Si es menor de 21 años y tiene Medi-Cal, tiene derecho a recibir servicios de salud mental si cumple con ciertos requisitos. Estos servicios de salud mental pueden incluir terapia, apoyo con medicación, gestión de casos, programas diurnos, apoyo en el hogar, apoyo en casos de crisis, estadías en el hospital y otros servicios.

Para obtener información sobre los servicios especializados de salud mental de Medi-Cal para adultos de 21 años o más — Servicios especializados de salud mental de Medi-Cal cubiertos por los planes de salud mental del condado - Adultos de 21 años o más.

Si recibe servicios de Medi-Cal a través de un Plan de Atención Administrada o de un proveedor de pago por servicio en lugar del condado, aún tiene derecho a recibir servicios de salud mental. Sin embargo, los servicios del Plan de Atención Administrada generalmente no son tan intensivos como los servicios especializados de salud mental (SMHS, Specialty Mental Health Services) del condado.

Para obtener información sobre los servicios de salud mental disponibles a través de los planes de atención administrada de Medi-Cal — Planes de Atención Administrada de Medi-Cal y Servicios de Salud Mental.

¿Qué son los servicios especializados de salud mental (SMHS) de Medi-Cal?

Medi-Cal cubre los servicios especializados de salud mental (SMHS) a través del Plan de Salud Mental (MHP, Mental Health Plan) de su condado.1 Estos servicios incluyen una amplia gama de servicios de salud mental, que pueden brindarse en la comunidad donde vive o en un hospital u otra institución. Muchos de estos servicios están diseñados para mantenerlo fuera del hospital. Algunos ejemplos de SMHS son: terapia individual y grupal, apoyo con medicamentos, gestión de casos, programas diurnos, apoyo en el hogar, apoyo en crisis y otros servicios. A continuación se incluye una lista completa de SMHS.

El Plan de Salud Mental (MHP) del condado es parte del departamento de salud mental o de salud conductual de su condado. Los empleados del condado pueden brindarle servicios especializados de salud mental (SMHS) directamente. A veces, el condado opta por contratar a otra organización para prestar los servicios.2

¿Cómo solicito servicios especializados de salud mental?

Debe solicitar SMHS al Plan de Salud Mental (MHP) de su condado, que generalmente administra el departamento de salud conductual de su condado. Puede llamar a la línea de acceso del MHP y solicitar una evaluación. Visite el sitio web del Departamento de Servicios de Atención Médica de California para obtener una lista de los números de teléfono gratuitos de las líneas de acceso de MHP por condado:
https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/MHPContactList.aspx.

Otra persona u organización, incluido un proveedor de atención médica, un familiar, un tutor o una escuela, también puede derivarlo al MHP del condado para obtener los SMHS.3 El MHP no puede denegarle una evaluación inicial para determinar si cumple con los criterios para recibir SMHS.

Si se aprueba la prestación de SMHS, tiene derecho a ayudar a crear un plan de cliente con el que esté de acuerdo.4 Un plan de cliente incluye metas, objetivos de tratamiento e intervenciones propuestas relacionadas con sus necesidades de salud mental.

¿Qué servicios especializados de salud mental cubre Medi-Cal?

Esta sección proporciona una lista completa de los servicios especializados de salud mental (SMHS) de Medi-Cal. Si se aprueba la prestación de SMHS, puede solicitar servicios específicos que necesite como parte de su plan de tratamiento.5 Sin embargo, usted no tiene automáticamente derecho a recibir todos estos servicios. Dependiendo de su situación, es posible que se apruebe la prestación de uno o más de estos servicios:

• Los servicios de rehabilitación de salud mental ayudan a las personas a mejorar, mantener o restaurar sus habilidades para la vida diaria o sus habilidades sociales.6 Estos servicios pueden incluir:
  • Servicios de salud mental, que son terapias individuales o grupales destinadas a reducir los síntomas de salud mental de una persona y mejorar su capacidad para funcionar.7
  • Servicios de apoyo con medicación, que incluyen medicamentos psiquiátricos necesarios para reducir los síntomas de salud mental de una persona.8
  • Servicios intensivos de rehabilitación y tratamiento diurnos, que son programas terapéuticos que se prestan en la comunidad como alternativas a los hospitales u otras colocaciones restrictivas. Estos programas están disponibles durante al menos 3 horas, pero menos de 24 horas al día.9
  • Intervención y estabilización en casos de crisis, que son servicios que requieren una respuesta más rápida que si una persona solicitara una cita. Los servicios pueden incluir evaluaciones o terapia, y pueden brindarse en la comunidad o en centros como hospitales o clínicas.10
  • Servicios de tratamiento residencial para casos de crisis, que son servicios las 24 horas del día, los 7 días de la semana, que se brindan en entornos comunitarios que tienen 16 camas o menos. Estos servicios son para personas en riesgo de hospitalización psiquiátrica o como alternativas a la hospitalización psiquiátrica.11 Las personas entre 18 y 20 años pueden reunir los requisitos para recibir servicios de tratamiento residencial para adultos, que son como servicios de tratamiento residencial para casos de crisis.12
  • Servicios de centros de salud psiquiátrica, que son servicios terapéuticos y/o de rehabilitación proporcionados en un centro para pacientes hospitalizados (generalmente cerrado con llave) con 16 camas o menos.13
• Servicios de hospitalización psiquiátrica, que son servicios psiquiátricos que se prestan mediante la hospitalización del paciente en un hospital.14
• Gestión de casos dirigida, que ayuda a las personas a obtener los servicios comunitarios necesarios, como servicios médicos, educativos o vocacionales (laborales).15
• Servicios de psiquiatra y psicólogo, que son servicios de diagnóstico y tratamiento de salud mental prestados por psiquiatras y psicólogos acreditados.16
• Servicios de centros de enfermería psiquiátrica, que se brindan a personas en ciertos centros de enfermería especializada.17
• Servicios de detección, diagnóstico y tratamiento oportunos y periódicos (EPSDT, Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment), que son servicios adicionales de Medi-Cal para niños y jóvenes. Estos servicios no están disponibles para personas mayores de 21 años. EPSDT significa “detección, diagnóstico y tratamiento oportunos y periódicos” y los servicios pueden incluir:18
  • Coordinación de cuidados intensivos (ICC, Intensive Care Coordination), que es una forma intensiva de gestión de casos específica que facilita que los niños y jóvenes reciban evaluaciones, planificación de la atención y coordinación de servicios.
  • Servicios intensivos a domicilio (IHBS, Intensive Home-Based Services), que son servicios prestados en el hogar de una persona que abordan sus síntomas de salud mental y la ayudan a desarrollar habilidades para tener éxito en la comunidad.
  • Cuidado de crianza terapéutico (TFC, Therapeutic Foster Care), que es un servicio a corto plazo que brinda TFC a un padre de un niño o joven con necesidades emocionales y de comportamiento complejas. Este servicio incluye servicios de rehabilitación y desarrollo de planes para el cliente y se presta en un entorno familiar en lugar de un entorno grupal.
  • Servicios terapéuticos conductuales (TBS, Therapeutic Behavioral Services), que es un servicio a corto plazo centrado en uno o dos comportamientos dirigido a niños y jóvenes con necesidades complejas de salud conductual. Puede ayudar a las personas a aprender formas de reducir conductas desafiantes o a desarrollar nuevas habilidades que promoverán su éxito.

¿Cuáles son los criterios para obtener servicios especializados de salud mental?

Tiene derecho a recibir SMHS si son: (1) médicamente necesarios y (2) usted cumple con ciertos requisitos relacionados con un trauma o una discapacidad de salud mental, llamados “criterios de acceso”.19

¿Qué es médicamente necesario?

