I. HISTORY NG MGA BENEPISYO

Nagbibigay ang Medi-Cal ng mga serbisyo hinggil sa ngipin para sa mga may sapat na gulang at mga bata.

Ang komprehensibong mga serbisyo hinggil sa ngipin ay mga sapilitang benepisyo para sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal na mababa sa edad 21. Para sa mga may sapat na gulang na 21 at higit pa, may opsyon ang California ng pagbibigay ng saklaw ng Medi-Cal para sa mga serbisyo hinggil sa ngipin.1

Ang saklaw ng Medi-Cal hinggil sa ngipin para sa mga may sapat na gulang ay lumaki ang pagkakaiba-iba kamakailang mga taon. Noong Hunyo 2009, sanhi sa mga hadlang ng budyet, tinanggal ng California ang komprehensibong saklaw hinggil sa ngipin para sa mga may sapat na gulang. Noong May 2014, bahagyang sinaklawan ng California ang saklaw hinggil sa ngipin ng Medi-Cal para sa mga may sapat na gulang. Noong Enero 1, 2018, buong sinaklawan ng California ang saklaw hinggil sa ngipin ng Medi-Cal para sa mga may sapat na gulang.2

II. PAG-ACCESS NG MGA SERBISYO

a. Pagpapatala

Paano ako magpapatala sa mga serbisyong hinggil sa ngipin sa pamamagitan ng Medi-Cal?

Ang mga ganap-na-nasasaklawang benepisyaryo ng Medi-Cal ay awtomatikong nakatala sa Medi-Cal Dental. Hindi mo kailangang hiwalay na mag-apply para makakuha ng mga serbisyo hinggil sa ngipin.3 Ang eksepsyon lamang ay para sa mga benepisyaryo sa Sacramento County at para sa mga indibidwal na nakatala sa Health Plan ng San Mateo. Kakailanganin mong ibigay ang iyong Medi-Cal Benefits Identification Card sa iyong provider hinggil sa ngipin para makatanggap ng mga serbisyo hinggil sa ngipin.4 I-isyu ang iyong Benefits Identification Card kapag napagpasyahan kang karapat-dapat para sa Medi-Cal. Para sa mga may sapat na gulang na may limitadong saklaw ng Medi-Cal, tingnan ang Seksyon III(g) sa ibaba para sa impormasyon tungkol sa saklaw hinggil sa ngipin.

Paanong nasasaklawan ang aking mga serbisyo hinggil sa ngipin?

Nasasaklawan ang mga serbisyo hinggil sa ngipin ng Medi-Cal sa pamamagitan ng 3 sistema ng paghahatid:

• Medi-Cal Dental: Fee-for-Service (sa bawat county maliban sa Sacramento)
• Dental Managed Care: Managed Care (opsyonal sa Los Angeles County at sapilitan sa Sacramento County)
• Medi-Cal Managed Care Plan (para sa mga miyembro ng Health Plan ng San Mateo)

Ano ang Medi-Cal Dental?

Ang Medi-Cal Dental ay ang programang nasasaklawan ang mga serbisyo hinggil sa ngipin sa California para sa lahat ng county, maliban lang sa Sacramento County. Ang Medi-Cal Dental ay Fee-for-Service. Sa ilalim ng modelong fee-for-service, direktang binbabayaran ng estado ang mga providers para sa mga nasasaklawang serbisyong natanggap mo. Kung naninirahan ka sa isang nasasaklawang county, maaari kang bumisita sa anumang provider hinggil sa ngipin na tumatanggap ng Medi-Cal Dental.

Ano ang Dental Managed Care?

Ang Dental Managed Care ay isang programa ng managed care para sa mga serbisyo hinggil sa ngipin na available sa mga county ng Sacramento at Los Angeles. Kung naninirahan ka sa Sacramento County, kailangan mong magpatala sa isang Dental Managed Care plan, at itatalaga ka sa isang provider hinggil sa ngipin sa iyong network. Kung naninirahan ka sa Los Angeles County, maaari mong piliing magpatala sa Dental Managed Care o manatili sa Fee-for-Service Medi-Cal Dental.5

Sa ilalim ng modelo ng managed care, nagbabayad ang estado ng singil para sa isang managed care plan. Sa kabilang panig, binabayaran ng managed care plan ang mga provider para sa lahat ng serbisyo na kailangan mo, na nasasaklawan sa ilalim ng kontrata ng plan sa estado. Sa ilalim ng Dental Managed Care, wala kang makikitang anumang nasasaklawang dentista, dapat mong palitan ang iyong nakatalagang provider hinggil sa ngipin kung gusto mo ng bagong provider. Tingnan ang Seksyon II(b) sa ibaba para sa impormasyon tungkol sa pagpapatala sa isang Dental Managed Care plan.

b. Paghahanap ng Provider

Paano Akong Makahahanap ng provider ng Medi-Cal Dental?

