I. Panimula

Noong 2024, nagdagdag ang Medi-Cal ng mga pantulong na robotic arm sa manwal ng Matibay na Kagamitang Medikal ng Medi-Cal (DME, Durable Medical Equipment). Isa itong lubhang kapana-panabik na pag-unlad para sa mga taong may makabuluhang kapansanang tumatanggap ng Medi-Cal. Nakakabit ang mga pantulong na robotic arm sa isang power wheelchair at gumagana tulad ng braso at kamay ng tao, na nagbibigay-daan sa mga taong magsagawa ng maraming aktibidad sa pang-araw-araw na pamumuhay nang mas nakapag-iisa. Sa kasalukuyan, ang Kinova Jaco Robotic Arm1(Jaco arm) ay ang tanging pantulong na robotic arm na nakarehistro sa Pangasiwaan ng Pagkain at Gamot (FDA, Food and Drug Administration)2 at available sa U.S. Nilalayon ng publikasyong itong ipaalam sa iyo ang tungkol sa Jaco arm, tulungan kang matukoy kung angkop ang ganitong uri ng DME para sa iyo, at ipaliwanag kung paano makuha ang pagsaklaw ng Medi-Cal para sa mga kagamitang ito.

II. Ano ang Medi-Cal?

Ang Medicaid, na kilala bilang "Medi-Cal" sa California, ay isang programang pinondohan ng estado at pederal na pamahalaan. Nagbabayad ito para sa medikal na kinakailangang paggamot at mga serbisyo, mga gamot, matibay na kagamitang medikal, at mga suplay na medikal. Puwede mong bisitahin ang website ng Departamento ng mga Serbisyo sa Pangangalaga sa Kalusugan (DHCS, Department of Health Care Services) sa California para sa dagdag na impormasyon tungkol sa Medi-Cal at kung paano mag-apply, sa:
https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/ApplyforMedi-Cal.aspx.

Karamihan sa mga miyembro ng Medi-Cal ay nasa mga plano ng pinangasiwaang pangangalaga (MCPs, managed care plans), pero ang ilang tao ay may bayad para sa serbisyong Medi-Cal sa pamamagitan ng Departamento ng mga Serbisyo sa Pangangalaga sa Kalusugan (DHCS, Department of Health Care Services).

III. Ano ang Jaco Robotic Arm?

Ang Jaco ay isang robotic arm na nakakabit sa isang power wheelchair at gumagana tulad ng braso at kamay ng tao. Dinisenyo ito para tulungan ang mga taong maging mas malaya sa kanilang pang-araw-araw na buhay.

Ginawa ang Jaco arm ng kompanyang tinatawag na Kinova, Inc.3 at ipinamahagi ng kompanyang tinatawag na Partners in Medicine.4 Gawa ang Jaco arm sa magaan na carbon fiber na materyales at maaaring kontrolin ng parehong controller na kasalukuyang ginagamit para magmaneho ng wheelchair (joystick, head array, sip-and-puff, o anumang iba pang katugmang controller). Maaari itong magamit para magsagawa ng hanay ng mga aktibidad sa pang-araw-araw na pamumuhay, kabilang ang pag-aayos, pagkain, pag-inom, pagbubukas ng mga pinto, pagpulot ng mga nalaglag na bagay, pag-inom ng mga gamot, pagsasaayos ng mga paa, pagkuha ng mga item mula sa mga istante o cabinet, self-suctioning, at higit pa.

Angkop ang Jaco arm para sa mga taong may malubhang limitasyon sa paggalaw sa itaas na paa kabilang ang, pero hindi limitado sa, mga taong nabubuhay na may muscular dystrophy, spinal muscular atrophy, quadriplegia, pinsala sa spinal cord, ALS, cerebral palsy, pagkaputol ng itaas na bahagi ng paa, stroke, at higit pa.

Para alamin pa ang tungkol sa Jaco arm, maaari mong bisitahin ang Kinova website sa: https://assistive.kinovarobotics.com/product/jaco-robotic-arm at ang Partners in Medicine website sa: https://partnersinmed.com/assistive-devices/jaco-robotic-arm/.