Para las personas menores de 21 años con Medi-Cal, los SMHS son médicamente necesarios cuando se necesitan para “corregir o mejorar” una afección de salud mental.20

Los SMHS no necesitan curar una afección de salud mental. Los servicios de salud mental son médicamente necesarios si apoyan, mejoran o hacen más tolerable una afección de salud mental.21

¿Cuáles son los criterios de acceso?

Las personas con Medi-Cal menores de 21 años pueden acceder a los SMHS si cumplen con los requisitos (1) o (2) a continuación.22 Tenga en cuenta que no es necesario un diagnóstico de salud mental específico para reunir los requisitos para recibir SMHS.23

(1) Tiene una afección que lo coloca en alto riesgo de sufrir un trastorno de salud mental debido a un trauma. Una persona puede demostrar que experimentó un trauma al (1) obtener una puntuación alta en una herramienta de detección de trauma,24 (2) recibir prestaciones sociales infantiles, (3) estar involucrada en el sistema del tribunal de menores o (4) carecer de hogar.25

O BIEN

(2) Cumple con ambos requisitos en (a) y (b), a continuación:

a) Tiene al menos uno de los siguientes:

1. Una discapacitación significativa.
2. Una probabilidad razonable de empeorar en un área importante de la vida.
3. Una probabilidad razonable de no lograr un progreso de desarrollo apropiado.
4. iv. Una necesidad de recibir SMHS que no está obligado a proporcionar un plan de atención administrada de Medi-Cal. Un plan de atención administrada de Medi-Cal es un plan de salud para personas de bajos ingresos.

Y

b) Su afección, tal como se describe en el punto (2)(a) anterior, es causada por uno de los siguientes:

1. Un trastorno de salud mental diagnosticado, según el Manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales (DSM, Diagnostic and Statistical Manual) y la Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud relacionados (ICD, International Statistical Classification of Diseases).
2. Un presunto trastorno de salud mental que aún no ha sido diagnosticado.
3. Trauma significativo que lo pone en riesgo de sufrir una afección de salud mental en el futuro, según la evaluación de un profesional de salud mental autorizado.

Si cumple con los criterios del punto (1) anterior, cumple con los criterios para recibir SMHS. No es necesario que demuestre que también cumple con los criterios del punto (2) anterior.

¿Cuánto tiempo tendré que esperar para obtener una cita de servicios especializados de salud mental?

Los MHP deben proporcionarle SMHS cuando los necesite.26 Esto significa que no se le puede colocar en una lista de espera para recibir servicios. Esto se llama “acceso oportuno”. También significa que no pueden decirle que llame más adelante porque ya no quedan citas disponibles. Al menos debería ser evaluado para ver qué servicios necesita.

Las reglas de acceso oportuno para diferentes tipos de citas se enumeran aquí:

Cita urgente27	En un plazo de 48 horas después de solicitar una cita si no se requiere autorización previa del MHP. En un plazo de 96 horas si se requiere autorización previa. Una cita es urgente si es muy probable que su afección dé lugar a una emergencia psiquiátrica si no recibe ayuda inmediata.28
Cita no urgente con un proveedor de atención de salud mental que no es médico29	En un plazo de 10 días hábiles después de solicitar la cita.
Cita no urgente con un psiquiatra30	En un plazo de 15 días hábiles después de solicitar la cita.

A veces, los tiempos de espera para las citas pueden ser más largos. Por ejemplo, esto puede suceder cuando su médico cree que esperar más no afectará negativamente su salud.31 Su tiempo de espera también puede ser mayor si recibe atención preventiva o atención de seguimiento regular.32

¿Qué distancia tendré que viajar para obtener los servicios especializados de salud mental?

