Ano ang Medi-Cal

Ang Medi-Cal ay isang programa ng estado at pederal na tumitiyak sa nasasaklawan ng pangangalagang pangkalusugan sa maraming taong mababa ang kita.  Ang namumunong ahensya ng estado para sa Medi-Cal sa California ay ang Department of Health Care Services, www.dhcs.ca.gov. 

Ang Medi-Cal ay bersyon ng California ng programa ng pederal na “Medicaid”.  Ang ahensya ng pederal na nangangasiwa sa Medicaid ay ang Department of Health and Human Services, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), http://www.cms.gov/.

Ang pagkanararapat sa Medi-Cal ay awtomatiko para sa mga indibidwal na tumatanggap ng SSI.  Para sa lahat nang iba, ang pagkanararapat sa Medi-Cal ay pinagpapasyahan ng departamento ng social services ng county.  Ang mga serbisyo ng Medi-Cal ay ipinagkakaloob ng Medi-Cal Managed Care Health Plans (MCP), o ng mga indipendiyenteng provider sa isang bayatan na bayad-para sa-serbisyo.

Ano ang assistive technology?

Ang Assistive technology (AT) ay karaniwang tinutukoy bilang anumang bagay, piraso ng kagamitan, software o sistema ng mga produkto na ginagamit para pataasin, panatilihin, o pabutihin ang mga kakayahan hinggil sa paggana ng mga indibidwal na may mga kapansanan.  Isinasama sa kahulugan na ito ang Durable Medical Equipment (DME) at Orthotic and Prosthetic Devices (OAP) na available sa ilalim ng programa ng Medi-Cal.

Ang Durable Medical Equipment (DME) sa ilalim ng programa ng Medi-Cal ay kabilang ang kagamitan tulad ng pangunahin at pasadyang mga wheelchair, tungkod, saklay, andador, grab bar, higaang pang-ospital, mga kutson na may presyon ng tubig o gel, kagamitan sa oxygen therapy, mga aparatong mapandagdag ng komunikasyon at iba pang aparato. 22 C.C.R. §51521. Nagkakaloob din ang Medi-Cal ng kinakailangang DME para tulungan ang isang magulang, pangalawang magulang, nag-alagang magulang o legal na tagapag-alaga na may isang kapansanan para mag-alaga ng isang bata. Welf. & Inst. Code §14132(m).

Ang Orthotic and Prosthetic Devices (OAP) sa ilalim ng programa ng Medi-Cal ay kasama ang mga kasangkapan para ibalik ang paggana o magpalit ng mga bahagi ng katawan.

Anong DME at OAP ang nasasaklawan ng Medi-Cal?

Durable Medical Equipment: Sinasaklawan ng Medi-Cal ang DME kung natutugunan nito ang iyong mga pangangailangang medikal na kagamitan at inirereseta ng isang lisensyadong medikal na practitioner. Kailangang medikal na kinakailangan ito at natutugunan ang mga sumusunod na pamantayan:

1. nagsisilbi ng medikal na layunin;
2. natatagalan ang paulit-ulit na paggamti;
3. maging kapakipakinabang sa iyo dahil sa iyong karamdaman, pinsala, kahinaan sa pagganap o sapul sa pagkabatang anomalya; 
4. hindi magiging kapakipakinabang sa isang tao na walang karamdaman, pinsala, kahinaan hinggil sa paggana o sapul sa pagkabatang anomalya; at
5. maging angkop para gamitin sa loob man o labas ng iyong bahay. 22 C.C.R. § 51160.

Mga aparatong Orthotic at Prosthetic:  Sinasaklawan ng Medi-Cal ang OAP kung medikal na kinakailangan ito at inirereseta ng isang lisensyadong manggagamot, podiatrist o dentista. Ang mga artipisyal na bandang ibabang paa ay dapat ireseta ng isang lisensyadong manggagamot.

