Некоторые услуги по охране психического здоровья предоставляются через платных поставщиков услуг программы Medi-Cal1 или планы регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal, тогда как другие услуги доступны только через окружные планы охраны психического здоровья в соответствии с исключением для специализированных услуг психиатрической помощи.2 Примеры специализированных услуг психиатрической помощи включают в себя услуги интенсивного амбулаторного лечения, реабилитации в центрах дневного ухода и лечения в реабилитационном центре для взрослых.3 Дополнительную информацию о специализированных услугах психиатрической помощи вы можете найти в статье «Как получить специализированные услуги психиатрической помощи для амбулаторных пациентов по программе Medi-Cal (Getting Medi-Cal Outpatient Specialty Mental Health Services)» Выпуск 508401.4

Данное издание посвящено услугам по охране психического здоровья, предоставляемым в планах регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal.

Что такое план регулируемого медицинского обслуживания?

План регулируемого медицинского обслуживания – это сеть поставщиков медицинских услуг, которая включает в себя госпиталь, врачей, и т.д..., предоставляющих услуги своим членам.  За исключением экстренных ситуаций, вы обязаны обращаться к поставщикам медицинских услуг и в лечебные учреждения в рамках данной сети, чтобы иметь право на получение услуг. Вы выбираете основного лечащего врача (PCP, primary care physician), который будет курировать ваше лечение и направит вас к специалисту в случае необходимости.  Это отличается от системы платного обслуживания, в рамках которой вы можете пойти к любому поставщику медицинских услуг, который принимает Medi-Cal.

План регулируемого медицинского обслуживания может быть индивидуальным или государственным. Государственные планы регулируемого медицинского обслуживания включают в себя Medi-Cal и Medicare.   Основное внимание в данном выпуске будет направлено на планы регулируемого медицинского обслуживания, предоставляемые в рамках программы Medi-Cal.

Дополнительную информацию о планах регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal вы можете получить в статье  «Планы регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal, что они из себя представляют? Что мне следует о них знать? (Medi-Cal Managed Care Health Plans What are they? What do I need to know about them?)» Какие услуги по охране психического здоровья обязаны быть предоставлены в рамках плана регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal?

До 2014 года, клиенты программы Medi-Cal, участвующие в планах регулируемого медицинского обслуживания, получали услуги психиатрической помощи в рамках врачебной практики их PCP и направлялись к платным поставщикам услуг программы Medi-Cal или к окружным планам охраны психического здоровья для получения специализированных услуг психиатрической помощи.  Начиная с 1 января 2014 года, в рамки планов регулируемого медицинского обслуживания стало входить предоставление определенных амбулаторных услуг психиатрической помощи лицам, страдающим нарушением умственных, эмоциональных или поведенческих функций слабой и умеренной степени в результате расстройства психического здоровья согласно определению, приведенному в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (DSM, Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders), даже если данные услуги выходят за рамки практики PCP. 

Департамент здравоохранения штата Калифорния (DHCS, California Department of Health Care Services) опубликовал Письмо по всем планам (APL, All Plan Letter) номер 17-018.  В данном APL обсуждаются услуги, предоставляемые клиентам программы Medi-Cal в рамках планов регулируемого медицинского обслуживания, а также ответственность, возлагаемая на планы регулируемого медицинского обслуживания, за координацию услуг психического здоровья с окружными планами охраны психического здоровья.

Планы регулируемого медицинского обслуживания обязаны предоставить следующие амбулаторные услуги психиатрической помощи:        

• Индивидуальное или групповое психиатрическое освидетельствование и лечение (психотерапию):
• Амбулаторные услуги для наблюдения за проведением медикаментозного лечения;
• Амбулаторную лабораторию, медикаменты (имеются исключенные медикаменты), препараты и добавки;
• Психиатрическую консультацию;
• Психологическое тестирование для оценки психического расстройства.5

Расстройства, попадающие под определение проблем родственных отношений, как например консультирование пар и семейная психотерапия, этими планами не покрываются.  