IV. Pamantayan sa Saklaw ng Medi-Cal para sa Mga Pantulong na Robotic Arm

Simula Setyembre 1, 2024, ang mga pantulong na robotic arm ay opisyal na sinasaklaw na benepisyo ng Medi-Cal. Nangangahulugan itong dapat saklawin ng mga MCP ng Medi-Cal at Medi-Cal ang pantulong na robotic arm kapag medikal na kinakailangan, at kapag inireseta ng kwalipikadong, lisensiyadong practitioner sa pangangalaga sa kalusugan. Kinakailangan din ang pagsusuri sa espesyalidad at mga layunin sa paggamot.5

a. Medikal na Kinakailangan

Magbabayad lang ang Medi-Cal para sa DME kung ito ay “medikal na kinakailangan.” Ang DME na “medikal na kinakailangan” ay dapat na “makatwiran at kinakailangan para protektahan ang buhay, para maiwasan ang malubhang sakit o makabuluhang kapansanan, o para maibsan ang matinding pananakit.”6 Kabilang dito ang pagsaklaw para sa mga kondisyong “nagdudulot ng pagdurusa, naghahatid ng panganib sa buhay, nagreresulta sa pagkakasakit o kahinaan, nakakasagabal sa kapasidad para sa normal na aktibidad kabilang ang pagtatrabaho, o para sa mga kondisyong maaaring maging ilang makabuluhang kapansanan.”7

Limitado ang pahintulot para sa DME sa pinakamababang halaga ng item na nakakatugon sa iyong mga pangangailangan.8

Bilang karagdagan sa pangkalahatang pamantayang ito, may mga espesyal na pamantayan ang Medi-Cal sa pangangailangang medikal para sa mga taong wala pang 21 taong gulang. Sa ilalim ng programang Maaga at Regular na Pag-screen, Pag-diagnose at Paggagamot (EPSDT, Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment), may karapatan ang mga indibidwal na wala pang 21 taong gulang sa kinakailangang pangangalaga sa kalusugan kung nagwawasto o nagpapahusay ito sa mga depekto at pisikal at mental na mga sakit at kondisyong natuklasan sa pamamagitan ng pag-screen.9 Para sa dagdag na impormasyon tungkol sa EPSDT, bisitahin ang:
https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/early-and-periodic-screening-diagnostic-and-treatment/index.html.10

Ang pantulong na braso ay itinuturing na medikal na kinakailangan kapag natugunan ang lahat ng sumusunod:

• Natutugunan din ng benepisyaryo ang pamantayan para sa isang powered wheelchair,
• Magagamit sa power wheelchair ng benepisyaryo ang pantulong na braso,
• Ang benepisyaryo ay may functional na limitasyon sa paggalaw ng braso na makabuluhang nakakaapekto sa kanilang kakayahang matugunan ang mga pang-araw-araw na pangangailangan, kabilang ang pagsasagawa ng mga aktibidad sa pang-araw-araw na pamumuhay (ADLs, activities of daily living) o mga instrumental na gawain sa pang-araw-araw na buhay (IADLs, instrumental activities of daily living).
  • Kasama sa mga ADL ang pagbibihis, pagligo, pagkain, pag-inom, paggamit ng palikuran, kalinisan, at mga katulad na aktibidad.11
  • Kasama sa mga IADL ang pamimili, pagmementena sa kaayusan ng bahay, accounting, paghahanda ng pagkain, pag-inom ng gamot, pagbubukas ng mga pinto, pag-access sa pampublikong transportasyon, at iba pang aktibidad.12
• Ang limitasyon sa paggalaw sa braso ng benepisyaryo ay hindi maaaring matugunan nang pantay o epektibo gamit ang suporta sa braso o iba pang mas murang kagamitan,
• Magpapabuti ang paggamit ng pantulong na braso sa kakayahan ng benepisyaryong matugunan ang pang-araw-araw na pangangailangan sa paggampan, kabilang ang pagsasagawa ng mga ADL at IADL, at gagamitin ito ng benepisyaryo araw-araw,
• Hindi nagamit o magagamit ang ibang hindi gaanong magastos na opsyon sa paggamot, gaya nang tinutukoy at ipinaliwanag ng kwalipikadong practitioner sa pangangalaga ng kalusugan,
• Nagpahayag ang benepisyaryo ng pagpayag na gamitin ang pantulong na braso at,
• Ang benepisyaryo ay may sapat na kakayanang gumampan at iba pang pisikal at mental na kakayahang kailangan para magamit ang pantulong na braso sa karaniwang araw.13