Sa ilalim ng Medi-Cal, dapat magsilbi ang DME ng medikal na layunin.  Ang medikal na layunin ay nangangahulugan na kailangan mo ang aparato dahil sa iyong kapansanan, at hindi mo kakailanganin ito kung wala kang kapansanan.  Isinasama nito ang mas higit pa sa pagpunta sa doktor para makakuha ng medikal na pangangalaga.  Kung kailangan mo ng aparato para matulungan ka para makalakad, magsalita, o gumawa ng iba pang aktibidad ng pang-araw-araw na pamumuhay, mayroon kang medikal na pangangailangan para sa aparato at kung kaya nasasaklawan ito sa ilalim ng Medi-Cal batay sa pamantayan ng medikal na pangangailangan ng Medi-Cal.  Ang susi sa pagpapamalas ng medikal na kinakailangan para sa DME ay para ipakita na ang minumungkahing aparato ay ang pinakamakatwirang paggagamot para sa iyong kapansanan.

Ano ang itinuturing ng Medi-Cal na magiging medikal na kinakailangan?

Tinutukoy ng batas ng estado na ang medikal na kinakailangan ay iyong mga serbisyo, gamot, supply at mga aparato na mga “makatwiran at kinakailangan para protektahan ang buhay, para mapigilan ang kapansin-pansing karamdaman o kapansin-pansing kapansanan, o para paginhawahin ang malalang pananakit.”  (Welf. & Inst. Code §§14059.5, 14133.3.)  Kasama sa mga serbisyong medikal na kinakailangan ang rehabilitasyon at iba pang serbisyong kinakailangan para makuha o mapanatili ang kakayahan para sa normal na aktibidad, kalayaan o sariling-pangangalaga.

Bilang karagdagan sa pangkalahatang pamantayan na ito, ang Medi-Cal ay may espesyal na mga pamantayan ng medikal na kinakailangan para sa mga taong mababa sa edad 21, mga tao sa iba't-ibang uri ng mga medikal na pasilidad, at mga tao na dalawahan ang pagkanararapat para sa Medicare at Medi-Cal. Ang mga espesyal na pamantayan na ito ay maaaring gamitin kung hindi matutugunan ng bagay o serbisyo ang pangkalahatang pamantayan ng medikal na kinakailangan.  Bilang halimbawa, ang mga indibidwal na mababa sa edad 21, ay mga karapat-dapat sa kinakailangang pangangalagang pangkalusugan “... para itama o magpabuti ng mga depekto at mga diperensya at kundisyong pisikal at hinggil sa pag-iisip…” Ang espesyal na pamantayan na ito ay isang hinihingi ng pederal sa ilalim ng programa ng Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment (EPSDT).  Ang impormasyon tungkol sa EPSDT at Children’s Services ng California ay matatagpuan sa website ng DRC sa http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsChildrensHealth.htm.

Kung may mga problema ka sa pagkuha ng nasasaklawan para sa DME o OAP dahil sinasabi ng Medi-Cal na hindi ito medikal na kinakailangan, mangyaring tawagan ang Disability Rights California.

Mayroon bang eksklusibong listahan ang California ng nasasaklawang DME at O&P?

Wala.  Ang California ay may mga listahan ng paunang-naaprobahan ng DME at O&P ngunit ang mga listahan ay hindi eksklusibo.  Sa ilalim ng batas ng pederal dapat kang mabigyan “ng makabuluhang pagkakataon sa paghahanap ng mga pagbabago ng o mga eksepsyon sa paunang-naaprobahang listahan nito.” Ang pamantayan ng pederal ay tinatalakay sa isang sulat ng Direktor ng Medicaid ng Estado na may petsang Setyembre 4, 1998, kung saan ay matatagpuan sa website ng Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) website sa   https://downloads.cms.gov/cmsgov/archived-downloads/SMDL/downloads/SMD090498.pdf.

Maaari ba akong makakuha ng DME o O&P nang walang paunang pahintulot mula sa Medi-Cal o sa aking plan na pinangangasiwaang pangangalaga?

Para sa mga sumusunod na aparato na nasa listahan ng paunang naaprobahan, hindi kinakailangan ang paunang pahintulot:

1. Mga prosthetic na aparato o serbisyo na nagkakahalaga nang mas mababa sa $500. 22 C.C.R. § 51315(a)(2).
2. Mga aparatong orthotic o ang kanilang pagkumpuni kung ang halaga ay mababa sa $250. Welf. & Inst. Code § 14132.765; 22 C.C.R. §51315(a)(1).
3. DME kung hagkakahalaga ito nang mababa sa $100; 22 C.C.R. §51321 (b)(1), at
4. Pagkukumpuni at pagpapanatili ng DME kung ang halaga ay hindi lalampas sa $250 sa loob ng buwan ng kalendaryo. 22 C.C.R. §51321(b)(2)

Paano ako makakukuha ng paunang pahintulot para sa DME o O&P sa ilalim ng programa ng Medi-Cal?

