I. Ներածություն

2024 թվականին Medi-Cal-ը իր երկարատև օգտագործման բժշկական սարքավորումների (DME, Durable Medical Equipment) ուղեցույցին ավելացրեց օժանդակող ռոբոտացված թևերը։ Սա չափազանց ուրախալի իրադարձություն է այն մարդկանց համար, ովքեր լուրջ հաշմանդամություն ունեն և ստանում են Medi-Cal: Օժանդակող ռոբոտացված թևերն ամրացվում են էլեկտրական անվասայլակին և գործում են ինչպես մարդու թևն ու ձեռքը՝ թույլ տալով ավելի ինքնուրույն կատարել առօրյա կյանքի բազմաթիվ գործողություններ։ Ներկայումս Kinova Jaco ռոբոտացված թևը1(Jaco թև) Սննդի և դեղերի վարչության (FDA, Food and Drug Administration)2 կողմից գրանցված և ԱՄՆ-ում հասանելի միակ օժանդակող ռոբոտացված թևն է: Այս տեղեկատվական թերթիկը նախատեսված է տեղեկացնելու ձեզ Jaco թևի մասին, օգնելու որոշել, թե արդյոք այս տեսակի DME-ն հարմար է ձեզ համար, և բացատրելու, թե ինչպես ստանալ Medi-Cal ծածկույթ այս սարքերի համար:

II. Ի՞նչ է Medi-Cal-ը

Medicaid-ը, որը Կալիֆոռնիայում հայտնի է որպես «Medi-Cal», նահանգային և դաշնային ֆինանսավորմամբ գործող ծրագիր է։ Այն վճարում է բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ բուժման և ծառայությունների, դեղորայքի, երկարատև օգտագործման բժշկական սարքավորումների և բժշկական պարագաների համար։ Medi-Cal-ի մասին և դրան դիմելու կարգի մասին լրացուցիչ տեղեկություններ ստանալու համար կարող եք այցելել Կալիֆոռնիայի առողջապահական ծառայությունների վարչության (DHCS, Department of Health Care Services) կայք՝ https://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/ApplyforMedi-Cal.aspx.

Medi-Cal-ի անդամների մեծ մասը ներառված են կառավարվող խնամքի ծրագրերում (MCPs, managed care plans), սակայն որոշ մարդիկ ունեն վճարովի Medi-Cal՝ Առողջապահական ծառայությունների վարչության (DHCS, Department of Health Care Services) միջոցով:

III. Ի՞նչ է Jaco ռոբոտացված թևը

Jaco-ն ռոբոտացված թև է, որն ամրացվում է էլեկտրական անվասայլակին և գործում է ինչպես մարդու թևն ու ձեռքը: Այն նախատեսված է օգնելու մարդկանց ավելի անկախ լինել իրենց առօրյա կյանքում։

Jaco թևը արտադրվում է Kinova, Inc.3 անունով ընկերության կողմից և վաճառվում է «Partners in Medicine»4 ընկերության կողմից։ Jaco թևը պատրաստված է թեթև ածխածնային մանրաթելային նյութերից և կարող է կառավարվել նույն կառավարիչով, որն այժմ օգտագործվում է անվասայլակը վարելու համար (ջոյսթիք, գլխադիր կառավար, օդի ներշնչմամբ և արտաշնչմամբ կամ ցանկացած այլ համատեղելի կառավարիչ): Այն կարող է օգտագործվել ամենօրյա գործողությունների մի ամբողջ շարք իրականացնելու համար, ներառյալ անձնական խնամքը, ուտելը, խմելը, դռները բացելը, ընկած իրերը վերցնելը, դեղորայք ընդունելը, ոտքերը տեղաշարժելը, դարակներից կամ պահարաններից իրերը հանելը, ինքնուրույն քթի և բերանի խոռոչը մաքրելը և այլն:

Jaco թևը հարմար է վերին վերջույթների շարժունակության խիստ սահմանափակումներ ունեցող մարդկանց, ներառյալ, այդ թվում՝ մկանային դիստրոֆիա, ողնաշարի մկանային ատրոֆիա, քվադրիպլեգիա, ողնուղեղի վնասվածք, ամիոտրոֆիկ կողմնային սկլերոզ, ուղեղային կաթված, վերին վերջույթների անդամահատում, ինսուլտ և այլ խնդիրներ ունեցող մարդկանց համար:

Jaco թևի մասին ավելին իմանալու համար կարող եք այցելել Kinova-ի կայք՝ https://assistive.kinovarobotics.com/product/jaco-robotic-arm և «Partners in Medicine»-ի կայք՝ https://partnersinmed.com/assistive-devices/jaco-robotic-arm/.

