برخی از خدمات بهداشت روانی از طریق ارائه دهندگان خدمات پولی1 یا طرح‌های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal موجود هستند، در حالی که سایر خدمات فقط از طریق طرح‌های بهداشت روانی کانتی بر اساس خدمات بهداشت روانی تخصصی تحت پوشش معافیت موجود هستند.2 نمونه‌هایی از خدمات بهداشت روانی تخصصی عبارتند از درمان روزانه فشرده، مراقبت‌های توانبخشی روزانه، و خدمات درمان بزرگسالان در محل سکونت.3 برای کسب اطلاعات بیشتر درباره خدمات بهداشت روانی تخصصی، لطفاً به نشریه شماره 508401 تحت عنوان «دریافت خدمات بهداشت روانی تخصصی سرپایی  رجوع کنید.4

موضوع اصلی این نشریه خدمات بهداشت روانی موجود از طریق طرح‌های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal است.

 طرح مراقبت مدیریت شده چیست؟

 طرح مراقبت مدیریت شده عبارت است از شبکه‌ای از ارائه دهندگان مراقبت‌های بهداشتی شامل بیمارستان، پزشکان، و غیره که خدماتی را به اعضای خود ارائه می‌دهد. به منظور دریافت خدمات، به جز در موارد اضطراری، موظف هستید از ارائه دهندگان و مراکز مراقبت‌های بهداشتی عضو شبکه استفاده کنید. در طرح مراقبت مدیریت شده، یک پزشک مراقبت‌های اولیه (PCP, Primary Care Physician) را انتخاب می‌کنید. این پزشک مراقبت‌های شما را هماهنگ می‌کند؛ و در صورت لزوم، شما را به یک متخصص ارجاع می‌دهد. طرح مراقبت‌مدیریت شده با طرح خدمات پولی تفاوت دارد، از این جهت که در طرح خدمات پولی می‌توانید به هر ارائه دهنده‌ای که Medi-Cal را بپذیرد مراجعه کنید.

 طرح مراقبت مدیریت شده می‌تواند خصوصی یا دولتی باشد. طرح‌های مراقبت مدیریت شده دولتی شامل Medi-Cal و Medicare هستند. این نشریه بر طرح‌های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal تمرکز دارد.

 برای کسب اطلاعات بیشتر درباره طرح‌های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal، به «طرح‌های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal چیست؟ باید چه اطلاعاتی درباره آنها داشته باشم؟»  رجوع کنید.

طرح‌های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal موظف به ارائه چه خدمات بهداشت روانی هستند؟

قبل از سال 2014، دریافت کنندگان تحت پوشش Medi-Cal از طریق طرح‌های مراقبت مدیریت شده، خدمات بهداشت روانی را دریافت می‌کردند که در چارچوب تخصص PCP آنها بود؛ و برای دریافت خدمات بهداشت روانی تخصصی، به ارائه دهندگان خدمات پولی Medi-Cal یا طرح‌های بهداشت روانی کانتی ارجاع داده می‌شدند. از 1 ژانویه 2014 به بعد، طرح‌های مراقبت مدیریت شده موظف هستند برخی از خدمات بهداشت روانی سرپایی را به افراد دچار اختلالات روانی، عاطفی، یا رفتاری جزئی تا متوسط ناشی از یک اختلال بهداشت روانی طبق تعریف موجود در «دستنامه تشخیصی و آماری اختلالات روانی» (DSM, Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders) ارائه دهند، حتی زمانی که آن خدمات خارج از حیطه تخصصی PCP باشند. 

اداره خدمات مراقبت‌های بهداشتی (DHCS, Department of Health Care Services) کالیفرنیا «نامه همه طرح‌ها» (APL, All Plan Letter) شماره 17-018 را صادر کرد. این APL خدمات موجود برای دریافت کنندگان تحت پوشش Medi-Cal عضو طرح‌های مراقبت مدیریت شده و نیز مسئولیت طرح‌های مراقبت مدیریت شده برای هماهنگی خدمات بهداشت روانی با طرح‌های بهداشت روانی کانتی را شرح می‌دهد.

 خدمات بهداشت روانی سرپایی که طرح‌های مراقبت مدیریت شده باید ارائه دهند عبارتند از:    

• ارزیابی و درمان بهداشت روانی به صورت فردی و گروهی (روان‌درمانی)؛
• خدمات سرپایی برای نظارت بر درمان دارویی؛
• آزمایشگاه سرپایی، دارو (برخی از داورها مستثنی شده)، ملزومات و مکمل‌ها؛
• مشاوره روانپزشکی؛ و
• آزمایش‌های روان‌شناسی برای ارزیابی یک عارضه بهداشت روانی.5

 عوارضی که به عنوان مشکلات ناشی از روابط تشخیص داده شوند، مثل مشاوره ازدواج یا خانواده، تحت پوشش قرار نمی‌گیرند.

