Если у вас есть медицинская страховка по программе Medi-Cal, она также включает выплаты по оказанию психиатрической помощи, которая необходима с медицинской точки зрения. Некоторые психиатрические услуги можно получить по страховому плану регулируемой медицинской помощи Medi-Cal или по страховым планам Medi-Cal с платой за услуги. Прочие психиатрические услуги можно получить только в рамках окружных планов оказания психиатрической помощи (Mental Health Plans, MHP). Психиатрические услуги, предоставляемые в рамках страховых планов MHP, называются специализированными психиатрическими услугами Medi-Cal. Данная публикация посвящена специализированным услугам психиатрической помощи Medi-Cal (SMHS) для взрослых от 21 года и старше.

Дополнительные сведения о психиатрических услугах, доступных в рамках страховых планов регулируемой медицинской помощи Medi-Cal, см. в публикации 5609.01 — «Страховые планы регулируемой медицинской помощи Medi-Cal и психиатрические услуги» (Medi-Cal Managed Care Plans and Mental Health Services).

Что такое специализированные психиатрические услуги Medi-Cal?

SMHS — это различные услуги, на которые распространяется программа Medi-Cal. Их предоставляют окружные страховые планы MHP и агентства-подрядчики. Как правило, SMHS — более интенсивны и обеспечивают большую поддержку, чем психиатрические услуги, которые можно получить по плану регулируемой медицинской помощи. Полный список SMHS, на которые распространяется страхование, представлен ниже.

Бенефициары страховой программы Medi-Cal могут получить SMHS через окружные MHP.1 MHP предоставляются окружными департаментами по охране психического/поведенческого здоровья.  SMHS могут быть предоставлены окружными служащими или работниками агентств, с которыми округ заключил договор на обслуживание.2

После того, как будет принято решение о получении вами SMHS, вы имеете право на клиентский план, в составлении которого будете участвовать, и с которым вам необходимо будет согласиться.3 Клиентский план включает в себя цели и задачи лечения, связанные с вашими потребностями в области психического здоровья, а также предлагаемое вмешательство, которое вам должны предоставить. 

Какие специализированные психиатрические услуги включены в Medi-Cal?

В соответствии с правилами Medi-Cal, если вы соответствуете описанным ниже критериям доступа к программе и медицинским показателям, то страхование покрывает следующие специализированные психиатрические услуги.4Если вас одобрили для предоставления специализированных психиатрических услуг, это не дает вам права на получение всех этих услуг по умолчанию. В зависимости от ситуации, для вас могут одобрить одну или несколько данных услуг.

• Реабилитационные психиатрические услуги — это услуги, которые помогают бенефициарам Medi-Cal улучшать, поддерживать или восстанавливать навыки самообслуживания, социального функционирования и навыки в других областях.5  Эти услуги включают в себя:
  • Психиатрические услуги — это индивидуальная или групповая терапия, направленная на уменьшение симптомов психических расстройств и улучшение функционирования.6
  • Лекарственное обеспечение включает в себя услуги, связанные с назначением психотропной терапии для облегчения симптомов психических нарушений.7
  • Реабилитация и интенсивный курс лечения с дневным пребыванием — это программы терапии по месту жительства, которые могут послужить альтернативой госпитализации или помещению в учреждения с более строгим режимом. Такие программы доступны не менее трех и не более 24 часов в сутки.8
  • Кризисное вмешательство и кризисная реабилитация — это услуги, предоставляемые при состояниях, которые требуют более быстрого реагирования, чем то, которое может обеспечить плановый прием. Данные услуги могут быть предоставлены по месту жительства или в таких учреждениях, как больницы или клиники.9
  • Услуги стационарного лечения для взрослых и услуги стационарного лечения в кризисных состояниях — это круглосуточные услуги, предоставляемые без выходных в учреждениях по месту жительства, которые рассчитаны на 16 или менее коек. Данные услуги предназначены для обслуживания бенефициаров Medi-Cal, которым грозит психиатрическая госпитализация, либо в качестве альтернативы психиатрической госпитализации.10
  • Услуги психиатрических учреждений — это терапевтические и/или реабилитационные услуги, оказываемые на базе стационара в учреждениях, которые рассчитаны на 16 или менее коек.11
• Психиатрические услуги стационарных больниц — это психиатрические услуги, оказываемые в больнице на базе стационара.12
• Целевое ведение отдельных клинических случаев помогает бенефициарам Medi-Cal получить доступ к необходимым услугам, предоставляемым по месту жительства.13
• Услуги психиатра и психолога означают услуги по лечению и диагностике, предоставляемые лицензированными психиатрами и психологами.14
• Услуги психиатрических учреждений сестринского ухода — предоставляются людям в определенных учреждениях с квалифицированным сестринским уходом.15

Каковы критерии для получения специализированных психиатрических услуг?

