Quejas, apelaciones y audiencias imparciales del Plan de Salud Mental del Condado (MHP)

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Feb 1, 2024
#7134.02

Quejas, apelaciones y audiencias imparciales del Plan de Salud Mental del Condado (MHP)

Este recurso ofrece información sobre qué hacer si no está satisfecho con los servicios de salud mental de su condado y cómo presentar una queja.

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Descargo de responsabilidad: Esta publicación es solo información legal y no es un consejo legal sobre su situación individual. Está vigente a la fecha de publicación. Tratamos de actualizar nuestros materiales regularmente. Sin embargo, las leyes cambian regularmente. Si desea asegurarse de que la ley no haya cambiado, comuníquese con DRC u otra oficina legal.

Cada condado tiene un “Plan de Salud Mental” (MHP, Mental Health Plan). El MHP de su condado brinda servicios de salud mental de Medi-Cal, a veces llamados “servicios especializados de salud mental” (SMHS, Specialty Mental Health Services). Su condado puede brindar estos servicios directamente (por ejemplo, en una clínica del condado) o a través de otros proveedores.

Si no está satisfecho con los servicios de MHP de su condado, puede presentar una reclamación. La reclamación se llama queja (grievance). Su MHP tomará una decisión sobre su queja y le informará el resultado.

Si el MHP del condado deniega un servicio que usted necesita o toma otra decisión sobre sus servicios con la que no está de acuerdo, puede presentar una apelación. Su MHP tomará una decisión sobre su apelación y le informará el resultado. Si no está de acuerdo con la decisión de su apelación, es posible que tenga derecho a una audiencia estatal imparcial.

Esta publicación cubre quejas, apelaciones y audiencias estatales imparciales.

Para obtener información sobre SMHS de Medi-Cal para adultos: Servicios especializados de salud mental cubiertos por los planes de salud mental del condado: adultos de 21 años en adelante.

Para obtener información sobre SMHS de Medi-Cal para niños y jóvenes: Servicios especializados de salud mental a través de un plan de salud mental del condado: niños y jóvenes menores de 21 años.​​​​​​​

A. PRESENTAR UNA QUEJA CONTRA UN PLAN DE SALUD MENTAL (MHP) DEL CONDADO

Puede presentar una queja si no está satisfecho con una experiencia que tuvo con su MHP (por ejemplo, si no está satisfecho con la calidad de la atención o los servicios brindados o cómo lo tratan).1

¿Cómo presento una queja contra mi MHP?

Puede presentar una queja contra su MHP de forma oral o por escrito en cualquier momento.2 Los condados deben publicar avisos y proporcionar folletos que expliquen el proceso de queja.3 Los MHP también deben proporcionarle esta información enviándole una copia por correo postal o por correo electrónico, o publicando la información en línea e informándole de la dirección de Internet donde se puede encontrar la información.4 Los proveedores también deben tener formularios de quejas y sobres con su dirección que pueda utilizar.5

El MHP debe informarle que recibió su queja enviándole acuses de recibo por escrito en un plazo de cinco (5) días después de recibir la queja.6

Para obtener más información sobre el proceso de quejas en el MHP de su condado, consulte el apéndice al final de esta publicación. Verá una lista de las guías de quejas, apelaciones y beneficiarios de cada condado.

Puede tener a un representante legal que lo represente en la queja.7 También puede permitir que otra persona (como un amigo o familiar) lo represente.8

¿Quién toma las decisiones sobre mi queja?

Todas las quejas relacionadas con problemas de calidad de la atención médica se envían al director médico de su MHP para que tome medidas.9 Su MHP debe asegurarse de que la persona que toma la decisión final sobre su queja no haya participado en ninguna decisión previa relacionada con la queja.10 Además, la persona que decide generalmente será un profesional de la atención médica con experiencia clínica en el tratamiento de su afección.11

¿Cuándo recibiré una decisión sobre mi queja?