b. Awtorisasyon sa Robotic Arm

Para matukoy kung medikal na kinakailangan ang pantulong na braso, dapat magsumite ang iyong doktor ng Kahilingan ng Pahintulot sa Paggagamot (TAR, Treatment Authorization Request) o Kahilingan ng Pahintulot sa Serbisyo (SAR, Service Authorization Request) na may pansuportang dokumentasyon sa DHCS kung may fee-for-service kang Medi-Cal o sa iyong MCP ng Medi-Cal kung may pinamamahalaang pangangalaga ka. Dapat kasama sa TAR/SAR mula sa iyong doktor ang: 1) personal o telehealth na pagtatasa at pagsusuri, 2) dokumentasyon mula sa iyong doktor tungkol sa iyong mga medikal na diagnosis at rekord ng makabuluhang medikal na kasaysayan, kasama ang lahat ng impormasyong nakalista sa pamantayan ng “medikal na kinakailangan” sa itaas, 3) may espesyalidad na pagsusuri, 4) anumang impormasyong nakakaapekto sa kakayahan ng benepisyaryo na ligtas na gamitin ang pantulong na braso, at, 5) paliwanag kung bakit ang DME ang pinaka-epektibo at pinakamurang available para sa benepisyaryo.14

Ang kinakailangang pagsusuri sa espesyalidad ay dapat isagawa ng lisensyado’t kwalipikadong practitioner ng pangangalagang sa kalusugan tulad ng physical therapist o occupational therapist, pati na ng kwalipikadong propesyonal na na-certify ng tagamanupaktura ng mga pantulong na braso.15Maaaring i-refer ka ng iyong doktor sa naaangkop na departamento sa loob ng iyong plano sa kalusugan at maaari ka ring makipag-ugnayan sa Partners in Medicine sa: https://partnersinmed.com/about-us/assistive-services/.

V. Pantulong na Robotic Arm kung may Medicare at Medi-Cal ka

Kung may pareho kang Medi-Cal at Medicare, itinuturing kang miyembrong “kwalipikado sa dalawa” o “Medi-Medi.” Kung kwalipikado ka sa dalawa at sinusubukang makakuha ng pantulong na robotic arm, mahalagang maunawaan ang iyong mga karapatan at inirerekomenda naming suriin ang aming publikasyon: https://www.disabilityrightsca.org/publications/durable-medical-equipment-medi-cal-medicare-and-dual-eligible-individuals. Nagbibigay ito ng detalyadong impormasyon tungkol sa kung paano nagtutulungan ang Medi-Cal at Medicare, gayundin ang kahingiang ibigay ng Medi-Cal ang DME sa kwalipikado sa dalawa, saka singilin ang Medicare, sa halip na pag-antayin ang kwalipikado sa dalawa para sa pagpapasya ng Medicare bago saklawin ng Medi-Cal.

Karaniwan, ang Medicare ang pangunahing nagbabayad para sa kwalipikado sa dalawang indibidwal, at sa pangkalahatan ay palaging nagbabayad bago ang Medi-Cal.16 Kasalukuyang walang patakaran ang Medicare na sumasaklaw sa mga robotic arm.

VI. Mga Serbisyo para sa mga Bata sa California (CCS, California Children’s Services)

Maaaring makakuha ang mga batang tumatanggap ng CCS ng DME para sa layunin ng pagpapabuti ng kadaliang kumilos at mga aktibidad sa pangangalaga sa sarili, kapag nalilimitahan ng kwalipikadong kondisyong medikal ng CCS ng bata.17 Maaaring kabilang dito ang pagsaklaw sa robotic arm. Dapat medikal na kinakailangan ang DME para gamutin ang kwalipikadong kondisyon ng CCS. Tinukoy ang medikal na pangangailangan bilang "limitasyon ng kadaliang kumilos o kasanayan sa pangangalaga sa sarili na nauugnay sa kwalipikadong kondisyong medikal ng CCS na naberipika sa pamamagitan ng mga pisikal na natuklasan at nagbibigay-katwiran sa pagpapahintulot sa DME."18Tandaang para sa mga benepisyaryo ng CCS na may Medi-Cal, dapat ilapat ang pamantayang medikal na kinakailangang Maaga at Regular na Pag-screen, Pag-diagnose at Paggagamot (EPSDT, Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment). Sa ilalim ng EPSDT, kinakailangang masaklaw ang mga benepisyo at serbisyong kinakailangan para “iwasto o mapawi ang mga depekto at pisikal at mental na mga sakit at kondisyon”.19 Para sa mas detalyadong impormasyon tungkol sa CCS at DME, tingnan ang https://healthconsumer.org/wp/wp-content/uploads/2021/08/2021-CCS-DME-Issue-Brief_8.6.2021-updated.pdf.

