اگر از طریق Medi-Cal دارای بیمه سلامت هستید، خدمات سلامت روان با ضروریت پزشکی مزیت تحت پوششی برای شما می‌باشد. برخی از خدمات سلامت روان از طریق طرح مراقبت‌های مدیریت شده Medi-Cal یا ارائه‌دهنده‌های پرداخت بر مبنای عملکرد Medi-Cal قابل دسترس می‌باشند. سایر خدمات سلامت روان فقط از طریق طرح‌های سلامت روان (MHPs) کانتی قابل دسترس هستند. خدمات سلامت روان ارائه‌شده توسط MHPs خدمات سلامت روان تخصصی Medi-Cal گفته می‌شوند. این نشریه بر خدمات سلامت روان تخصصی Medi-Cal (SMHS) برای بزرگسالان
21 سال به بالا تمرکز دارد.

برای کسب اطلاعات بیشتر درباره خدمات سلام روان قابل دسترس از طریق طرح‌های مراقبت‌های مدیریت شده Medi-Cal به نشریه 5609.01 – طرح‌های مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal و خدمات سلامت روان مراجعه کنید.

خدمات سلامت روان تخصصی Medi-Cal چیست؟

SMHS تنوعی از خدمات تحت‌پوشش Medi-Cal است و توسط MHPها و نهادهایی که با آنها قرارداد دارند ارائه می‌شود. به‌طور کل SMHS متمرکزتر هستند و حمایت بیشتر از خدمات سلامت روان تحت‌پوشش طرح مراقبت مدیریت‌شده ارائه می‌دهند. لیست کاملی از SMHS در زیر ارائه می‌شود.

SMHS به ذینفع‌های Medi-Cal از طریق MHPs کانتی ارائه می‌شود.1 MHPs بخشی از ادارات سلامت روان یا سلامت رفتاری کانتی هستند. SMHS ممکن است توسط کارکنان کشور یا کارکنان نهادهایی که کانتی با آنها قرارداد می‌بندد برای فراهم کردن خدمات ارائه شود.2

وقتی برای دریافت SMHS پذیرش شوید، شما مستحق داشتن یک طرح مشتری هستید که شما به ایجاد آن و توافق با آن کمک می‌کنید.3 یک طرح مشتری شامل اهداف و مقاصد درمانی مرتبط با نیازهای سلامت روان شما و مداخله پیشنهادی که باید فراهم شود می‌شود. 

Medi-Cal چه خدمات سلامت روان تخصصی را پوشش می‌دهد؟

اگر دارای معیارهای دسترسی و ضروریت پزشکی مشروح در زیر هستید، تحت قوانین Medi-Cal، خدمات سلامت روان تخصصی زیر پوشش داده می‌شود.4 اگر برای خدمات سلامت روان تخصصی تأیید شده‌اید، به‌طور خودکار مستحق دریافت این خدمات نیستید. بسته به شرایط، ممکن است برای یک یا تعدادی از این خدمات مورد تأیید باشید.

• خدمات سلامت روان توانبخشی خدماتی هستند که به ذینفع‌های Medi-Cal کمک می‌کنند تا مهارت‌هایشان را در فعالیت‌های زندگی روزانه، عملکرد اجتماعی و سایر حوزه‌ها بهبود بخشند، حفظ و بازیابی کنند.5 این خدمات عبارتند از:
  • خدمات سلامت روان درمان‌های فردی یا گروهی است که برای کمک به کاهش علائم ناتوانی‌های سلامت روان و بهبود عملکرد طراحی شده است.6
  • حمایت پزشکی شامل خدمات مربوط به تجویز داروهای روانپزشکی برای کاهش علائم ناتوانی‌های سلامت روان می‌شود.7
  • توانبخشی و درمان روزانه ویژه برنامه‌های درمانی جامعه‌محوری هستند که ممکن است جایگزین بستری یا تعیین محل محدودتر شوند. این مشکلات برای حداقل سه یا کمتر از 24 ساعت در روز قابل دسترس می‌باشند.8
  • مداخله بحران و تثبیت بحران خدماتی هستند که برای شرایطی ارائه می‌شوند که نیازمند واکنش سریع‌تر نسبت به زمانی هستند که به‌طور معمول نوبت زمان‌بندی‌شده فراهم می‌شود. این خدمات را می‌توان در جامعه یا در مراکزی نظیر بیمارستان‌ها و کلینیک‌ها ارائه کرد.9
  • خدمات درمان اقامتی بزرگسالان و خدمات درمان اقامتی شرایط بحرانی خدمات 24 ساعته و 7 روز هفته است که در شرایط جامعه‌محور که 16 تخت یا کمتر دارد ارائه می‌شود. این خدمات برای خدمت‌رسانی به ذینفع‌های Medi-Cal به‌دلیل ریسک بستری‌شدن روانپزشکی یا جایگزین‌های آن طراحی شده است.10
  • خدمات مرکز سلامت روانپزشکی خدمات درمانی و/یا توانبخشی هستند که به‌صورت بستری در مراکز 16 تخت‌خوابی یا کمتر ارائه می‌شوند.11
• خدمات بستری بیمارستانی روانپزشکی خدمات روانپزشکی ارائه‌شده به‌صورت بستری در بیمارستان است.12
• مدیریت پرونده هدف به ذینفع‌های Medi-Cal با دسترسی به خدمات اجتماعی مورد نیاز کمک می‌کند.13
• خدمات روانپزشکی و روانشناسی یعنی خدمات درمان و تشخیص ارائه‌شده توسط روانپزشک‌ها و روانشناس‌های مجاز.14
• خدمات مرکز پرستاری روانپزشکی به مردم در برخی از مراکز پرستاری دارای مهارت ارائه می‌شود.15

