I. مقدمه

در سال 2024، Medi-Cal بازوهای رباتیک کمکی را به دفترچه راهنمای تجهیزات پزشکی بادوام
(DME, Durable Medical Equipment) Medi-Cal اضافه کرد. این امر پیشرفتی بسیار هیجان‌انگیز برای افراد دارای معلولیت قابل توجهی است که Medi-Cal را دریافت می‌کنند. بازوهای رباتیک کمکی به یک ویلچر برقی متصل می‌شوند و مانند بازو و دست انسان عمل می‌کنند و افراد را قادر می‌سازد تا بسیاری از فعالیت‌های زندگی روزمره را مستقل‌تر انجام دهند. در حال حاضر، بازوی رباتیک Kinova Jaco1(بازوی Jaco) تنها بازوی رباتیک کمکی است که توسط سازمان غذا و دارو (FDA, Food and Drug Administration) ثبت شده است2 و در ایالات متحده موجود است. هدف این نشریه اطلاع رسانی به شما در مورد بازوی Jaco، کمک به شما در تعیین اینکه آیا این نوع DME برای شما مناسب است یا خیر، و شرح نحوه دریافت پوشش Medi-Cal برای این دستگاه‌ها است.

II. Medi-Cal چیست؟

Medicaid که در کالیفرنیا تحت عنوان «Medi-Cal» شناخته می‌شود، یک برنامه ایالتی و فدرال است. این برنامه هزینه درمان و خدمات ضروری پزشکی، داروها، تجهیزات پزشکی بادوام و لوازم پزشکی را پرداخت می‌کند. برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد Medi-Cal و نحوه درخواست، می‌توانید به وب‌سایت اداره خدمات مراقبت بهداشتی کالیفرنیا (DHCS, Department of Health Care Services) مراجعه کنید: https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/ApplyforMedi-Cal.aspx.

اکثر اعضای Medi-Cal عضو طرح‌های مراقبت مدیریت شده (MCPs, managed care plans) هستند، اما برخی از افراد Medi-Cal را از طریق اداره خدمات مراقبت بهداشتی (DHCS, Department of Health Care Services) دریافت می‌کنند.

III. بازوی رباتیک Jaco چیست؟

Jaco یک بازوی رباتیک است که به یک ویلچر برقی متصل می‌شود و مانند بازو و دست انسان عمل می‌کند. این بازو برای کمک به افراد طراحی شده است تا در زندگی روزمره خود استقلال بیشتری داشته باشند.

بازوی Jaco را شرکتی به نام Kinova، Inc تولید3 و شرکتی به نام Partners in Medicine توزیع می‌کند.4 بازوی Jaco از مواد فیبر کربنی سبک ساخته شده است و می‌تواند توسط همان کنترلر که در حال حاضر برای رانندگی ویلچر استفاده می‌شود (دسته‌ی کنترل، حسگرهای حرکتی سر، دستگاه دمش و مکش، یا هر کنترل‌کننده‌ی دیگری که با سیستم سازگار باشد) کنترل شود. از این بازو می‌توان برای انجام طیف وسیعی از فعالیت‌های زندگی روزمره، از جمله نظافت فردی، خوردن، نوشیدن، باز کردن درها، برداشتن وسایل افتاده، مصرف داروها، تنظیم اندام‌ها، برداشتن اقلام از قفسه‌ها یا کابینت‌ها، تخلیه ترشحات توسط خود فرد با استفاده از ساکشن و سایر موارد استفاده کرد.

بازوی Jaco برای افرادی که محدودیت‌های شدید حرکتی اندام فوقانی دارند، از جمله، اما نه محدود به، افراد مبتلا به دیستروفی عضلانی، آتروفی عضلانی نخاعی، کوادریپلژی، آسیب طناب نخاعی، ALS، فلج مغزی، قطع عضو اندام فوقانی، سکته مغزی و غیره مناسب است.

برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد بازوی Jaco، می‌توانید به وب‌سایت Kinova به آدرس https://assistive.kinovarobotics.com/product/jaco-robotic-arm و وب‌سایت Partners in Medicine به آدرس https://partnersinmed.com/assistive-devices/jaco-robotic-arm/ مراجعه کنید.