IV. Օժանդակող ռոբոտացված թևերի համար Medi-Cal ծածկույթի չափանիշները

2024 թվականի սեպտեմբերի 1-ից օժանդակող ռոբոտացված թևերը պաշտոնապես մտնում են Medi-Cal-ի ծածկույթի մեջ։ Դա նշանակում է, որ Medi-Cal և Medi-Cal MCP ծրագրերը պետք է ներառեն օժանդակող ռոբոտացված թևը, երբ դա անհրաժեշտ է բժշկական տեսանկյունից և ցուցված է որակավորված լիցենզավորված բժշկի կողմից: Անհրաժեշտ է նաև հատուկ հետազոտություն և բուժման նպատակների որոշում:5

ա. Բժշկական անհրաժեշտություն

Medi-Cal-ը կվճարի DME-ի համար միայն այն դեպքում, եթե դա «բժշկական անհրաժեշտություն» է: «Բժշկական անհրաժեշտ» DME-ն պետք է լինի «ողջամիտ և անհրաժեշտ՝ կյանքը պաշտպանելու, լուրջ հիվանդությունները կամ հաշմանդամությունը կանխելու կամ ուժեղ ցավը մեղմելու համար»: 6 Այն ներառում է ապահովագրություն այնպիսի առողջական վիճակների համար, որոնք «տառապանք են պատճառում, վտանգում են կյանքը, հանգեցնում են հիվանդության կամ խեղման, խաթարում են նորմալ կենսագործունեության ունակությունը, ներառյալ զբաղվածությունը, կամ այնպիսի առողջական վիճակների համար, որոնք կարող են վերածվել որևէ էական հաշմանդամության»:7

DME-ի թույլտվությունը սահմանափակվում է ամենաէժան արտադրանքով, որը համապատասխանում է ձեր կարիքներին:8

Բացի այս ընդհանուր ստանդարտից, MediCal-ն ունի 21 տարեկանից ցածր անձանց համար բժշկական անհրաժեշտության հատուկ չափանիշներ: Վաղ և պարբերական հետազոտության, ախտորոշման և բուժման ծրագրի (EPSDT, Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment) շրջանակներում 21 տարեկանից ցածր անձինք իրավունք ունեն ստանալ անհրաժեշտ բժշկական օգնություն, եթե այն թույլ է տալիս վերացնել և մեղմացնել հետազոտության ընթացքում հայտնաբերված թերությունները, ֆիզիկական և հոգեկան հիվանդություններն ու վիճակները:9 EPSDT-ի մասին լրացուցիչ տեղեկություններ ստանալու համար այցելեք՝ https://www.medicaid.gov/medicaid/benefits/early-and-periodic-screening-diagnostic-and-treatment/index.html։10

Օժանդակող թևը համարվում է բժշկական անհրաժեշտ, եթե բավարարված են հետևյալ բոլոր պահանջները.

