메디칼 건강보험에 가입되어 있다면, 혜택을 보장받는 필수 의료 정신건강 서비스가 있습니다. 일부 정신건강 서비스는 메디칼 관리형 케어 플랜 혹은 진료별 지불 메디칼 제공자를 통해 이용 가능합니다. 기타 정신건강 서비스는 카운티 정신건강 플랜(MHP)를 통해서만 이용 가능합니다. MHP에서 제공한 정신건강 서비스는 메디칼 특수 정신건강 서비스라고 부릅니다. 본 발행물은 21세 이상 성인을 대상으로 한 메디칼 특수 정신건강 서비스(SMHS)에 집중합니다.

메디칼 관리형 플랜을 통해 제공되는 정신건강 서비스에 대한 자세한 정보는 발행물 5609.01 – 메디칼 관리형 케어 플랜 및 정신건강 서비스를 참조하십시오.

메디칼 특수 정신건강 서비스란 무엇입니까?

SMHS는 메디칼로 보장되고 카운티 MHP에서 제공하며 MHP측과 계약한 기관들이 다양한 서비스입니다. 일반적으로 SMHS는 보다 집약적이며 관리형 케어 플랜으로 보장되는 정신건강 서비스보다 지원되는 사항이 많습니다. 보장 SMHS의 전체 목록은 아래를 참조하십시오.

SMHS는 카운티 MHP를 통해 메디칼 수혜자에게 제공됩니다.1  MHP는 카운티 정신 건강 또는 행동 건강 부서의 일부입니다.  SMHS는 카운티 직원 혹은 카운티 측에서 서비스 제공을 계약한 기관 직원에게 제공될 수도 있습니다.2

SMHS 수신을 수락할 경우, 작성을 돕고 동의하게 되는 고객 플랜을 보유할 권리를 가지게 됩니다.3 클라이언트 계획에는 귀하의 정신 건강 요구 및 제안된 중재와 관련된 목표 및 치료 목표가 포함됩니다. 

메디칼에서 보장하는 특수 정신건강 서비스는 무엇입니까?

메디칼 규정에 따라 다음 특수 정신건강 서비스는 아래 기술된 이용 및 의료 필수 기준을 충족할 경우 보장됩니다.4 전문 정신 건강 서비스에 대한 승인을 받은 경우 자동으로 이러한 모든 서비스를 받을 자격이 있는 것은 아닙니다. 상황에 따라 하나 이상의 서비스가 승인될 수 있습니다.

• 재활 정신건강 서비스는 메디칼 수혜자가 일상생활 활동, 사회적 기능, 기타 영역의 기술을 향상, 유지 혹은 회복하도록 돕는 서비스입니다.5  이런 서비스에는 다음이 포함됩니다.
  • 정신건강 서비스는 정신건강 장애 증상을 줄이고 기능을 향상시키도록 돕기 위해 설계된 개인 혹은 그룹 치료입니다.6
  • 약물 지원에는 정신질환약 처방 관련 서비스가 포함되어 있어 정신건강 장애 증상을 줄입니다.7
  • 주간 재활 및 주간 치료 집중은 입원 혹은 보다 제한된 배치의 대안이 될 수 있는 커뮤니티 기반 치료 프로그램입니다. 이러한 프로그램은 최소 3시간에서 하루 24시간 이용 가능합니다.8
  • 위기 개입 및 위기 안정화는 정기적인 일정을 통해 제공되는 것보다 빠르게 대처해야 하는 상태를 위해 제공되는 서비스입니다. 이러한 서비스는 커뮤니티 혹은 병원 등의 시설에서 제공될 수 있습니다.9
  • 성인 주거 치료 서비스 및 위기 주거 치료 서비스는 병상 수가 16개 미만인 커뮤니티 기반 시설에서 24시간 매일 제공됩니다. 이러한 서비스는 정신질환 입원 위험 시메디칼 수혜자를 지원하기 위해 혹은 정신질환 입원의 대체로써 설계되었습니다.10
  • 정신건강 시설 서비스는 병상이 16개 미만인 시설에서 입원 환자를 기준으로 제공되는 치료 및/또는 재활 서비스입니다.11
• 정신건강 입원환자 병원 서비스는 병원의 입원환자를 기준으로 제공되는 정신건강 서비스입니다.12
• 목표 사례 관리는 메디칼 수혜자에게 필수 커뮤니티 서비스 이용을 지원합니다.13
• 정신과 의사와 심리학자 서비스는 인가 받은 정신과 의사와 심리학자가 제공되는 치료와 진단 서비스를 의미합니다.14
• 정신건강 요양 시설 서비스는 숙련된 특정 요양시설의 사람들에게 제공됩니다.15

특수 정신건강 서비스를 받는 기준은 무엇입니까?

