Cách Yêu Cầu Medi-Cal Bao Trả Cánh Tay Robot Hỗ Trợ

Publications
Th3 1, 2025
8129.05

Cách Yêu Cầu Medi-Cal Bao Trả Cánh Tay Robot Hỗ Trợ

Năm 2024, Medi-Cal đã bổ sung cánh tay robot hỗ trợ vào sổ tay hướng dẫn Thiết bị Y tế Bền vững (DME) của Medi-Cal. Đây là một bước phát triển cực kỳ thú vị dành cho những người khuyết tật nặng đang hưởng Medi-Cal. Cánh tay robot hỗ trợ được gắn vào xe lăn điện và hoạt động như cánh tay và bàn tay của con người, cho phép mọi người thực hiện nhiều hoạt động sinh hoạt hàng ngày một cách độc lập hơn.

In ấn phẩm này

Tuyên bố từ chối trách nhiệm: Ấn phẩm này chỉ là thông tin pháp lý và không phải là lời khuyên pháp lý về tình hình cá nhân của bạn. Nó là hiện tại kể từ ngày được đăng. Chúng tôi cố gắng cập nhật tài liệu của chúng tôi thường xuyên. Tuy nhiên, luật thường xuyên thay đổi. Nếu bạn muốn chắc chắn rằng luật không thay đổi, hãy liên hệ với DRC hoặc một văn phòng pháp lý khác.

I. Giới Thiệu

Năm 2024, Medi-Cal đã bổ sung cánh tay robot hỗ trợ vào sổ tay hướng dẫn về Thiết Bị Y Tế Lâu Bền (DME, Durable Medical Equipment) của Medi-Cal. Đây là một bước phát triển rất tuyệt vời cho những người khuyết tật nghiêm trọng đang hưởng phúc lợi Medi-Cal. Cánh tay robot hỗ trợ được gắn vào xe lăn điện và hoạt động như cánh tay và bàn tay của con người, cho phép mọi người độc lập thực hiện nhiều hoạt động hơn trong sinh hoạt hằng ngày. Hiện tại, Cánh Tay Robot Kinova Jaco1(Cánh tay Jaco) là cánh tay robot hỗ trợ duy nhất được đăng ký bởi Cơ Quan Quản Lý Thực Phẩm và Dược Phẩm (FDA, Food and Drug Administration)2 và được cung cấp ở Hoa Kỳ. Ấn phẩm này nhằm thông báo cho quý vị về cánh tay Jaco, giúp quý vị xác định xem loại thiết bị DME này có phù hợp với quý vị hay không, và giải thích cách yêu cầu bảo hiểm Medi-Cal bao trả cho các thiết bị này.

II. Medi-Cal là gì?

Medicaid, còn được gọi là “Medi-Cal” ở California, là một chương trình do tiểu bang và liên bang tài trợ. Chương trình này chi trả cho các dịch vụ và điều trị, thuốc men, thiết bị y tế lâu bền cũng như các đồ tiếp liệu cần thiết về mặt y tế. Quý vị có thể truy cập trang web của Bộ Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe California (DHCS, Department of Health Care Services) để biết thêm thông tin về Medi-Cal và cách đăng ký, tại: https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/ApplyforMedi-Cal.aspx.

Đa số hội viên Medi-Cal đều tham gia các chương trình chăm sóc điều quản (MCPs, managed care plans), nhưng một số người lại hưởng phúc lợi Medi-Cal dịch vụ thu phí thông qua Bộ Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe (DHCS, Department of Health Care Services).

III. Cánh Tay Robot Jaco là gì?

Jaco là một cánh tay robot gắn vào xe lăn điện và hoạt động như cánh tay và bàn tay của con người. Cánh tay này được thiết kế để giúp mọi người hoạt động độc lập hơn trong cuộc sống hằng ngày của họ.