Maaari kang maghanap para sa isang provider ng Medi-Cal Dental sa online sa https://smilecalifornia.org/find-a-dentist/. Maaari ka ring tumawag sa (800) 322-6384 para sa tulong. Available ang mga kinatawan ng Medi-Cal Dental para tulungan ang mga tumatawag mula 8am – 5pm, Lunes hanggang Biyernes. Available ang mga interpreter ng wika.

Para sa mga nagsasalita ng Espanyol, available ang Smile, California website sa https://sonriecalifornia.org/. Maaari ka ring makahanap ng ibang wika sa globe na icon na nasa itaas na kanang gilid.

Kapag kumontak ka ng dentista, tanungin kung tumatanggap sila ng Medi-Cal Dental. Maaari ka ring humiling ng kuwalipikadong interpreter, kung kinakailangan.

Paano akong makahahanap ng provider ng Dental Managed Care?

Kung nakatira ka sa mga county ng Sacramento o Los Angeles, makahahanap ka ng impormasyon tungkol sa pagpapatala sa iba’t ibang plan ng Dental Managed Care dito: https://www.dhcs.ca.gov/services/Pages/ManagedCarePlanDirectory.aspx. Sa sandaling makapagpatala ka sa Dental Managed Care, tatalagahan ka ng plan ng provider hinggil sa ngipin.

Sa kasalukuyan, mayroong tatlong available na Dental Managed Care plan sa mga county ng Sacramento at Los Angeles:

• Access Dental Plan, https://www.premierlife.com/
• Health Net Dental, https://www.healthnet.com/content/healthnet/en_us/members/medi-cal/dental.html
• Liberty Dental Plan, https://www.libertydentalplan.com/

Para sa tulong sa o pagpapalit ng iyong Dental Managed Care plan, tawagan ang Health Care Options sa (800) 430-4263. Para sa tulong sa iyong Dental Managed Care plan, tawagan ang Department of Managed Care Help Center sa (888) 466-2219.

Tingnan ang Seksyon II(e) sa ibaba para sa impormasyon tungkol sa Beneficiary Dental Exceptions, kung saan ay nagpapahintulot ng benepisyaryo na umalis sa Dental Managed Care at lumipat sa Medi-Cal Dental.

Paano ako makahahanap ng provider hinggil sa ngipin kung nakatala ako sa Health Plan ng San Mateo?

Para sa mga indibidwal na nakatala sa Health Plan ng San Mateo, available ang mga serbisyo hinggil sa ngipin nang direkta sa pamamagitan ng iyong Medi-Cal Managed Care plan. Kontakin ang Health Plan ng San Mateo para matalagahan ng provider hinggil sa ngipin sa (800) 750-4776, o bisitahin ang https://www.hpsm.org/member/hpsm-dental.6

c. Unang Appointment

Ano ang kailangan kong dalhin sa aking unang appointment hinggil sa ngipin?

Dalhin mo ang iyong Medi-Cal Benefits Identification Card at isang Photo Identification Card o Driver’s License sa iyong unang appointment hinggil sa ngipin. Dalhin ang iyong Dental Managed Care plan card, kung nakasali ka sa isang Dental Managed Care plan.

Maaari bang mag-interpret ang isang tao para sa akin sa tanggapan hinggil sa ngipin?

Oo. Kung hindi nagsasalita ang provider hinggil sa ngipin ng iyong wika, may karapatan ka sa isang interpreter ng wika o sign language nang walang bayad. Maaaring tawagan ng iyong provider hinggil sa ngipin ang Telephone Service Center sa (800) 322-6384. Ikaw at ang iyong dentista ay makokonekta sa pamamagitan ng interpreter na nagsasalita ng iyong wika at maaaring magsalin ng wika.7

Tingnan ang publikasyon ng DRC na Access to Health Care for People with Disabilities sa ilalim ng ADA at iba pang Civil Rights Laws para sa karagdagang impormasyon sa iyong mga karapatan kapag ina-a-access ang health care: https://www.disabilityrightsca.org/publications/access-to-health-care-for-people-with-disabilities-under-the-ada-and-other-civil

d. Mga Kabayaran

Magkano ang mga co-payments?