다음의 경우 특수 정신건강 서비스를 받을 자격이 부여됩니다. (1) 의료상 필요하며 그리고 (2) 이용 기준을 충족하는 경우.16 해당 요건은 아래에 설명되어 있습니다.

의학적으로 필요하다는 것의 의미는 무엇입니까?

21세 이상의 메디칼 수혜자의 경우, 생명을 보호하고, 중대한 질병이나 심각한 장애를 예방하고 또는 심한 통증을 완화시키는 것이 합리적이고, 필요한 경우에는 이러한 서비스는 “의학적으로 필요”하다고 합니다.17

이용 기준을 어떻게 충족합니까?

특수 정신건강 진단은 SMHS 적격 대상이 아니어도 됩니다. 21세이상인 경우, 아래 요건 (1) 및 (2)를 충족한다면 SMHS를 이용할 수 있습니다.18

1. 다음 중 최소 한 가지를 충족합니다.
   1. 심각한 결함, 결함이 고통, 장애 혹은 사회적, 직업적 혹은 기타 중요 활동에서의 장애로 정의되는 경우.
   2. 중요 생활 영역을 심각하게 악화시킬 수 있는 합리적인 가능성.
      
      그리고
       
2. 상기 요건 (1)에 따라 설명된 상태는 다음 중 하나 때문입니다.
   1. 정신질환 진단 및 통계 편람과 국제질병·사인분류의 현재 기준에 따라 진단된 정신건강 장애.
   2. 아직 진단되지 않은, 의심되는 정신 장애.

특수 정신건강 서비스를 어떻게 요청합니까?

귀하의 카운티의 MHP에 서비스를 요청해야 합니다. 이는 종종 카운티의 행동건강 부서의 일부이기도 합니다. 현재 서비스를 받지 못한다면, MHP 가입자선으로 연락해 평가를 요청할 수 있습니다. 캘리포니아 보건부 서비스 웹사이트를 방문해 카운티별 MHP 수신자 부담 가입자선 번호를 알아보십시오. https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx.

특수 정신건강 일정을 얼마나 대기해야 합니까?

MHP에서는 요청 시 SMHS를 반드시 제공해야 합니다.19 이는 서비스 대기자 명단에 등재될 수 없음을 의미합니다. 이를 ‘적시 이용’이라고 합니다. 또한 모든 일정이 가득 찼기 때문에 나중에 연락하겠다고 이야기할 수 없다는 의미입니다. 최소한 서비스 필요 여부 평가를 받아야 합니다.

여러 일정에 대한 적시 이용 규정은 아래 열거되어 있습니다.

긴급 일정20	사전 허가가 요구되지 않는 경우 일정 요청 후 48시간 안. 사전 허가가 요구되는 경우 96시간 안. 즉각적인 도움 없이 귀하의 상태가 긴급한 정신건강 상태로 이어질 가능성이 높다면 긴급한 일정이 필요합니다.21
비긴급 외래환자 정신건강 일정22	일정 요청 후 10영업일 안.
비긴급 정신과 의사 일정23	일정 요청 후 15영업일 안.

일정 대기 시간이 길어질 수 있는 경우가 종종 있습니다. 예를 들어, 서비스 의뢰 의사나 제공자나 오래 대기하는 것이 건강에 부정적인 영향을 미치지 않는다고 판단하는 경우가 그렇습니다.24 대기 시간은 예방 치료나 정기 후속 치료를 받는 경우에도 길어질 수 있습니다.25

특수 정신건강 서비스를 받으려면 얼마나 멀리 이동해야 합니까?

MHP는 귀하가 거주하는 곳과 가까운 곳에서 서비스를 받을 수 있게 해야 합니다. 이를 ‘시간 및 거리 기준’이라고 부릅니다. 시간 및 거리 기준은 귀하의 거주 카운티에 따라 다를 수 있습니다. 정신건강 서비스, 목표 사례 관리, 위기 개입, 정신과 의사 서비스 등의 외래환자 SMHS의 경우26 시간 및 거리 기준이 아래에 열거되어 있습니다.27   

• 다음 카운티 중 한 곳에 거주한다면 집으로부터 최대 15마일 혹은 30분: 알라미다, 콘트라 코스타, 로스앤젤레스, 오렌지, 새크라멘토, 샌디에고, 샌프란시스코, 샌 마티오, 산타클라라.
• 다음 카운티 중 한 곳에 거주한다면 집으로부터 최대 30마일 혹은 60분: 마린, 플레이서, 리버사이드, 샌 워킨, 산타크루즈, 솔라노, 소노마, 스타니슬라우스, 벤투라.
• 다음 카운티 중 한 곳에 거주한다면 집으로부터 최대 45마일 혹은 75분: 아마도르, 뷰트, 엘도라도, 프레즈노, 컨, 킹스, 레이크, 마데라, 머세드, 몬테레이, 나파, 네바다, 샌 버너디노, 산타 바바라, 서터, 툴레어, 욜로, 유바.
• 다음 카운티 중 한 곳에 거주한다면 집으로부터 최대 60마일 혹은 90분: 알파인, 캘러베라스, 콜루사, 델 노르테, 글렌, 홈볼트, 임페리얼, 인요, 라센, 마리포사, 멘도시노, 모도크, 모노, 플루머, 산 베니토, 섀스타, 시에라, 시스키유, 테하마, 트리니티, 투올럼.

