如果您通过 Medi-Cal 购买了健康保险，则具有医学必要性的精神健康服务是您的承保福利。某些精神健康服务可通过您的 Medi-Cal 管理式护理计划 (Managed Care Plan) 或按服务收费的 Medi-Cal 提供者提供。其他精神健康服务只能通过县精神健康计划 (Mental Health Plans, MHP) 提供。由精神健康计划提供的精神健康服务称为 Medi-Cal 专业精神健康服务 (Specialty Mental Health Services)。本出版物的重点是针对 21 岁及以上成年人的 Medi-Cal 专业精神健康服务 (SMHS)。

有关通过 Medi-Cal 管理式护理计划获得的精神健康服务的详细信息，请参阅出版物 5609.01 - Medi-Cal 管理式护理计划和精神健康服务。

什么是 Medi-Cal 专业精神健康服务？

专业精神健康服务是 Medi-Cal 所承保的各种服务，由县精神健康计划和与其签约的机构提供。一般来说，专业精神健康服务比管理式护理计划所承保的精神健康服务更为深入，并提供更多支持。下方提供了所承保的专业精神健康服务的完整列表。

专业精神健康服务通过县精神健康计划向 Medi-Cal 受益人提供。1  县精神健康计划是县精神健康或行为健康部门的一部分。  专业精神健康服务可以由该县员工提供，也可以由与该县签约提供服务的机构的员工提供。2

当您被批准可以获得专业精神健康服务后，您有权获得一项客户计划，该计划由您帮助制定并经您同意。3客户计划包括与您的精神健康需求相关的目标和治疗目标，以及拟议提供的干预措施。 

Medi-Cal 承保哪些专业精神健康服务?

根据 Medi-Cal 规则，如果您符合以下所述的准入和医学必要性标准，则可以享受以下专业精神健康服务。4如果您被批准接受专业精神健康服务，您不会自动获得所有该等服务。根据您的情况，您可能被批准获得其中一项或多项服务。

• 康复精神健康服务是帮助 Medi-Cal 受益人改善、维持或恢复他们在日常生活活动、社会功能和其他领域的技能的服务。5  这些服务包括：
  • 精神健康服务是旨在帮助减轻精神健康障碍症状和改善功能的个人或集体治疗。6
  • 药物支持包括与精神类药物处方相关的服务，用于减轻精神健康障碍的症状。7
  • 日间康复和日间强化治疗是社区治疗计划，可以替代住院或更为严格的安置。这些计划每天至少提供 3 小时，每天不超过 24 小时。8
  • 危机干预和危机稳定是针对需要比定期约诊提供更快响应的情况所提供的服务。这些服务可以在社区或医院、诊所等设施提供。9
  • 成人住院治疗服务和危机住院治疗服务是在拥有 16 张或 16 张以下床位的社区环境中 一周 7 天，一天 24 小时提供的全天候服务。这些服务旨在服务于有精神疾病住院风险的 Medi-Cal 受益人，或作为精神疾病住院的替代方案。10
  • 精神健康设施服务是在拥有 16 张或 16 张以下床位的设施中为住院病人提供的治疗和/或康复服务。11
• 精神疾病住院服务是指在医院为住院病人提供的精神疾病服务。12
• 定向病例管理帮助 Medi-Cal 受益人获得所需的社区服务。13
• 精神科医生和心理医生服务是指由持照精神科医生和心理医生提供的治疗和诊断服务。14
• 精神疾病护理设施服务提供给特定专业护理设施的人员。15

获得专业精神健康服务的标准是什么?

在以下情况下，您有权获得专业心理健康服务：(1) 具有医学必要性，并且 (2) 您符合准入标准。16这些要求的解释如下。

什么是医学必要性？

对于 21 岁及以上的 Medi-Cal 受益人，当合理且有必要保护生命，防止重大疾病或重大残疾，或减轻严重疼痛时，视为该服务“在医学上有必要”或“具有医学必要性”。17

我如何才能满足准入标准？

不再需要特定的精神健康诊断才能获得专业精神健康服务的资格。如果您年满 21 岁，您必须符合以下第 (1) 及 (2) 项的规定，即可获得专业精神健康服务：18

1. 您至少具备以下条件中的一项：
   1. 重大损害，其中损害的定义为社会、职业或其他重要活动中的痛苦、残疾或功能障碍。
   2. 在生命功能的一个重要领域有严重恶化的合理可能性。
      
      以及
       
2. 您的疾病如上文第 (1) 项要求所述，是由下列任何一种情况所致：
   1. 根据《精神疾病诊断和统计手册》和《疾病及相关健康问题国际统计分类》现行版本的标准，被诊断为精神健康障碍。
   2. 一种尚未确诊的疑似精神障碍。

如何申请专业精神健康服务?

您必须向您所在县的精神健康计划请求该服务，精神健康计划通常是您所在县的行为健康部门的一部分。如果您目前没有获得服务，您可以致电精神健康计划的准入热线并要求获得评估。访问加州卫生保健服务部网站，查看按县划分的精神健康计划准入热线免费电话号码列表：https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx.

