Si tiene un seguro médico a través de Medi-Cal, los servicios de salud mental médicamente necesarios son un beneficio cubierto para usted. Algunos servicios de salud mental están disponibles a través de su Plan de Atención Administrada de Medi-Cal o de proveedores de Medi-Cal de pago por servicio. Otros servicios de salud mental están disponibles sólo a través de los Planes de Salud Mental del Condado (County Mental Health Plans, MHP por sus siglas en inglés). Los servicios de salud mental proporcionados por los MHP se denominan Servicios Especializados de Salud Mental de Medi-Cal. Esta publicación se centra en los Servicios Especializados de Salud Mental de Medi-Cal (SMHS) para adultos de 21 años o más.

Para obtener más información sobre los servicios de salud mental disponibles a través de los planes de atención administrada de Medi-Cal, consulte la publicación 5609.01 – Planes de atención gestionada de Medi-Cal y servicios de salud mental.

¿Qué son los Servicios Especializados de Salud Mental de Medi-Cal?

Los SMHS son una variedad de servicios cubiertos por Medi-Cal y proporcionados por los MHP del condado y las agencias que tienen contrato con ellos. Generalmente, los SMHS son más intensivos y brindan más apoyo que los servicios de salud mental que están cubiertos por un Plan de Atención Administrada. A continuación, se proporciona una lista completa de los SMHS cubiertos.

Los SMHS se brindan a los beneficiarios de Medi-Cal a través de los MHP del condado.1  Los MHP son parte de los departamentos de salud mental o de salud conductual del condado.  Los SMHS pueden ser brindados por empleados del condado o por empleados de agencias que el condado contrata para brindar los servicios.2

Cuando se le acepta para recibir el SMHS, tiene derecho a tener un plan de cliente que usted ayuda a elaborar y con el que está de acuerdo.3 Un plan de cliente incluye metas y objetivos de tratamiento relacionados con sus necesidades de salud mental y la intervención propuesta que se va a realizar. 

¿Qué servicios especializados de salud mental están cubiertos por Medi-Cal?

Según las reglas de Medi-Cal, los siguientes Servicios Especializados de Salud Mental están cubiertos si usted cumple con los criterios de acceso y necesidad médica que se describen a continuación.4 Si usted califica para recibir los Servicios Especializados de Salud Mental, no tiene derecho automáticamente a recibir todos estos servicios. Dependiendo de su situación, puede ser aprobado para uno o más de estos servicios.

• Los servicios de salud mental de rehabilitación son servicios que ayudan a los beneficiarios de Medi-Cal a mejorar, mantener o restaurar sus habilidades en las actividades de la vida diaria, el funcionamiento social y otras áreas.5 Estos servicios incluyen:
  • Los servicios de salud mental son terapias individuales o de grupo diseñadas para ayudar a reducir los síntomas de las discapacidades de salud mental y mejorar el funcionamiento.6
  • El apoyo a la medicación incluye servicios relacionados con la prescripción de medicamentos psiquiátricos para reducir los síntomas de las discapacidades de salud mental.7
  • La rehabilitación diurna y el tratamiento diurno intensivo son programas de terapia basados en la comunidad que pueden ser alternativas a la hospitalización o a los internamientos más restrictivos. Estos programas están disponibles por al menos tres y menos de 24 horas al día.8
  • La intervención y estabilización en crisis son servicios que se prestan para condiciones que requieren una respuesta más rápida que la que se puede dar en una cita programada regularmente. Estos servicios pueden prestarse en la comunidad o en instalaciones como hospitales o clínicas.9
  • Los servicios de tratamiento residencial para adultos y los servicios de tratamiento residencial en caso de crisis son servicios que se prestan las 24 horas del día, los 7 días de la semana, en entornos comunitarios que tienen 16 camas o menos. Estos servicios están diseñados para atender a los beneficiarios de Medi-Cal en riesgo de hospitalización psiquiátrica o como alternativas a la hospitalización psiquiátrica.10
  • Los servicios de centros de salud psiquiátricos son servicios terapéuticos y/o de rehabilitación prestados en régimen de internado en centros con 16 camas o menos.11
• Los servicios hospitalarios de psiquiatría son servicios psiquiátricos prestados en régimen de internamiento en un hospital.12
• La gestión de casos específicos ayuda a los beneficiarios de Medi-Cal a acceder a los servicios comunitarios necesarios.13
• Los servicios de psiquiatría y psicología son los servicios de tratamiento y diagnóstico prestados por psiquiatras y psicólogos autorizados.14
• Los servicios de centros de enfermería psiquiátricos se prestan a personas en determinados centros de enfermería especializados.15

¿Cuáles son los criterios para obtener servicios especializados de salud mental?