Ang kasalukuyang mga co-payment ng Medi-Cal Dental ay nasa ibaba:8

• Hindi pang-emergency na mga serbisyong ibinibigay sa isang emergency room: $5
• Mga serbisyong outpatient: $1
• Mga reseta ng gamot: $1

Ano naman ang mga kabayaran para sa mga serbisyong hindi nasasaklawan ng Medi-Cal?

Dapat sabihin sa iyo ng iyong provider kung aling mga serbisyo ang nasasaklawan o hindi ng Medi-Cal Dental. Hindi makakukuha ng anumang serbisyo ang provider ng iyong Medi-Cal Dental na hindi nasasaklawan ng Medi-Cal. Maaaring singilin ka ng iyong provider hinggil sa ngipin para sa mga serbisyo kung pipiliin mong magpagamot na hindi nasasaklawan ng Medi-Cal Dental.9

e. Beneficiary Dental Exception

Ano ang Beneficiary Dental Exception?

Pinapahintulutan ng Beneficiary Dental Exception ang miyembro na umalis sa Dental Managed Care at lumipat sa Fee-for-Service Medi-Cal Dental. Available ang Beneficiary Dental Exceptions para sa mga indibidwal na nakatala sa mga county ng Sacramento at Los Angeles. Ang Beneficiary Dental Exceptions ay para sa mga benepisyaryo na hindi makapag-secure ng access sa mga serbisyo sa pamamagitan ng kanilang Dental Managed Care plan.10

Paano akong mag-a-apply para sa isang Beneficiary Dental Exception?

Maaari kang mag-apply para sa Beneficiary Dental Exception sa pamamagitan ng telepono, mail, email, o fax. Maaari kang mag-apply sa telepono sa pamamagitan ng pagtawag sa (855) 347-3310. Maaari kang mag-apply sa pamamagitan ng sulat, email, o fax sa pagkumpleto sa form na ito: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/BDE_request_form.pdf

Higit pang impormasyon sa Beneficiary Dental Exceptions ay available dito: https://dental.dhcs.ca.gov/Members/Dental_Managed_Care/Beneficiary_Dental_Exception/

Para sa mga benepisyaryo na nag-secure ng Beneficiary Dental Exception, mananatili sila sa Fee-for-Service Medi-Cal Dental hanggang sa oras na piliin nilang bumalik sa Dental Managed Care.11

f. Awtorisadong mga Kinatawan

Ano ang isang Medi-Cal Dental Authorized Representative?

Ang Medi-Cal Dental Authorized Representative ay isang tao na maaaring tumayo sa ngalan mo para tumulong na makakuha ka ng pangangalaga hinggil sa ngipin. Maaaring kasama dito ang pagtulong sa mga katanungan sa billing, booking ng mga appointment, at pagkuha ng iyong impormasyon hinggil sa ngipin.12 Hindi mo kinakailangang magkaroon ng Authorized Representative

Paano ako magtatalaga ng Authorized Representative?

Maaari kang magtalaga ng Medi-Cal Dental Authorized Representative sa pamamagitan ng pagkumpleto sa form na ito: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/MCD_appt_auth_rep_form.pdf.

Sa sandaling mapunan at malagdaan ang form, maaari mong isumite sa pamamagitan ng email sa memberformreturn@delta.org o i-mail sa:

Medi-Cal Dental Program
Attn: Information Security/Privacy Office
P.O. Box 15539 Sacramento, CA 95852-1539

Maaari kang magdagdag, magtanggal, o magbago ng Authorized Representative sa anumang oras.13

g. Pag-access ng mga Serbisyo Nang Walang Health Insurance

Paaano ako makakukuha ng pangangalaga hinggil sa ngipin nang walang health insurance?

Ang Federally Qualified Health Centers at ibang komunidad ay maaaring magbigay ng pangangalaga para sa iyo, kahit na wala kang health insurance. Magbabayad ka sa mga serbisyo batay sa iyong kita.

Makahahanap ka ng Federally Qualified Health Center na malapit sa iyo dito: https://findahealthcenter.hrsa.gov/

Ang mga paaralan hinngil sa ngipin at mga paaralan sa pangangalaga hinggil sa ngipin ay madalas na may mga klinika na pinapayagan ang mga estudyante hinggil sa ngipin na makakuha ng karanasan sa paggagamot ng mga pasyente habang nagbibigay ng pangangalaga sa mababang halaga.