Cánh tay Jaco được sản xuất bởi công ty Kinova, Inc.3 và được phân phối bởi một công ty có tên là Partners in Medicine.4 Cánh tay Jaco làm bằng vật liệu sợi carbon nhẹ và có thể được điều khiển thông qua cùng một bộ điều khiển hiện đang dùng để điều khiển xe lăn (cần điều khiển, bộ điều khiển cảm ứng đầu, bộ điều khiển thổi và hít hoặc bất kỳ bộ điều khiển tương thích nào khác). Cánh tay robot này có thể được sử dụng để thực hiện một loạt các hoạt động trong cuộc sống hằng ngày, bao gồm mặc quần áo, ăn uống, mở cửa, nhặt đồ bị rơi, uống thuốc, điều chỉnh tay chân, lấy đồ từ kệ hoặc trong tủ, tự hút dịch và nhiều hoạt động khác.

Cánh tay Jaco là lựa chọn phù hợp cho những người bị hạn chế nghiêm trọng khả năng vận động chi trên, bao gồm nhưng không giới hạn ở những người mắc chứng loạn dưỡng cơ, teo cơ tủy sống, liệt tứ chi, chấn thương tủy sống, xơ cứng teo cơ một bên (ALS), bại não, cắt cụt chi trên, đột quỵ, v.v.

Để tìm hiểu thêm về cánh tay Jaco, quý vị có thể truy cập trang web của Kinova tại: https://assistive.kinovarobotics.com/product/jaco-robotic-arm và trang web của Partners in Medicine tại: https://partnersinmed.com/assistive-devices/jaco-robotic-arm/.

IV. Tiêu Chí Nhận Bảo Hiểm Medi-Cal cho Cánh Tay Robot Hỗ Trợ

Từ ngày 1 tháng 9 năm 2024, cánh tay robot hỗ trợ chính thức trở thành một mục phúc lợi Medi-Cal được bao trả. Điều này có nghĩa là Medi-Cal và Medi-Cal MCP phải bao trả cho một cánh tay robot hỗ trợ nếu cần thiết về mặt y tế và khi có chỉ định của một bác sĩ chăm sóc sức khỏe đủ điều kiện, được cấp phép. Ngoài ra cũng bắt buộc phải có đánh giá chuyên khoa và xác định các mục tiêu điều trị.5

a. Sự Cần Thiết Về Y Tế

Medi-Cal sẽ chỉ thanh toán cho thiết bị DME nếu “cần thiết về mặt y tế”. Thiết bị DME “cần thiết về mặt y tế” phải “hợp lý và cần thiết để bảo vệ tính mạng, ngăn ngừa bệnh tật nghiêm trọng hoặc tàn tật đáng kể, hoặc giảm bớt cơn đau dữ dội”.6 Trong đó bao gồm bảo hiểm cho các tình trạng “gây đau khổ, đe dọa tính mạng, dẫn đến ốm đau hoặc bệnh tật, cản trở khả năng hoạt động bình thường bao gồm cả việc đi làm, hoặc các tình trạng có thể phát triển thành khuyết tật nghiêm trọng”.7

Việc cho phép sử dụng DME được giới hạn ở thiết bị có chi phí thấp nhất đáp ứng nhu cầu của quý vị.8

Ngoài tiêu chuẩn chung này, Medi-Cal có các tiêu chuẩn cần thiết về y tế đặc biệt dành cho những người dưới 21 tuổi. Theo chương trình Sàng Lọc, Chẩn Đoán và Điều Trị Sớm và Định Kỳ (EPSDT, Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment), người dưới 21 tuổi được hưởng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết nếu dịch vụ đó giúp điều chỉnh hoặc cải thiện các khiếm khuyết cũng như bệnh tật và tình trạng về thể chất và tinh thần được phát hiện thông qua khám sàng lọc.9 Để biết thêm thông tin về EPSDT, vui lòng truy cập: https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/early-and-periodic-screening-diagnostic-and-treatment/index.html.10

Một cánh tay hỗ trợ được coi là cần thiết về mặt y tế khi đáp ứng tất cả những yêu cầu sau:

  • Người thụ hưởng cũng đáp ứng các tiêu chí dành cho xe lăn chạy điện,
  • Xe lăn điện của người thụ hưởng có thể lắp cánh tay hỗ trợ,
  • Người thụ hưởng bị hạn chế chức năng vận động chi trên làm suy giảm đáng kể khả năng đáp ứng các nhu cầu chức năng hàng ngày của họ, bao gồm thực hiện các sinh hoạt hằng ngày (ADLs, activities of daily living) hoặc các hoạt động sinh hoạt hằng ngày nâng cao (IADLs, instrumental activities of daily living).
    • ADL bao gồm mặc quần áo, tắm, ăn uống, đi vệ sinh, vệ sinh cá nhân và các hoạt động tương tự.11
    • IADL bao gồm mua sắm, dọn phòng, tính toán tài chính, chuẩn bị thực phẩm, uống thuốc, mở cửa, sử dụng phương tiện giao thông công cộng và các hoạt động khác.12
  • Không thể giải quyết được hạn chế về chức năng vận động chi trên của người thụ hưởng bằng cách sử dụng một dụng cụ hỗ trợ cánh tay hoặc thiết bị khác ít tốn kém hơn,
  • Việc sử dụng một cánh tay hỗ trợ sẽ cải thiện khả năng đáp ứng các nhu cầu chức năng hằng ngày của người thụ hưởng, bao gồm thực hiện các sinh hoạt ADL và IADL, và người thụ hưởng sẽ dùng cánh tay hỗ trợ đó hằng ngày,
  • Các lựa chọn điều trị khác, ít tốn kém hơn đã thất bại hoặc sẽ không hữu ích, như được xác định và giải thích bởi một bác sĩ chăm sóc sức khỏe có trình độ,
  • Người thụ hưởng đã bày tỏ sự sẵn sàng sử dụng cánh tay hỗ trợ, và,
  • Người thụ hưởng có đủ chức năng cũng như năng lực về thể chất và tinh thần khác cần thiết để vận hành cánh tay hỗ trợ trong một ngày bình thường.13

b. Cho Phép Sử Dụng Cánh Tay Robot

Để xác định xem cánh tay hỗ trợ có cần thiết về mặt y tế hay không, bác sĩ của quý vị phải gửi cho DHCS Yêu Cầu Cho Phép Điều Trị (TAR, Treatment Authorization Request) hoặc Yêu Cầu Cho Phép Cung Cấp Dịch Vụ (SAR, Service Authorization Request) cùng với tài liệu hỗ trợ nếu quý vị nhận Medi-Cal dịch vụ thu phí hoặc gửi cho Medi-Cal MCP của quý vị nếu quý vị có dịch vụ chăm sóc điều quản. TAR/SAR từ bác sĩ của quý vị phải bao gồm: 1) kết quả kiểm tra và đánh giá sức khỏe trực tiếp hoặc từ xa, 2) tài liệu từ bác sĩ về các chẩn đoán y tế của quý vị và hồ sơ tiền sử bệnh quan trọng, bao gồm tất cả thông tin được liệt kê trong tiêu chí “cần thiết về y tế” ở trên, 3) đánh giá chuyên khoa, 4) bất kỳ thông tin nào ảnh hưởng đến khả năng của người thụ hưởng trong việc sử dụng cánh tay hỗ trợ một cách an toàn, và 5) giải thích lý do tại sao cánh tay hỗ trợ là thiết bị DME hiệu quả nhất và ít tốn kém nhất dành cho người thụ hưởng.14

Đánh giá chuyên khoa bắt buộc này phải do một bác sĩ chăm sóc sức khỏe được cấp phép, có trình độ thực hiện, chẳng hạn như chuyên gia vật lý trị liệu hoặc chuyên gia trị liệu chức năng cũng như một chuyên gia có trình độ được chứng nhận bởi nhà sản xuất cánh tay hỗ trợ.15 Bác sĩ có thể giới thiệu quý vị đến khoa thích hợp trong chương trình sức khỏe và quý vị cũng có thể liên hệ với Partners in Medicine theo địa chỉ: https://partnersinmed.com/about-us/assistive-services/.

V. Cánh Tay Robot Hỗ Trợ nếu quý vị có Medicare và Medi-Cal

Nếu có cả Medi-Cal và Medicare thì quý vị được coi là hội viên “hội đủ điều kiện kép” hoặc “Medi-Medi”. Nếu quý vị hội đủ điều kiện kép và đang muốn nhận được một cánh tay robot hỗ trợ, điều quan trọng là quý vị phải hiểu các quyền của mình và chúng tôi khuyến cáo quý vị nên xem lại ấn phẩm của chúng tôi: https://www.disabilityrightsca.org/publications/durable-medical-equipment-medi-cal-medicare-and-dual-eligible-individuals. Ấn phẩm này cung cấp thông tin chi tiết về cách Medi-Cal và Medicare phối hợp với nhau, cũng như yêu cầu về việc Medi-Cal cung cấp thiết bị DME cho những người hội đủ điều kiện kép và sau đó lập hóa đơn cho Medicare, thay vì phải chờ đợi quyết định của Medicare trước khi có bao trả Medi-Cal.

