الحصول على التقنية المساعدة من خالل Medi-Cal

Publications
#5583.14

الحصول على التقنية المساعدة من خالل Medi-Cal

Medi-Cal هو برنامج حكومي وفيدرالي يضمن تغطية الرعاية الصحية للعديد من الأشخاص ذوي الدخل المنخفض.  والوكالة الحكومية الرئيسية لبرنامج Medi-Cal في كاليفورنيا هي قسم خدمات الرعاية الصحية، www.dhcs.ca.gov. 

تنصل: هذا المنشور هو معلومات قانونية فقط وليس نصيحة قانونية حول وضعك الفردي. إنه الحالي اعتبارًا من تاريخ النشر. نحاول تحديث موادنا بانتظام. ومع ذلك ، فإن القوانين تتغير بانتظام. إذا كنت تريد التأكد من عدم تغيير القانون ، فاتصل بـ DRC أو مكتب قانوني آخر.

ما Medi-Cal؟

Medi-Cal هو برنامج حكومي وفيدرالي يضمن تغطية الرعاية الصحية للعديد من الأشخاص ذوي الدخل المنخفض.  والوكالة الحكومية الرئيسية لبرنامج Medi-Cal في كاليفورنيا هي قسم خدمات الرعاية الصحية، www.dhcs.ca.gov. 

ويعتبر برنامج Medi-Cal هو الإصدار الخاص بكاليفورنيا لبرنامج "Medicaid" الفيدرالي.  والوكالة الفيدرالية التي تدير Medicaid هي قسم الخدمات الصحية والبشرية، مراكز خدمات Medicare وMedicaid (CMS)، http://www.cms.gov/.

وتكون الأهلية لبرنامج Medi-Cal تلقائية للأفراد الذين يتلقون دخل الضمان الاجتماعي (SSI).  وبالنسبة إلى الآخرين جميعًا، يتم تحديد الأهلية لبرنامج Medi-Cal من قبل قسم الخدمات الاجتماعية بالمقاطعة.  يتم تقديم خدمات برنامج Medi-Cal من قبل خطط رعاية صحية مدارة بواسطة برنامج Medi-Cal (MCP)، أو من قبل مقدّمين مستقلّين على أساس رسم مقابل الخدمة.

ما التقنية المساعدة؟

يتم تعريف التقنية المساعدة (AT) عامةً على أنها أي عنصر أو قطعة من معدّة أو برنامج أو نظام منتج تُستخدم لزيادة الإمكانيات الوظيفية للأفراد ذوي الإعاقات، أو المحافظة عليها، أو تحسينها.  يتضمن هذا التعريف المعدّات الطبية الدائمة (DME) والأجهزة التقويمية والتعويضية (OAP) المتاحة وفق برنامج Medi-Cal.

تتضمن المعدّات الطبية الدائمة (DME) وفق برنامج Medi-Cal معدّات مثل الكراسي المتحركة الأساسية والمخصصة والعكّازات والمشّايات والقضبان الماسكة وأسرّة المستشفيات ومراتب الضغط المائية أو الهلامية ومعدّات علاج الأكسجين وأجهزة التواصل المعزّزة والأجهزة الأخرى. المادة 22 من قانون كاليفورنيا للوائح التنظيمية §51521. تقدّم Medi-Cal أيضًا المعدّات الطبية الدائمة (DME) المطلوبة لمساعدة أحد الوالدين أو زوج أحد الوالدين أو أحد الآباء بالتبني أو الوصي القانوني ذي الإعاقة للاعتناء بطفل. قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات § 14132(م).

تتضمن الأجهزة التقويمية والتعويضية (OAP) وفق برنامج Medi-Cal أجهزةً لتعويض الوظائف أو لاستبدال أجزاء من الجسم.