Su MHP debe procesar la queja registrándola en un registro en un plazo de un (1) día hábil después de recibirla.12 El personal de MHP puede brindarle información sobre el estado de su queja.13

Su MHP tomará una decisión sobre su queja y le informará el resultado. Según la ley estatal, los MHP deben tomar una decisión sobre su queja e informarle dentro de un plazo de noventa (90) días naturales después de recibir la queja.14

B. APELAR LAS DECISIONES DEL PLAN DE SALUD MENTAL (MHP) DEL CONDADO SOBRE SUS SERVICIOS

Una apelación es una revisión de la decisión de un MHP del condado sobre sus servicios. Puede apelar cuando una decisión del MHP afecta negativamente sus servicios, por ejemplo, si el MHP deniega o cancela un servicio que usted necesita.

Cuando un MHP deniega o modifica sus servicios, debe proporcionarle una notificación por escrito. A esto se le puede llamar “Notificación de medida” (NOA, Notice of Action) o “Notificación de determinación adversa de beneficios” (ABD, Adverse Benefit Determination).15 Esta es una notificación por escrito del MHP que le informa que el MHP ha tomado ciertas medidas.16

Debe presentar una apelación en un plazo de sesenta (60) días naturales a partir de la fecha de la notificación que recibió del MHP.17 Si no presenta su apelación en un plazo de sesenta (60) días, es posible que se deniegue su apelación.

Si no recibe una notificación, pero sus servicios son denegados, reducidos, suspendidos o cancelados, aún así debe presentar una apelación lo antes posible.

Además de presentar una apelación, también tiene derecho a solicitar una segunda opinión de un profesional de salud mental autorizado si el condado le deniega un Servicio Especializado de Salud Mental (SMHS).18

¿Qué tipos de decisiones del MHP puedo apelar? ¿Qué es una determinación adversa de beneficios?

Como se indicó anteriormente, puede apelar cuando una decisión del MHP afecta negativamente sus servicios, por ejemplo, si el MHP deniega o cancela un servicio que usted necesita. A esto se le suele llamar “Determinación adversa de beneficios”.19Una determinación adversa de beneficios es una decisión del MHP que afecta sus servicios. Una determinación adversa de beneficios incluye las siete medidas siguientes:

  1. si se le deniega o se limita el acceso a un servicio;
  2. si su servicio se reduce, suspende o cancela;
  3. si su MHP le deniega el pago de un servicio;
  4. si no se le brindan los servicios de manera oportuna;
  5. si un MHP no actúa dentro de los plazos establecidos en relación con quejas y apelaciones estándar;
  6. si vive en una zona rural con poco acceso a proveedores y se le deniega el derecho a obtener servicios fuera de su red; o
  7. si se le deniega la solicitud para disputar costos compartidos, copagos, primas, deducibles, coseguro y otros pasivos financieros del afiliado.20

¿Cómo presento una apelación?

Los condados deben publicar avisos y proporcionar folletos que expliquen el proceso de apelación.21 Los MHP deben proporcionarle esta información enviándole una copia por correo postal o por correo electrónico, o publicando la información en línea e informándole de la dirección de Internet donde se puede encontrar la información.22

Puede presentar una apelación estándar de forma oral o por escrito.23 Si presenta una apelación oralmente, debe realizar un seguimiento con una apelación por escrito.24 Debe conservar una copia de su apelación por escrito para sus archivos.

Su MHP debe informarle que recibió su apelación enviándole un acuse de recibo por escrito en un plazo de cinco (5) días después de recibir la apelación.25

Para obtener más información sobre el proceso de apelación de su condado, consulte el apéndice al final de esta publicación. Verá una lista de las guías de quejas, apelaciones y beneficiarios de cada condado.

¿Puedo obtener ayuda para presentar una apelación?

Se le permite tener un abogado que lo represente en su apelación.26 También puede permitir que otra persona (como un amigo o familiar) lo represente.27 Si su apelación se refiere a servicios proporcionados a través de un proveedor contratado, puede autorizar al proveedor a representarlo en el proceso de apelación/apelación acelerada contra su MHP.28

La ley de California exige que cada condado proporcione un defensor de los derechos del paciente (PRA, Patients’ Rights Advocate). El trabajo del defensor de los derechos del paciente es empoderar y ayudar a las personas a ejercer sus derechos civiles y humanos.29 Puede pedirle a su MHP la información de contacto de su defensor de los derechos del paciente. También puede encontrar una lista de defensores de los derechos de los pacientes en cada condado en
https://www.disabilityrightsca.org/system/files/file-attachments/2020PRADirectoryAccessible.pdf.