Thông thường, Medicare là bên thanh toán chính cho những cá nhân hội đủ điều kiện kép và thường luôn thanh toán trước Medi-Cal.16 Medicare hiện không có chính sách bảo hiểm bao gồm phúc lợi được nhận cánh tay robot.

VI. Chương Trình Dịch Vụ Trẻ Em California (CCS, California Children’s Services)

Trẻ em tham gia chương trình CCS có thể nhận thiết bị DME nhằm cải thiện khả năng vận động và các hoạt động tự chăm sóc, khi trẻ bị hạn chế bởi tình trạng bệnh lý hội đủ điều kiện theo chương trình CCS.17 Trong đó có thể bao gồm việc đài thọ cho cánh tay robot. Thiết bị DME phải cần thiết về mặt y tế để điều trị một bệnh trạng hội đủ điều kiện theo chương trình CCS. Sự cần thiết về y tế được định nghĩa là “giới hạn về khả năng vận động hoặc kỹ năng tự chăm sóc liên quan đến một tình trạng bệnh lý hội đủ điều kiện theo chương trình CCS, được xác thực bằng kết quả thăm khám thực tế và giải thích việc cho phép sử dụng DME”.18 Xin lưu ý rằng với người thụ hưởng CCS có Medi-Cal, tiêu chuẩn sự cần thiết về y tế theo Sàng Lọc, Chẩn Đoán và Điều Trị Sớm và Định Kỳ (EPSDT, Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment) phải được áp dụng. Theo EPSDT, các phúc lợi và dịch vụ cần thiết để “điều chỉnh hoặc cải thiện các khiếm khuyết cũng như các bệnh tật và tình trạng về thể chất và tinh thần” phải được bao trả.19 Để biết thêm thông tin chi tiết về CCS và DME, vui lòng tham khảo https://healthconsumer.org/wp/wp-content/uploads/2021/08/2021-CCS-DME-Issue-Brief_8.6.2021-updated.pdf.

VII. Từ Chối, Kháng Cáo và Khiếu Nại của Medi-Cal

Tôi có những lựa chọn nào nếu Medi-Cal từ chối chi trả cho cánh tay robot?

a. Lý do phổ biến cho việc từ chối chi trả Cánh Tay Jaco

Các chương trình sức khỏe thường sẽ từ chối chi trả cánh tay Jaco vì một số lý do khác nhau. Dưới đây là danh sách các lý do từ chối phổ biến và cách khiếu nại. Nếu chương trình của quý vị từ chối vì bất cứ lý do nào dưới đây, khuyến cáo nghị quý vị nên cung cấp một bản sao Bản Tin dành cho Nhà Cung Cấp Medi-Cal, “Bản Tin 587 về Thiết Bị Y Tế Lâu Bền và Đồ Tiếp Liệu Y Tế” tại Bản Tin Số 3: Thiết Bị Y Tế Lâu Bền và Đồ Tiếp Liệu Y Tế.

i. “Không phải là phúc lợi được bao trả.”

Các chương trình sức khỏe có thể tìm cách tuyên bố rằng cánh tay Jaco không phải là phúc lợi được Medi-Cal bao trả. Điều này là không chính xác: Medi-Cal bao trả cánh tay robot hỗ trợ khi cần thiết về mặt y tế.

Ngoài ra, Đề Mục XIX của Đạo Luật Medicaid quy định rằng các tiểu bang như California bao trả cho “các dịch vụ chăm sóc sức khỏe tại nhà” cũng phải cung cấp các phúc lợi cho “thiết bị y tế lâu bền”.20Luật liên bang cũng quy định rằng “Các tiểu bang bị cấm loại trừ tuyệt đối bảo hiểm chi trả cho thiết bị, đồ tiếp liệu hoặc dụng cụ y tế” và “phải áp dụng các tiêu chí hợp lý và cụ thể để đánh giá các khoản mục được bao trả”.21

ii. “Không cần thiết về mặt y tế”.