ما المعدّات الطبية الدائمة (DME) والأجهزة التقويمية والتعويضية (OAP) التي يغطيها برنامج Medi-Cal؟

المعدّات الطبية الدائمة: يغطي برنامج Medi-Cal المعدّات الطبية الدائمة (DME) إذا كانت تلبي احتياجات معدّاتك الطبية وكانت موصوفةً من قبل ممارس طبي مرخّص. وينبغي أن تكون ضرورية من الناحية الطبية وتستوفي المقاييس الآتية:

  1. أن تعمل كغرض طبي؛
  2. أن تتحمل الاستخدام المتكرر؛
  3. أن تكون مفيدةً لك بسبب المرض أو الإصابة أو الخلل الوظيفي أو العيب الخلقي؛ 
  4. ألا تكون مفيدةً لشخص ما دون وجود مرض أو إصابة أو خلل وظيفي أو عيب خلقي؛ و
  5. أن تكون مناسبة للاستخدام إما داخل أو خارج المنزل. المادة 22 من قانون كاليفورنيا للوائح التنظيمية (C.C.R) § 51160.

الأجهزة التقويمية والتعويضية:  يغطي برنامج Medi-Cal الأجهزة التقويمية والتعويضية (OAP) إذا كانت ضرورية من الناحية الطبية وكانت موصوفة من قبل طبيب أو أخصائي أقدام أو طبيب أسنان. ينبغي وصف الأجهزة التعويضية للطرف السفلي من قبل طبيب مرخّص.

بحسب برنامج Medi-Cal، ينبغي أن تقدّم المعدّات الطبية الدائمة (DME) غرضًا طبيًا.  يعني الغرض الطبي أنك تحتاج إلى الجهاز بسبب إعاقتك، وأنك لم تكن لتحتاجه إذا لم تكن لديك إعاقة.  يتضمن هذا أكثر بكثير من مجرد الوصول إلى الطبيب للحصول على رعاية طبية.  إذا كنتَ تحتاج إلى جهاز ليساعدك على المشي، أو التحدّث، أو القيام بأنشطة أخرى من المعيشة اليومية وكانت لديك حاجة طبية إلى الجهاز، فمن ثَمَّ سيكون مغطىً وفق برنامج Medi-Cal بناءً على معيار Medi-Cal للضرورة الطبية.  وأساس عرض الضرورة الطبية بالنسبة إلى المعدّات الطبية الدائمة (DME) هو إظهار أنّ الجهاز المقترح هو العلاج الأكثر صوابًا لإعاقتك.

ما الذي يعتبره برنامج Medi-Cal ضروريًا من الناحية الطبية؟

يعرّف قانون الولاية ما هو ضروري من الناحية الطبية بأنه تلك الخدمات والأدوية والإمدادات والأجهزة التي تكون "معقولةً وضروريةً لحماية الحياة، أو لمنع المرض المؤثر أو العجز المؤثر، أو لتخفيف الألم الشديد."  (قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات §§ 14059.5، 14133.3.)  تتضمّن الخدمات الضرورية من الناحية الطبية خدمات التأهيل والخدمات الأخرى المطلوبة للحصول على أو الاحتفاظ بالقدرة على نشاط طبيعي أو الاستقلالية أو الاعتناء بالنفس.

بالإضافة إلى هذا المعيار العام، فلبرنامج Medi-Cal مقاييس خاصة بالضرورة الطبية للأشخاص دون عمر 21 عامًا، وللأشخاص المتواجدين في أنماط مختلفة من المرافق الطبية، وللأشخاص ذوي الأهلية المزدوجة لبرنامج Medicare وMedi-Cal. يمكن استخدام هذه المقاييس الخاصة إذا لم يكن العنصر أو الخدمة مستوفيًا للمعيار العام للضرورة الطبية.  على سبيل المثال، يستحق الأفراد دون عمر 21 عامًا، الرعاية الصحية الضرورية "... لتصحيح أو تخفيف العيوب والأمراض والظروف الجسمانية والعقلية..." يعدّ هذا المعيار الخاص متطلبًا فيدراليًا وفق برنامج الفحص والتشخيص والعلاج المبكر والدوري (EPSDT).  يمكن العثور على معلومات عن برنامج الفحص والتشخيص والعلاج المبكر والدوري (EPSDT) وخدمات الأطفال في كاليفورنيا على موقع الويب الخاص بـ DRC على http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsChildrensHealth.htm.

إذا كانت لديك مشكلات في الحصول على تغطية خاصة بالمعدّات الطبية الدائمة (DME) أو الأجهزة التقويمية والتعويضية (OAP) لأنّ برنامج Medi-Cal يقول إنها ليست ضرورية من الناحية الطبية، فيرجى الاتصال على Disability Rights California.