Существуют ли ограничения на объем лечения, которое я имею право получить по плану регулируемого медицинского обслуживания?

Нет, при условии, что данное лечение необходимо по медицинским показаниям.

Что является стандартом необходимости по медицинским показаниям?

Существуют разные стандарты необходимости по медицинским показаниям. Планы регулируемого медицинского обслуживания обязаны предоставлять детям и молодым людям в возрасте до 21 года услуги, необходимые для исправления или улучшения заболевания или расстройства ребенка.6

Что касается лиц в возрасте от 21 года, планы регулируемого медицинского обслуживания должны покрывать для них услуги, являющиеся разумными и необходимыми для сохранения жизни, предотвращения серьезного заболевания или серьезного нарушения здоровья, или облегчения острой боли посредством диагноза или лечения болезни, заболевания или телесного повреждения.7

Кто предоставляет эти услуги?

Психолог, психиатр, лицензированные клинические социальные работники, и психотерапевты в области брака и семейных отношений.   Клинические социальные работники, ассистенты психолога и стажеры психотерапевтов в области брака и семейных отношений также могут предоставлять данные услуги под наблюдением лечащего врача.8

Какие еще услуги я могу получить через мой план регулируемого медицинского обслуживания?

Вы можете получить:

• Проверку состояния психического здоровья;
• Направление на и координацию лечения с планами охраны психического здоровья;
• Социальное сопровождение.

Что если мой план регулируемого медицинского обслуживания отказывает мне в услугах, уменьшает их количество или прекращает их оказание?

Начиная с 1 июля 2017 года, вступили в силу новые федеральные положения, в которых объясняется, как вы можете начать процедуру апелляции решения плана регулируемого  медицинского обслуживания и/или довести до сведения плана регулируемого  медицинского обслуживания другие вопросы путем подачи жалобы. 

Департамент DHCS опубликовал письмо APL номер 17-006 по поводу этих новых процедур. 

См. также статью агентства DRC «Регулируемое медицинское обслуживание программы Medi-Cal: апелляции и жалобы (Medi-Cal Managed Care: Appeals and Grievances at)»

Иные источники:

«Национальная программа здравоохранительного права (National Health Law Program)»

• 1. Если вы подписаны на платные услуги программы Medi-Cal, вы можете идти к любому поставщику медицинских услуг, принимающему страховку Medi-Cal.  Это также означает, что вы не зачислены в план регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal. «Вернуться к основному документу»
• 2. Кодекс законов об учреждениях и услугах социального обеспечения (Welfare & Institutions Code), параграф 14189 «Вернуться к основному документу»
• 3. Раздел 9 Административного кодекса штата Калифорния (C.C.R) Часть 1810.247 «Вернуться к основному документу»
• 4. См. также: Пояснение ответственности плана охраны психического здоровья за предоставление специализированных услуг психиатрической помощи по программе Medi-Cal бенефициарам, участвующим в планах регулируемого медицинского обслуживания программы Medi-Cal (Clarification on Mental Health Plan Responsibility for Providing Medi-Cal Specialty Mental Health Services to Beneficiaries Enrolled in  Medi-Cal Managed Care Plans)  «Вернуться к основному документу»
• 5. APL номер 17-018 стр. 6; Кодекс законов об учреждениях и услугах социального обеспечения (Welf. & Inst. Code) раздел 14132.03 «Вернуться к основному документу»
• 6. 42 Кодекс Соединенных Штатов Америки (USC) Параграф 1396d(r)(5); 22 CCR Параграфы 51340 и 51340.1 «Вернуться к основному документу»
• 7. APL 17-018 стр. 7 «Вернуться к основному документу»
• 8. См.: Руководство для поставщиков услуг программы Medi-Cal (Medi-Cal Provider Manual) и прокрутите страницу вниз до статьи под названием Психологические услуги (Psychological Services, psychol). Лучше открыть файл в формате zip. «Вернуться к основному документу»