Dapat kumpletuhin ng provider ng iyong DME o OAP ang Treatment Authorization Request (TAR) at isumite ito sa sangay na tanggapan ng Medi-Cal o ng iyong plan ng pinangangasiwaang pangangalaga kung nakatala ka sa isa. Ang TAR ay dapat maisumite kasama ng dokumentasyon ng iyong pangangailangan para sa serbisyo kabilang ang sulat ng medikal na pagbibigay-katarungan (medikal na kinakailangan) mula sa isang provider ng pangangalagang pangkatarungan.  Tingnan ang aming paglalathala sa mga TAR ng Medi-Cal para sa higit na impormasyon.

Anu-ano ang ilang limitasyon na inilalagay ng Medi-Cal sa DME at mga medikal na supply?

Nililimitahan ng Medi-Cal ang pahintulot para sa DME sa pinakamababang halagang bagay na sapat na mapagisilbihan ang iyong mga medikal na pangangailangan. Title 22 C.C.R. §51321(g).

Hindi sinasaklawanng Medi-Cal ang mga bagay na pambahay, mga bagay na pangunahing hindi ginagamit para sa medikal na pangangalaga, at mga artikulo ng pananamit - kahit na matutugunan nila ang lehitimong medikal na pangangailangan. Kung mapagsisilbihan ng bagay na pambahay ang iyong mga medikal na pangangailangan, hindi magpapahintulot ang Medi-Cal ng medikal na aparato. Hindi nasasaklawan ng Medi-Cal ang mga air conditioner, air filter, food blender, kutsong pang-orthopedic o mga pagbabago sa sasakyan. 22 CCR § 51321(e) at 51321(f)

Kailan magkakaloob ang Medi-Cal ng magaan, pasadya o malakas na wheelchair?

Bibili lamang ang Medi-Cal ng magaan, pasadya o malakas na wheelchair kung mabibigyan mo ito ng katwiran. Talaga lang, bibili lamang ang Medi-Cal ng magaan o sobrang-gaan na mga upuan kung wala kang lakas ng bisig para sariling magtulak ng mas mabigat na wheelchair. Ang mga wheelchair na pang-sport ay hindi mga benepisyong Medi-Cal. Maaaring magkaloob ang Medi-Cal ng malakas na wheelchair kung wala ka ng kadaliang pagkilos ng pang-itaas na braso o lakas para magpatakbo ng manwal na wheelchair. Sa kaso ng malakas na wheelchair, kung hihiling ka lang ng mga pangangailangan para sa panlipunan, pang-edukasyon o paghahanap ng mapapasukang trabaho, tatanggihan ng Medi-Cal ang iyong kahilingan. All-Plan Letter (APL) No.: 15-018, Medi-Cal Policy Statement 82-21. Tingnan rin ang APL 15-018, makukuha sa http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2015/APL15-018.pdf.

Magbabayad ba ang Medi-Cal para sa mga pagbabago sa bahay?

Sa ilang kaso lamang. Hindi magbabayad ang Medi-Cal para sa mga pagbabago sa bahay sa pamamagitan ng regular na programa ng Medi-Cal, maliban kapag kinakailangan para magkaloob ng mga serbisyo ng dialysis sa bahay. 22 CCR § 51321(a). Kung ikaw ay nasa isang plan na pinapangasiwaang pangangalaga, maaaring saklawan ng plan ang mga bagay na ito, ngunit hindi ito kinakailangan. Gayunman, sasaklawan ng Medi-Cal ang mga pagbabago sa bahay kung tumatanggap ka ng Medi-Cal sa pamamagitan ng waiver ng Home and Community-Based Services (HCBS).  Ang impormasyon tungkol sa mga waiver ng HCBS ay matatagpuan sa website ng DRC sa http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsChildrensHealth.htm, at http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsRULAEnglish.htm. 