هل يوجد لدى كاليفورنيا قائمة حصرية بالمعدّات الطبية الدائمة (DME) والأجهزة التقويمية والتعويضية (O&P) المغطّاة؟

لا. يوجد لدى كاليفورنيا قوائم بالمعدّات الطبية الدائمة (DME) والأجهزة التقويمية والتعويضية (O&P) المعتمَدة مسبقًا لكن القوائم ليست حصرية.  وفق القانون الفيدرالي ينبغي أن تُقدَّم إليك "فرصة جادّة للسعي إلى تعديلات لقائمتها المعتمَدة مسبقًا أو إلى استثناءات منها." يتم مناقشة المعيار الفيدرالي في خطاب من مدير Medicaid بالولاية مؤرّخ بتاريخ 4 سبتمبر، 1998، والذي يمكن العثور عليه على موقع الويب الخاص بالمركز الفيدرالي لخدمات Medicare وMedicaid (CMS) على https://downloads.cms.gov/cmsgov/archived-downloads/SMDL/downloads/SMD090498.pdf.

هل يمكنني الحصول على المعدّات الطبية الدائمة (DME) والأجهزة التقويمية والتعويضية (O&P) دون تفويض مسبق من Medi-Cal أو من خطة الرعاية المدارة الخاصة بي؟

بالنسبة إلى الأجهزة الآتية على قائمة الموافقة المسبقة، فلا يعتبر التفويض المسبق ضروريًا:

  1. الأجهزة أو الخدمات التعويضية التي تقل تكلفتها عن 500 دولار أمريكي. المادة 22 من قانون كاليفورنيا للوائح التنظيمية (C.C.R) § 51315(أ)(2).
  2. الأجهزة التقويمية أو إصلاحها إذا كانت التكلفة أقل من 250 دولارًا أمريكيًا. قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات § 14132.765؛ المادة 22 من قانون كاليفورنيا للوائح التنظيمية (C.C.R) §51315(أ)(1).
  3. المعدّات الطبية الدائمة (DME) إذا كانت تكلفتها أقل من 100 دولار أمريكي؛ المادة 22 من قانون كاليفورنيا للوائح التنظيمية (C.C.R) §51321 (ب)(1)، و
  4. إصلاح وصيانة المعدّات الطبية الدائمة (DME) إذا كانت التكلفة لا تتجاوز 250 دولارًا أمريكيًا خلال الشهر التقويمي. المادة 22 من قانون كاليفورنيا للوائح التنظيمية (C.C.R.) § 51321(ب)(2).

كيف يمكنني الحصول على تفويض مسبق للمعدّات الطبية الدائمة (DME) أو الأجهزة التقويمية والتعويضية (O&P) وفق برنامج Medi-Cal؟

ينبغي على مقدّم المعدّات الطبية الدائمة (DME) أو الأجهزة التقويمية والتعويضية (OAP) الخاصة بك استكمال طلب تفويض بعلاج (TAR) وتقديمه إلى مكتب Medi-Cal الميداني أو إلى خطة الرعاية المدارة الخاصة بك إذا كنتَ مسجلاً في واحدة. يجب تقديم طلب التفويض بعلاج (TAR) جنبًا إلى جنب مع المستند الخاص بحاجتك إلى الخدمة مشتملاً على خطاب بالمسوّغ الطبي (الضرورة الطبية) من أحد مقدّمي الرعاية الصحية.  راجع منشورنا عن طلبات التفويض بعلاج (TARs) في برنامج Medi-Cal لمزيد من المعلومات.

ما بعض القيود التي يضعها برنامج Medi-Cal على المعدّات الطبية الدائمة (DME) والمستلزمات الطبية؟

يقيّد برنامج Medi-Cal التفويض الخاص بالمعدّات الطبية الدائمة (DME) للعنصر الأقل تكلفة الذي سيخدم احتياجاتك الطبية بشكل مناسب. المادة 22 من قانون كاليفورنيا للوائح التنظيمية (C.C.R) §51321(ز).