Makahahanap ka dito ng pangangalaga hinggil sa ngipin sa pamamagitan ng lokal na paaralan hinggil sa ngipin o pangangalaga hinggil sa ngipin: https://www.nidcr.nih.gov/health-info/finding-dental-care.

Para sa higit na impormasyon, tingnan ang: https://www.cdph.ca.gov/Programs/CCDPHP/DCDIC/CDCB/Pages/OralHealthProgram/DentalServices.aspx#

III. NASASAKLAWAN HINGGIL SA NGIPIN NG MAY SAPAT NA GULANG

a. Nasasaklawang mga Serbisyo Hinggil sa Ngipin ng May Sapat na Gulang

Anu-anong serbisyo ang nasasaklawan sa ilalim ng Medi-Cal Dental?

Kasama sa mga serbisyo hinggil sa ngipin na nasasakalawan ng may sapat na gulang ang:14

• Inisyal na Eksamin
• Mga Paglilinis (prophylaxis)
• Paggagamot ng Fluoride
• Mga X-Ray
• Fillings
• Mga Prefabricated na Crown (Tanging Resin at Stainless
• Steel)
• Mga Pagbunot
• Mga Root Canal sa Harap at Likod ng mga Ngipin
• Buong Pustiso
• Pagtatama at Pag-aayos ng Buong Pustiso
• Prinoseso ng Laboratoryong mga Crown
• Bahagyang Pustiso
• Bahagyang Pagtatama, Pag-aayos, at Reline ng Pustiso
• Periodontics (Scaling at Root Planing)
• Iba Pang Medikal na Kinakailangang mga Serbisyo Hinggil sa Ngipin

b. Cap sa mga Serbisyo Hinggil sa Ngipin ng May Sapat na Gulang

Mayroon bang cap sa mga serbisyo hinggil sa ngipin ng may sapat na gulang?

Ang mga serbisyo hinggil sa ngipin para sa mga indibidwal na 21 ang taon o mas matanda ay limitado sa $1,800 kada benepisyaryo para sa bawat taon ng kalendaryo.15 Itinuturing ang cap na isang “soft” cap, dahil sa sandaling magbayad ang Medi-Cal ng $1,800 sa mga claim, ang lahat ng susunod na mga claim ay kinakailangan ng Treatment Authorization Request (TAR).

Kung gayon, ang mga serbisyo ay maaari pa ring masaklawan na mababa sa $1,800, gayon man, kinakailangan ang dokumentasyon ng kinakailangang medikal para sa pag-aproba. Nare-reset ang $1,800 sa bawat taon ng kalendaryo.

Anong mga serbisyo hinggil sa ngipin ang hindi kasama sa cap?

Ang ilang serbisho hinggil sa ngipin ay hindi kasama sa cap, kabilang ang:16

• Emergency na mga serbisyo hinggil sa ngipin
• Mga serbisyo na pederal na pinag-uutos, kabilang ang pagbubuntis kaugnay sa mga serbisyo
• Mga pustiso
• Maxillofacial at complex oral na operasyon
• Mga serbisyong maxillofacial, kabilang ang mga dental implant at implant-retained prostheses; at
• Mga serbisyong ibinibigay sa mga pasilidad ng pangmagtagalang pangangalaga.

Ang taunang $1,800 kada miyembro ng soft cap hinggil sa ngipin ay hindi lumalapat sa mga procedure na ipinapalagay na “medically necessary” ng Medi-Cal Dental.17

c. Emergency na mga Serbisyo Hinggil sa Ngipin

Ano ang nagiging karapat-dapat bilang emergency na mga serbisyo hinggil sa ngipin?

Gaya nang ipinahayag sa itaas, hindi kasama ang emergency na mga serbisyo hinggil sa ngipin sa taunang cap.

Tinukoy ang emergency na mga serbisyo hinggil sa ngipin bilang - isang kundisyong na sariling nagpapakita ng mga malalang sintomas ng sapat na kalubhaan, kabilang ang matinding sakit, na kung ang kawalan ng madaliang medikal na atensyon ay makatwirang maaasahang magreresulta sa anuman sa sumusunod:18

• Nilalagay ang kalusugan ng pasyente sa malalang panganib
• Malalang kahinaan sa mga paggana ng katawan
• Malalang hindi paggana ng anumang organo o bahagi ng katawan

Ang iyong provider hinggil sa ngipin ang gagawa ng pagpapasya sa kung ano ang magiging karapat-dapat bilang isang emergency na serbisyo hinggil sa ngipin. Kapag nalalapat, dapat magsumite ang iyong provider ng dokumentasyon sa Medi-Cal Dental para bigyan katwiran ang emergency na procedure.19

d. Treatment Authorization Requests

Aling mga serbisyo hinggil sa ngipin ang dapat maaprobahan ng isang Treatment Authorization Request?