VII. Mga Pagtanggi, Apela, at Karaingan ng Medi-Cal

Ano ang aking mga opsyon kung tatanggihan ng Medi-Cal ang robotic arm?

a. Mga karaniwang dahilan para sa pagtanggi sa Jaco Arm

Kadalasang tinatanggihan ng mga plano sa kalusugan ang Jaco arm dahil sa iba't ibang dahilan. Nasa ibaba ang listahan ng mga karaniwang pagtanggi at kung paano kontrahin ang mga ito. Kung tumanggi ang iyong plano para sa alinman sa mga dahilan sa ibaba, inirerekomenda namin ang pagbibigay ng kopya ng Bulletin ng Provider ng Medi-Cal, “Bulletin ng Matibay na Kagamitang Medikal at Mga Medikal na Supply 587” sa Blg. 3: Bulletin ng Matibay na Kagamitang Medikal at Mga Medikal na Supply.

i. “Hindi sinasaklaw na benepisyo.”

Maaaring subukan ng mga plano sa kalusugan at i-claim na ang Jaco arm ay hindi sinasaklaw na benepisyo ng Medi-Cal. Hindi ito tama: Sinasaklaw ng Medi-Cal ang mga pantulong na robotic arm kapag medikal na kinakailangan.

Bilang karagdagan, binabanggit sa Titulo XIX ng Medicaid Act na dapat ding magbigay ang mga estado tulad ng California na sumasaklaw sa "mga serbisyo sa pangangalaga sa kalusugan sa tahanan" ng mga benepisyo para sa "matibay na kagamitang medikal."20 Sinasabi rin sa pederal na batas na "Pinagbabawalan ang mga estado na magkaroon ng ganap na pagbubukod ng saklaw sa mga medikal na kagamitan, supply, o kasangkapan" at "dapat gumamit ng makatwiran at partikular na pamantayan para masuri ang mga item para sa saklaw."21

ii. “Hindi medikal na kinakailangan.”

Dapat ding maghatid ng pagsaklaw ang mga plano ng Medi-Cal para sa medikal na kinakailangang kagamitan sa mga benepisyaryo nito. Gaya ng nakasaad sa itaas, medikal na kinakailangan ang DME kapag "makatwiran at kinakailangan para maprotektahan ang buhay, para maiwasan ang malubhang sakit o kapansanan, o para maibsan ang matinding sakit."22

Para patunayang ang Jaco arm ay medikal na kinakailangan para sa iyo, dapat kang makipagtulungan sa iyong doktor at pangkat ng pangangalaga sa kalusugan para isumite ang lahat ng kinakailangang dokumentasyon at detalyadong impormasyong nakalista sa Seksyon IV, sa itaas. Sa aming karanasan, naghahatid ang suporta ng gumagamot na doktor, kabilang ang mga detalyadong sulat at impormasyon ng pinakamagandang pagkakataon para aprubahan ng Medi-Cal ang Jaco arm.

iii. “Pang-eksperimento/Pagsisiyasat.”

Maaari ding subukan at i-claim ng mga plano sa kalusugang hindi sinasaklaw na kagamitan ang Jaco arm dahil ito ay “pang-eksperimento o pagsisiyasat.” Gayunpaman, simula noong Setyembre 1, 2024, idinagdag ng DHCS ang saklaw ng Medi-Cal para sa mga pantulong na robotic arm kapag medikal na kinakailangan, ibig sabihin, hindi ito isang pang-eksperimento o pang-imbestigasyong kagamitan.

iv. “Kailangan munang humingi ng pagsaklaw sa pamamagitan ng Medicare.”

Kung isa kang indibidwal na kwalipikado sa dalawa, o may parehong Medi-Cal at Medicare, maaaring maling i-claim ng mga Medi-Cal MCP na kailangan mo munang humingi ng pagsaklaw para sa pantulong na braso sa pamamagitan ng Medicare. Para sa dagdag na impormasyon, pakitingnan ang Seksyon V sa itaas. Kung sinabi ito ng iyong plano sa kalusugan, inirerekomenda namin ang pagbibigay sa kanila ng kopya ng Kagamitang Medikal ng Medi-Cal (DME, Durable Medical Equipment) sa Mga Manwal na Seksyon ng Medi-Cal: Bayarin para sa DME sa pahina 23-25 ​​at Kagamitang Medikal ng Medi-Cal (DME, Durable Medical Equipment): Pangkalahatang-ideya sa pahina 11 tungkol sa mga kinakailangan sa pagsingil ng Charpentier.