Вы имеете право на получение специализированных психиатрических услуг, если они: (1) необходимы с медицинской точки зрения, и (2) вы соответствуете критериям для получения доступа к программе.16 Эти требования разъяснены ниже.

Что является необходимым с медицинской точки зрения?

Услуга является «необходимой с медицинской точки зрения» для бенефициаров Medi-Cal в возрасте от 21 года и старше, если она обоснована и необходима для защиты жизни, предупреждения серьёзного заболевания или значительной инвалидности, либо для облегчения серьёзных болей.17

Как выполнить требования, чтобы получить доступ?

Наличие определенного психиатрического диагноза для получения права на SMHS больше не требуется. Если вам исполнился 21 год или более, вы можете получить доступ к SMHS, если соответствуете требованиям (1) и (2), приведенным ниже:18

1. У вас есть хотя бы одно из перечисленных состояний:
   1. Значительное нарушение, при котором нарушение определяется как умственное расстройство, инвалидность или дисфункция в социальной, профессиональной или иной значимой деятельности.
   2. Достаточная вероятность значительного ухудшения функционирования в значимой сфере жизнедеятельности.
      
      А ТАКЖЕ
       
2. Ваше состояние, описанное в пункте (1) выше, связано с любым из следующих факторов:
   1. Диагностированное психическое расстройство в соответствии с критериями действующих изданий «Диагностического и статистического руководства» и «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем».
   2. Подозрение на наличие психического расстройства, которое еще не было диагностировано.

Как подать запрос на предоставление специализированных психиатрических услуг?

Вы должны подать запрос в окружной MHP, который часто является частью отдела по охране поведенческого здоровья вашего округа. Если вы не получаете услуги в настоящее время, вы можете позвонить на линию по вопросам предоставления доступа к MHP и запросить оценку. Перечень бесплатных телефонов с разбивкой по округам вы можете найти на сайте Департамента здравоохранения штата Калифорния (California Department of Health Care Services): https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx.

Как долго мне придется ждать приема для получения специализированных психиатрических услуг?

MHP должны предоставлять вам SMHS тогда, когда вы в них нуждаетесь.19 Это означает, что вас не могут поставить в очередь на получение услуг. Это называется «своевременный доступ». Это также означает, что вас не могут попросить перезвонить позже, потому что все окна для приема заняты. Вам должны, по меньшей мере, предоставить оценку того, насколько вы нуждаетесь в услугах.

Правила обеспечения своевременного доступа для различных видов приема перечислены здесь:

Неотложный прием20	В течение 48 часов с момента запроса о назначении приема, если для этого не требуется предварительное разрешение. В течение 96 часов, если предварительное разрешение необходимо. Прием является срочным, если без немедленного оказания психиатрической помощи ваше состояние, скорее всего, станет экстренным.21
Несрочный амбулаторный прием в психиатрическом учреждении22	В течение 10 рабочих дней с момента подачи заявки.
Несрочный прием у психиатра23	В течение 15 рабочих дней с момента подачи заявки.

В некоторых обстоятельствах ожидание приема может оказаться более продолжительным. Например, такое может случиться, если врач или поставщик услуг, который дал вам направление, посчитает, что более длительное ожидание не отразится на вашем здоровье негативным образом.24 Ожидание также может оказаться более длительным, если вы проходите профилактическое лечение или находитесь под регулярным последующим врачебным наблюдением.25

Как далеко мне придется ехать, чтобы получить специализированные психиатрические услуги?

MHP должны убедиться, что вы можете получать услуги поблизости от места проживания. Это называется «стандартом времени и расстояния». Стандарты времени и расстояния различаются в зависимости от округа, в котором вы живете. Для амбулаторных SMHS: услуг по охране психического здоровья, целевого ведения отдельных клинических случаев, кризисного вмешательства и услуг психиатра26— стандарты времени и расстояния перечислены здесь:27