Los MHP deben asegurarse de que usted pueda obtener servicios cerca de donde vive. Esto se llama “estándar de tiempo y distancia”. Los estándares de tiempo y distancia varían según el condado donde viva. En el caso de los SMHS para pacientes ambulatorios, como servicios de salud mental, gestión de casos dirigida, intervención en casos de crisis y servicios de psiquiatra,33 los estándares de tiempo y distancia se enumeran aquí:34

• No más de 15 millas y 30 minutos desde su casa si vive en uno de estos condados: Alameda, Contra Costa, Los Ángeles, Orange, Sacramento, San Diego, San Francisco, San Mateo y Santa Clara.
• No más de 30 millas y 60 minutos desde su casa si vive en uno de estos condados: Marín, Placer, Riverside, San Joaquín, Santa Cruz, Solano, Sonoma, Stanislaus y Ventura.
• No más de 45 millas y 75 minutos desde su casa si vive en uno de estos condados: Amador, Butte, El Dorado, Fresno, Kern, Kings, Lake, Madera, Merced, Monterey, Napa, Nevada, San Bernardino, San Luis Obispo, Sana Bárbara, Sutter, Tulare, Yolo y Yuba.
• No más de 60 millas y 90 minutos desde su casa si vive en uno de estos condados: Alpine, Calaveras, Colusa, Del Norte, Glenn, Humboldt, Imperial, Inyo, Lassen, Mariposa, Mendocino, Modoc, Mono, Plumas, San Benito, Shasta, Sierra, Siskiyou, Tehama, Trinity y Tuolumne.

Los MHP también pueden optar por brindar algunos servicios mediante telesalud. La telesalud incluye servicios por teléfono o por video.35Guía de telesalud actualizada para servicios especializados de salud mental y servicios de tratamiento de trastornos por consumo de sustancias en Medi-Cal (abril 2023). Sin embargo, tiene derecho a tener una cita en persona si la desea, y la telesalud solo se puede utilizar cuando sea médicamente apropiado.36

¿Qué pasa si no estoy satisfecho con mis servicios especializados de salud mental? ¿Qué pasa si mi MHP deniega, reduce o suspende mis servicios?

Si no está satisfecho con sus servicios o su proveedor, puede presentar una queja.

Si su MHP deniega, reduce o suspende servicios que usted cree que debería recibir, puede presentar una apelación.

Para obtener más información sobre cómo presentar una queja o una apelación ante MHP, consulte la publicación del DRC, Quejas, apelaciones y audiencias imparciales del Plan de Salud Mental del Condado (MHP).

También puede pedirle a su proveedor o al MHP información sobre cómo presentar una queja o una apelación. Estos deben proporcionarle la información que necesita.