Aling mga serbisyo hinggil sa ngipin ay dapat maaprobahan ng isang Treatment Authorization Request (TAR)? Ang TAR ay isang form na ginagamit ng mga provider na humihingi ng awtorisasyon para mabayaran sa pagbibigay ng ilang serbisyo.20 Dapat maaprobahan ang TAR ng Medi-Cal Dental bago maibigay ang mga serbisyo. Kasama sa mga serbisyo na kinakailangan ang paggamti ng TAR ay:21

• Mga serbisyo ng pagpapanumbalik
• Endodontics
• Periodontics
• Prosthodontics
• Mga serbisyo ng implant
• Operasyong oral at maxillofacial
• Mga serbisyo ng orthodontics

Ang mga serbisyong ibinibigay sa mga pasyente sa mga ospital, skilled nursing facilities, at iba pang intermediate care facility ay kailangan din ng paunang awtorisasyon, maliban lang kung hindi kasama bilang mga emergency na serbisyo.22

Ano ang nagiging karapat-dapat bilang “medically necessary?”

Gaya nang ipinahiwatig sa itass, ang mga serbisyo na “medically necessary” ay hindi kasama sa taunang cap. Para sa mga indibidwal na 21 taon o mas matanda, ang serbisyo ay “medically necessary” kapag ito ay:23

• Makatwiran at kailangan para maprotektahan ang buhay
• Para maiwasan ang kapansin-pansing karamdaman o kapansin-pansing kapansanan, o
• Para paginhawahin ang matinding sakit

Ano ang kailangan para sa mga serbisyo ng anesthesia?

Kailangan ang Prior Authorization para sa general anesthesia at intravenous sedation.24 Ang Prior Authorization ay maaaring i-waive kapag medikal na kinakailangan ang serbisyo para gumamot ng emergency na medikal na kundisyon.25

Tanging nakatalang provider ng Medi-Cal Dental ang maaaring humiling ng Treatment Authorization Request (TAR) para sa mga serbisyo ng anesthesia. Kung hindi isang nagbi-bill na provider ang anesthesiologist, ang provider na nagbi-bill na nagbibigay ng mga serbisyo hinggil sa ngipin ay maaaring isumite ang TAR sa ngalan ng anesthesiologist na nagbibigay ng anesthesia.26

e. Tele-dentistry

Availabale ba ang tele-dentistry?

Pinapahintulutan ng Department of Health Care Services ang paggamit ng tele-dentistry bilang isang alternatibong paraan para magbigay ng mga serbisyo hinggil sa ngipin. Kasama sa karapat-dapat na mga serbisyo ng tele-dentistry ang oral na pagsusuri para sa bago o naka-establish na mga pasyente, at iksaminasyon ng mga imaheng radiographic.27

f. Mga Benepisyo Hinggil sa Ngipin para sa Buntis na mga benepisyaryo ng Medi-Cal

Anong available na mga serbisyo ng Medi-Cal para sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal?

Nasasaklawan ang buntis na mga benepisyaryo ng Medi-Cal para sa mga serbisyo hinggil sa ngipin anuman ang uri ng nasasaklawan ng Medi-Cal na mayroon sila. Nasasaklawan ang buntis na mga benepisyaryo ng Medi-Cal sa panahon ng pagbubuntis at 12 buwan makalipas ang kapanganakan ng sanggol.28

g. Mga Benepisyo Hinggil sa Ngipin para sa mga May Sapat na Gulang na may Limitadong Saklaw ng Medi-Cal

Anong available na mga serbisyo ng Medi-Cal Dental para sa mga may sapat na gulang na may limitadong saklaw ng Medi-Cal?

Ang mga may sapat na gulang na may limitadong saklaw ng Medi-Cal ay may limitadong saklaw na may pagbunot lamang at emergency na mga serbisyong nasasaklawan.

IV. NASASAKLAWAN HINGGIL SA NGIPIN NG BATA

a. Nasasaklawan

Anu-anong serbisyo ang nasasaklawan sa ilalim ng Medi-Cal Dental?

