամբողջական ատամնաշար ուղղում և վերականգնում
  • Լաբորատոր մշակված պսակներ
  • Մասնակի ատամնաշար
  • Մասնակի ատամնաշարի ուղղում և վերականգնում
  • Պարոդոնտոլոգիա (Ատամնաքարերի հեռացում և արմատային մաքրում)
  • Այլ ատամնաբուժական անհրաժեշտ ծառայություններ

b. Սահմանաչափ չափահաս անձանց ատամնաբուժական ծառայությունների համար:

Կա՞ արդյոք սահմանաչափ չափահաս անձանց ատամնաբուժական ծառայությունների համար:

21 տարեկան և ավելի մեծ անձանց համար ատամնաբուժական ծառայությունների արժեքը կազմում է մինչև 1,800 $ յուրաքանչյուր օրացուցային տարվա համար։15 Սահմանաչափը համարվում է «փափուկ», քանի որ Medi-Cal-ի կողմից $1,800 վճարելուց հետո, բոլոր հետագա դիմումները պահանջում են Բուժման թույլտվության հարցում (Treatment Authorization Request, TAR):

Հետևաբար, ծառայությունները կարող են փոխհատուցվել $1800-ից ավելի, սակայն հաստատման համար անհրաժեշտ են բժշկական փաստաթղթեր: $1,800-ի շեմը վերականգնվում է յուրաքանչյուր օրացուցային տարվա համար:

Ո՞ր ատամնաբուժական ծառայությունները չեն փոխհատուցվում։

Որոշ ատամնաբուժական ծառայություններ դուրս են մնում ապահովագրությունից, այդ թվում՝16

  • Շտապ ատամնաբուժական ծառայություններ
  • Ծառայություններ, որոնք տրամադրվում են դաշնային օրենքով, ներառյալ հղիության հետ կապված ծառայությունները
  • Արհեստական ատամներ
  • Դիմածնոտային և բարդ դիմածնոտային վիրաբուժություն
  • Դիմածնոտային հատվածի ծառայություններ ներառյալ բժշկական իմպլանտներ և իմպլանտանման պրոթեզներ
  • Երկարատև խնամքի համար նախատեսված հաստատություններում մատուցվող ծառայություններ

$1,800 տարեկան սահմանաչափը չի տարածվում այն ծառայությունների վրա, որոնք Medi-Cal Dental ծրագիրը համարում է «Բժշկական տեսնակյունից պարտադիր»։ 17

c. Շտապ ատամնաբուժական ծառայություններ

Ո՞րն է համարվում շտապ ատամնաբուժական ծառայություն:

Ինչպես նշվեց վերևում, շտապ ատամնաբուժական ծառայությունները դուրս են տարեկան սահմանաչափից:

Շտապ ատամնաբուժական ծառայությունները որակվում են որպես՝ կարգավիճակ, որն արտահայտվում է բավականաչափ ծանր սուր ախտանիշներով, ներառյալ ուժեղ ցավը, որոնց դեպքում անհապաղ բժշկական օգնության բացակայությունը կարող է հանգեցնել հետևյալ բարդություններից որևէ մեկին՝18

  • Հիվանդի առողջությունը լրջորեն վտանգելը
  • Մարմնի ֆունկցիաների զգալի թուլություն
  • Մարմնի որևէ օրգանի կամ շրջանի լուրջ խանգարումներ

Ձեզ ատամնաբուժական ծառայություններ տրամադրողն ինքը կորոշի՝ որն է համարվում շտապ ատամնաբուժական ծառայություն։ Անհրաժեշտության դեպքում Ձեզ ատամնաբուժական ծառայություններ տրամադրողը պետք է փաստաթղթեր ներկայացնի Medi-Cal Dental ծրագրին, որպեսզի հիմնավորի շտապ օգնությունը:19

d. Բուժման թույլտվության դիմումներ

Ի՞նչ ատամնաբուժական ծառայություններ պետք է հաստատվեն բուժման թույլտվության դիմումով:

Որոշ ատամնաբուժական ծառայություններ պետք է հաստատվեն բուժման թույլտվության դիմումով (TAR): TAR-ը ձևաթուղթ է, որն օգտագործվում է ծառայություն մատուցողների կողմից՝ որոշակի ծառայությունների մատուցման համար վճարման թույլտվություն պահանջելու նպատակով:20 TAR-ը պետք է հաստատվի Medi-Cal Dental ծրագրի կողմից նախքան ծառայությունների մատուցումը։ Ծառայությունները, որոնք պահանջում են TAR-ի կիրառությունը, հետևյալն են՝21

  • Վերականգնողական ծառայություններ
  • Էնդոդոնտիկա
  • Պարոդոնտոլոգիա
  • Պրոթեզավորում
  • Իմպլանտացիա
  • Բերանի խոռոչի և դիմածնոտային հատվածի վիրաբուժություն
  • Օրթոդոնտիկ ծառայություններ

Հիվանդանոցներում, բարձրակարգ բուժհաստատություններում և միջանկյալ խնամքի այլ հաստատություններում հիվանդներին մատուցվող ծառայությունները նույնպես պահանջում են նախնական թույլտվություն, բացառությամբ այն դեպքերի, երբ մատուցվում են շտապ ծառայություններ։22

Ի՞նչն է համարվում «բժշկական տեսանկյունից պարտադիր»:

Ինչպես նշվեց վերևում, «բժշկական տեսանկյունից պարտադիր» ծառայությունները դուրս են տարեկան սահմանաչափից։ 21 տարեկան և ավելի բարձր տարիքի անհատների համար, ծառայությունը համարվում է «բժշկական տեսանկյունից պարտադիր», երբ՝23

  • Ողջամիտ և անհրաժեշտ է կյանքը փրկելու համար
  • Լուրջ հիվանդությունների կամ հաշմանդամության կանխարգելման համար, կամ
  • Սուր ցավը մեղմելու համար

Ի՞նչ է պահանջվում անզգայացման ծառայությունների համար:

Ընդհանուր անզգայացման և ներերակային ցավազրկման համար անհրաժեշտ է նախնական թույլտվություն:24 Նախնական թույլտվության անհրաժեշտությունը կարող է չլինել, երբ ծառայությունը բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ է առողջական վիճակը անհետաձգելի կերպով բուժելու համար:25

Միայն Medi-Cal Dental ծրագրում գրանցված ծառայություններ մատուցողը կարող է դիմել անզգայացման ծառայությունների համար Բուժման թույլտվության հարցում (TAR) իրականացնելու համար: Եթե անեսթեզիոլոգը հաշիվներ չի տրամադրում, ապա ատամնաբուժական ծառայություններ մատուցողը կարող է ներկայացնել բուժման թույլտվության հարցում (TAR) անզգայացում կատարող անեսթեզիոլոգի անունից:26

e. Հեռաատամնաբուժություն

Հասանե՞լի է արդյոք հեռաատամնաբուժությունը:

Առողջապահական ծառայությունների վարչությունը (Department of Health Care Services) թույլ է տալիս օգտագործել հեռաատամնաբուժությունը՝ որպես ատամնաբուժական ծառայությունների մատուցման այլընտրանքային տարբերակ: Հեռաատամնաբուժական հնարավոր ծառայությունները ներառում են նոր կամ արդեն հաստատված հիվանդների բերանի խոռոչի ստուգում, հաստատված հիվանդների համար բերանի խոռոչի ստուգում և ռադիոգրաֆիկ պատկերների հետազոտություն:27

f. Ատամնաբուժական արտոնություններ, որոնք հասանելի են Medi-Cal-ի հղի շահառուներին

Medi-Cal Dental-ի ի՞նչ ծառայություններ են հասանելի Medi-Cal-ի հղի շահառուներին։

Medi-Cal-ի հղի շահառուները ապահովագրված են ատամնաբուժական ծառայությունների համար՝ անկախ ապահովագրության տեսակից: Medi-Cal-ի հղի շահառուները ապահովագրված են հղիության ընթացքում և երեխայի ծնվելուց հետո ևս 12 ամիս:28

g. Medi-Cal ծրագրի ատամնաբուժական սահմանափակ արտոնություն չափահաս անձանց համար

Ի՞նչ ատամնաբուժական ծառայություններ են հասանելի Medi-Cal-ի սահմանափակ ծրագրում գրանցված չափահաս անձանց համար:

Medi-Cal-ի սահմանափակ հասանելիությամբ ծրագրում գրանցված չափահասները սահմանափակ ապահովագրություն ունեն, որ ներառում է միայն ատամների հեռացման և շտապ օգնության ծառայություններ:

IV. ԵՐԵԽԱՆԵՐԻ ԱՏԱՄՆԱԲՈՒԺԱԿԱՆ ԱՊԱՀՈՎԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ

a. Ապահովագրություն

Ի՞նչ ծառայություններ է ապահովագրում Medi-Cal Dental-ը։

Medi-Cal-ի ապահովագրության ամբողջական ծրագրին գրանցված 0-ից 20 տարեկան երեխաները կարող են օգտվել հետևյալ ծառայություններից՝29

  • Բերանի խոռոչի ստուգում (մինչև 3 տարեկան)
  • Առաջնային զննում (3-20 տարեկան)
  • Պարբերական զննում (3-20 տարեկան)
  • Պրոֆիլակտիկա
  • Ֆտորիդ
  • Վերականգնողական ծառայություններ՝ ամալգամներ, կոմպոզիտներ և արհեստական պսակներ
  • Լաբորատոր պայմաններում մշակված պսակներ
  • Ատամնաքարերի հեռացում և արմատային մաքրում
  • Առաջնային արմատախողովակներ
  • Հետին արմատախողովակներ
  • Մասնակի ատամնաշար
  • Ամբողջական ատամնաշար
  • Ատամի հեռացում
  • Շտապ օգնություն

b. Ապահովագրություն Վաղ և պարբերական ստուգման, ախտորոշման և բուժման (Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment, EPSDT) շրջանակներում

Ի՞նչ ապահովագրություն է պահանջվում EPSDT-ի շրջանակներում

Վաղ և պարբերական ստուգման, ախտորոշման և բուժման (EPSDT) փոխհատուցման ծրագրի համաձայն՝ մինչև 21 տարեկան երեխաները պետք է ստանան արտոնություններ և ծառայություններ, որոնք անհրաժեշտ են «արատները, ֆիզիկական և հոգեբանական հիվանդություններն ու ֆիզիկական և հոգեբանական կարգավիճակը շտկելու կամ բարելավելու համար»:30 Ի լրումն երեխայի ատամների պարբերական և միջպարբերական գնահատման, EPSDT-ի ապահովագրությունը պետք է առնվազն ներառի «ցավի և վարակների մեղմացում, ատամների վերականգնում և ատամների առողջության պահպանում»:31

V. ԲՈՂՈՔՆԵՐ

a. Ծառայություններում մերժումները կամ փոփոխությունները հասկանալը

Ինչպե՞ս կարող եմ պարզել՝ արդյոք Medi-Cal ծրագիրը մերժել կամ փոփոխել է ինձ հասանելի ատամնաբուժական ծառայությունները:

Դուք կստանաք Գործողությունների ծանուցում (Notice of Action), եթե Ձեր ատամնաբուժական դիմումը մերժվի կամ փոփոխվի: Գործողությունների վերաբերյալ ծանուցումը կտեղեկացնի՝ արդյոք Ձեր ատամնաբուժական ծառայությունը հետաձգվել, փոփոխվել կամ մերժվել է։32

  • Հետաձգված – վերադարձվել է ատամնաբուժական ծառայություններ մատուցողին շտկումների համար։ Ատամնաբուժական ծառայություններ մատուցողը կատարում է շտկումները 45 օրվա ընթացքում։ Եթե ատամնաբուժական ծառայություններ մատուցողը չպատասխանի, Դուք կստանաք Medi-Cal Dental ծրագրից ևս մեկ ծանուցում, որը Ձեզ կտեղեկացնի այդ մասին:
  • Փոփոխված – ծառայությունը հաստատվել է, բայց տարբերվում է ատամնաբուժական ծառայություններ մատուցողի պահանջից:
  • Մերժված – ծառայությունը չի հաստատվել:

Ինչպե՞ս կարող եմ պարզել պատճառները, թե ինչու են իմ ատամնաբուժական ծառայությունները մերժվել կամ փոփոխվել:

Գործողությունների ծանուցման մեջ պետք է նշված լինի մեկ կամ մի քանի օրենք, որոնց հիման վրա տվյալ ատամնաբուժական ծառայությունները մերժվել կամ փոփոխվել են: Ձեր ստացած Գործողությունների ծանուցման մեջ պետք է ներառված լինի նշում Գործողությունների կատարման պատճառի մասին (Reason for Action Code):33 Կարող եք գտնել Medi-Cal ծրագրի Ատամնաբուժական գործողությունների ծանուցման ձևաթուղթը և Գործողությունների կատարման պատճառի մասին նմուշ այստեղ՝ https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/notice_of_medi-cal_dental_action_english.pdf

Ի՞նչ կարող եմ անել, եթե Medi-Cal ծրագիրը մերժել կամ սահմանափակել է իմ ատամնաբուժական ծառայություն մատուցողի պահանջած ծառայությունը:

Դուք ունեք բազմաթիվ տարբերակներ, եթե Medi-Cal-ը մերժի կամ սահմանափակի Ձեզ ատամնաբուժական ծառայություն մատուցողի պահանջած ծառայությունը: Նախ, կարող եք կապվել Ձեզ ատամնաբուժական ծառայութուն մատուցողի հետ և խնդրել վերագնահատում կատարել։ Դուք կարող եք նաև խնդրել, որ Ձեզ ատամնաբուժական ծառայութուն մատուցողը ներկայացնի բուժման նոր թույլտվության հարցում:34 Դուք կարող եք բողոքարկել մերժումը` պահանջելով անցկացնել լսումներ: Լսումներ պահանջելու մասին առավել շատ տեղեկություններ զետեղված են ստորև բերված բաժնում: Բացի այդ, Ձեզ ատամնաբուժական ծառայութուն մատուցողը կարող է բողոքարկել փոխված կամ մերժված բուժման տարբերակը առանձին բողոքարկման գործընթացի միջոցով։

b. Լսումների իրավունք

Որո՞նք են իմ իրավունքները, եթե ատամնաբուժական օգնության իմ դիմումը մերժվել է:

Դուք կարող եք քննություն պահանջել Կալիֆորնիայի սոցիալական ծառայությունների վարչության (California Department of Social Services, CDSS) Նահանգային լսումների բաժնի միջոցով (State Hearings Division), եթե Ձեզ ատամնաբուժական ծառայութուն մատուցողի առաջարկած բուժումը մերժվել կամ փոփոխվել է: Կարող եք նաև պահանջել Նահանգային լսումներ, եթե Conlan ծրագրի Ձեր փոխհատուցման հարցումը մերժվել է:35 Conlan փոխհատուցման ծրագրի մասին առավել մանրամասն տեղեկություններ կգտնեք այստեղ` https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-Cal_Conlan.aspx: Նահանգային լսումները պետք է պահանջվեն փոխհատուցումը մերժելու կամ փոխելու մասին Գործողությունների ծանուցումը ստանալուց հետո 90 օրվա ընթացքում:36 Փոխհատուցում ստացողը կարող է պահանջել լսումներ 90-օրյա ժամկետի ավարտից հետո, եթե առկա են հիմնավոր պատճառներ։37

c. Լսումների պահանջ

Ինչպե՞ս կարող եմ նահանգային լսումներ պահանջել:

Նահանգային լսումներ կարող եք պահանջել առցանց, հեռախոսով կամ գրավոր: Նահանգային լսումներ կարող են պահանջվել առցանց՝ Բողոքարկման գործերի կառավարման համակարգի (ACMS) միջոցով՝ https://acms.dss.ca.gov/acms/login.request.do։

Նահանգային լսումների վերաբերյալ հարցում կարող եք կատարել հեռախոսով` զանգահարելով Նահանգային լսումների բաժին (State Hearings Division) (800) 952-5253 հեռախոսահամարով: Նահանգային լսումները կարող են պահանջվել գրավոր՝ ներկայացնելով գրավոր հարցում՝ փոստով.