Magbabayad ba ang Medi-Cal para sa mga tulong sa pagtulong sa sarili na kailangan kong kumpletuhing mga aktibidad para sa pang-ara-araw na pamumuhay?

Oo. Magbabayad ang Medi-Cal para sa mga tulong sa pagtulong sa sarili sa pagganap ng mga karaniwang aktibidad ng pang-araw-araw na pamumuhay. Kabilang sa naturang mga tulong ang espesyal na idinisengyong kagamitan sa pagkain, mga hawakan ng kagamitan, tulong sa pagbubutones, itinaas na mga upuan ng kubeta, nababaluktot na mga hose ng shower, nakatayong lamesa, at iba pang bagay. Yayamang hindi inililista ng Medi-Cal ang mga ito bilang DME, lahat ng mga ito ay kailangan ng paunang pahintulot, nang walang pagtatangi sa halaga. Medi-Cal Policy Statements 49-73 & 73-11.

Magbabayad ba ang Medi-Cal para sa mga aparatong synthesized speech augmentative communication (dating kilala bilang mga aparatong augmentative/alternative communication (AAC))?

Oo.  Magkakaloob ang Medi-Cal ng mga aparato at serbisyong augmentative and alternative communication (AAC) kapag natukoy na magiging medikal na kinakailangan. Tingnan ang seksyon ng Speech Generating Devices ng manwal ng Medi-Cal Durable Medical Equipment and Medical Supplies, makukuha sa http://files.medi-cal.ca.gov/pubsdoco/publications/masters-mtp/part2/spedev_a02a04a06a08o01o03o11.doc. Nakalaan ang benepisyong ito sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal na nasuri na may isang kapansin-pansing diperensya sa pakikipag-usap.

Gaano kong kadalas mapapalitan ang aking DME?

Ang Medi-Cal ay may listahan ng kadalasan na naglalagay ng mga limit sa pagpapalit ng DME ngunit ang Listahan ng Kadalasan ay hindi isang mahirap at mabilis na kinakailangan.  Bilang halimbawa, sa ilalim ng batas ng estado ang Medi-Cal ay “papayagan ang pagpapalit ng durable medical equipment at mga medikal na supply kapag kinakailangan dahil sa pagkawala o pagkasira sanhi sa mga pangyayaring lampas sa kontrol ng benepisyaryo.”  (Welf. & Inst. Code §§ 14132(k) at (m).)  Pinapayagan ng batas ng pederal ang Medi-Cal na magkaroon ng mga listahan ng kadalasan bilang isang bagay na administratibong kaginhawahan ngunit dapat pahintulutan ang mga eksepsyon para “matiyak na ang halaga, itatagal, at lawak ng nasasaklawan ay sapat na makatwiran para matamo ang layunin ng serbisyo.” 42 C.F.R. § 440.230(b). Ang pinakamabuting pinagkukunan ng kapangyarihan para dito ay isang sulat ng Direktor ng Medicaid ng Estado ng pederal na may petsang Setyembre 4, 1998, at makukuha sa link na ito:  https://downloads.cms.gov/cmsgov/archived-downloads/SMDL/downloads/SMD090498.pdf.

Paano ako makakukuha ng DME kung mayroon ako ng parehong Medicare at Medi-Cal?

Isang kautusan ng korte sa kaso ng Charpentier v. Kizer, naitaguyod na mga pamamaraan sa pagkuha ng pahintulot ng Medi-Cal bago mai-bill ang Medicare.  Sa ganoong paraan kapag bini-bill ng provider ng DME ang Medicare para sa bagay na maaaring matiyak ng provider ang buong kabayaran sa bayad ng Medi-Cal, kung saan ay kadalasang mas mataas kaysa sa bayad ng Medicare.  Sa ilalim ng mga pamamaraan ng Charpentier:

1. Una magsusumite ang provider ng DME ng TAR sa Medi-Cal.
2. Sa sandaling maaprobahan ng Medi-Cal ang TAR, maaaring ipagkaloob ng provider ng DME ang kagamitan at i-bill ang Medicare para sa halaga.
3. Kung magpapasya ang Medicare na ang bagay ay medikal na kinakailangan, magbabayad ang Medicare nang 80% kung saan itinuturing nito na magiging makatwirang bayad para sa bagay. Pagkatapos ay babayaran ng Medi-Cal ang diperensya sa pagitan ng bayad ng Medi-Cal at kung magkano ang binabayaran ng Medicare.  Kung hindi aaprobahan ng Medicare ang bagay, babayaran ng Medi-Cal ang kabuuang halaga sa bayad ng Medi-Cal.