لا يغطي برنامج Medi-Cal العناصر المنزلية، والعناصر التي لا تستخدَم أساسًا للرعاية الطبية، وقطع الملابس – حتى إذا كانت تلبي حاجةً طبية قانونية. إذا كان العنصر المنزلي سيخدم احتياجاتك الطبية، فبرنامج Medi-Cal لن يرخّص جهازًا طبيًا. لا يغطي برنامج Medi-Cal مكيّفات الهواء أو مرشّحات الهواء أو خلّاطات الطعام أو المراتب التقويمية أو تعديلات السيارات. المادة 22 من قانون كاليفورنيا للوائح التنظيمية (C.C.R) § 51321 (هـ) و 51321 (ز)

متى سيقدّم برنامج Medi-Cal كرسيًّا متحرّكًا خفيف الوزن أو مخصصًا أو بالكهرباء؟

سيشتري برنامج Medi-Cal كرسيًا متحركًا خفيف الوزن أو مخصصًا أو بالكهرباء فقط عندما يمكنك تبرير استخدامه. في الأساس، سيشتري برنامج Medi-Cal كراسي خفيفة الوزن أو خفيفة الوزن للغاية فقط إذا لم يكن لديك قوة الذراع لدفع كرسي متحرك أثقل وزنًا بنفسك. لا تعتبر الكراسي المتحركة الرياضية مساعدة من Medi-Cal. قد يوافق برنامج Medi-Cal على كرسي متحرك بالكهرباء إذا كنت تفتقد لقابلية حركة أو قوة الذراع العلوية لتشغيل كرسي متحرك. في حال الكرسي المتحرك بالكهرباء، إذا طلبتَه فقط لأجل احتياجات اجتماعية أو تعليمية أو توظيفية، فسيرفض برنامج Medi-Cal طلبك. خطاب الخطة بالكامل (APL) رقم: 15-018، بيان سياسة برنامج Medi-Cal 82-21. أيضًا راجع خطاب الخطة بالكامل (APL) 15-018، المتاح على http://www.dhcs.ca.gov/formsandpubs/Documents/MMCDAPLsandPolicyLetters/APL2015/APL15-018.pdf.

هل سيدفع برنامج Medi-Cal نظير تغييرات المنازل؟

فقط في بعض الحالات. لن يدفع برنامج Medi-Cal نظير تغييرات المنازل من خلال برنامج Medi-Cal العادي، إلا عند ضرورة تقديم خدمات غسيل الكلى المنزلية. المادة 22 من قانون كاليفورنيا للوائح التنظيمية (C.C.R) § 51321 (أ). إذا كنتَ ضمن واحدة من خطط الرعاية المدارة من Medi-Cal، فقد تغطي الخطة هذه العناصر، لكنها ليست مطلوبة. رغم ذلك، سيغطي برنامج Medi-Cal تغييرات المنازل إذا كنتَ تتلقى برنامج Medi-Cal من خلال تنازل خاص بالخدمات القائمة على المنزل والمجتمع (HCBS).  يمكن العثور على معلومات عن التنازلات الخاصة بالخدمات القائمة على المنزل والمجتمع (HCBS) على موقع الويب الخاص بـ DRC على http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsChildrensHealth.htm، و http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsRULAEnglish.htm. 

هل سيدفع برنامج Medi-Cal نظير وسائل المساعدة الذاتية التي أحتاج إليها لاستكمال أنشطة الحياة اليومية؟

نعم. سيدفع برنامج Medi-Cal نظير وسائل المساعدة الضرورية لأداء الأنشطة المعتادة للمعيشة اليومية. تتضمن وسائل المساعدة هذه بوجه خاص أدوات الطعام، وحوامل الأواني، ووسائل المساعدة لقفل الأزرار، ومقاعد المراحيض المرفوعة، وخراطيم الدش المرنة، والطاولات الثابتة، والعناصر الأخرى. ونظرًا لأنّ برنامج Medi-Cal لا يسردها كمعدّات طبية دائمة (DME)، فستحتاج جميعها إلى موافقة مسبقة، بغض النظر عن التكلفة. بيانات سياسة برنامج Medi-Cal 49-73 و 73-11.