Ang mga batang edad 0 hanggang 20 na may buong saklaw ng mga benepisyo ng Medi-Cal at mga karapat-dapat sa mga sumusunod na serbisyo:29

• Oral na pagsusuri (mababa sa edad 3)
• Inisyal na Iksaminasyon (mga edad 3-20)
• Panapanahong Iksaminasyon (mga edad 3-20)
• Prophylaxis
• Fluoride
• Mga Serbisyo ng Pagpapanumbalik—Amalgams, Composites, at Pre-fabricated Crowns
• Prinoseso ng Laboratoryong mga Crown
• Scaling at Root Planing
• Anterior Root Canals
• Posterior Root Canals
• Bahagyang Pustiso
• Buong Pustiso
• Mga Pagbunot
• Emergency na mga Serbisyo

b. Nasasaklawan sa ilalim ng EPSDT

Anong nasasaklawan ang kinakailangan sa ilalim ng EPSDT?

Sa ilalim ng benepisyo ng Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment (EPSDT), ang mga batang mababa sa edad 21 ay dapat makatanggap ng mga benepisyo at serbisyong kinakailangan para “itama o i-ameliorate ang mga depekto at pisikal at hinggil sa pag-iisip na mga karamdaman at kundisyon.”30 Bilang karagdagan sa periodic at interperiodic na pagtatasa ng mga ngipin ng bata, ang nasasaklawan ng EPSDT ay dapat, nasa pinakamababa, kasama ang “tulong sa sakit at mga impeksyon, pagbabalik ng mga ngipin, at pagpapanatili ng kalusugan hinggil sa ngipin.”31

V. MGA APELA

a. Pag-unawa sa mga Pagtatanggi o mga Pagbabago sa mga Serbisyo

Paano ko malalaman kung tinanggihan ng Medi-Cal o binago ang aking mga serbisyo hinggil sa ngipin?

Makatatanggap ka ng Notice of Action kung tinanggihan o binago ang iyong kahilingan sa paggamot hinggil sa ngipin. Sasabihin sa iyo ng Notice of Action kung ang serbisyo hinggil sa ngipin ay pinagpaliban, binago, o tinanggihan.32

• Pinagpaliban – bumalik sa provider hinggil sa ngipin para sa pagtatama. Mayroon ang provider hinggil sa ngipin nang 45 araw para ibalik ang (mga) pagtatama. Kung hindi sasagot ang provider, makatatanggap ka ng isa pang Notice of Medi-Cal Dental Action para ipaalam sa iyo.
• Binago – naaprobahan ang serbisyo ngunit magkaiba sa hiniling ng provider hinggil sa ngipin.
• Tinanggihan – hindi naaprobahan ang serbisyo.

Paano kong malalaman ang mga dahilan na tinanggihan o binago ang aking mga serbisyo hinggil sa ngipin?

Dapat ilista ng Notice of Action ang isa o maramihang code na ipinapaliwanag ang dahilan sa pagtanggi o pagbabago ng iyong mga serbisyo hinggil sa ngipin. Dapat mayroong Reason for Action Code insert na kasama sa iyong Notice of Action.33 Makahahanap ka ng sampol ng Notice of Medi-Cal Dental Action form at Reason for Action Code insert dito: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/notice_of_medi-cal_dental_action_english.pdf

Ano ang maaari kong gawin kung tatanggihan o lilimitahan ng Medi-Cal ang serbisyo na hiniling ng aking provider hinggil sa ngipin?

Mayroon kang maraming opsyon kung tatanggihan o lilimitahan ng Medi-Cal ang serbisyo na hiniling ng iyong provider hinggil sa ngipin. Una, maaari mong kontakin ang iyong provider hinggil sa ngipin at humiling ng muling-pagsusuri. Maaari mo ring hilingan ang iyong provider hinggil sa ngipin na magsumite ng bagong Treatment Authorization Request.34 Maaari mong iapela ang pagtanggi sa pamamagitan ng paghiling ng pagdinig. May mas maraming impormasyon tungkol sa paghiling ng pagdinig sa seksyon sa ibaba. At saka, maaaring i-apela ng iyong provider hinggil sa ngipin ang pagbabago o pagtanggi sa pamamagitan ng magkahiwalay na proseso ng apela.

b. Karapatan sa isang Pagdinig

Anu-ano ang aking karapatan kung matanggihan ang aking kahilingan sa paggagamot hinggil sa ngipin?

