如何获得 Medi-Cal 医疗保险来覆盖辅助机械臂

Publications
3 月 1, 2025
8129.04

如何获得 Medi-Cal 医疗保险来覆盖辅助机械臂

2024年，Medi-Cal 将辅助机械臂添加到 Medi-Cal 耐用医疗设备 (DME) 手册中。对于享受 Medi-Cal 的重度残障人士来说，这是一个极其激动人心的进步。辅助机械臂可以连接到电动轮椅上，像人类的手臂和手一样操作，使人们能够更独立地完成许多日常生活活动。

打印此出版物

免责声明： 本出版物仅为法律信息，并非关于您个人情况的法律建议。 它是截至发布日期的最新版本。 我们尝试定期更新我们的材料。 但是，法律经常发生变化。 如果您想确保法律没有改变，请联系 DRC 或其他法律办公室。

I. 引言

2024 年，Medi-Cal 将辅助机械臂添加到 Medi-Cal 耐用医疗设备 (DME, Durable Medical Equipment) 手册中。 对于接受 Medi-Cal 服务的严重残疾人士来说，这是一个极其令人兴奋的进步。 辅助机械臂安装在电动轮椅上，像人的手臂和手一样操作，使人们能够更独立地完成许多日常生活活动。 目前，Kinova Jaco 机械臂1（Jaco 臂）是唯一获得美国食品药品监督管理局 (FDA, Food and Drug Administration) 注册的辅助机械臂2，并已在美国上市。 本出版物旨在向您介绍 Jaco 臂，帮助您确定这种类型的 DME 是否适合您，并解释这些装置如何获得 Medi-Cal 承保。

II. Medi-Cal 是什么？

Medicaid 在加州被称为“Medi-Cal”，是一项由州和联邦政府资助的计划。 它支付医疗必需的治疗和服务、药品、耐用医疗设备和医疗用品的费用。 您可以访问加州卫生保健服务部 (DHCS, Department of Health Care Services) 网站，了解有关 Medi-Cal 的更多信息以及如何申请，网址为：https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/ApplyforMedi-Cal.aspx.

大多数 Medi-Cal 会员都参加了管理式医疗计划 (MCPs, Managed Care Plans)，但有些人通过卫生保健服务部 (DHCS, Department of Health Care Services) 获得了按服务收费的 Medi-Cal。

III. Jaco 机械臂是什么？

Jaco 是一种机械臂，可连接到电动轮椅上，其操作方式与人类的手臂和手类似。 它旨在帮助人们在日常生活中更加独立。

Jaco 臂由 Kinova, Inc.3公司制造，并由 Partners in Medicine4公司分销。Jaco 臂由轻质碳纤维材料制成，可以通过当前用于驱动轮椅的相同控制器（操纵杆、头部阵列、吸气和吹气或任何其他兼容控制器）进行控制。 它可用于执行一系列日常生活活动，包括梳洗、进食、饮水、开门、捡起掉落的物品、服药、调整四肢、从架子或橱柜中取回物品、自我吸吮等。

Jaco 臂适用于上肢活动能力严重受限的人，包括但不限于患有肌肉萎缩症、脊髓性肌萎缩症、四肢瘫痪、脊髓损伤、肌萎缩侧索硬化症、脑瘫、上肢截肢、中风等疾病的患者。

要了解有关 Jaco 臂的更多信息，您可以访问 Kinova 网站：https://assistive.kinovarobotics.com/product/jaco-robotic-arm和 Partners in Medicine 网站：https://partnersinmed.com/assistive-devices/jaco-robotic-arm/.