IV. معیارهای پوشش Medi-Cal برای بازوهای رباتیک کمکی

از 1 سپتامبر 2024، بازوهای رباتیک کمکی رسماً یکی از مزایای تحت پوشش Medi-Cal هستند. یعنی Medi-Cal MCPs [طرح‌های مراقبت مدیریت شده] و Medi-Cal باید در صورت وجود ضرورت پزشکی و تجویز پزشک مراقبت‌های بهداشتی واجد شرایط و دارای پروانه، بازوی رباتیک کمکی را پوشش دهند. ارزیابی تخصصی و اهداف درمانی نیز الزامی است.5

الف. ضرورت پزشکی

Medi-Cal فقط در صورتی هزینه DME را پرداخت می‌کند که «از نظر پزشکی ضروری» باشد. DME «دارای ضرورت پزشکی» باید «برای حفظ جان معقول و ضروری باشد، از بیماری قابل توجه یا ناتوانی قابل توجه جلوگیری کند، یا درد شدید را تسکین دهد.» 6 این شامل پوشش عارضه‌هایی می‌شود که «باعث رنج می‌شود، زندگی را به خطر می‌اندازد، منجر به بیماری یا ناتوانی می‌شود، در قابلیت فعالیت عادی از جمله اشتغال اختلال ایجاد می‌کند یا عارضه‌هایی که ممکن است به معلولیت قابل توجهی تبدیل شود.»7

مجوز DME به کم‌هزینه‌ترین کالایی محدود می‌شود که نیازهای شما را برآورده می‌کند.8

علاوه بر این استاندارد عمومی، Medi-Cal دارای استانداردهای ویژه ضرورت پزشکی برای افراد زیر 21 سال است. تحت برنامه غربالگری، تشخیص و درمان زودهنگام و دوره‌ای (EPSDT, Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment)، افراد زیر 21 سال در صورتی واجد شرایط دریافت مراقبت‌های بهداشتی ضروری هستند که این خدمات نقایص و بیماری‌های جسمی و روانی و عارضه‌های تشخیص داده شده از طریق غربالگری را اصلاح کنند یا بهبود بخشند.9 برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد EPSDT به آدرس زیر مراجعه کنید: https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/early-and-periodic-screening-diagnostic-and-treatment/index.html.10

بازوی کمکی زمانی دارای ضرورت پزشکی تلقی می‌شود که همه موارد زیر برآورده شود:

• شخص دریافت‌کننده معیارهای ویلچر برقی را نیز داشته باشد،
• ویلچر برقی شخص دریافت‌کننده قابلیت نصب بازوی کمکی را داشته باشد،
• شخص دریافت‌کننده دارای محدودیت عملکردی تحرک اندام فوقانی باشد که به طور قابل توجهی توانایی او را برای رفع نیازهای عملکردی روزانه، از جمله انجام فعالیت‌های زندگی روزمره (ADLs, activities of daily living) یا فعالیت‌های پایه زندگی روزمره (IADLs, instrumental activities of daily living) مختل می‌کند.
  • ADL شامل لباس پوشیدن، حمام کردن، خوردن، نوشیدن، توالت رفتن، بهداشت و فعالیت‌های مشابه می‌شود.11
  • IADL شامل خرید، خانه داری، حسابداری، تهیه غذا، مصرف دارو، باز کردن درها، دسترسی به حمل و نقل عمومی و سایر فعالیت‌ها می‌شود.12
• محدودیت عملکردی تحرک اندام فوقانی شخص دریافت‌کننده را نمی‌توان به طور برابر یا مؤثر با استفاده از پشتیبان بازو یا سایر تجهیزات کم هزینه‌تر برطرف کرد.
• استفاده از بازوی کمکی توانایی شخص دریافت‌کننده را برای رفع نیازهای عملکردی روزانه از جمله انجام ADL و IADL بهبود می‌بخشد و شخص دریافت‌کننده روزانه از آن استفاده می‌کند.
• سایر گزینه‌های درمانی کم‌هزینه ناموفق بوده یا بیهوده باشند که پزشک مراقبت‌های بهداشتی واجد شرایط آن را تعیین می‌کند و شرح می‌دهد،
• شخص دریافت‌کننده تمایل خود را برای استفاده از بازوی کمکی ابراز کرده باشد، و
• شخص دریافت‌کننده دارای عملکرد کافی و سایر توانایی‌های جسمی و ذهنی مورد نیاز برای کار با بازوی کمکی در طول یک روز معمولی باشد.13