Maaari kang humiling ng pagdinig sa California Department of Social Services (CDSS) State Hearings Division kung tinanggihan o binago ang kahiligan ng iyong provider hinggil sa ngipin ng paggagamot. Maaari ka ring humiling ng State Hearing kung tinanggihan ang iyong kahilingan ng Conlan refund.35 Maaari mong malaman ang higit pa tungkol sa mga kahilingan ng Conlan refund dito: https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-Cal_Conlan.aspx. Ang mga State Hearing ay dapat mahiling sa loob nang 90 araw ng pagkakatanggap sa Notice of Action na tinanggihan o binabago ang iyong mga benepisyo.36 Maaaring humiling ng pagdinig ang tatanggap pagkatapos mag-expire ang 90-araw kung umiiral ang mabuting dahilan.37

c. Paghiling ng Pagdinig

Paano ako hihiling ng State Hearing?

Maaaring hilingin ang mga State Hearing sa online, sa telepono, o nakasulat. Maaaring hilingin ang State Hearings sa online sa pamamagitan ng Appeals Case Management System (ACMS): https://acms.dss.ca.gov/acms/login.request.do.

Maaaring hilingin ang mga State Hearing sa telepono sa patawag sa State Hearings Division sa (800) 952-5253. Maaaring hilingin ang State Hearing nang nakasulat na nagsusumite ng nakasulat na kahilingan, sa pamamagitan ng mail sa:

California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, California 94244-2430
Sa pamamagitan ng Fax sa (833) 281-0905.

Karagdagang impormasyon sa paghiling ng State Hearing ay maaaring matagpuan dito: https://www.cdss.ca.gov/hearing-requests.

VI. PAGHAHAIN NG REKLAMO

Kailan ako dapat maghain ng reklamo?

Dapat ka munang makipag-usap sa iyong provider hinggil sa ngipin tungkol sa iyong mga alalahanin. Kung hindi maresolba ng iyong provider hinggil sa ngipin ang iyong mga alalahanin, o mas gusto mong hindi makipag-usap sa kanila, maaari kang maghain ng reklamo sa Medi-Cal Dental. May mga pamamaraan ang Medi-Cal Dental para magresolba ng mga reklamo:38

• Mga Serbisyo Hinggil sa Ngipin
• Kalidad ng pangangalaga
• Ang pagbabago sa o pagtanggi sa isang Treatment Authorization Request
• Iba pang uri ng mga serbisyong ibinibigay sa ilalim ng Medi-Cal Dental
• Kung naniniwala kang nadiskrimina ka o hindi pantas na trinato

Paano akong maghahain ng reklamo?

Para maghain ng reklamo sa telepono, tawagan ang Medi-Cal Dental Telephone Service Center sa (800) 322-6384.

Para maghain ng nakasulat na reklamo, i-download ang Medi-Cal Dental Complaint Form dito: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/medi-cal_dental_complaint_form_english.pdf. Maaari mong i-email ang nakumpletong form sa MemberFormReturn@delta.org o i-mail sa Medi-Cal Dental sa:

Medi-Cal Dental Program
Member Services Group
P.O. Box 15539
Sacramento, CA 95852

Maaaring matagpuan ang form ng reklamo sa iba’t ibang wika sa Smile, California website dito: https://smilecalifornia.org/members/

VII. MGA PINAGKUNAN

Denti-Cal Member Website, SmileCalifornia: https://smilecalifornia.org/

DHCS, Medi-Cal Dental Member Handbook 2022: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf

Justice In Aging, Denti-Cal for Adults: https://www.justiceinaging.org/wp-content/uploads/2017/02/Denti-Cal-for-Adults.pdf

CPEHN, Your Dental Services Through Medi-Cal: https://cpehn.org/assets/uploads/archive/denti-cal_restoration_factsheet_english_0.pdf

NHeLP, An Advocate’s Guide to Medi-Cal Services, Ch. 7 Dental Services: https://healthlaw.org/wp-content/uploads/2020/02/NHeLP-MediServicesGuide-Complete-Ch7.pdf

NHeLP, Dental Credit Card Debt: https://healthlaw.org/wp-content/uploads/2018/12/Dental-CC-Debt-CA-Toolkit-12.14.2018-4-Update-3.pdf

DHCS, Medi-Cal Dental Provider Handbook 2022: https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/providers/provider_handbook/handbook.zip