• До 15 миль или 30 минут пути от вашего дома, если вы живете в одном из следующих округов: Alameda, Contra Costa, Los Angeles, Orange, Sacramento, San Diego, San Francisco, San Mateo, и Santa Clara.
• До 30 миль или 60 минут пути от вашего дома, если вы живете в одном из следующих округов: Marin, Placer, Riverside, San Joaquin, Santa Cruz, Solano, Sonoma, Stanislaus, и Ventura.
• До 45 миль или 75 минут пути от вашего дома, если вы живете в одном из следующих округов: Amador, Butte, El Dorado, Fresno, Kern, Kings, Lake, Madera, Merced, Monterey, Napa, Nevada, San Bernardino, San Luis Obispo, Santa Barbara, Sutter, Tulare, Yolo, и Yuba.
• До 60 миль или 90 минут пути от вашего дома, если вы живете в одном из следующих округов: Alpine, Calaveras, Colusa, Del Norte, Glenn, Humboldt, Imperial, Inyo, Lassen, Mariposa, Mendocino, Modoc, Mono, Plumas, San Benito, Shasta, Sierra, Siskiyou, Tehama, Trinity, и Tuolumne.

MHP также могут принять решение о том, чтобы предоставить вам некоторые услуги с помощью телемедицины. Тем не менее, у вас есть право записаться на личный прием, если вы того желаете, а телемедицина может использоваться только в тех случаях, когда это целесообразно с медицинской точки зрения.28

Что делать, если я недоволен теми специализированными психиатрическими услугами, которые получаю, или мой MHP отказывает в оказании услуг, сокращает их или прекращает их оказание?

Если вы недовольны услугами или поставщиком, вы можете подать жалобу. В случае изменения услуг, которые вы считаете необходимыми, или отказа в их оказании, вы можете подать апелляцию.

Для получения более подробной информации о подаче жалоб и апелляций в связи с MHP см. публикацию DRC «Подача жалоб в связи с окружными планами оказания психиатрической помощи (MHP) и беспристрастные слушания» (Сounty Mental Health Plan (MHP) Grievances, and Fair Hearings): (https://www.disabilityrightsca.org/publications/county-mental-health-plan-mhp-grievances-appeals-and-fair-hearings). За информацией о том, как подать жалобу или апелляцию, вы также можете обратиться к поставщику медицинских услуг, в психиатрическую клинику или в MHP, и они обязаны предоставить вам необходимые сведения. 

• 1. Кодекс по охране благополучия и контролю над учреждениями штата Калифорния, §§ 14680(b), 14684(a)(6)-(7); Свод законов штата Калифорния, раздел 9, § 1810.345(a).
• 2. См. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, §§ 1810.435, 1810.436(a).
• 3. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, §§ 1810.205.2, 1810.440(c).
• 4. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, § 1810.247(a).
• 5. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, § 1810.243.1.
• 6. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, § 1810.227.
• 7. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, § 1810.225.
• 8. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, §§ 1810.212, 1810.213.
• 9. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, §§ 1810.209, 1810.210.
• 10. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, §§ 1810.203, 1810.208.
• 11. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, § 1810.237.
• 12. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, § 1810.238.
• 13. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, § 1810.249.
• 14. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, §§ 1810.240, 1810.241.
• 15. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, § 1810.239.
• 16. См. «Департамент здравоохранения, информационное письмо о лечении поведенческих расстройств номер 21-073» (Dept. of Health Care Services, Behavioral Health Information Notice Number 21-073) (10 декабря 2021 года) («BHIN 21-073»). Это новое руководство, выпущенное в декабре 2021 года, вступило в силу 1 января 2022 года. Оно не распространяется на два типа специализированных психиатрических услуг: пребывание в психиатрической стационарной больнице и услуги психиатрического учреждения. Если у вас есть вопросы о страховом покрытии Medi-Cal для любого из этих видов услуг, свяжитесь с DRC.
• 17. BHIN 21-073, с. 2.
• 18. BHIN 21-073, сс. 3–4.
• 19. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, § 1810.405.
• 20. Свод законов штата Калифорния, раздел 28, § 1300.67.2.2(c)(5)(A), (B).
• 21. Свод законов штата Калифорния, раздел 9, § 1810.253.
• 22. Свод законов штата Калифорния, раздел 28, § 1300.67.2.2(c)(5)(C).
• 23. Свод законов штата Калифорния, раздел 28, § 1300.67.2.2(c)(5)(D).
• 24. Свод законов штата Калифорния, раздел 28, § 1300.67.2.2(c)(5)(G).
• 25. Свод законов штата Калифорния, раздел 28, § 1300.67.2.2(c)(5)(H).
• 26. См. «Департамент здравоохранения, информационное письмо о лечении поведенческих расстройств номер 22-033» (Dept. of Health Care Services, Behavioral Health Information Notice Number 22-033) (24 июня 2022 года), с. 25 («BHIN 22-033»).
• 27. См. BHIN 22-033, приложение B, «Стандарты времени и расстояния».
• 28. BHIN 22-033, с. 30.