ﺗﺗوﻓر ﺑﻌض ﺧدﻣﺎت اﻟﺻﺣﺔ اﻟﻧﻔﺳﯾﺔ ﻣن ﺧﻼل مقدمي ﺧدﻣﺎت برنامج Medi-Cal بنظام "الدفع نظير الخدمات"1 أو من خلال خطط الرعاية الصحية المدارة من برنامج Medi-Cal، بينما تتوفر الخدمات الأخرى من خلال خطط الصحة النفسية للمقاطعة بموجب الإعفاء الصحي من خدمات الصحة النفسية المتخصصة. 2 ومن أمثلة خدمات الصحة النفسية المتخصصة العلاج النهاري المكثف، وإعادة التأهيل في الرعاية النهارية، وخدمات علاج البالغين في دار الإقامة.3  لمزيد من المعلومات حول خدمات الصحة النفسية. المتخصصة يرجى الاطلاع على منشور رقم 508401 تحت مسمى «الحصول على خدمات الصحة النفسية المتخصصة للمرضى الخارجيين من برنامج Medi-Cal »  4

يركز هذا المنشور على خدمات الصحة النفسية المتاحة من خلال خطط الرعاية الصحية المدارة في برنامج Medi-Cal..

ما هي خطة الرعاية الصحية المدارة؟

خطة الرعاية الصحية المدارة عبارة عن شبكة من مقدمي الرعاية الصحية تشمل المستشفيات والأطباء وغير ذلك، والتي تقدم خدمات للمشتركين فيها. وعليك الاستفادة من مقدمي خدمات الرعاية الصحية والمرافق داخل الشبكة للحصول على الخدمات، ما لم تكن حالة طارئة. يمكنك اختيار طبيب رعاية أولية (PCP, primary care physician) والذي سيقوم بتنسيق الرعاية الخاصة بك وإحالتك إلى أخصائي إذا لزم الأمر. وهذا يختلف عن نظام  الدفع نظير الخدمات Fee-For Service الذي تذهب من خلاله إلى أي مقدم خدمة يقبل برنامج Medi-Cal.

قد تكون خطة الرعاية الصحية المدارة خاصة أو عامة؛ وتشمل خطط الرعاية الصحية المدارة العامة كل من برنامج Medi-Cal وMedicare. وسوف يركز هذا المنشور على خطط الرعاية الصحية المدارة Medi-Cal.

ﻟﻣزﯾد ﻣن اﻟﻣﻌﻟوﻣﺎت ﺣول ﺧطط اﻟرﻋﺎﯾﺔ الصحية اﻟﻣدارة ﺑﺑرﻧﺎﻣﺞ Medi-Cal، اﻧظر "ﺧطط اﻟرﻋﺎﯾﺔ اﻟﺻﺣﯾﺔ المدارة في برنامج Medi-Cal ﻣﺎ ھﻲ؟ وﻣﺎ اﻟﺬي أﺣﺘﺎج معرفته عنها؟ " وﻣﺎ ﺧﺪﻣﺎت اﻟﺼﺤﺔ اﻟﻌﻘﻠﻴﺔ اﻟﺘﻲ يتعين على ﺧﻄﺔ اﻟﺮﻋﺎﻳﺔ الصحية اﻟﻤﺪارة ﻣﻦ Medi-Cal ﺗﻘﺪﻳﻤﻬﺎ؟

قبل عام 2014 ، كان متلقو خطط الرعاية الصحية المدارة في برنامج Medi-Cal يحصلون على خدمات الصحة العقلية ضمن نطاق ممارسة PCP الخاص بهم، وتتم إحالتهم إلى مقدمي خدمة الدفع نظير الخدمات Fee-For Service  في برنامج Medi-Cal أو إلى خطط الصحة النفسية بالمقاطعة للحصول على خدمات الصحة النفسية المتخصصة. وابتداءً من 1 يناير 2014، أصبحت خطط الرعاية الصحية المدارة مسؤولة عن تقديم بعض خدمات الصحة النفسية للمرضى الخارجيين الذين يعانون من إعاقة خفيفة إلى معتدلة في الوظائف العقلية أو العاطفية أو السلوكية الناتجة عن اضطراب في الصحة النفسية كما هو محدد في الكتيب التحليلي والإحصائي للأمراض العقلية (DSM)، حتى عندما تكون هذه الخدمات خارج نطاق ممارسة PCP.

أصدرت إدارة خدمات الرعاية الصحية في كاليفورنيا (DHCS) خطاب 17-018 (APL, All Plan Letter) الذي يناقش الخدمات المتاحة لمتلقي برنامج Medi-Cal في خطط الرعاية الصحية المدارة، ومسؤولية خطط الرعاية الصحية المدارة عن تنسيق خدمات الصحة النفسية مع خطط الصحة النفسية للمقاطعة.