Para sa dagdag na impormasyon sa Mga Apela at Karaingan ng Medi-Cal, pakitingnan ang Publication ng DRC: “Pinapangasiwaang Pangangalaga sa Medi-Cal: Mga Apela at Karaingan,” sa: https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.

VIII. Mga Pag-aayos at Pagpapalit sa Jaco

Kung kailangang kumpunihin o isaayos ang iyong Jaco arm, nagbibigay ang Kinova ng dalawang taong warranty mula sa petsa nang maihatid ito.23 Ibabalik lang ng Medi-Cal ang nagastos para sa isang buwan ng pagrenta habang inaayos ang pantulong na braso. Pagkatapos mawalan ng bisa ang warranty, magbabayad lang ang Medi-Cal para sa pagkumpuni o pagmentena kung ito ay mas mura kaysa sa pagpapalit ng pantulong na braso. Para sa higit pang impormasyon sa mga pantulong na pagkukumpuni o pagpapalit ng braso, tingnan ang Kagamitang Medikal ng Medi-Cal (DME, Durable Medical Equipment): Pangkalahatang-ideya sa pahina 10.24

Kung may mga tanong o alalahanin ka tungkol sa iyong mga legal na karapatan, pakitawagan ang linya ng paggamit ng DRC sa: 1-800-776-5746.

• 1. https://assistive.kinovarobotics.com/product/jaco-robotic-arm
• 2. Klase 1 na Kagamitan, Numero ng Regulasyon 890.342, Code ng Produkto IQZ.
• 3. https://www.kinovarobotics.com/
• 4. https://partnersinmed.com/assistive-devices/jaco-robotic-arm/
• 5. Bulletin ng DHCS DME at Mga Medikal na Supply, "Benepisyo Na ng Medi-Ca ang Pantulong na Robotic Arm na Kagamitan," Agosto 16, 2024; Manwal ng Provider sa Medi-Cal, Kagamitang Medikal ng Medi-Cal, "Pantulong na Robotic Arm na Kagamitan" sa mga pahina 10-16.
• 6. Code ng Kapakanan at mga Institusyon, § 14059.5.
• 7. Code ng Kapakanan at mga Institusyon, § 14059.
• 8. 22 CCR § 51321(g).
• 9. Titulo XIX ng Batas para sa Panlipunang Seguridad, § 1905(r)(5); Code ng Kapakanan at mga Institusyon, § 14059.5(b)(1).
• 10. Tingnan din ang Manwal ng Provider ng Medi-Cal, EPSDT.
• 11. Manwal ng Provider sa Medi-Cal, Kagamitang Medikal ng Medi-Cal, "Pantulong na Robotic Arm na Kagamitan" sa p.10.
• 12. Id.
• 13. Id. sa p. 11.
• 14. Id. sa p. 11-12.
• 15. Id. sa p. 11-12.
• 16. 42 USCA § 1396a(a)(25).
• 17. Tingnan ang De-Numerong Sulat ng CCS 09-0703, Mga Nirebisang Patnubay ng CCS para sa Mungkahi at Pahintulot sa Pag-upa o Pagbili ng Matibay na Kagamitang Medikal at Pang-rehabilitasyon (Agosto 8, 2003)
• 18. Id.
• 19. 42 USC § 1396d(r)(5); Code ng Kapakanan at mga Institusyon sa California § 14059.5(b)(1)
• 20. Blue v. Bonta, 99 Cal.App.4th 980, 988 (2002) (sina-cite ang 42 USC §§ 1396d(a)(7); 42 USC § 1395x(m)(5)).
• 21. 42 C.F.R. 440.70(b)(3)(v).
• 22. Code ng Kapakanan at mga Institusyon, § 14059.5.
• 23. https://assistive.kinovarobotics.com/product/jaco-robotic-arm.
• 24. Manwal ng Provider sa Medi-Cal, Kagamitang Medikal ng Medi-Cal, "Pantulong na Robotic Arm na Kagamitan" sa p.14.