Tiene derecho a un servicio especializado de salud mental si es: (1) es médicamente necesario y (2) cumple los criterios de acceso.16 Estos requisitos se explican a continuación.

¿Qué significa médicamente necesario?

Para los beneficiarios de Medi-Cal mayores de 21 años, un servicio es "médicamente necesario" o una "necesidad médica" cuando es razonable y necesario para proteger la vida, prevenir una enfermedad importante o una discapacidad significativa, o aliviar un dolor intenso.17

¿Cómo puedo cumplir los criterios de acceso?

Ya no es necesario un diagnóstico específico de salud mental para poder acceder a los SMHS. Si tiene 21 años o más, puede acceder a los SMHS si cumple los requisitos (1) y (2) que se indican a continuación:18

1. Tiene al menos una de las siguientes características:
   1. Deterioro significativo, donde el deterioro se define como angustia, discapacidad o disfunción en actividades sociales, ocupacionales u otras actividades importantes.
   2. Una probabilidad razonable de deterioro significativo en un área importante del funcionamiento vital.
      
      Y
       
2. Su estado, tal como se describe en el requisito (1), se debe a uno de los siguientes factores:
   1. Un trastorno mental diagnosticado, según los criterios de las ediciones actuales del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales y de la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud relacionados.
   2. Un presunto trastorno mental que aún no ha sido diagnosticado.

¿Cómo solicito los servicios especializados de salud mental?

Debe solicitar los servicios al MHP de su condado, que a menudo forma parte del departamento de salud mental de su condado. Si no está recibiendo los servicios ahora, puede llamar a la línea de acceso del MHP y solicitar una evaluación. Visite el sitio web del Departamento de Servicios de Atención de la Salud de California para obtener una lista de los números telefónicos gratuitos de la línea de acceso de los MHP por condado: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx.

¿Cuánto tiempo tendré que esperar para una cita de Salud Mental Especializada?

Los MHP deben proporcionarle los SMHS cuando los necesite.19 Esto significa que usted no puede ser colocado en una lista de espera para recibir servicios. Esto se llama "acceso oportuno". También significa que no se le puede decir que llame más tarde porque todos los cupos de citas ya están ocupados. Por lo menos debe recibir una evaluación de su necesidad de servicios.

Aquí se enumeran las normas de acceso oportuno para los distintos tipos de citas:

 

Cita urgente20	Dentro de las 48 horas siguientes a la solicitud de la cita si no se requiere autorización previa. En un plazo de 96 horas si se requiere autorización previa. Una cita es urgente si, sin ayuda inmediata, es altamente probable que su condición resulte en una emergencia psiquiátrica.21
Cita ambulatoria de salud mental no urgente22	Dentro de los 10 días hábiles de haber solicitado la cita.
Cita no urgente con el psiquiatra23	Dentro de los 15 días hábiles de haber solicitado la cita.

En algunas circunstancias, el tiempo de espera para las citas puede ser mayor. Por ejemplo, esto puede ocurrir cuando su médico o el proveedor que lo deriva a un servicio piensa que esperar más tiempo no afectará negativamente a su salud.24 El tiempo de espera también puede ser mayor cuando se trata de atención preventiva o de seguimiento periódico.25

¿Cuán lejos tendré que viajar para obtener mis Servicios Especializados de Salud Mental?

Los MHP tienen que asegurarse de que usted pueda obtener los servicios cerca de su lugar de residencia. Esto se denomina "Estándar de tiempo y distancia". Los estándares de tiempo y distancia varían dependiendo del condado donde usted viva. Para los SMHS ambulatorios, incluyendo los Servicios de Salud Mental, la Administración de Casos Específicos, la Intervención en Crisis y los Servicios de Psiquiatría26, los Estándares de tiempo y distancia se enumeran aquí:27   

• Hasta 15 millas o 30 minutos de su casa si vive en uno de estos condados: Alameda, Contra Costa, Los Angeles, Orange, Sacramento, San Diego, San Francisco, San Mateo y Santa Clara.
• Hasta 30 millas o 60 minutos de su casa si vive en uno de estos condados: Marin, Placer, Riverside, San Joaquin, Santa Cruz, Solano, Sonoma, Stanislaus y Ventura.
• Hasta 45 millas o 75 minutos de su casa si vive en uno de estos condados: Amador, Butte, El Dorado, Fresno, Kern, Kings, Lake, Madera, Merced, Monterey, Napa, Nevada, San Bernardino, San Luis Obispo, Santa Barbara, Sutter, Tulare, Yolo y Yuba.
• Hasta 60 millas o 90 minutos de su casa si vive en uno de estos condados: Alpine, Calaveras, Colusa, Del Norte, Glenn, Humboldt, Imperial, Inyo, Lassen, Mariposa, Mendocino, Modoc, Mono, Plumas, San Benito, Shasta, Sierra, Siskiyou, Tehama, Trinity y Tuolumne.