MHP에서는 원격 의료를 통해 일부 서비스를 제공하기로 선택할 수도 있습니다. 그러나, 원한다면 대면 일정을 잡을 권리가 있으며 원격 의료는 의료상으로 적절한 경우에만 사용할 수 있습니다.28

내 특수 정신건강 서비스가 불만족스럽거나 내 MHP에서 서비스를 거부, 감소 혹은 중단하면 어떻게 합니까?

서비스나 제공자가 마음에 들지 않다면 불만을 제기할 수 있습니다. 서비스가 변경되거나 받아야 하는 서비스를 거부 당한다면 이의를 제기할 수 있습니다.

MHP 불만 및 이의 제기에 대한 자세한 내용은 카운티 정신건강 플랜(MHP) 불만 제기 및 공청회를 참조하십시오. (https://www.disabilityrightsca.org/publications/county-mental-health-plan-mhp-grievances-appeals-and-fair-hearings). 또한 제공자, 정신건강 병원 혹은 MHP에 연락해 불만 및 이의 제기에 대한 정보를 요청할 수 있습니다. 

• 1. 캘리포니아 주 기관 법 §§ 14680(b), 14684(a)(6)-(7); 9 캘리포니아 규정집 § 1810.345(a).
• 2. 캘리포니아 규정 제9편, §§ 1810.435, 1810.436(a)를 참조하십시오.
• 3. 캘리포니아 규정 제9편 §§ 1810.205.2, 1810.440(c).
• 4. 캘리포니아 규정 제9편 § 1810.247(a).
• 5. 캘리포니아 규정 제9편 § 1810.243.1.
• 6. 캘리포니아 규정 제9편 § 1810.227.
• 7. 캘리포니아 규정 제9편 § 1810.225.
• 8. 캘리포니아 규정 제9편 §§ 1810.212, 1810.213.
• 9. 캘리포니아 규정 제9편 §§ 1810.209, 1810.210.
• 10. 캘리포니아 규정 제9편 §§ 1810.203, 1810.208.
• 11. 캘리포니아 규정 제9편 § 1810.237.
• 12. 캘리포니아 규정 제9편 § 1810.238.
• 13. 캘리포니아 규정 제9편 § 1810.249.
• 14. 캘리포니아 규정 제9편 §§ 1810.240, 1810.241.
• 15. 캘리포니아 규정 제9편 § 1810.239.
• 16. https://www.dhcs.ca.gov/Documents/BHIN-21-073-Criteria-for-Beneficiary-to-Specialty-MHS-Medical-Necessity-and-Other-Coverage-Req.pdf 보건부 서비스 행동 건강 정보 공지 번호 21-073을 참조하십시오(2021년 12월 10일)(“BHIN 21-073”). 2021년 12월에 발행된 신규 지침은 2022년 1월 1일부로 발효되었습니다. 이는 정신건강 입원환자 병원 입원과 정신건강 시설 서비스라는 두 가지 특수 정신건강 서비스에 적용되지 않습니다. 이러한 서비스 유형의 메디칼 보장에 대한 질문이 있다면 DRC에 문의하십시오.
• 17. BHIN 21-073, 2페이지.
• 18. BHIN 21-073, 3~4페이지.
• 19. 캘리포니아 규정 제9편 § 1810.405.
• 20. 캘리포니아 규정 제28편 §§ 1300.67.2.2(c)(5)(A), (B).
• 21. 캘리포니아 규정 제9편 § 1810.253.
• 22. 캘리포니아 규정 제28편 § 1300.67.2.2(c)(5)(C).
• 23. 캘리포니아 규정 제28편 § 1300.67.2.2(c)(5)(D).
• 24. 캘리포니아 규정 제28편 § 1300.67.2.2(c)(5)(G).
• 25. 캘리포니아 규정 제28편 § 1300.67.2.2(c)(5)(H).
• 26. 보건부 서비스 행동 건강 정보 공지 번호 22-033을 25 참조하십시오(2022년 06월 24일)(“BHIN 22-033”).
• 27. BHIN 22-033, 부록 B, 시간 및 거리 기준을 참조하십시오.
• 28. BHIN 22-033, 30페이지.