b. مجوز بازوی رباتیک

برای تعیین این‌که آیا بازوی کمکی از نظر پزشکی ضروری است یا نه، پزشک شما باید در صورت داشتن Medi-Cal کارانه‌ای [fee-for-service]، یک درخواست مجوز درمان (TAR, Treatment Authorization Request) یا درخواست مجوز خدمات (SAR, Service Authorization Request) را همراه با مدارک پشتیبان به DHCS ارسال کند؛ و در صورتی که تحت مدیریت مراقبت باشید، این درخواست را به Medi-Cal MCP شما ارائه کند. TAR/SAR پزشک شما باید شامل موارد زیر باشد: 1) ارزیابی و سنجش حضوری یا پزشکی از راه دور، 2) مستندات پزشک در مورد تشخیص‌های پزشکی و سابقه پزشکی قابل توجه، از جمله تمام اطلاعات ذکر شده در معیارهای «ضرورت پزشکی» در بالا، 3) ارزیابی تخصصی، 4) هر گونه اطلاعاتی که بر توانایی شخص دریافت‌کننده برای استفاده ایمن از بازوی کمکی تأثیر می‌گذارد، و 5) توضیحی در مورد اینکه چرا بازوی کمکی موثرترین و کم هزینه‌ترین DME موجود برای شخص دریافت‌کننده است.14

ارزیابی تخصصی مورد نیاز باید توسط یک پزشک مراقبت‌های بهداشتی دارای پروانه و واجد شرایط مانند فیزیوتراپیست یا کاردرمانگر و همچنین یک متخصص واجد شرایط و مورد تأیید شرکت سازنده بازوهای کمکی انجام شود.15 پزشک شما می‌تواند شما را به بخش مناسب در طرح درمانی شما ارجاع دهد و همچنین می‌توانید با Partners in Medicine از طریق لینک زیر تماس بگیرید:https://partnersinmed.com/about-us/assistive-services/.

V. بازوی رباتیک کمکی در صورت داشتن Medicare و Medi-Cal

اگر هم Medi-Cal و هم Medicare دارید، عضو «واجد شرایط دوگانه» یا «Medi-Medi» تلقی می‌شوید. اگر واجد شرایط دوگانه هستید و می‌خواهید یک بازوی رباتیک کمکی دریافت کنید، مهم است که حقوق خود را درک کنید و توصیه می‌کنیم نشریه ما را مرور کنید: https://www.disabilityrightsca.org/publications/durable-medical-equipment-medi-cal-medicare-and-dual-eligible-individuals. این نشریه اطلاعاتی دقیق در مورد نحوه همکاری Medi-Cal و Medicare و همچنین الزام Medi-Cal به ارائه DME به افراد واجد شرایط دوگانه و سپس صدور صورتحساب به Medicare ارائه می‌کند به جای اینکه قبل از پوشش Medi-Cal منتظر بماند.

به طور معمول، Medicare پرداخت کننده اصلی برای افراد واجد شرایط دوگانه است و به طور کلی همیشه قبل از Medi-Cal هزینه را پرداخت می‌کند.16 Medicare در حال حاضر سیاستی برای پوشش بازوهای رباتیک ندارد.

VI. خدمات کودکان کالیفرنیا (CCS, California Children’s Services)

کودکانی که CCS دریافت می‌کنند می‌توانند DME را به منظور بهبود تحرک و فعالیت‌های خودمراقبتی دریافت کنند، در صورتی که به دلیل عارضه پزشکی واجد شرایط CCS کودک محدودیت داشته باشند.17 این می‌تواند شامل پوشش یک بازوی رباتیک باشد. DME باید از نظر پزشکی برای درمان یک عارضه واجد شرایط CCS ضروری باشد. ضرورت پزشکی به عنوان «محدودیت تحرک یا یک مهارت خودمراقبتی مربوط به یک عارضه پزشکی واجد شرایط CCS که با یافته‌های فیزیکی تأیید می‌شود و مجوز DME را توجیه می‌کند» تعریف می‌شود.18 به خاطر داشته باشید که برای دریافت‌کنندگان CCS که Medi-Cal دارند، استاندارد ضرورت پزشکی غربالگری، تشخیص و درمان زودهنگام و دوره‌ای (EPSDT, Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment) باید اعمال شود. تحت EPSDT، مزایا و خدمات لازم برای «اصلاح یا بهبود نواقص و بیماری‌ها و شرایط جسمی و روانی» باید پوشش داده شود.19برای اطلاعات بیشتر در مورد CCS و DME به وب‌سایت زیر مراجعه کنید: https://healthconsumer.org/wp/wp-content/uploads/2021/08/2021-CCS-DME-Issue-Brief_8.6.2021-updated.pdf.