¿Puedo seguir recibiendo beneficios si presento una apelación?

Puede solicitar que sus beneficios continúen mientras tiene lugar el proceso de apelación. Esto se conoce como “pago de ayuda pendiente de la celebración de la audiencia” (aid paid pending). Debe solicitar el pago de ayuda pendiente de la celebración de la audiencia por escrito antes de que se reduzcan, suspendan o cancelen sus servicios.30

Si sus beneficios continúan o se restablecen mientras la apelación está pendiente, los beneficios deben continuar hasta que ocurra una de las siguientes situaciones:

  • Usted retira la apelación.
  • Usted no solicita una audiencia estatal imparcial y la continuación de beneficios en un plazo de diez (10) días naturales después de que el MHP envíe un aviso de una resolución adversa a su apelación.31

Tenga en cuenta que el MHP puede intentar recuperar cualquier beneficio continuado si la decisión final es en su contra.32

¿Quién toma la decisión sobre mi apelación?

La persona que decide su apelación generalmente será un profesional de atención médica con experiencia clínica en el tratamiento de su afección.33 Su MHP debe garantizar que la persona que toma la decisión final sobre su apelación no haya participado en ninguna decisión anterior relacionada con la apelación.34

¿Cuándo recibiré una decisión sobre mi apelación?

Según las directrices de California, su MHP debe emitir una decisión y notificarle dentro de un plazo de treinta (30) días después de recibir la apelación.35 El personal de MHP puede brindarle información sobre el estado de su apelación.36 El MHP puede demorarse catorce (14) días adicionales si usted solicita una extensión o el MHP determina que existe la necesidad de información adicional y la demora es de su interés.37

Cuando el MHP tome una decisión sobre su apelación, le enviará un Aviso de resolución de apelación explicando la decisión. El Aviso de resolución de apelación debe incluir los resultados del proceso de resolución, la fecha en que se completó, el derecho a solicitar una audiencia estatal imparcial y cómo realizar esa solicitud, y el derecho a solicitar y recibir beneficios mientras la audiencia esté pendiente y cómo hacer esa petición.38

¿Puedo presentar una apelación acelerada?

Puede presentar una apelación acelerada ante el MHP si usted o su proveedor creen que el proceso de apelación regular (descrito anteriormente) podría poner en grave peligro su salud, su vida o su capacidad para mantener su función máxima.39

Puede presentar una solicitud oral de apelación acelerada ante un MHP. A diferencia de las apelaciones regulares, usted no tiene que hacer seguimiento de su solicitud oral de apelación acelerada con una solicitud por escrito.40 Sin embargo, le sugerimos que siempre haga un seguimiento por escrito y conserve una copia para sus archivos.

El MHP debe informarle que recibió su apelación acelerada.41

¿Cuándo recibiré una decisión sobre mi apelación acelerada?

Conforme a la ley de California, el MHP debe notificarle su decisión dentro de un plazo de setenta y dos (72) horas después de recibir su apelación.42 El MHP puede demorarse catorce (14) días adicionales si usted solicita una extensión o si el MHP demuestra que necesita información adicional.43

C. SOLICITAR UNA AUDIENCIA ESTATAL IMPARCIAL SI NO ESTÁ DE ACUERDO CON LA DECISIÓN DE APELACIÓN

Si no está de acuerdo con la decisión del MHP sobre su apelación, puede solicitar una audiencia estatal imparcial.44 Una audiencia estatal imparcial es una revisión de una decisión o medida del MHP.

Debe presentar una apelación y completar el proceso de apelación antes de poder solicitar una audiencia estatal imparcial.45 El proceso de apelación se describe en la Sección B, más arriba.

¿Cómo solicito una audiencia estatal imparcial?

Si completó el proceso de apelación y no está de acuerdo con la decisión, puede solicitar una audiencia estatal imparcial ante el Departamento de Servicios Sociales de California.46 El Departamento de Servicios Sociales de California llevará a cabo una audiencia estatal imparcial para revisar de forma independiente su apelación y determinar sus derechos. El Departamento de Servicios Sociales de California es una agencia estatal independiente del MHP del condado.