IV. 辅助机械臂的 Medi-Cal 承保标准

自 2024 年 9 月 1 日起，辅助机械臂正式成为 Medi-Cal 的承保福利。 这意味着，当有医疗需要并且由合格、有执照的医疗保健从业人员开具处方时，Medi-Cal 和 Medi-Cal MCP 必须承保辅助机械臂。 此外还需要进行专业评估及制定治疗目标。5

a. 医疗必要

Medi-Cal 仅在“医疗必需”的情况下才会支付 DME 费用。 “医疗必需”的 DME 必须“合理且必要，以保护生命、预防严重疾病或严重残疾，或缓解剧烈疼痛”。6 这包括对“造成痛苦、危及生命、导致疾病或虚弱、干扰正常活动能力（包括就业）或可能发展为严重残疾的情况”进行承保。7

DME 的授权仅限于满足您的需求的最低成本产品。8

除了这个一般标准外，Medi-Cal 还针对 21 岁以下人群制定了特殊的医疗必需标准。 根据早期和定期筛查、诊断和治疗 (EPSDT, Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment) 计划，如果 21 岁以下的个人能够纠正或改善通过筛查发现的缺陷和身心疾病和状况，则有权获得必要的医疗保健。9有关 EPSDT 的更多信息，请访问：https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/early-and-periodic-screening-diagnostic-and-treatment/index.html。10

当满足以下所有条件时，辅助手臂被视为医疗必需：

  • 受益人也符合电动轮椅的标准，
  • 受益人的电动轮椅适合安装辅助臂，
  • 受益人的上肢活动功能受限，严重损害其满足日常功能需求的能力，包括进行日常生活活动 (ADLs, activities of daily living) 或工具性日常生活活动 (IADLs, instrumental activities of daily living)。
    • 日常生活活动包括穿衣、洗澡、进食、饮水、上厕所、卫生以及类似活动。11
    • IADL 包括购物、家务、会计、准备食物、服药、开门、乘坐公共交通工具和其他活动。12
  • 受益人的上肢活动功能受限无法通过手臂支撑或其他较便宜的设备得到同等或有效解决，
  • 使用辅助臂将提高受益人满足日常功能需求的能力，包括执行 ADL 和 IADL，并且受益人每天使用，
  • 其他较便宜的治疗方案已经失败或无效，由合格的医疗保健从业者确定和解释，
  • 受益人已表示愿意使用辅助臂，并且，
  • 受益人拥有足够的功能以及其他在日常活动中操作辅助臂所需的身体和精神能力。13

b. 机械臂授权

为了确定辅助手臂是否为医疗必需，您的医生必须向 DHCS 提交治疗授权请求 (TAR, Treatment Authorization Request) 或服务授权请求 (SAR, Service Authorization Request) 以及支持文件（如果您拥有按服务收费的 Medi-Cal）或向您的 Medi-Cal MCP 提交（如果您拥有管理式医疗）。 您的医生出具的TAR/SAR 必须包括： 1) 现场或远程医疗评估和评价，2) 您的医生提供的有关您的医疗诊断和重要病史记录的文件，包括上述“医疗必需”标准中列出的所有信息，3) 专业评估，4) 任何影响受益人安全使用辅助臂能力的信息，以及 5) 解释为什么辅助臂是受益人可用的最有效和最便宜的 DME。14

所需专业评估必须由持有执照的合格医疗保健从业人员（例如物理治疗师或职业治疗师）以及由辅助臂制造商认证的合格专业人员进行。15您的医生可以将您转介到您的健康计划中的相应部门，您也可以联系医学合作伙伴：https://partnersinmed.com/about-us/assistive-services/.

V. 辅助机械臂（如果您拥有 Medicare 和 Medi-Cal）

如果您同时拥有 Medi-Cal 和 Medicare，您将被视为“双重合格”会员或“Medi-Medi”。 如果您符合双重资格并想要获得辅助机械臂，那么了解您的权利非常重要，我们建议您查看我们的出版物：https://www.disabilityrightsca.org/publications/durable-medical-equipment-medi-cal-medicare-and-dual-eligible-individuals。 这提供了有关 Medi-Cal 和 Medicare 如何协同工作的详细信息，以及要求 Medi-Cal 向双重合格者提供 DME，然后向 Medicare 收费，而不是让双重合格者等待 Medicare 确定后再获得 Medi-Cal 承保。

