PLANES DE ATENCIÓN ADMINISTRADA DE MEDI-CAL Y SERVICIOS DE SALUD MENTAL

Algunos servicios de salud mental están disponibles a través de proveedores de pago por servicio de Medi-Cal1 o planes de atención administrada de Medi-Cal, mientras que otros solo están disponibles a través de los planes de salud mental del condado bajo la Exención de los Servicios Especializados de Salud Mental.2 Algunos ejemplos de servicios especializados de salud mental incluyen el tratamiento diurno intensivo, la rehabilitación en guarderías y el tratamiento residencial para adultos.3 Para obtener más información sobre los servicios especializados de salud mental, consulte la Publicación 508401 “Obtención de Servicios Ambulatorios de Salud Mental para Pacientes de Medi-Cal”4

Esta publicación se centra en los servicios de salud mental disponibles a través de los planes de atención administrada de Medi-Cal.

¿Qué es un Plan de Atención Administrada?

Un plan de atención administrada es una red de proveedores de atención médica que incluye hospitales, médicos, etc… que ofrecen servicios a sus miembros. Debe usar los proveedores de atención médica y las instalaciones dentro de la red para recibir servicios, a menos que sea una emergencia. En este plan, elige un médico de atención primaria (PCP, primary care physician) que será el encargado de coordinar su atención y derivarlo a un especialista, de ser necesario. Esto es diferente del servicio de pago por servicio prestado, donde puede acudir a cualquier proveedor que acepte Medi-Cal.

Un plan de atención administrada puede ser privado o público. Los planes de atención administrada pública incluyen Medi-Cal y Medicare. Esta publicación se centrará en los planes de atención médica administrada de Medi-Cal.

Para obtener más información sobre los planes de atención administrada de Medi-Cal, consulte “Planes de Atención Administrada de Medi-Cal ¿Qué son? ¿Qué necesito saber sobre ellos?”¿Qué servicios de salud mental debe proporcionar el plan de atención administrada de Medi-Cal?

Antes de 2014, los beneficiarios de Medi-Cal en planes de atención administrada recibían servicios de salud mental dentro del alcance de la práctica de su PCP, y se remitían los proveedores de pago por servicio de Medi-Cal o a los Planes de Salud Mental del condado para servicios especializados de salud mental. A partir del 1 de enero de 2014, los planes de atención administrada se convirtieron en responsables de proporcionar ciertos servicios ambulatorios de salud mental para pacientes con discapacidades leves a moderadas de funcionamiento mental, emocional o conductual como resultado de un trastorno de salud mental tal como se define en el Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales (DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), incluso cuando esos servicios estén fuera del alcance de la práctica del PCP.

El Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS, California Department of Health Care Services) emitió la Carta Integral del Plan (APL, All Plan Letter) 17-018. Esta APL analiza los servicios disponibles para los beneficiarios de Medi-Cal en los planes de atención administrada, y la responsabilidad de los planes de atención administrada de coordinar los servicios de salud mental con los Planes de Salud Mental del condado.

Los servicios ambulatorios de salud mental que deben proporcionar los planes de atención administrada a los pacientes son:

• Evaluación y tratamiento de salud mental individual y en grupo (psicoterapia):
• Servicios ambulatorios para controlar la terapia con medicamentos;
• Laboratorio ambulatorio, medicamentos (hay medicamentos excluidos), suministros y suplementos;
• Consultas psiquiátricas;
• Pruebas psicológicas para evaluar un trastorno de salud mental5

Las condiciones identificadas como problemas relacionales, tales como consejería de parejas o familiar, no están cubiertas.

¿Existe un límite en la cantidad de tratamiento que puedo recibir del plan de atención administrada?

No, siempre que sea médicamente necesario.

¿Cuál es el estándar de necesidad médica del programa?

Hay diferentes estándares de necesidad médica. Para los niños y adultos jóvenes menores de 21 años, los planes de atención administrada deben proporcionar los servicios necesarios para corregir o mejorar la enfermedad o trastorno del niño.6

Para personas mayores de 21 años, los planes de atención administrada deben cubrir servicios que sean razonables y necesarios para proteger la vida, prevenir enfermedades importantes o discapacidades importantes, o para aliviar el dolor intenso a través del diagnóstico y tratamiento de enfermedades, dolencias o lesiones.7

¿Quién provee los servicios?

Psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales clínicos con licencia y terapeutas matrimoniales y familiares. Los trabajadores sociales clínicos, los asistentes de psicología y los médicos en prácticas con becas de investigación (MFP, Master Fellowship Programs) también pueden proporcionar servicios si se realizan bajo la supervisión de un clínico.8

¿Qué otras cosas puedo obtener de mi plan de atención médica administrada?

Puede obtener:

• Pruebas de salud mental;
• Remisión y coordinación de la atención con Planes de Salud Mental;
• Gestión de casos.

¿Qué sucede si mi plan de atención administrada deniega, reduce o termina los servicios?

A partir del 1 de julio de 2017, entraron en vigencia nuevos reglamentos federales que dictan cómo apelar una decisión de un plan de atención administrada y/o cómo informar de otros asuntos al plan de atención administrada a través de una queja.

El DHCS emitió una Carta Integral del Plan (APL, All Plan Letter) 17-006 sobre estos nuevos procedimientos

Consulte también “Atención Administrada de Medi-Cal: Apelaciones y Quejas Formales en”

Otros recursos:

“Programa Nacional de Leyes de Salud”

• 1. Si recibe Medi-Cal a través de pago por servicio prestado, puede acudir a cualquier proveedor que acepte Medi-Cal. También significa que no está inscrito en un plan de atención administrada de Medi-Cal.
• 2. Sección 14189 del Código de Bienestar e Instituciones (Welfare & Institutions Code § 14189)
• 3. Sección 1810.247 del Título 9 del Código de Reglamentos de California (CCR, California Code of Regulations)
• 4. Consulte también: Aclaración sobre la responsabilidad del plan de salud mental de proporcionar servicios especializados de salud mental de Medi-Cal a los beneficiarios inscritos en los planes de atención administrada de Medi-Cal
• 5. APL 17-018 p. 6; Welf. & Inst. Code 14132.03
• 6. Sección 1396d(r)(5) del Título 42 del Código de los Estados Unidos (U.S.C., United States Code); secciones 51340 y 51340.1 del Título 22 del CCR
• 7. APL 17-018 p. 7
• 8. Consulte: Manual de Proveedores de Medi-Cal y desplácese hacia abajo a los Servicios Psicológicos (psychol). Lo mejor es abrir el archivo zip.