آیا محدودیتی برای مقدار درمانی وجود دارد که می‌توانم از طرح مراقبت مدیریت شده دریافت کنم؟

خیر، البته به شرطی که از نظر پزشکی ضروری باشد.

معیار ضرورت پزشکی چیست؟

معیارهای ضرورت پزشکی مختلفی وجود دارد. برای کودکان و جوانان زیر 21 سال، طرح‌های مراقبت مدیریت شده باید خدمات لازم را برای درمان یا بهبود بیماری‌ها یا عوارض این گونه افراد ارائه دهند.6

برای افراد 21 سال به بالا، طرح‌های مراقبت مدیریت شده باید خدماتی را پوشش دهند که برای حفظ جان، جلوگیری از ابتلا به مریضی یا معلولیت چشم‌گیر، یا برای تسکین درد شدید از طریق تشخیص یا درمان بیماری، مریضی، عارضه، یا جراحت، منطقی و ضروری هستند.7

چه کسی خدمات را ارائه می‌دهد؟

روانشناس، روان‌پزشک، مددکارهای بالینی رسمی، و درمانگران متخصص در زمینه مشاوره‌ازدواج و خانواده. همچنین، مددکاران بالینی غیر رسمی، دستیاران روانشناس‌ها، و انترن‌های MFP هم می‌توانند این خدمات را ارائه دهند به شرطی که تحت نظارت یک متخصص بالینی به ارائه خدمات بپردازند.8

 چه خدمات دیگری را می‌توانم از طریق طرح مراقبت مدیریت شده خود دریافت کنم؟

 می‌توانید موارد زیر را نیز دریافت کنید:

• غربالگری‌های بهداشت روانی؛
• ارجاع به و انجام هماهنگی‌های لازم با طرح‌های بهداشت روانی؛ و
• مدیریت پرونده.

اگر طرح مراقبت مدیریت شده من از ارائه خدمات خودداری کند یا آنها را کاهش یا خاتمه دهد، چطور؟

 از 1 ژوئیه 2017، قوانین فدرال جدید اجرایی شد. این قوانین نحوه اعتراض به تصمیم یک طرح مراقبت مدیریت شده و/یا طرح سایر مسائل از طریق شکایت را شرح می‌دهند.

DHCS APL شماره 17-006 را درباره این رویه‌های جدید صادر نمود.

همچنین به نشریه DRC تحت عنوان «مراقبت مدیریت شده Medi-Cal: اعتراضات و شکایات»  رجوع کنید:

 سایر منابع:

«برنامه قانون سلامت ملی»

• 1. در صورتی که تحت پوشش خدمات پولی Medi-Cal هستید، می‌توانید به هریک از ارائه دهندگانی مراجعه نمایید که Medi-Cal را قبول می‌کنند. همچنین، این بدان معنا است که در هیچ طرح مراقبت مدیریت شده Medi-Cal ثبت‌نام نشده‌اید. «بازگشت به سند اصلی»
• 2. «قانون رفاه و مؤسسات» (Welfare & Institutions Code) قسمت 14189 «بازگشت به سند اصلی»
• 3. 9 C.C.R 1810.247 «بازگشت به سند اصلی»
• 4. همچنین رجوع کنید به: «شرح مسئولیت طرح بهداشت روانی برای ارائه خدمات بهداشت روانی تخصصی تحت پوشش Medi-Cal به ذینفعان ثبت‌نام شده در طرح‌های مراقبت مدیریت شده Medi-Cal» «بازگشت به سند اصلی»
• 5. APL 17-018، صفحه 6؛ قانون رفاه و مؤسسات (Welf. & Inst. Code)؛ قسمت 14132.03 «بازگشت به سند اصلی»
• 6. 42 USC قسمت 1396d(r)(5)؛ 22 CCR قسمت‌های 51340 و 51340.1 «بازگشت به سند اصلی»
• 7. APL 17-018، صفحه 7 «بازگشت به سند اصلی»
• 8. رجوع کنید به «دستنامه ارائه دهنده Medi-Cal». به سمت پایین اسکرول کنید تا به خدمت روانشناسی (psychol) برسید. بهتر است فایل زیپ شده را باز کنید. «بازگشت به سند اصلی»