• 1. 42 U.S.C. § 1396d(a)(10).
• 2. Tingnan ang Cal. Welf. & Inst. Code § 14131.10(b)(2)(C) para sa pagbabalik ng May 2014, at Cal. Welf. & Inst. Code § 14131.10(b)(1)(A)(i) para sa pagbabalik ng 2018; Tingnan din ang California Department of Health Care Services, All Plan Letter 17-009 (Nob. 27, 2017) (pinapaalamanan ang MediCal Dental Managed Care Plans ng buong pagbabalik ng mga benepisyo hinggil sa ngipin ng mga may sapat na gulang) https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MDSD/2017%20DAPLs/APL_17-009_Fully_Restore_Adult_Dental_Benefits.pdf, at California Department of Health Care Services., Buong Pagbabalik ng mga Benepisyo Hinggil sa Ngipin ng May Sapat na Gulang – Mga madalas itanong (Ene. 1, 2018), https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MDSD/Adult_ Resto_FAQ-Fact_Sheet_12-2017.pdf.
• 3. California Department of Health Care Services, Medi-Cal Dental Member Handbook (2022) pg. 8, https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf.
• 4. Id. at 9.
• 5. Id. at 2.
• 6. Id. at 2.
• 7. Id. at 7.
• 8. Id. at 17.
• 9. Id. at 16.
• 10. Cal. Welf. & Inst. Code § 14089.09(b)(2).
• 11. Id.
• 12. California Department of Health Care Services, Medi-Cal Dental Member Handbook (2022) pg. 7, https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf.
• 13. Id. at 8.
• 14. Id. at 9. California Department of Health Care Services, Full Restoration of Adult Dental Benefits – Mga madalas itanong (Ene. 1, 2018), https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MDSD/Adult_ Resto_FAQ-Fact_Sheet_12-2017.pdf; Cal. Welf. & Inst. Code § 14132.88.
• 15. Cal. Welf. & Inst. Code § 14080(a).
• 16. Id.
• 17. California Department of Health Care Services, Medi-Cal Dental Program Provider Handbook 4-18 (Nobyembre 2022), https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/providers/provider_handbook/handbook.zip.
• 18. Cal. Welf. & Inst. Code § 14007.5(d); Cal. Code Regs. Tit. 22, § 51056.
• 19. California Department of Health Care Services, Medi-Cal Dental Program Provider Handbook 4-27 (Nobyembre 2022), https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/providers/provider_handbook/handbook.zip.
• 20. Id. sa 11-7.
• 21. Id. sa 2-14 at 2-15.
• 22. Id. sa 2-15 at 2-16.
• 23. Cal. Welf. At Inst. Code § 14059.5(a).
• 24. California Department of Health Care Services, Dental All Plan Letter 15-005 sa 2 (Abr. 1, 2015), https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MDSD/2015%20DAPLs/APL%2015-005.pdf.
• 25. Id. sa Kalakip 2, phn. 6-7.
• 26. California Department of Health Care Services, Dental All Plan Letter 17-004 (Hun. 28, 2017), https://www.dhcs.ca.gov/services/Documents/MDSD/2017%20DAPLs/APL17_004.pdf.
• 27. California Department of Health Care Services, Medi-Cal Dental Bulletin Vol. 32, 4 (Mar. 2016), https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/providers/provider_bulletins/archive/Volume_32_archive.zip; Cal. Welf. & Inst. Code § 14132.725.
• 28. California Department of Health Care Services, Medi-Cal Dental Member Handbook (2022) pg. 10, https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf; Cal. Welf. & Inst. Code § 14005.18(a).
• 29. Id. at 9.
• 30. 42 U.S.C. § 1396d(r)(5). Tingnan din ang Cal. Health & Safety Code § 124025 et seq., Cal. Welf. & Inst. Code § 14132(v), Cal. Code Regs. tit. 22 §§ 51184, 51242, 51340, 51340.1, 51532.
• 31. 42 C.F.R. § 441.56(c)(2); Cal. Code Regs. tit. 17, § 6843(a)(1).
• 32. California Department of Health Care Services, Medi-Cal Dental Member Handbook (2022) pgs. 22-23, https://www.dental.dhcs.ca.gov/MCD_documents/members/member_handbook_english.pdf;
• 33. Id. at 23.
• 34. Id. at 22.
• 35. Id. at 31.
• 36. Id. at 32.
• 37. Cal. Welf. & Inst. Code § 10951; MPP § 22-009.1.
• 38. Id. at 22.