يجب أن تقدم خدمات الرعاية الصحية المدارة لخدمات الصحة النفسية للمرضى الخارجيين ما يلي:

• تقييم وعلاج الصحة النفسية للأفراد والمجموعات (العلاج النفسي)؛
• خدمات العيادات الخارجية لمراقبة العلاج الدوائي؛
• معامل العيادات الخارجية والأدوية (هناك أدوية مستثناة) والإمدادات والمكملات الغذائية؛
• الاستشارة النفسية؛
• الاختبارات النفسية لتقييم حالة الصحة النفسية.5

لا يغطي ذلك الحالات التي تم تحديدها مشاكل متعلقة بالعلاقات كما في حالات الاستشارات الزوجية أو الأسرية.

هل هناك سقف لحجم العلاج الذي أتلقاه من خطة الرعاية الصحية المدارة؟

لا، ما دام ضروريًا من الناحية الطبية.

ما معيار الضرورة الطبية؟

توجد معايير طبية مختلفة. فبالنسبة للأطفال والبالغين الذين تقل أعمارهم عن 21 سنة، يجب أن تقدم خطط الرعاية الصحية المدارة الخدمات اللازمة لعلاج أو تخفيف مرض الطفل أو حالته الصحية. 6

بالنسبة للأشخاص البالغين من العمر 21 سنة فأكثر، يجب أن تغطي خطط الرعاية الصحية المدارة الخدمات المعقولة والضرورية لحماية الحياة، أو الوقاية من مرض خطير أو إعاقة كبيرة، أو تخفيف ألم شديد من خلال تشخيص وعلاج المرض أو الإصابة.7

من المنوط بتقديم الخدمات؟

طبيب أو أخصائي نفسي، أو أخصائي اجتماعي سريري مرخص، أو معالج مختص بشؤون الزواج والأسرة. ويمكن لمساعدي الأخصائيين الاجتماعيين السريريين والمساعدين النفسيين والمتدربين في شؤون الزواج والأسرة تقديم الخدمات أيضًا إذا تم إجراؤها تحت إشراف الطبيب8

ما الأشياء الأخرى التي يمكنني الحصول عليها من خطة الرعاية المدارة الخاصة بي؟

يمكنك الحصول على:

• فحوص الصحة النفسية؛
• الإحالة إلى خطة صحة نفسية وتنسيق الرعاية الصحية خلالها؛
• إدارة الحالة.

ماذا لو حرمتني خطة الرعاية الصحية المدارة من الخدمات أو قللت من تقديمها أو أنهتها؟

ابتداءً من 1 يوليو 2017، أصبحت اللوائح الفيدرالية الجديدة سارية وهي توضح لك كيفية تقديم التماس بشأن قرار خطة الرعاية الصحية المُدارة و/أو تقديم شكاوى أخرى إلى خطة الرعاية الصحية المدارة من خلال رفع تظلم.

أصدرت DHCS خطاب 17-006 (APL) بشأن هذه الإجراءات الجديدة.

راجع أيضًا «تقديم الاستئنافات والتظلمات في الرعاية الصحية المدارة لبرنامج Medi-Cal» إلى DRC

مصادر أخرى:

«برنامج قانون الصحة الوطني»

• 1. إذا كنت على نظام الدفع نظير الخدمات Fee-For Service في برنامج Medi-Cal، يمكنك الذهاب إلى أي مقدم خدمة يقبل برنامج Medi-Cal. وهذا يعني أيضًا أنك غير مسجل في خطة الرعاية الصحية المدارة لبرنامج Medi-Cal. «العودة إلى المستند الرئيسي»
• 2. قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات الفقرة 14189. «العودة إلى المستند الرئيسي»
• 3. الفقرة 1810.247 من قانون 9 C.C.R . «العودة إلى المستند الرئيسي»
• 4. انظر أيضًا: توضيح حول مسؤولية خطة الصحة النفسية عن توفير خدمات الصحة النفسية المتخصصة في برنامج Medi-Cal للمستفيدين المسجلين في خطط الرعاية الصحية المدارة لبرنامجMedi-Cal . «العودة إلى المستند الرئيسي»
• 5. خطاب 17-018 (APL)، ص: 6، قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات 14132.03 «العودة إلى المستند الرئيسي»
• 6. الفقرة 1396d(r)(5) من قانون 42 USC، والفقرتين 51340 و51340.1 من قانون 22 CCR «العودة إلى المستند الرئيسي».
• 7. خطاب 17-018 (APL)، ص: 6، «العودة إلى المستند الرئيسي».
• 8. راجع: دليل مقدم برنامج Medi-Cal وانتقل لأسفل إلى الخدمات النفسية(psychol) . يفضل فتح الملف المضغوط Zip. «العودة إلى المستند الرئيسي».