معیارهای دریافت خدمات سلامت روان تخصصی چیست؟

در شرایط زیر شما مستحق دریافت خدمات سلامت روان تخصصی هستید: (1) ضروریت پزشکی و (2) و داشتن معیارهای دسترسی.16 این الزامات در زیر توضیح داده شده است.

ضروریت پزشکی چیست؟

برای ذینفع‌های Medi-Cal با سنین 21 سال یا بالاتر، یک سرویس دارای ضروریت پزشکی است اگر برای حفظ زندگی منطقی و ضروری باشد، از بیماری یا ناتوانی مهمی جلوگیری کند یا درد شدید را تسکین دهد.17

چگونه می‌توانم معیارهای دسترسی را داشته باشم؟

تشخیص سلامت روان خاص دیگر در واجد شرایط بودن برای SMHS ضروریت ندارد. اگر 21 سال یا بیشتر دارید و اگر الزامات (1) و (2) در زیر را داشته باشید، می‌توانید به SMHS دسترسی یابید:18

1.  شما حداقل یکی از موارد زیر را داشته باشید:
   1. لطمه دیدن بارز، که در اینجا لطمه دیدن به عنوان، ناراحتی، ناتوانی یا اختلال عملکرد در فعالیت‌های اجتماعی، شغلی یا غیره تعریف می‌شود.
   2. احتمال منطقی تحلیل رفتن مشهودی در یک بخش مهمی از عملکرد زندگی.
      
      و
       
2.  شرایط شما به‌دلیلیکی از موارد زیر مطابق الزام (1) که در بالا ذکر شد توصیف شود:
    
   1. یک اختلال سلامت روان تشخیص داده شده، مطابق با معیارهای ویرایش‌های کنونی مطابق با دستورالعمل تشخیصی و آماری اختلالات ذهنی و طبقه‌بندی آماری بین‌المللی بیماری‌ها و مشکلات سلامتی مربوطه.
   2. یک اختلال ذهنی احتمالی که هنوز تشخیص داده نشده است.

چگونه خدمات سلامت روان تخصصی را درخواست دهم؟

شما باید خدمات را از MHP کانتی خود درخواست دهید که اغلب بخشی از اداره سلامت روان کانتی شما است. اگر اکنون خدمات را دریافت نمی‌کنید، می‌توانید با خط دسترسی MHP تماس بگیرید و درخواست یک ارزیابی کنید. برای فهرستی از شماره تلفن‌های رایگان خط دسترسی MHP به وب‌سایت خدمات اداره مراقبت‌های بهداشتی کالیفرنیا مراجعه کنید: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx.

چه مدت باید برای نوبت سلامت روان تخصصی منتظر بمانم؟

MHPs باید SMHS را زمانی که به آن نیاز دارید به شما ارائه دهد.19 این یعنی آنها نمی‌توانند شما را در لیست انتظار برای خدمات قرار دهند. به این کار «دسترسی به‌موقع» می‌گویند. همچنین آنها نمی‌توانند بگویند که بعداً تماس بگیرید چون تمام جاهای خالی نوبت پر شده است. شما همچنین باید حداقل یک ارزیابی از نیازتان برای خدمات دریافت کنید.

