Medi-Cal 管理式保健计划和 心理健康服务

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#5609.04

Medi-Cal 管理式保健计划和 心理健康服务

某些心理健康服务可通过按服务收费的Medi-Cal 提供者或Medi-Cal管理式保健计划提供,而其他心理健康服务则仅通过“专业心理健康服务豁免”(Specialty Mental Health Services Waiver) 下的县心理健康计划(Mental Health Plans)提供。专业心理健康服务的例子包括强化日间治疗、日间护理康复和成人住院治疗服务。 如需更多有关专业心理健康服务的信息,请参见“取得Medi-Cal 门诊专业心理健康服务”(Getting Medi-Cal Outpatient Specialty Mental Health Services)的出版物508401

某些心理健康服务可通过按服务收费的Medi-Cal1 提供者或Medi-Cal管理式保健计划提供,而其他心理健康服务则仅通过“专业心理健康服务豁免”(Specialty Mental Health Services Waiver)2 下的县心理健康计划(Mental Health Plans)提供。专业心理健康服务的例子包括强化日间治疗、日间护理康复和成人住院治疗服务。3 如需更多有关专业心理健康服务的信息,请参见“取得Medi-Cal 门诊专业心理健康服务”(Getting Medi-Cal Outpatient Specialty Mental Health Services)的出版物508401。4

此出版物着重讲述的是通过Medi-Cal 管理式保健计划所提供的心理健康服务。

管理式保健计划是什么?

管理式保健计划是为其成员提供服务的医疗服务提供者网络,它包括医院、医生等。除非是紧急情况,否则您必须使用网络内的医疗保健提供者和设施才能获得服务。您需选择一位初级保健医生(PCP,primary care physician ),负责协调您的保健,并在需要时将您转介给专家。这与可以前往任何接受Medi-Cal的提供者的收费服务不同。

管理式保健计划可以是私人的或公共的。公共管理保健计划包括Medi-Cal和Medicare。本出版物将重点介绍Medi-Cal管理式保健计划。

如需更多有关Medi-Cal管理式保健计划的信息,请参见 “Medi-Cal管理式保健健康计划是什么?我需要知道些什么” Medi-Cal管理式保健计划必须提供哪些心理健康服务?

在2014年之前,管理式计划中的Medi-Cal受助者在其PCP实践范围内接受心理健康服务,并被转介给Medi-Cal按服务收费的提供者或县心理健康计划,以接受专业心理健康服务。自2014年1月1日起,管理式保健计划开始负责向因《心理紊乱诊断和统计手册》(DSM,Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders)所定义的心理健康紊乱而引起的精神、情绪或行为功能轻度至中度残障的个人提供某些门诊心理健康服务,即使这些服务不在PCP的实践范围内。 

加利福尼亚卫生保健服务部(DHCS ,California Department of Health Care Services) 发布了“所有计划书”(APL,All Plan Letter)17-018。该APL讨论了管理式保健计划中Medi-Cal接受者可以使用的服务,以及管理式保健计划与县心理健康计划协调、提供心理健康服务的责任。

管理式保健计划必须提供的门诊心理健康服务包括:

  • 个人和团体的心理健康评估和治疗(心理治疗);
  • 监督药物治疗的门诊服务;
  • 门诊实验室、药物(有排除药物)、用品和补品;
  • 精神科咨询;
  • 评估心理健康状况的心理测试。5  

被确定为关系问题的,如夫妻或家庭咨询的状况,不涵盖在内。

我从管理式保健计划接受的治疗有无数量上的限制?

只要是有医疗必要性就没有限制。

医疗必要性的标准是什么?

有各种不同的医学必要性标准。对于21岁以下的儿童和年轻人,管理式保健计划必须提供纠正或改善儿童的疾病或状况所必需的服务。6

对于21岁及以上的人士,管理式保健计划必须涵盖合理和必要的服务,以保护生命、预防重大疾病或严重残疾,或通过疾病、患病或受伤的诊断和治疗缓解严重疼痛。7

由谁提供服务?

心理学家、精神科医生、持照临床社会工作者和婚姻与家庭治疗师 (MFP, Marriage and Family Therapists)。临床社会工作者、心理助理和MFP实习生也可以在临床医生的监督下提供服务。8

我还可以从管理式保健计划得到其他东西吗?

您可以得到:

  • 心理健康筛查;
  • 为心理健康计划推荐病人并进行协调;
  • 个案管理。

如果我的管理式保健计划拒绝、减少或取消服务怎么办?

自2017年7月1日起,新的联邦法规生效,规定您如何对管理式保健计划的决定提出上诉,和/或通过申诉使其他事项引起管理式保健计划的注意。 

DHCS就这些新程序发布了一份“所有计划书” (APL,All Plan Letter) 17-006。 

另参见DRC的“Medi-Cal 管理式保健:上诉和申诉”

其他资源:

“国家健康法项目”(National Health Law Program)

 

免责声明: 本出版物仅为法律信息,并非关于您个人情况的法律建议。 它是截至发布日期的最新版本。 我们尝试定期更新我们的材料。 但是,法律经常发生变化。 如果您想确保法律没有改变,请联系 DRC 或其他法律办公室。

  • 1. 如果您现在使用的是按服务收费的Medi-Cal ,您可以到任何接受Medi-Cal 的提供者就诊。这也意味着您未加入Medi-Cal 管理式保健计划。“回到主文件”
  • 2. 《福利和机构法规》(Welfare & Institutions Code) § 14189 “回到主文件”
  • 3. 9 C.C.R 1810.247 “回到主文件”
  • 4. 另参见: 有关心理健康计划向加入Medi-Cal管理式保健计划的受益人提供Medi-Cal专业心理健康服务的责任的说明 “回到主文件”
  • 5. APL 17-018 第6页;《福利和机构法规》(Welfare & Institutions Code) 14132.03 “回到主文件”
  • 6. USC第42 节 § 1396d(r)(5); 22 CCR §§ 51340 和 51340.1 “回到主文件”
  • 7. APL 17-018 第7 页“回到主文件”
  • 8. 参见:《Medi-Cal 提供者手册》  向下滚动至“心理服务”(Psychological Services (psychol))。最好打开压缩文件。“回到主文件”

 

 

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