VII. رد درخواست، درخواست‌های تجدید نظر و شکایات Medi-Cal

اگر Medi-Cal بازوی رباتیک را رد کند، گزینه‌های من چیست؟

a. دلایل رایج برای رد بازوی Jaco

طرح‌های درمانی اغلب به دلایل مختلف بازوی Jaco را رد می‌کنند. در زیر فهرستی از دلایل رایج رد و نحوه پاسخ متقابل به آنها آورده شده است. اگر طرح شما به هر یک از دلایل زیر درخواست را رد کند، توصیه می‌کنیم یک نسخه از بولتن ارائه دهنده Medi-Cal، «بولتن تجهیزات پزشکی بادوام و لوازم پزشکی 587» را در شماره 3: بولتن تجهیزات پزشکی بادوام و لوازم پزشکی [Durable Medical Equipment and Medical Supplies Bulletin] به آن ارائه دهید.

i. «مزایای تحت پوشش نیست.»

طرح‌های درمانی ممکن است سعی و ادعا کنند که بازوی Jaco یک مزیت تحت پوشش Medi-Cal نیست. این نادرست است: Medi-Cal بازوهای رباتیک کمکی را در صورت وجود ضرورت پزشکی پوشش می‌دهد.

علاوه بر این، اصل XIX قانون Medicaid مقرر می‌دارد که ایالت‌هایی مانند کالیفرنیا که «خدمات مراقبت‌های بهداشتی در منزل» را پوشش می‌دهند، باید مزایایی را برای «تجهیزات پزشکی بادوام» نیز ارائه دهند.20 قانون فدرال همچنین مقرر می‌دارد که «ایالت‌ها از استثنای مطلق پوشش تجهیزات، لوازم یا لوازم پزشکی منع شده‌اند» و «باید از معیارهای معقول و خاص برای ارزیابی اقلام برای پوشش استفاده کنند.»21

ii. «دارای ضرورت پزشکی نیست.»

طرح‌های Medi-Cal همچنین باید تجهیزات پزشکی ضروری را برای دریافت‌کنندگان خود پوشش دهند. همانطور که در بالا گفته شد، DME زمانی از نظر پزشکی ضروری است که «برای حفظ جان، پیشگیری از بیماری قابل توجه یا ناتوانی قابل توجه معقول و ضروری باشد، یا درد شدید را تسکین دهد.»22

برای اثبات اینکه بازوی Jaco برای شما دارای ضرورت پزشکی است، باید با پزشک و تیم مراقبت‌های بهداشتی خود همکاری کنید تا تمام اسناد مورد نیاز و اطلاعات دقیق ذکر شده در بخش IV فوق را ارائه دهید. بر اساس تجربه ما، حمایت پزشک معالج، از جمله نامه‌ها و اطلاعات دقیق، بهترین فرصت را برای Medi-Cal فراهم می‌کند تا بازوی Jaco را تأیید کند.

iii. «تجربی/تحقیقاتی».

طرح‌های درمانی همچنین ممکن است سعی و ادعا کنند که بازوی Jaco یک دستگاه تحت پوشش نیست زیرا «آزمایشی یا تحقیقاتی» است. با این حال، از 1 سپتامبر 2024، DHCS پوشش Medi-Cal را برای بازوهای رباتیک کمکی دارای ضرورت پزشکی اضافه کرد، به این معنی که این یک دستگاه آزمایشی یا تحقیقاتی نیست.

iv. «ابتدا باید از طریق Medicare به دنبال پوشش باشید.»