قوانین مقررات دسترسی برای انواع مختلف نوبت‌ها در زیر ذکر شده است:

نوبت فوری20	در عرض 48 ساعت از نوبت درخواست‌شده اگر اجازه قبلی لازم نباشد. در عرض 96 ساعت اگر اجازه قبلی لازم باشد. یک نوبت زمانی ضروری است که شرایط شما بدون کمک فوری به احتمال زیاد منجر به ضروریت روانپزشکی شود.21
نوبت سلامت روان سرپایی غیرضروری22	در عرض 10 روز کاری از درخواست نوبت.
نوبت روانپزشکی غیرضروری23	در عرض 15 روز کاری از درخواست نوبت.

در برخی از شرایط، زمان انتظار برای نوبت‌ها ممکن است طولانی‌تر باشد. برای مثال، این زمانی می‌تواند اتفاق بیافتد که پزشک یا ارائه‌دهنده‌تان شما را برای سرویسی ارجاع دهد که فکر می‌کند انتظار طولانی‌تر تأثیر منفی بر سلامت شما نخواهد گذاشت.24 زمان انتظار شما هنگامی‌که مراقبت پیشگیرانه یا مراقبت پیگیری معمول دریافت می‌کنید نیز ممکن است طولانی‌تر باشد.25

برای دریافت خدمات سلامت روان تخصصی چه مسافتی باید سفر کنم؟

MHPs باید اطمینان حاصل کند که شما می‌توانید خدمات را نزدیک جایی که زندگی می‌کنید دریافت کنید. به این امر «استاندارد زمان و فاصله» می‌گویند. استانداردهای زمان و فاصله بسته به کانتی که در آن زندگی می‌کنید متفاوت است. برای SMHS سرپایی از جمله خدمات سلامت روان، مدیریت پرونده هدف، مداخله بحران و خدمات روانپزشکی،[xxvi] استانداردهای زمان و فاصله در اینجا ذکر می‌شوند:[xxvii]    

• حداکثر تا 15 مایل یا 30 دقیقه از خانه شما اگر در یکی از این کانتی‌ها زندگی می‌کنید: Alameda‏، Contra Costa‏، Los Angeles‏، Orange‏، Sacramento‏، San Diego‏، San Francisco‏، San Mateo و Santa Clara.
• حداکثر تا 30 مایل یا 60 دقیقه از خانه شما اگر در یکی از این کانتی‌ها زندگی می‌کنید: Marin‏، Placer‏، Riverside‏، San Joaquin‏، Santa Cruz‏، Solano‏، Sonoma‏‍‍، Stanislaus و Ventura.
• حداکثر تا 45 مایل یا 75 دقیقه از خانه شما اگر در یکی از این کانتی‌ها زندگی می‌کنید: Amador‏، Butte‏، El Dorado‏، Fresno‏، Kern‏، Kings‏، Lake‏، Madera‏، Merced‏، Monterey‏، Napa‏، Nevada‏، San Bernardino‏، San Luis Obispo‏، Santa Barbara‏، Sutter‏، Tulare‏، Yolo و Yuba.
• حداکثر تا 60 مایل یا 90 دقیقه از خانه شما اگر در یکی از این کانتی‌ها زندگی می‌کنید: Alpine‏، Calaveras‏، Colusa‏، Del Norte‏، Glenn‏، Humboldt‏، Imperial‏، Inyo‏، Lassen‏، Mariposa‏، Mendocino‏، Modoc‏، Mono‏، Plumas‏، San Benito‏، Shasta‏، Sierra‏، Siskiyou‏، Tehama‏، Trinity و Tuolumne.

MHPs همچنین می‌توانند انتخاب کنند تا برخی از خدمات را توسط پزشکی از راه‌دور ارائه دهند. با این حال اگر بخواهید حق داشتن یک نوبت حضوری را دارید و پزشکی از راه دور را می‌توان فقط در صورت ضرورت پزشکی بکار برد.[xxviii]

اگر از خدمات سلامت روان تخصصی خودم ناراضی باشم یا MHP خدمات من را رد کند یا کاهش دهد یا متوقف کند، چه اقدامی باید انجام دهم؟

اگر خدماتتان یا ارائه‌دهنده‌تان را دوست ندارید، می‌توانید یک شکایت ثبت کنید. اگر خدماتتان تغییر یابد یا از خدماتی که معتقد هستید باید دریافت کنید منع شوید، می‌توانید یک درخواست تجدیدنظر ثبت کنید.