El MHP de su condado debe brindarle información sobre su derecho a solicitar una audiencia imparcial y cómo realizar la solicitud.47

Tiene ciento veinte (120) días para solicitar una audiencia estatal imparcial a partir de la fecha de la decisión del MHP con respecto a la apelación.48 Si no recibe una decisión por escrito del MHP, debe presentar su solicitud de audiencia estatal lo antes posible.

¿Puedo obtener ayuda para presentar una audiencia estatal imparcial?

Se le permite tener un abogado que lo represente en audiencia estatal.49
También puede autorizar a otra persona (como un amigo o familiar) para que lo represente.50

La ley de California exige que cada condado proporcione un defensor de los derechos del paciente (PRA, Patients’ Rights Advocate) para empoderar y ayudar a los beneficiarios de servicios de salud mental a ejercer sus derechos civiles y humanos.51 Puede pedirle a su MHP la información de contacto de su defensor de los derechos del paciente. También puede encontrar una lista de defensores de los derechos de los pacientes en cada condado en
https://www.disabilityrightsca.org/system/files/file-attachments/2020PRADirectoryAccessible.pdf.

¿Puedo conservar mis beneficios durante una audiencia imparcial estatal?

Puede seguir recibiendo sus beneficios mientras la audiencia imparcial estatal esté pendiente, pero solo si solicita el “pago de ayuda pendiente de la celebración de la audiencia” antes de que se reduzcan, suspendan o cancelen sus servicios.52 Debe solicitar el pago de ayuda pendiente de la celebración de la audiencia por escrito.

Si sus beneficios continúan o se restablecen mientras la audiencia imparcial estatal está pendiente, los beneficios deben continuar hasta que ocurra una de las siguientes situaciones:

  • Usted retira la solicitud de audiencia estatal imparcial.
  • Una oficina estatal de audiencias imparciales emite una decisión de audiencia en su contra.53

Tenga en cuenta que puede ser responsable de los costos de cualquier beneficio continuado si la decisión final es adversa para usted.54

Apéndice: Formularios de quejas y apelaciones del plan de salud mental por condado

A continuación se muestra una lista de los formularios estándar de quejas y apelaciones para cada condado. Algunos condados no tienen formularios estándar.

Para obtener más información sobre los formularios y procedimientos de quejas y apelaciones específicos del MHP de su condado, consulte la Guía del beneficiario del MHP de su condado. También puede comunicarse con su MHP llamando a su número gratuito, disponible en este sitio web:
https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx.

Condado de Alameda

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Condado de Alpine

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Condado de Amador

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Condado de Butte

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Condado de Calaveras

Guía del beneficiario

Condado de Colusa

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Condado de Contra Costa

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Del Norte

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

El Dorado

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Fresno

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Glenn

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Humboldt

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Imperial

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Inyo

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Kern

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Kings

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Lake

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Lassen

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Los Ángeles

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Madera

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Marín

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Mariposa

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Mendocino

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Merced

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Modoc

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Mono

Formulario de queja y apelación: no publicado. Para obtener más información, comuníquese con la línea de acceso de su condado al (800) 687-1101.

Guía del beneficiario

Monterey

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Napa

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Nevada

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Orange

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Placer

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Plumas

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Riverside

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Sacramento

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

San Benito

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

San Bernardino

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

San Diego

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

San Francisco

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

San Joaquin

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

San Luis Obispo

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

San Mateo

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Santa Bárbara

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Santa Clara

Formulario de queja y apelación: no publicado. Para obtener más información, comuníquese con la línea de acceso de su condado al (800) 704-0900.

Guía del beneficiario: no publicada. Para obtener más información, comuníquese con la línea de acceso de su condado al (800) 704-0900.

Santa Cruz

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Shasta

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Siskiyou

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Solano

Formulario de queja y apelación: no publicado. Para obtener más información, comuníquese con la línea de acceso de su condado al (800) 547-0495.

Guía del beneficiario

Sonoma

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Stanislau

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Sutter/Yuba

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Tehama

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Trinity

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Tulare

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Tuolumne

Formulario de queja y apelación: no publicado. Para obtener más información, comuníquese con la línea de acceso de su condado al (800) 630-1130.

Guía del beneficiario

Ventura

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario

Yolo

Formulario de queja y apelación

Guía del beneficiario