هل سيدفع برنامج Medi-Cal نظير أجهزة التواصل المعزّز بالكلام المركّب (المعروفة سابقًا باسم أجهزة التواصل المعزّزة/البديلة (AAC))؟

نعم.  سيقوم برنامج Medi-Cal بتوفير أجهزة وخدمات التواصل المعزّز والبديل (AAC) عند تحديد ضرورتها من الناحية الطبية. راجع قسم أجهزة توليد الكلام في دليل المعدّات الطبية الدائمة والمستلزمات الطبية، المتاح على http://files.medi-cal.ca.gov/pubsdoco/publications/masters-mtp/part2/spedev_a02a04a06a08o01o03o11.doc. تتوافر هذه الفائدة للمستفيدين من برنامج Medi-Cal الذين قد تم تشخيصهم بوجود خلل مؤثر في التواصل.

بأي معدّل يمكنني استبدال المعدّات الطبية الدائمة (DME) الخاصة بي؟

لدى برنامج Medi-Cal قائمة للمعدّلات تضع حدودًا على استبدال المعدّات الطبية الدائمة (DME) لكن قائمة المعدّلات ليست متطلبًا صعبًا وسريعًا.  على سبيل المثال، وفق قانون الولاية فإنّ برنامج Medi-Cal "يجب أن يسمح باستبدال المعدّات الطبية الدائمة والمستلزمات الطبية عند الضرورة بسبب الفقد أو التلف بسبب ظروف خارجة عن سيطرة المستفيد."  (قانون الرعاية الاجتماعية والمؤسسات §§ 14132(ك) و (م).)  يسمح القانون الفيدرالي لبرنامج Medi-Cal بامتلاك قوائم بالمعدّلات كمسألة مواءمة إدارية لكنه ينبغي أن يسمح باستثناءات لأجل "ضمان أنّ مقدار، وفترة، ونطاق التغطية كافية على نحو معقول لتحقيق الغرض من الخدمة." المادة 42 من قانون اللوائح الفيدرالية (C.F.R.) § 440.230(ب). ويعدّ المصدر الأفضل للتفويض لأجل هذا هو خطاب فيدرالي من مدير Medicaid بالولاية مؤرّخ بتاريخ 4 سبتمبر، 1998، ويتوافر على هذا الرابط:  https://downloads.cms.gov/cmsgov/archived-downloads/SMDL/downloads/SMD090498.pdf.

كيف أحصل على المعدّات الطبية الدائمة (DME) إذا كان لديّ كلا برنامجي Medicare وMedi-Cal؟

أسس حكم قضائي في قضية شاربنتييه ضد كايزر لإجراءات الحصول على تفويض برنامج Medi-Cal قبل إصدار فاتورة لبرنامج Medicare.  تُتَّبع تلك الطريقة عندما يُصدر مقدّم المعدّات الطبية الدائمة (DME) لبرنامج Medicare فاتورة عن للعنصر حيث يكون المورد متأكدًا من الحصول على المدفوعات الكامل وفقًا لسعر Medi-Cal، والذي يكون عادةً أعلى من سعر برنامج Medicare.  وفق إجراءات شاربنتييه:

  1. يقدّم أولاً مقدّم المعدّات الطبية الدائمة (DME) لبرنامج Medi-Cal طلبًا للتفويض بعلاج (TAR).
  2. بمجرد موافقة برنامج Medi-Cal على طلب التفويض بعلاج (TAR)، يمكن لمقدّم المعدّات الطبية الدائمة (DME) تقديم المعدّة وإصدار فاتورة بالتكلفة لبرنامج Medicare.
  3. إذا قرر برنامج Medicare أنّ العنصر ضروري من الناحية الطبية، فسيدفع برنامج Medicare 80% ممّا يعتبره السعر المعقول للعنصر. سيدفع بعد ذلك برنامج Medi-Cal الفرق بين سعر Medi-Cal وما يدفعه برنامج Medicare.  إذا لم يوافق برنامج Medicare على العنصر، فسيدفع برنامج Medi-Cal التكلفة بالكامل بسعر برنامج Medi-Cal.