• 1. Secciones 14680(b), 14684(a)(6)-(7) del Código de Bienestar e Instituciones de California; sección 1810.345(a) del Título 9 del Código de Reglamentos de California (C.C.R., California Code of Regulations).
• 2. Ver las secciones 1810.435, 1810.436(a) del Título 9 del C.C.R.
• 3. Sección 1810.405 del Título 9 del C.C.R.
• 4. Secciones 1810.205.2, 1810.440(c) del Título 9 del C.C.R.
• 5. Secciones 1810.205.2, 1810.440(c) del Título 9 del C.C.R.
• 6. Secciones 1810.243, 1810.243.1 del Título 9 del C.C.R.
• 7. Sección 1810.227 del Título 9 del C.C.R.
• 8. Sección 1810.225 del Título 9 del C.C.R.
• 9. Secciones 1810.212, 1810.213 del Título 9 del C.C.R.
• 10. Secciones 1810.209, 1810.210 del Título 9 del C.C.R.
• 11. Secciones 1810.203, 1810.208 del Título 9 del C.C.R. Téngase en cuenta que la “exclusión IMD” de Medicaid prohíbe la financiación federal de servicios proporcionados a residentes (que no tengan 65 años o más) de centros de salud mental y trastornos por consumo de sustancias con más de 16 camas. Secciones 1396d(a)(B), 1396d(i) del Título 42 de Código de los EE. UU. (U.S.C., United States Code).
• 12. Sección 1810.203 del Título 9 del C.C.R.
• 13. Sección 1810.237 del Título 9 del C.C.R.
• 14. Sección 1810.238 del Título 9 del C.C.R.
• 15. Sección 1810.249 del Título 9 del C.C.R.
• 16. Secciones 1810.240, 1810.241 del Título 9 del C.C.R.
• 17. Sección 1810.239 del Título 9 del C.C.R.
• 18. Sección 1810.215 del Título 9 del C.C.R. Estos beneficios adicionales se obtuvieron a través de un acuerdo de conciliación en Katie A. contra Bontá (Caso Núm. CV-02-056662 JAK [SHx]). Ver Programa Nacional de Ley de Salud, Katie A. contra Bonta, Resumen ejecutivo (22 de septiembre de 2020); Programa Nacional de Ley de Salud, Enfrentando el Momento: entender la EPSDT y mejorar su implementación en California para abordar las crecientes necesidades de salud mental (6 de enero de 2021); (17 de septiembre de 2021); Manual de Medi-Cal del Departamento de Servicios de Atención Médica (DHCS, Department of Health Care Services) para ICC, IHBS y TFC (enero de 2018).
• 19. Ver Departamento de Servicios de Atención Médica, Notificación de información de salud conductual número 21-073 (10 de diciembre de 2021) (“BHIN, Behavioral Health Information Notice 21-073”). Esta nueva guía publicada en diciembre de 2021 entró en vigor el 1 de enero de 2022. No se aplica a dos tipos de servicios especializados de salud mental: hospitalizaciones psiquiátricas para pacientes internados y servicios de centros de salud psiquiátrica. Si tiene preguntas sobre la cobertura de Medi-Cal para cualquiera de estos tipos de servicios, comuníquese con DRC.
• 20. Sección 1396d(r)(5) del Título 42 del U.S.C.
• 21. Ver Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, Una guía para los estados: cobertura en el beneficio de Medicaid para niños y adolescentes (junio de 2014) en 10.
• 22. BHIN 21-073 en 4-5; sección 14184.402(d) del Código de Bienestar e Instituciones de California (Cal. Welf. & Inst., California Welfare and Institutions Code).
• 23. Sección 14184.402(f)(1)(A) del Código de Bienestar e Instituciones de California.
• 24. La herramienta de Detección de eventos relevantes en la vida y de experiencias adversas en la infancia (PEARLS, Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) es un ejemplo de una forma estándar de medir el trauma en los menores de 19 años. El Cuestionario de Experiencias Adversas en la Infancia (ACEs, Adverse Childhood Experiences) es un ejemplo de una forma estándar de medir el trauma en los adultos a partir de los 18 años.
• 25. Estos términos se definen con más detalle en BHIN 21-073 en 8-9.
• 26. Sección 1810.405 del Título 9 del C.C.R.
• 27. Secciones 1300.67.2.2(c)(5)(A), (B) del Título 28 del C.C.R.
• 28. Sección 1810.253 del Título 9 del C.C.R.
• 29. Secciones 1300.67.2.2(c)(5)(C), 1300.67.2.2(c)(5)(E) del Título 28 del C.C.R.
• 30. Sección 1300.67.2.2(c)(5)(D) del Título 28 del C.C.R.
• 31. Sección 1300.67.2.2(c)(5)(G) del Título 28 del C.C.R.
• 32. Sección 1300.67.2.2(c)(5)(H) del Título 28 del C.C.R.
• 33. Ver Departamento de Servicios de Atención Médica, Notificación de información de salud conductual número 22-033 (24 de junio de 2022) en 25 (“BHIN 22-033”).
• 34. Ver BHIN 22-033,Anexo B, Estándares de tiempo y distancia.
• 35. Ver BHIN 23-018,
• 36. BHIN 22-033 en 30.