通常情况下，对于双重合格个人，Medicare 是主要付款人，并且通常总是在 Medi-Cal 之前付款。16Medicare目前没有承保机械臂的政策。

VI. 加州儿童服务中心 (CCS, California Children’s Services)

接受 CCS 的儿童在受到符合 CCS 资格的医疗状况限制时，可以获得 DME，以提高活动能力和自我护理活动能力。17这可以包括承保机械臂。 DME 必须是治疗 CCS 合格疾病的医疗必需手段。 医疗必需被定义为“与符合 CCS 资格的医疗状况相关的行动能力或自我护理技能的限制，该限制已通过体检结果得到验证，并有理由授权 DME。”18请记住，对于拥有 Medi-Cal 的 CCS 受益人，必须适用早期和定期筛查、诊断和治疗 (EPSDT, Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment) 医疗必需标准。 根据EPSDT，需要承保“纠正或改善缺陷和身心疾病和状况”所需的福利和服务。19有关 CCS 和 DME 的更多详细信息，请参阅https://healthconsumer.org/wp/wp-content/uploads/2021/08/2021-CCS-DME-Issue-Brief_8.6.2021-updated.pdf.

VII. Medi-Cal 拒赔、上诉和申诉

如果 Medi-Cal 拒绝安装机械臂，我有哪些选择？

a. 拒绝 Jaco 臂的常见原因

健康计划通常会因多种不同原因而拒绝 Jaco 臂。 以下是常见的拒绝列表以及如何反驳。 如果您的计划因以下任何原因被拒绝，我们建议您提供 Medi-Cal 提供商公告的副本，“耐用医疗设备和医疗用品公告587”，第 3 号：耐用医疗设备和医疗用品公告。

i. “不属于承保福利。”

健康计划可能会试图声称 Jaco 臂不属于 Medi-Cal 的福利范围。 这不正确： 当有医疗需要时，Medi-Cal会为辅助机械臂提供保障。

此外，《Medicaid 法案》第十九条规定，像加州这样承保“家庭医疗保健服务”的州也必须为“耐用医疗设备”提供福利。20 联邦 法律还规定，“各州不得对医疗设备、用品或器具进行绝对排除”，并且“必须使用合理且具体的标准来评估承保项目”。21

ii.“不是医疗必需。”

Medi-Cal 计划还必须为受益人提供医疗必需设备承保。 如上所述，当“为了保护生命、预防严重疾病或严重残疾，或减轻剧烈疼痛，合理且必要”时，DME 为医疗必需。22

为了证明 Jaco 臂对您而言为医疗必需，您必须与您的医生和医疗团队合作，提交上面第 IV 部分列出的所有必需文件和详细信息。 根据我们的经验，治疗医生的支持（包括详细信件和信息）为 Medi-Cal 批准 Jaco 臂提供了最佳机会。

iii.“实验/研究”。

健康计划也可能试图声称 Jaco 臂不是受保装置，因为它属于“实验性”或研究性。” 然而，自 2024 年 9 月 1 日起，DHCS 在医疗必需时增加了对辅助机械臂的 Medi-Cal 承保，这表明其不是实验性或研究性装置。

iv.“必须首先通过 Medicare 寻求承保。”

如果您是双重合格个人，或者同时拥有 Medi-Cal 和 Medicare，Medi-Cal MCP 可能会错误地声称您必须首先通过 Medicare 寻求辅助臂的承保。 欲了解更多信息，请参阅上文第 V 部分。 如果您的健康计划有此规定，我们建议向他们提供一份 Medi-Cal 手册章节“耐用医疗设备 (DME, Durable Medical Equipment)”的副本： 第 23-25 页的 DME 和耐用医疗设备 (DME, Durable Medical Equipment) 账单： 第 11 页概述了 Charpentier 计费要求。

有关 Medi-Cal 上诉和申诉的更多信息，请参阅 DRC 的出版物： “Medi-Cal 管理式医疗：上诉和申诉”，网址：https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.

VIII. Jaco 维修和更换

如果您的 Jaco 臂需要维修或保养，Kinova 自交货之日起提供两年保修。23在辅助臂维修期间，Medi-Cal 仅报销一个月的租金。 保修期过后，如果维修或保养费用低于更换辅助臂的费用，Medi-Cal 才会支付维修或保养费用。 有关辅助臂维修或更换的更多信息，请参阅第 10 页的耐用医疗设备 (DME, Durable Medical Equipment)：概述。24

如果您对自己的合法权利有任何疑问或担忧，请拨打 DRC 的热线电话：1-800-776-5746。