• Շահառուն համապատասխանում է նաև էլեկտրական անվասայլակին ներկայացվող չափանիշներին.
• Օժանդակող թևը տեղադրվում է շահառուի էլեկտրական շարժիչով անվասայլակին.
• Շահառուն ունի վերին վերջույթների շարժունակության ֆունկցիոնալ սահմանափակում, ինչը զգալիորեն խաթարում է ամենօրյա ֆունկցիոնալ կարիքները բավարարելու նրա կարողությունը, ներառյալ առօրյա կենսական գործողությունների (ADLs, activities of daily living) կամ առօրյա կենսական գործիքային գործողությունների (IADLs, instrumental activities of daily living) կատարումը:
  • ADL-ները ներառում են հագնվելը, լոգանք ընդունելը, ուտելը, խմելը, զուգարանից օգտվելը, հիգիենան և նմանատիպ գործողություններ:11
  • IADL-ները ներառում են գնումներ, տնային տնտեսվարում, հաշվապահություն, խոհարարություն, դեղորայք ընդունելը, դռներ բացելը, հասարակական տրանսպորտից օգտվելը և այլ գործողություններ:12
• Հիվանդի վերին վերջույթների շարժունակության ֆունկցիոնալ սահմանափակումը չի կարող հավասարապես արդյունավետորեն վերացվել թևի հենակի կամ այլ ավելի քիչ ծախսատար սարքավորումների միջոցով.
• Օժանդակող թևի օգտագործումը կբարելավի շահառուի ամենօրյա ֆունկցիոնալ կարիքները բավարարելու ունակությունը, ներառյալ ADL-ների և IADL-ների կատարումը, և շահառուն այն կօգտագործի ամեն օր.
• Այլ, ավելի քիչ ծախսատար բուժումները անօգուտ են եղել կամ անարդյունավետ չեն լինի, ինչպես որոշված և բացատրված է որակավորված բժշկի կողմից.
• Շահառուն պատրաստակամություն է հայտնել օգտագործել օժանդակող թևը, նաև
• Շահառուն ունի բավարար ֆունկցիոնալ և այլ ֆիզիկական և մտավոր ունակություններ, որոնք անհրաժեշտ են սովորական օրվա ընթացքում օժանդակող թևը կառավարելու համար:13

բ. Ռոբոտացված թևի թույլտվությունը

Որոշելու համար, թե արդյոք օժանդակող թևը բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ է, ձեր բժիշկը պետք է DHCS-ին ուղարկի բուժման թույլտվության հայտ (TAR, Treatment Authorization Request) կամ ծառայությունների տրամադրման հայտ (SAR, Service Authorization Request), աջակցող փաստաթղթերով, եթե ունեք Medi-Cal վճարովի ծրագիր կամ ձեր Medi-Cal MCP-ին, եթե ունեք կառավարվող բժշկական օգնություն: Ձեր բժշկի կողմից ստացված TAR/SAR-ը պետք է ներառի. 1) առերես կամ հեռավար բժշկական հետազոտություն, 2) ձեր բժշկից ստացված փաստաթղթերը ձեր բժշկական ախտորոշումների և բժշկական պատմության վերաբերյալ, ներառյալ վերը նշված «բժշկական անհրաժեշտության» չափանիշներում նշված բոլոր տեղեկությունները, 3) մասնագիտացված գնահատում, 4) ցանկացած տեղեկատվություն, որն ազդում է շահառուի հնարավորությունների վրա՝ օժանդակող թևն անվտանգ օգտագործելու համար և 5) բացատրություն, թե ինչու է օժանդակող թևը շահառուի համար ամենաարդյունավետ և ամենաքիչ ծախսատար մատչելի DME-ն:14

Պահանջվող մասնագիտացված գնահատումը պետք է իրականացվի լիցենզավորված որակավորված բժշկական մասնագետի կողմից, ինչպիսիք են՝ ֆիզիոթերապևտը կամ աշխատանքային թերապիայի մասնագետը, ինչպես նաև որակավորված մասնագետ, որը հավաստագրված է օժանդակող թևի արտադրողի կողմից:15 Ձեր բժիշկը կարող է ձեզ ուղղորդել համապատասխան բաժին՝ ձեր բժշկական ծրագրի շրջանակներում, և դուք կարող եք նաև կապվել «Partners in Medicine»-ի հետ հետևյալ հասցեով՝ https://partnersinmed.com/about-us/assistive-services/:

V. Օժանդակող ռոբոտացված թև, եթե ունեք Medicare և Medi-Cal ծրագրեր

Եթե դուք ունեք և՛ Medi-Cal, և՛ Medicare, դուք համարվում եք «երկակի իրավասու» կամ «Medi-Medi»: Եթե դուք երկակի իրավասու եք և փորձում եք օժանդակող ռոբոտացված թև ձեռք բերել, կարևոր է հասկանալ ձեր իրավունքները, և մենք խորհուրդ ենք տալիս ծանոթանալ մեր հրապարակմանը՝ https://www.disabilityrightsca.org/publications/durable-medical-equipment-medi-cal-medicare-and-dual-eligible-individuals: Այնտեղ ներկայացված է մանրամասն տեղեկատվություն այն մասին, թե ինչպես են Medi-Cal-ը և Medicare-ը համատեղ աշխատում, ինչպես նաև այն պահանջը, որ Medi-Cal-ը DME-ներ տրամադրի կրկնակի իրավասու անձանց, այնուհետև գանձի հաշիվը Medicare-ից, որպեսզի կրկնակի իրավասու անձինք ստիպված չլինեն սպասել Medicare-ի որոշմանը՝ նախքան Medi-Cal-ի ծածկույթ ստանալը:

Ընդհանուր առմամբ, Medicare-ը առաջնային վճարողն է այն անձանց համար, ովքեր կրկնակի իրավասու են բժշկական օգնություն ստանալու, և, սովորաբար միշտ վճարում է նախքան Medi-Cal-ը:16 Ներկայումս Medicare-ը չունի քաղաքականություն, որն ընդգրկում է ռոբոտացված թևերը:

VI. Կալիֆոռնիայի մանկական ծառայություններ (CCS, California Children’s Services)

CCS ստացող երեխաները կարող են ստանալ DME՝ շարժունակության և ինքնասպասարկման հմտությունների բարելավման նպատակով, եթե դրանք սահմանափակված են երեխայի՝ CCS-ի պահանջներին համապատասխանող առողջական վիճակով:17 Դա կարող է ներառել ռոբոտացված թևի ծածկույթը: DME-ն պետք է բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ լինի CCS-ի պահանջներին համապատասխանող վիճակը բուժելու համար: Բժշկական անհրաժեշտությունը սահմանվում է որպես «շարժունակության կամ ինքնասպասարկման հմտությունների սահմանափակում, որը կապված է CCS-ի համապատասխան առողջական վիճակի հետ, որը հաստատվում է ֆիզիկական ապացույցներով և հիմնավորում է DME-ի նշանակումը»:18 Հիշեք, որ CCS-ի այն շահառուների համար, ովքեր ունեն Medi-Cal, պետք է կիրառվի Վաղ և պարբերական հետազոտության, ախտորոշման և բուժման (EPSDT, Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment) բժշկական անհրաժեշտության չափանիշը: Համաձայն EPSDT-ի՝ նպաստներն ու ծառայությունները, որոնք անհրաժեշտ են «թերությունները, ինչպես նաև Ֆիզիկական և հոգեկան հիվանդություններն ու վիճակները շտկելու կամ մեղմելու համար», պետք է լինեն ապահովագրված:19 CCS-ի և DME-ի վերաբերյալ ավելի մանրամասն տեղեկություններ ստանալու համար տես՝ https://healthconsumer.org/wp/wp-content/uploads/2021/08/2021-CCS-DME-Issue-Brief_8.6.2021-updated.pdf.

VII. Medi-Cal-ի մերժումներ, վերաքննիչ բողոքներ և բողոքարկումներ

Ի՞նչ տարբերակներ ունեմ, եթե Medi-Cal-ը մերժի ռոբոտացված թևի տրամադրումը:

ա. Jaco թևի տրամադրումը մերժելու ընդհանուր պատճառները

Առողջապահական ծրագրերը հաճախ մերժում են Jaco թևի տրամադրումը մի քանի տարբեր պատճառներով: Ստորև ներկայացված է տարածված մերժումների ցանկը և դրանց բողոքարկման եղանակները։ Եթե ​​ձեր ծրագիրը մերժում է ստորև նշված պատճառներից որևէ մեկի պատճառով, խորհուրդ ենք տալիս տրամադրել Medi-Cal մատակարարի տեղեկագրի՝ «Երկարատև օգտագործման բժշկական սարքավորումների և բժշկական պարագաների տեղեկագիր 587»-ի օրինակը, թիվ 3՝ Երկարատև օգտագործման բժշկական սարքավորումների և բժշկական պարագաների տեղեկագիր:

i. «Չի համարվում ապահովագրված նպաստ»:

Առողջապահական ծրագրերը կարող են փորձել պնդել, որ Jaco թևը Medi-Cal-ի ծածկույթի մեջ չէ։ Դա սխալ է. Medi-Cal-ը ապահովագրում է օժանդակող ռոբոտացված թևերը բժշկական անհրաժեշտության դեպքում:

Բացի այդ, Medicaid օրենքի XIX գլուխը սահմանում է, որ Կալիֆոռնիայի նման նահանգները, որոնք ապահովագրում են «տնային առողջապահական ծառայություններ», պետք է նաև նպաստներ տրամադրեն «երկարատև օգտագործման բժշկական սարքավորումների» համար:20 Դաշնային օրենքը նաև նշում է, որ «նահանգներին արգելվում է ունենալ բժշկական սարքավորումների, պարագաների կամ սարքերի ապահովագրության բացարձակ բացառություններ» և «պետք է օգտագործվեն ողջամիտ և կոնկրետ չափանիշներ՝ ապահովագրության համար ապրանքները գնահատելու համար»։21

ii. «Բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ չէ»։

Medi-Cal ծրագրերը պետք է նաև իրենց շահառուներին ապահովագրություն տրամադրեն բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ սարքավորումների համար: Ինչպես նշվեց վերևում, DME-ն բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ է, երբ «դա ողջամիտ և անհրաժեշտ է կյանքը պաշտպանելու, լուրջ հիվանդությունը կամ լուրջ հաշմանդամությունը կանխելու կամ ուժեղ ցավը մեղմելու համար»։22

Որպեսզի ապացուցեք, որ Jaco թևը բժշկական տեսանկյունից անհրաժեշտ է ձեզ համար, դուք պետք է համագործակցեք ձեր բժշկի և առողջապահական թիմի հետ՝ ներկայացնելու վերը՝ IV բաժնում թվարկված բոլոր անհրաժեշտ փաստաթղթերը և մանրամասն տեղեկատվությունը: Մեր փորձից ելնելով՝ բուժող բժշկի աջակցությունը, ներառյալ մանրամասն նամակները և տեղեկատվությունը, լավագույն հնարավորությունն են տալիս, որպեսզի Medi-Cal-ը հաստատի Jaco թևի հայտը:

iii. «Փորձարարական/Հետազոտական»։

Առողջապահական ծրագրերը կարող են նաև փորձել պնդել, որ Jaco թևը չի համարվում ապահովագրվող սարք, քանի որ այն «փորձարարական» կամ «հետազոտական» ​​է։ Այնուամենայնիվ, 2024 թվականի սեպտեմբերի 1-ից DHCS-ն ավելացրեց Medi-Cal ծածկույթ օժանդակող ռոբոտացված թևերի համար՝ բժշկական անհրաժեշտության դեպքում, ինչը նշանակում է, որ այն փորձարարական կամ հետազոտական ​​սարք չէ:

iv. «Նախ պետք է դիմել Medicare-ի ապահովագրության համար»։

Եթե ​​դուք կրկնակի ապահովագրության համար իրավասու անձ եք կամ ունեք և՛ Medi-Cal, և՛ Medicare, Medi-Cal MCP-ները կարող են սխալմամբ պնդել, որ դուք նախ պետք է Medicare-ի միջոցով դիմեք օժանդակող թևի ապահովագրության համար։ Մանրամասն տեղեկությունների համար, խնդրում ենք դիտել վերևի V բաժինը։ Եթե ​​ձեր առողջապահական ծրագիրը այդպես է պնդում, ապա խորհուրդ ենք տալիս նրանց տրամադրել Medi-Cal ձեռնարկի՝ «Երկարատև օգտագործման բժշկական սարքավորումներ» (DME, Durable Medical Equipment) բաժինների օրինակը․ DME-ի համար հաշիվ 23-25 ​​էջերում, իսկ երկարատև օգտագործման բժշկական սարքավորումների (DME, Durable Medical Equipment)՝ Charpentier հաշվի ներկայացման պահանջների վերաբերյալ ամփոփագիրը՝ 11-րդ էջում։

Medi-Cal-ի բողոքարկումների և բողոքների վերաբերյալ լրացուցիչ տեղեկությունների համար խնդրում ենք տեսնել DRC-ի հրապարակումը՝ «Medi-Cal կառավարվող խնամք. վերաքննիչ բողոքներ և բողոքարկումներ»՝ https://www.disabilityrightsca.org/publications/medi-cal-managed-care-appeals-and-grievances.