Կալիֆորնիայի սոցիալական ծառայությունների վարչության Լսումների բաժին (California Department of Social Services) Փոստային հասցե` 944243, Mail Station 9-17-37 Sacramento, California 94244-2430
Ֆաքսով` (833) 281-0905:

Նահանգային լսումներ պահանջելու վերաբերյալ լրացուցիչ տեղեկություններ կարող եք գտնել այստեղ. https://www.cdss.ca.gov/hearing-requests։

VI. ԲՈՂՈՔ ՆԵՐԿԱՅԱՑՆԵԼԸ

Ե՞րբ պետք է բողոք ներկայացնել

Դուք նախ պետք է խոսեք Ձեզ ատամնաբուժական ծառայություններ մատուցողի հետ Ձեր մտահոգությունների մասին: Եթե Ձեզ ատամնաբուժական ծառայություններ մատուցողը չի կարողանում խնդրին լուծում տալ, կամ Դուք նախընտրում եք չխոսել նրանց հետ, կարող եք բողոք ներկայացնել Medi-Cal Dental ծրագրին։ Medi-Cal ատամնաբուժական ծրագիրն ընթացակարգեր ունի հետևյալ բողոքները լուծելու վերաբերյալ.38

Ատամնաբուժական ծառայություններ

  • Բուժման որակ
  • Բուժման թույլտվության հայտի կարգավիճակի փոփոխություն կամ մերժում
  • Medi-Cal Dental ծրագրի շրջանակներում տրամադրվող այլ ծառայություններ
  • Եթե հավատացած եք, որ խտրականության եք բախվել կամ անարդարացիորեն են վերաբերվել Ձեզ

Ինչպե՞ս կարող եմ բողոք ներկայացնել:

Հեռախոսով բողոք ներկայացնելու համար զանգահարեք Medi-Cal ատամնաբուժական ծրագրի զանգերի կենտրոն (800) 322-6384 հեռախոսահամարով:

Գրավոր բողոք ներկայացնելու համար ներբեռնեք Medi-Cal ատամնաբուժական բողոքի ձևն այստեղից` https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/medi-cal_dental_complaint_form_english.pdf։ Կարող եք ուղարկել լրացված ձևաթուղթը MemberFormReturn@delta.org էլ. հասցեին կամ փոստով ուղարկել Medi-Cal Dental ծրագրի հասցեով՝

Medi-Cal Dental Program
Member Services Group
Փոստային հասցե` 15539
Sacramento, CA 95852

Բողոքի ձևաթուղթը կարելի է գտնել տարբեր լեզուներով Smile, California կայքում՝ https://smilecalifornia.org/members/

VII. ԱՂԲՅՈՒՐՆԵՐ

Denti-Cal Member Website, SmileCalifornia: https://smilecalifornia.org/

DHCS, Medi-Cal Dental Member Handbook 2022: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf

Justice In Aging, Denti-Cal for Adults: https://www.justiceinaging.org/wp-content/uploads/2017/02/Denti-Cal-for-Adults.pdf

CPEHN, Your Dental Services Through Medi-Cal: https://cpehn.org/assets/uploads/archive/denti-cal_restoration_factsheet_english_0.pdf

NHeLP, An Advocate’s Guide to Medi-Cal Services, Ch. 7 Dental Services: https://healthlaw.org/wp-content/uploads/2020/02/NHeLP-MediServicesGuide-Complete-Ch7.pdf

NHeLP, Dental Credit Card Debt: https://healthlaw.org/wp-content/uploads/2018/12/Dental-CC-Debt-CA-Toolkit-12.14.2018-4-Update-3.pdf

DHCS, Medi-Cal Dental Provider Handbook 2022: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/providers/provider_handbook/handbook.zip