برای کسب اطلاعات بیشتر درباره شکایت‌ها و درخواست‌های تجدیدنظر MHP، به نشریه DRC، شکایت‌ها و دادرسی‌های منصفانه طرح سلامت روان (MHP) کانتی مراجعه کنید: (https://www.disabilityrightsca.org/publications/county-mental-health-plan-mhp-grievances-appeals-and-fair-hearings). همچنین می‌توانید از ارائه‌دهنده، کلینیک سلامت روان یا MHP خود درباره اطلاعات نحوه ثبت شکایت یا درخواست تجدیدنظر بپرسید و آنها باید اطلاعات مورد نیاز را به شما ارائه دهند.

• 1. قانون رفاه ‎و نهادهای کالیفرنیا. قانون بخش‌های 14680(b)‏، ‎14684(a)(6)-(7)‎؛ 9 کدهای قوانین کالیفرنیا. ‎بخش 1810.345(a)‎.
• 2. به 9 کدهای قوانین کالیفرنیا مراجعه کنید. ‎بخش‌های 1810.435‏، 1810.436(a)‎.
• 3. 9 کدهای قوانین کالیفرنیا. بخش‌های 1810.205.2، 1810.440(c)‎.
• 4. 9 کدهای قوانین کالیفرنیا. ‎§ 1810.247(a)‎.
• 5. 9 کدهای قوانین کالیفرنیا. بخش 1810.243.1.
• 6. 9 کدهای قوانین کالیفرنیا. بخش 1810.227.
• 7. 9 کدهای قوانین کالیفرنیا. بخش 1810.225.
• 8. 9 کدهای قوانین کالیفرنیا. بخش‌های 1810.212‏، 1810.213.
• 9. 9 کدهای قوانین کالیفرنیا. بخش‌های 1810.209‏، 1810.210.
• 10. 9 کدهای قوانین کالیفرنیا. بخش‌های 1810.203‏، 1810.208.
• 11. 9 کدهای قوانین کالیفرنیا. بخش 1810.237.
• 12. 9 کدهای قوانین کالیفرنیا. بخش 1810.238.
• 13. 9 کدهای قوانین کالیفرنیا. بخش 1810.249.
• 14. 9 کدهای قوانین کالیفرنیا. بخش‌های 1810.240‏، 1810.241.
• 15. 9 کدهای قوانین کالیفرنیا. بخش 1810.239.
• 16. به اداره خدمات مراقبت‌های بهداشتی، شماره اطلاعیه اطلاعات سلامت رفتاری ‎21-073‏ (10 دسامبر 2021) («BHIN 21-073») مراجعه کنید. این راهنمای جدید در دسامبر 2021 صادر شد و در 1 ژانویه 2022 اجرایی شد. این راهنمایی برای دو نوع از خدمات سلامت روان تخصصی اعمال نمی‌شود: بستری‌های بیمارستانی روانپزشکی و خدمات مرکز سلامت روانپزشکی. اگر در مورد پوشش‌دهی Medi-Cal برای هر یک از این انواع خدمات سؤالی دارید با DRC تماس بگیرید. https://www.dhcs.ca.gov/Documents/BHIN-21-073-Criteria-for-Beneficiary-to-Specialty-MHS-Medical-Necessity-and-Other-Coverage-Req.pdf
• 17. BHIN 21-073 در 2.
• 18. BHIN 21-073 در ‎3-4.
• 19. 9 کدهای قوانین کالیفرنیا. بخش 1810.405.
• 20. 28 کدهای قوانین کالیفرنیا. بخش‌های 1300.67.2.2(c)(5)(A)‏, (B).
• 21. 9 کدهای قوانین کالیفرنیا. بخش 1810.253.
• 22. 28 کدهای قوانین کالیفرنیا. بخش 1300.67.2.2(c)(5)(C).
• 23. 28 کدهای قوانین کالیفرنیا. بخش 1300.67.2.2(c)(5)(D).
• 24. 28 کدهای قوانین کالیفرنیا. بخش 1300.67.2.2(c)(5)(G).
• 25. 28 کدهای قوانین کالیفرنیا. بخش 1300.67.2.2(c)(5)(H).