اگر شما واجد شرایط دوگانه هستید، یا هم Medi-Cal و هم Medicare دارید، Medi-Cal MCPs ممکن است به اشتباه ادعا کنند که ابتدا باید از طریق Medicare به دنبال پوشش یک بازوی کمکی باشید. برای اطلاعات بیشتر، لطفاً به بخش V در بالا مراجعه کنید. اگر طرح درمانی شما این را می‌گوید، توصیه می‌کنیم یک نسخه از بخش‌های راهنمای Medi-Cal، تجهیزات پزشکی بادوام (DME, Durable Medical Equipment) را در اختیار آنها قرار دهید: صورتحساب DME در صفحات 23-25 و تجهیزات پزشکی بادوام (DME, Durable Medical Equipment): مروری بر صفحه 11 در مورد الزامات صورتحساب Charpentier.

برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد درخواست‌های تجدید نظر و شکایات Medi-Cal، لطفاً به نشریه DRC مراجعه کنید: «مراقبت مدیریت شده Medi-Cal: درخواست‌های تجدید نظر و شکایات» به آدرس: https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.

VIII. تعمیر و تعویض Jaco

اگر بازوی Jaco شما نیاز به تعمیر یا نگهداری دارد، Kinova از تاریخ تحویل دو سال وارانتی ارائه می‌دهد.23 Medi-Cal فقط هزینه یک ماه اجاره را تا زمانی که بازوی کمکی در حال تعمیر است، بازپرداخت می‌کند. پس از انقضای وارانتی، Medi-Cal تنها در صورتی هزینه تعمیر یا نگهداری را پرداخت می‌کند که هزینه آن نسبت به تعویض بازوی کمکی کمتر باشد. برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد تعمیرات یا تعویض بازوی کمکی، به تجهیزات پزشکی بادوام (DME, Durable Medical Equipment): شرح کلی در صفحه 10 مراجعه کنید.24

اگر در مورد حقوق قانونی خود پرسش یا ابهامی دارید، لطفاً با خط پذیرش DRC به شماره 1-800-776-5746 تماس بگیرید.

• 1. https://assistive.kinovarobotics.com/product/jaco-robotic-arm
• 2. رده دستگاه 1، شماره مقررات 890.342، کد محصول IQZ.
• 3. https://www.kinovarobotics.com
• 4. https://partnersinmed.com/assistive-devices/jaco-robotic-arm
• 5. بولتن DHCS DME و لوازم پزشکی، «دستگاه بازوی رباتیک کمکی اکنون یک مزیت Medi-Cal است»، 16 اوت 2024؛ راهنمای ارائه دهنده Medi-Cal، تجهیزات پزشکی بادوام، «دستگاه بازوی رباتیک کمکی» در صفحات 10-16.
• 6. قانون رفاه و مؤسسات (Welf. & Inst. Code)، § 14059.5
• 7. قانون رفاه و مؤسسات، 14059 §
• 8. 22 C.C.R. § 51321(g)
• 9. اصل XIX قانون تأمین اجتماعی، § 1905(r)(5)؛ قانون رفاه و مؤسسات،§ 14059.5(b)(1).
• 10. همچنین رجوع کنید به راهنمای ارائه دهنده Medi-Cal، EPSDT.
• 11. راهنمای ارائه دهنده Medi-Cal، تجهیزات پزشکی بادوام، «دستگاه بازوی رباتیک کمکی» در صفحه 10.
• 12. همان.
• 13. همان در صفحه 11.
• 14. همان در صفحات 11-12.
• 15. همان در صفحات 11-12.
• 16. 42 U.S.C.A § 1396a(a)(25).
• 17. رجوع کنید به نامه CCS شماره 09-0703، دستورالعمل‌های تجدید نظر شده CCS برای توصیه و مجوز اجاره یا خرید تجهیزات پزشکی بادوام-توانبخشی (8 اوت 2003)
• 18. همان.
• 19. 42 USC § 1396d(r)(5)؛ قانون رفاه و مؤسسات کالیفرنیا،§ 14059.5(b)(1)
• 20. Blue به طرفیت Bonta، 99 Cal.App.4th 980، 988 (2002)(نقل از 42 U.S.C. §§ 1396d(a)(7)؛ 42 U.S.C. § 1395x(m)(5)).
• 21. 42 C.F.R. 440.70(b)(3)(v).
• 22. قانون رفاه و مؤسسات، 14059.5 §.
• 23. https://assistive.kinovarobotics.com/product/jaco-robotic-arm.
• 24. راهنمای ارائه دهنده Medi-Cal، تجهیزات پزشکی بادوام، «دستگاه بازوی رباتیک کمکی» در صفحه 14.