Los MHP también pueden optar por brindar algunos servicios por telesalud. Sin embargo, usted tiene derecho a tener una cita en persona si lo desea, y la telesalud sólo puede utilizarse cuando sea médicamente apropiada.28

¿Qué sucede si no estoy satisfecho con mis Servicios Especializados de Salud Mental o si mi MHP niega, reduce o suspende mis servicios?

Si no le gustan sus servicios o su proveedor, puede presentar un reclamo. Si sus servicios son cambiados o se le niegan los servicios que cree que debería recibir, puede presentar una apelación.

Para obtener más información acerca de los reclamos y apelaciones del MHP, vea la publicación de DRC, Reclamos y Audiencias Imparciales del Plan de Salud Mental del Condado (MHP): (https://www.disabilityrightsca.org/publications/county-mental-health-plan-mhp-grievances-appeals-and-fair-hearings). También puede pedirle a su proveedor, a su clínica de salud mental o al MHP información sobre cómo presentar un reclamo o una apelación y ellos deberían proporcionarle la información que necesita. 

Descargo de responsabilidad: Esta publicación es sólo información legal y no es un consejo legal sobre su situación individual. Está actualizada en la fecha publicada. DRC trabaja para actualizar regularmente las publicaciones. Sin embargo, las leyes cambian a menudo y es posible que no podamos actualizarlas tan rápidamente como cambian las leyes. Si quiere asegurarse de que la ley no ha cambiado, póngase en contacto con DRC o con otra oficina legal.  

• 1. Código de Bienestar e Instituciones de California sección 14680(b), 14684(a)(6)-(7); Código de Reglamentos de California 9, sección 1810.345(a).
• 2. Consulte el Código de Reglamentos de California 9, sección 1810.435, 1810.436(a).
• 3. Código de Reglamentos de California 9, sección 1810.205.2, 1810.440(c).
• 4. Código de Reglamentos de California 9, sección 1810.247(a).
• 5. Código de Reglamentos de California 9, sección 1810.243.1.
• 6. Código de Reglamentos de California 9, sección 1810.227.
• 7. Código de Reglamentos de California 9, sección 1810.225.
• 8. Código de Reglamentos de California 9, sección 1810.212, 1810.213.
• 9. Código de Reglamentos de California 9, sección 1810.209, 1810.210.
• 10. Código de Reglamentos de California 9, sección 1810.203, 1810.208.
• 11. Código de Reglamentos de California 9, sección 1810.237.
• 12. Código de Reglamentos de California 9, sección 1810.238.
• 13. Código de Reglamentos de California 9, sección 1810.249.
• 14. Código de Reglamentos de California 9, sección 1810.240, 1810.241.
• 15. Código de Reglamentos de California 9, sección 1810.239.
• 16. Consulte Departamento de Servicios de Salud, Información de Salud Mental N.º 21-073 (10 de diciembre de 2021) (“BHIN 21-073”). Esta nueva guía publicada en diciembre de 2021 entró en vigor el 1 de enero de 2022. No se aplica a dos tipos de servicios especializados de salud mental: las internaciones en hospitales psiquiátricos y los servicios en centros de salud psiquiátrica. Si tiene preguntas sobre la cobertura de Medi-Cal para cualquiera de estos tipos de servicios, póngase en contacto con DRC. https://www.dhcs.ca.gov/Documents/BHIN-21-073-Criteria-for-Beneficiary-to-Specialty-MHS-Medical-Necessity-and-Other-Coverage-Req.pdf
• 17. BHIN 21-073 at 2.
• 18. BHIN 21-073 en 3-4.
• 19. Código de Reglamentos de California 9, sección 1810.405.
• 20. Código de Reglamentos de California 28, sección 1300.67.2.2(c)(5)(A), (B).
• 21. Código de Reglamentos de California 9, sección 1810.253. 
• 22. Código de Reglamentos de California 28, sección 1300.67.2.2(c)(5)(C).
• 23. Código de Reglamentos de California 28, sección 1300.67.2.2(c)(5)(D).
• 24. Código de Reglamentos de California 28, sección 1300.67.2.2(c)(5)(G).
• 25. Código de Reglamentos de California 28, sección 1300.67.2.2(c)(5)(H).
• 26. Consulte Departamento de Servicios de Atención de la Salud, Aviso de Información de Salud del Comportamiento N.º 22-033 (24 de junio de 2022) en 25 (“BHIN 22-033”)
• 27. Consulte BHIN 22-033, Anexo B, Estándares de tiempo y distancia
• 28. BHIN 22-033 en 30.