我需要等待多久才能进行专业精神健康约诊？

精神健康计划必须在您需要时向您提供专业精神健康服务。19这意味着您不能被列入服务等待名单。此举被称为“及时就诊”。这也意味着不能以所有的约诊名额已满为由告知您稍后再打电话。您至少应该对您的服务需求进行一次评估。

以下列出了不同类型约诊的“及时就诊”规则：

在某些情况下，约诊的等待时间可能更长。例如，当您的医生或为您转介服务的提供者认为等待更长时间不会对您的健康产生负面影响时，就会发生这种情况。24当您接受预防性护理或定期随访护理时，等待时间也可能更长。25

我需要走多远来获得专业精神健康服务？

精神健康计划必须确保您能够在您住所附近获得服务。这称为“时间和距离标准”。时间和距离标准取决于您居住在哪个县。对于门诊专业精神健康服务，包括精神健康服务、目标病例管理、危机干预和精神科医生服务，26时间和距离标准列于此处：27   

• 如果您居住在下列县之一，则距离您家最多 15 英里或 30 分钟：Alameda、Contra Costa、Los Angeles、Orange、Sacramento、San Diego、San Francisco、San Mateo 和 Santa Clara。
• 如果您居住在下列县之一，则距离您家最多 30 英里或 60 分钟：Marin、Placer、Riverside、San Joaquin、Santa Cruz、Solano、Sonoma、Stanislaus 和 Ventura。
• 如果您居住在下列县之一，则距离您家最多 45 英里或 75 分钟：Amador、Butte、El Dorado、Fresno、Kern、Kings、Lake、Madera、Merced、Monterey、Napa、Nevada、San Bernardino、San Luis Obispo、Santa Barbara、Sutter、Tulare、Yolo 和 Yuba。
• 如果您居住在下列县之一，则距离您家最多 60 英里或 90 分钟：Alpine、Calaveras、Colusa、Del Norte、Glenn、Humboldt、Imperial、Inyo、Lassen、Mariposa、Mendocino、Modoc、Mono、Plumas、San Benito、Shasta、Sierra、Siskiyou、Tehama、Trinity 和 Tuolumne。

精神健康计划也可以选择通过远程医疗提供某些服务。但是，您有权按照您的意愿进行面对面约诊，而且远程医疗只能在医学上适当的情况下使用。28

如果我对我的专业心理健康服务不满意或我的精神健康计划拒绝、减少或停止我的服务该怎么办?

如果您不满意您的服务或您的提供者，您可以提出申诉。如果您的服务被更改，或者您认为您应该得到的服务被拒绝，您可以提起上诉。

有关精神健康计划申诉和上诉的更多信息，请参见 DRC 出版物《县心理健康计划 (MHP) 申诉和公平听证》：(https://www.disabilityrightsca.org/publications/county-mental-health-plan-mhp-grievances-appeals-and-fair-hearings).您也可以向您的服务提供者、心理健康诊所或心理健康计划询问关于如何申诉或上诉的信息，他们应提供您需要的信息。 

• 1. 《加州福利和机构法》§§ 14680(b), 14684(a)(6)-(7)；《加州法规》第 9 篇§ 1810.345(a)。
• 2. 参见《加州法规》第 9 篇§§ 1810.435, 1810.436(a)。
• 3. 《加州法规》第 9 篇§§ 1810.205.2, 1810.440(c)。
• 4. 《加州法规》第 9 篇§ 1810.247(a)。
• 5. 《加州法规》第 9 篇§ 1810.243.1。
• 6. 《加州法规》第 9 篇§ 1810.227。
• 7. 《加州法规》第 9 篇§ 1810.225。
• 8. 《加州法规》第 9 篇§§ 1810.212, 1810.213。
• 9. 《加州法规》第 9 篇§§ 1810.209, 1810.210。
• 10. 《加州法规》第 9 篇§§ 1810.203, 1810.208。
• 11. 《加州法规》第 9 篇§ 1810.237。
• 12. 《加州法规》第 9 篇§ 1810.238。
• 13. 《加州法规》第 9 篇§ 1810.249。
• 14. 《加州法规》第 9 篇§§ 1810.240, 1810.241。
• 15. 《加州法规》第 9 篇§ 1810.239。
• 16. https://www.dhcs.ca.gov/Documents/BHIN-21-073-Criteria-for-Beneficiary-… 参见 卫生保健服务部，行为健康信息通知 (BHIN) 第 21-073 号（2021 年 12 月 10 日）(“BHIN 21-073”)。这份于 2021 年 12 月发布的新指南于 2022 年 1 月 1 日生效。它不适用于两类专业精神健康服务：精神疾病患者住院和精神健康设施服务。如果您对这两类服务的 Medi-Cal 承保范围有任何疑问，请联系加州残疾人权益组织 (DRC)。
• 17. BHIN 21-073，第 2 页。
• 18. BHIN 21-073，第 3-4 页。
• 19. 《加州法规》第 9 篇§ 1810.405。
• 20. 《加州法规》第 28 篇§§ 1300.67.2.2(c)(5)(A), (B)。
• 21. 《加州法规》第 9 篇§ 1810.253。
• 22. 《加州法规》第 28 篇§ 1300.67.2.2(c)(5)(C)。
• 23. 《加州法规》第 28 篇§ 1300.67.2.2(c)(5)(D)。
• 24. 《加州法规》第 28 篇§ 1300.67.2.2(c)(5)(G)。
• 25. 《加州法规》第 28 篇§ 1300.67.2.2(c)(5)(H)。
• 26. https://www.dhcs.ca.gov/Documents/BHIN-22-033-2022-Network-Adequacy-Cer… 参见 卫生保健服务部，行为健康信息通知 (BHIN) 第 22-033 号（2022 年 6 月 24 日）第 25 页(“BHIN 22-033”)。
• 27. 参见 BHIN 22-033，附件 B，时间和距离标准. https://www.dhcs.ca.gov/Documents/Attachment-B-Time-and-Distance-Standa…
• 28. BHIN 22-033，第 30 页。