Ano ang gagawin ko kung hindi ako pagkakalooban ng Medi-Cal o ng aking plan na pinangangasiwaang pangangalaga ng DME o OAP na kinakailangan ko?

Maaari kang mag-apela.  Kung hindi ka nasiyahan sa aksyong ginawa ng Medi-Cal, maaari kang humiling ng patas na pagdinig ng Medi-Cal.  Kung ikaw ay nasa isang plan na pinangangasiwaang pangangalaga, maaari kang maghain ng apela sa plan at humiling ng patas na pagdinig kung hindi ka nasiyahan sa desisyon.  Maaari kang humiling ng patas na pagdinig nang hindi naghahain ng apela.  Kung ikaw ay nasa isang plan na pinangangasiwaang pangangalaga, maaari ka rin humiling ng independent medical review (IMR) sa California Department of Managed Health Care (DMHC).  Kung gusto mong humiling ng IMR dapat ka munang maghain ng apela sa plan ng pinangangasiwaang pangangalaga.  Para sa higit na impormasyon, tingnan ang http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-CalFairHearing.aspx.  Ang website na ito ay isang magandang lugar para simulan ang iyong paghahanap kung isinasaalang-alang mo ang paghingi ng isang patas na pagdingi ng Medi-Cal.  Karamihan sa materyales na tinatalakay sa sumusunod na seksyon ay mayroon ding nakatutulong na impormasyon tungkol sa mga patas na pagdinig.  Para sa higit na impormasyon tungkol sa mga patas na pagdinig sa pangkalahatan, bisitahin ang website ng Department of Social Services' State Hearings Division, http://www.dss.cahwnet.gov/shd/default.htm, at http://www.dss.cahwnet.gov/shd/PG1094.htm.

Saan ako maaaring kumuha ng maraming impormasyon?

May sari-saring impormasyon tungkol sa Medi-Cal sa internet.  Para sa higit na impormasyon, tingnan ang paglalathala ng DRC #5511.01, Medi-Cal: Saan Makahahanap ng mga Batas, Regulasyon, at Iba pang Nakatutulong, Libreng Impormasyon sa Internet (Marso 2012) makukuha sa http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsHealthBenefits.htm.

Ang sumusunod ay ilan sa ibang pinagkukunan sa internet:

Pag-a-apply para sa Medi-Cal.  Kung mayroon kang SSI, awtomatiko kang makakukuha ng Medi-Cal.  Kung wala kang Medi-Cal, maaari kang mag-apply sa departamento ng social services ng county o sa online.  Makakikita ka ng impormasyon tungkol sa mga aplikasyon ng Medi-Cal sa website ng DHCS sa http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/pages/applyformedi-cal.aspx.

Pagkanararapat sa Medi-Cal.  Isang magandang lugar para makakuha ng impormasyon tungkol sa pagkanararapat at mga serbisyo ng Medi-Cal ay ang manwal ng NHeLP, Malawakang pananaw ng Programa ng Medi-Cal (2008), makukuha sa website ng Health Consumer Alliance sa http://healthconsumer.org/publications.htm#manuals.  Ang Health Consumer Alliance ay may ibang nakatutulong na mga paglalathala sa pagkanararapat at mga serbisyo ng Medi-Cal sa parehong website.

Mga manwal ng provider ng Medi-Cal.  Ang mga manwal ng provider ng Medi-Cal ay matatagpuan sa website ng provider ng Medi-Cal sa http://files.medi-cal.ca.gov/pubsdoco/Manuals_menu.asp.  Ang manwal ng Durable Medical Equipment and Medical Supplies (DME) ay matatagpuan sa ilalim ng “Allied Health.”  Ang manwal ng Orthotics and Prosthetics (OAP) ay matatagpuan din doon.

Ang Disability Rights California may ilang bilang ng mga paglalathala tungkol sa pagkanararapat at mga serbisyo ng Medi-Cal.  Maaaring matagpuan ang mga ito sa http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsHealthBenefits.htm.