ماذا أفعل إذا لم يزوّدني برنامج Medi-Cal أو خطة الرعاية المدارة الخاصة بي بالمعدّات الطبية الدائمة (DME) أو الأجهزة التقويمية والتعويضية (OAP) التي أحتاجها؟

يمكنك الاستئناف.  إذا لم تكن راضيًا عن الإجراء الذي اتخذه برنامج Medi-Cal، فيمكنك طلب جلسة استماع عادلة خاصة ببرنامج Medi-Cal.  إذا كنتَ ضمن خطة رعاية مدارة من برنامج Medi-Cal، فيمكنك إيداع استئناف مع الخطة وطلب جلسة استماع عادلة إذا لم تكن راضيًا عن القرار.  يمكنك طلب جلسة استماع عادلة من دون إيداع استئناف.  إذا كنت ضمن خطة رعاية مدارة، فيمكنك أيضًا طلب مراجعة طبية مستقلة (IMR) مع قسم كاليفورنيا للرعاية الصحية المدارة (DMHC).  إذا كنتَ تريد طلب مراجعة طبية مستقلة (IMR) فينبغي عليك أولاً إيداع استئناف مع خطة الرعاية المدارة.  لمزيد من المعلومات، راجع http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/Pages/Medi-CalFairHearing.aspx.  يعتبر موقع الويب هذا مكانًا جيدًا لبدء بحثك إذا كنت تفكّر في طلب جلسة استماع عادلة خاصة ببرنامج Medi-Cal.  وتوجد أيضًا معلومات مفيدة عن جلسات الاستماع العادلة في العديد من الموادّ التي تمّ مناقشتها في القسم الآتي.  لمزيد من المعومات عن جلسات الاستماع العادلة عامةً، قم بزيارة موقع الويب الخاص بقسم الخدمات الاجتماعية، قسم جلسات الاستماع بالولاية، http://www.dss.cahwnet.gov/shd/default.htm، وhttp://www.dss.cahwnet.gov/shd/PG1094.htm.

من أين يمكنني الحصول على مزيد من المعلومات؟

توجد تشكيلة من المعلومات عن برنامج Medi-Cal على الإنترنت.  لمزيد من المعلومات، راجع منشور DRC رقم #5511.01، برنامج Medi-Cal: أيند تتوافر القوانين، واللوائح التنظيمية، والمعلومات المفيدة الأخرى، المجانية على الإنترنت (مارس 2012) على http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsHealthBenefits.htm.

فيما يلي بعض موارد الإنترنت الأخرى:

التقدّم لبرنامج Medi-Cal. إذا كان لديك دخل ضمان اجتماعي (SSI)، فستحصل على برنامج Medi-Cal تلقائيًا.  إذا لم يكن لديك برنامج Medi-Cal، فيمكنك التقدّم عند قسم الخدمات الاجتماعية بالمقاطعة أو عبر الإنترنت.  يمكنك العثور على معلومات عن تطبيقات برنامج Medi-Cal على موقع الويب الخاص بإدارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) على http://www.dhcs.ca.gov/services/medi-cal/pages/applyformedi-cal.aspx.

الأهلية لبرنامج Medi-Cal.  يعتبر دليل NHeLP، نظرة عامة على برنامج Medi-Cal (2008) مكانًا جيدًا للحصول على معلومات عن الأهلية لبرنامج Medi-Cal وخدماته، ويتوافر على موقع الويب الخاص بائتلاف صحة المستهلك (Health Consumer Alliance) على http://healthconsumer.org/publications.htm#manuals.  لدى ائتلاف صحة المستهلك (Health Consumer Alliance) منشورات مفيدة أخرى عن أهلية برنامج Medi-Cal وخدماته على نفس موقع الويب.

أدلّة مقدّم برنامج Medi-Cal   يمكن العثور على أدلّة مقدّم برنامج Medi-Cal على موقع الويب الخاص بمقدّم برنامج Medi-Cal على http://files.medi-cal.ca.gov/pubsdoco/Manuals_menu.asp.  يمكن العثور على الدليل الخاص بالمعدّات الطبية الدائمة (DME) والمستلزمات الطبية أسفل "Allied Health (الصحة المصاحَبة)."  يمكن أيضًا العثور هناك على الدليل الخاص بالأجهزة التقويمية والتعويضية (OAP).

لدى Disability Rights California عدد من المنشورات عن أهلية برنامج Medi-Cal وخدماته.  يمكن العثور عليها على http://www.disabilityrightsca.org/pubs/PublicationsHealthBenefits.htm.