Các chương trình Medi-Cal cũng phải đài thọ các thiết bị cần thiết về mặt y tế cho người thụ hưởng. Như đã nêu ở trên, thiết bị DME là cần thiết về mặt y tế khi “hợp lý và cần thiết để bảo vệ tính mạng, nhằm ngăn ngừa bệnh tật nghiêm trọng hoặc tàn tật đáng kể, hoặc để giảm bớt cơn đau dữ dội”.22

Để chứng minh rằng cánh tay Jaco cần thiết về mặt y tế, quý vị phải làm việc với bác sĩ và đội ngũ chăm sóc sức khỏe để yêu cầu gửi tất cả các tài liệu cần thiết và thông tin chi tiết được liệt kê trong Phần IV ở trên. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, bác sĩ điều trị sẽ hỗ trợ việc cung cấp thư từ giải thích chi tiết và thông tin giúp mang lại cơ hội tốt nhất để Medi-Cal phê duyệt việc bao trả cho cánh tay Jaco.

iii. “Thử Nghiệm/Nghiên Cứu”.

Các chương trình sức khỏe cũng có thể tìm cách tuyên bố rằng cánh tay Jaco không phải là thiết bị được bao trả vì đó là thiết bị “thử nghiệm” hoặc “đang nghiên cứu”. Tuy nhiên, kể từ ngày 1 tháng 9 năm 2024, DHCS đã bổ sung phúc lợi Medi-Cal bao trả cho cánh tay robot hỗ trợ khi cần thiết về mặt y tế, có nghĩa đây không phải là một thiết bị thử nghiệm hoặc nghiên cứu.

iv. “Trước tiên phải tìm kiếm khả năng bao trả thông qua Medicare”.

Nếu quý vị là một cá nhân hội đủ điều kiện kép, hoặc có cả Medi-Cal và Medicare, các MCP của Medi-Cal có thể tuyên bố sai lệch rằng trước tiên quý vị phải tìm kiếm khả năng bao trả cho cánh tay hỗ trợ thông qua Medicare. Để biết thêm thông tin, vui lòng xem Phần V ở trên. Nếu chương trình sức khỏe của quý vị tuyên bố như vậy, khuyến cáo nghị quý vị nên cung cấp cho họ bản sao Sổ Tay Medi-cal - Hướng Dẫn về Thiết Bị Y Tế Lâu Bền (DME, Durable Medical Equipment): Hóa đơn cho thiết bị DME ở trang 23-25 và Thiết Bị Y Tế Lâu Bền (DME, Durable Medical Equipment): Tổng Quan về các yêu cầu thanh toán của Charpentier ở trang 11.

Để biết thêm thông tin về Kháng Cáo và Khiếu Nại của Medi-Cal, vui lòng xem Ấn Phẩm của DRC: “Dịch Vụ Chăm Sóc Điều Quản của Medi-Cal: Kháng Cáo và Khiếu nại” tại: https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.

VIII. Sửa Chữa và Thay Thế Cánh Tay Jaco

Nếu cánh tay Jaco của quý vị cần sửa chữa hoặc bảo dưỡng, Kinova cung cấp bảo hành hai năm kể từ ngày giao hàng.23 Medi-Cal sẽ chỉ hoàn trả cho một tháng tiền thuê thiết bị trong khi đang sửa chữa cánh tay hỗ trợ. Sau khi hết hạn bảo hành, Medi-Cal sẽ chỉ trả tiền sửa chữa hoặc bảo dưỡng nếu chi phí ít tốn kém hơn so với việc thay thế cánh tay hỗ trợ. Để biết thêm thông tin về sửa chữa hoặc thay thế cánh tay hỗ trợ, vui lòng xem Thiết Bị Y Tế Lâu Bền (DME, Durable Medical Equipment): Tổng Quan ở trang 10.24

Nếu quý vị có thắc mắc hoặc lo ngại về các quyền hợp pháp của mình, vui lòng gọi cho đường dây tiếp nhận của DRC theo số: 1-800-776-5746.