VIII. Jaco-ի վերանորոգումներ և փոխարինումներ

Եթե ​​ձեր Jaco թևը վերանորոգման կամ սպասարկման կարիք ունի, Kinova-ն տրամադրում է երկու տարվա երաշխիք՝ մատակարարման օրվանից սկսած։23 Medi-Cal-ը կփոխհատուցի միայն մեկ ամսվա վարձակալության գումարը, մինչ օժանդակող թևը վերանորոգվում է։ Երաշխիքի ժամկետի ավարտից հետո Medi-Cal-ը կվճարի միայն վերանորոգման կամ սպասարկման համար, եթե դա ավելի էժան է, քան օժանդակող թևի փոխարինումը: Օժանդակող թևի վերանորոգման կամ փոխարինման վերաբերյալ լրացուցիչ տեղեկությունների համար տե՛ս «Երկարատև օգտագործման բժշկական սարքավորումներ (DME, Durable Medical Equipment). ամփոփագիր» բաժինը 10-րդ էջում:24

Եթե ​​​​ունեք հարցեր կամ մտահոգություններ ձեր օրինական իրավունքների վերաբերյալ, խնդրում ենք զանգահարել DRC-ի ընդունելության գծին՝ 1-800-776-5746 հեռախոսահամարով։

• 1. https://assistive.kinovarobotics.com/product/jaco-robotic-arm
• 2. 1-ին դասի սարք, կարգավորման համար՝ 890.342, ապրանքի կոդ՝ IQZ։
• 3. https://www.kinovarobotics.com/
• 4. https://partnersinmed.com/assistive-devices/jaco-robotic-arm/
• 5. DHCS DME և բժշկական պարագաների տեղեկագիր, «Օժանդակող ռոբոտացված թևի սարքը այժմ Medi-Cal-ի նպաստ է», 2024 թվականի օգոստոսի 16. Medi-Cal մատակարարի ձեռնարկ, Երկարատև օգտագործման բժշկական սարքավորումներ, «Օժանդակող ռոբոտացված թևի սարք», էջ 10-16:
• 6. Սոց.ապահովության և հաստատությունների օրենսգիրք, § 14059.5:
• 7. Սոց.ապահովության և հաստատությունների օրենսգիրք, § 14059:
• 8. 22 C.C.R. § 51321(g):
• 9. Սոցիալական ապահովության մասին օրենքի գլուխ XIX, § 1905(r)(5). Սոց.ապահովության և հաստատությունների օրենսգիրք § 14059.5(b)(1):
• 10. Տես նաև՝ Medi-Cal մատակարարի ձեռնարկ, EPSDT:
• 11. Medi-Cal մատակարարի ձեռնարկ, Երկարատև օգտագործման բժշկական սարքավորումներ, «Օժանդակող ռոբոտացված թևի սարք», էջ 10:
• 12. Id.
• 13. Id., էջ. 11:
• 14. Id., էջ. 11-12:
• 15. Id., էջ. 11-12:
• 16. 42 U.S.C.A § 1396a(a)(25):
• 17. Տես CCS համարակալված նամակ 09-0703, CCS-ի վերանայված ուղեցույցներ՝ երկարատև օգտագործման բժշկական սարքավորումների վարձակալության կամ գնման խորհրդատվության և թույլտվության համար՝ վերականգնում (2003 թվականի օգոստոսի 8):
• 18. Id.
• 19. 42 USC § 1396d(r)(5). Կալիֆ․ սոց.ապահովության և հաստատությունների օրենսգիրք § 14059.5(b)(1):
• 20. Blue v. Bonta, 99 Cal.App.4--րդ 980, 988 (2002) (մեջբերում 42 U.S.C. §§ 1396d(a)(7). 42 U.S.C. § 1395x(m)(5)):
• 21. 42 C.F.R. 440.70(b)(3)(v):
• 22. Սոց.ապահովության և հաստատությունների օրենսգիրք, § 14059.5:
• 23. https://assistive.kinovarobotics.com/product/jaco-robotic-arm.
• 24. Medi-Cal մատակարարի ձեռնարկ, Երկարատև օգտագործման բժշկական սարքավորումներ, «Օժանդակող ռոբոտացված թևի սարք», էջ 14: